Sr. Director:
Sirolimus es el primer inhibidor de la señal de proliferación (ISP) utilizado en clínica para prevenir el rechazo agudo en trasplantes de órgano sólido. Entre las principales ventajas de estos fármacos, está su escasa nefrotoxicidad y, sobre todo, su actividad antitumoral, especialmente en trasplantados que desarrollan sarcoma de Kaposi1. Sin embargo, uno de sus efectos secundarios más serios es la neumonitis intersticial, que en la mayoría de los casos obliga a suspender el fármaco2.
Presentamos el caso de una mujer de 64 años, trasplantada por primera vez en septiembre de 1992, con pérdida precoz del injerto por rechazo agudo vascular. Recibió un segundo trasplante renal en diciembre de 2000, siendo tratada con daclizumab, esteroides, micofenolato y tacrolimus. En el tercer mes postrasplante se suspendió definitivamente micofenolato por leucopenia. En junio de 2003 desarrolló sarcoma de Kaposi, que no respondió al descenso de las dosis de tacrolimus. Por ello, en noviembre de 2003 se sustituyó tacrolimus por sirolimus con una excelente evolución y curación completa en breve plazo. Este caso, en cuanto a la resolución del Kaposi, ha sido comunicado previamente como parte de una serie de pacientes de distintos hospitales españoles que mostraron una evolución similar1.
Permaneció asintomática y con función renal estable (Crp 1,2-1,3 mg/dl) hasta julio de 2008. Desde este momento, acude varias veces a Urgencias por disnea, objetivándose de forma repetida en la radiografía de tórax infiltrados parenquimatosos en lóbulo medio e inferiores de ambos hemitórax. Aunque el estudio cardiológico no mostraba hallazgos significativos (ecocardiograma: HVI ligera y fracción de eyección conservada), el cuadro se interpretó como insuficiencia cardiaca, indicándose tratamiento diurético. En septiembre de 2008, tras ser valorada en consulta de trasplante y ante la falta de mejoría clínica y radiológica, se sospecha el cuadro de neumonitis intersticial y se completa el estudio: 1) hemograma y bioquímica sin alteraciones relevantes; 2) niveles de sirolimus: 7 ng/ml; 3) gasometría arterial basal: pH: 7, 44, pCO2: 35, pO2: 73, SatO2: 95%; 4) TAC de tórax: infiltrados pulmonares bilaterales periféricos, en vidrio deslustrado en algunas zonas y más reticulares en otras, ausencia de adenopatías; 5) pruebas de función respiratoria: patrón ventilatorio restrictivo leve y moderada afectación de la difusión; 6) estudio inmunológico (ANA, ANCA, PCR, factor reumatoide, complemento, inmunoglobulinas): normal; 7) enzima conversora de la angiotensina: 32 U/L (normal); 8) estudio de infecciones habituales y atípicas, incluido pneumocystis, en esputo inducido: negativo. Ante estos hallazgos, descartadas causas infecciosas y autoinmunes, establecimos el diagnóstico de neumonitis intersticial por sirolimus. Dada la seriedad del cuadro que motivó la conversión a sirolimus (Kaposi), decidimos cambiar a otro ISP, a everolimus. La respuesta fue rápida y muy satisfactoria, con desaparición de la clínica y normalización de la radiografía de tórax, y pruebas de función respiratoria en pocas semanas. La paciente permanece asintomática, con niveles de everolimus en torno a 7 ng/ml.
La neumonitis intersticial por sirolimus es un cuadro de naturaleza alérgica descrito con una incidencia no desdeñable (4-14% según series)2. Se ha observado también con everolimus, aunque parece menos frecuente3. Por otro lado, hasta el momento se han comunicado siete casos de resolución de neumonitis por sirolimus tras conversión a everolimus4,5.
Todos evolucionaron satisfactoriamente, salvo uno en el que el cuadro recidivó. Esta menor toxicidad pulmonar parece deberse a que la molécula de everolimus es más hidrofílica por la adición del grupo hidróxilo. Así pues, aunque el mecanismo de acción es común, sirolimus y everolimus pueden tener un perfil de efectos secundarios no totalmente similar. Por tanto, y sobre todo en pacientes en los que, como la que presentamos, el mantenimiento del tratamiento con ISP esté justificado, la conversión de sirolimus a everolimus puede ser resolutiva en casos de neumonitis intersticial.
