Caso clínico:
Presentamos el caso clínico de un paciente de 67 años. Entre sus antecedentes personales destaca alergia a la nicotinamida, cardiopatía isquemica (que precisó tres stent, ha sido revisado con 6 cateterismos, el último fue realizado un año antes del ingreso), y una miocardiopatia dilatada secundaria a la cardiopatía isquemica. Su tratamiento habitual era Pantoprazol 40mg/24h, Carvedilol 25mg/12h, Acidoacetilsalicilico 100mg/24h, Amlodipino 5mg/24h, Dinitrato de isosorbide 20mg/8h, Simvastatina 20mg/24h.
El paciente acudió a urgencias presentando dolor abdominal en flanco derecho, irradiado a hipogastrio, acompañado de vómitos y fiebre. En la exploración física tan solo destaca puño-percusión renal derecha positiva. En las pruebas complementarias realizadas en urgencias destaca una analítica con una creatinina de 4mg/dl, leucocitosis de 16000/µl y un sedimento de orina con leucocituria, se realizó una radiografía de tórax y otra de abdomen que no aportaban ningún dato patológico. Para completar el estudio se realizó una ecografía de abdomen, que puso de manifiesto una nefromegalia derecha de 15cm (Figura 1) e izquierda de 14,5cm, presentando en este riñón 2 quistes corticales. Con estos datos se decide ingreso en planta de nefrología realizándose un estudio mas completo con una analítica, donde los parámetros de inmunidad y marcadores tumorales fueron negativos, unos hemocultivos y urocultivos que también fueron negativos. Se pautó tratamiento con sueroterapia y antibioterapia de amplio espectro y ante la mejoría clínica y analítica (creatinina de 1,6mg/dl) se decide el alta hospitalaria. El paciente reingreso por esta presentación clínica en dos ocasiones más, con el diagnóstico clínico de pielonefritis aguda refractaria a tratamiento medico. Durante los ingresos se completó el estudio con hemocultivos, urocultivos, gamamgrafia con Galio. Por la persistencia de la nefromegalia bilateral se descartó Amiloidosis con biopsia de grasa abdominal y rectal que fueron negativas, también se descartó Tubeculosis con mantoux y cultivos específicos que fueron negativos, también se realizó un aspirado de medula ósea para descartar mieloma que fue negativa. Así ante la sospecha de enfermedad localizada en el riñón se decidió realizar una biopsia renal, donde se observaba un infiltrado inflamatorio difuso en el intersticio, constituido por linfocitos T, numerosas células plasmáticas y escasos linfocitos B, siendo estos hallazgos compatibles con Nefritis Tubulointersticial Aguda, por lo que se inició tratamiento con prednisona.
Figura 1: La imagen de la derecha muestra la nefromegalia izquierda, y la imagen de la derecha el tamaño normal del riñón tras tratamiento. |
Discusión.
La quinolonas presentan un amplio espectro antibiótico, facilidad de uso y unas características de absorción y biodisponibilidad que han hecho de este grupo antibiótico uno de los más utilizados. De este grupo esta demostrado que el ciprofloxacino3, si que es causante de nefritis tubulointersticial aguda, y existen comunicaciones aisladas del resto de los fármacos pertenecientes a este grupo. El levofloxacino es una quinolona perteneciente a la tercera generación, que presenta un amplio espectro antibiótico y los mismos efectos secundarios que el resto de las quinolonas, siendo la nefritis tubulointersticial aguda muy infrecuente, en la revisión realizada en Medline desde 1998 hasta marzo de 2008, tan solo se describen cuatro casos de fracaso renal inducido por levofloxacino4,5,6,7 y ninguno de ellos presentaba nefromegalia acompañante.
Nuestro paciente planteó un reto diagnóstico por sospechar durante toda su evolución clínica un cuadro de píelonefritis aguda, tan solo cuando la evolución fue tan tórpida intentamos descartar etiologías con nefromegalia, fracaso de la función renal y fiebre. Así descartando las causas hereditarias que causan nefromegalia, intentamos descartar las no hereditarias como Amiloidosis, Enfermedad de Gaucher, Micosis, Tuberculosis, SIDA, Oncocytomatosis renal, Hiperplasia ganglionar angiofolicular, Mieloma, Linfoma renal primario, Linfoma renal secundario y
Leucemia aguda8. Tras descartar de inicio algunas de estas etiologías estudiamos las más plausibles como los Linfomas, la Leucemia, el Mieloma, la Tuberculosis y la Amiloidosis, por no tener resultados positivos, se decidió realizar biopsia renal mostrando los cambios anteriormente descritos. Tras recibir tratamiento corticoideo con dosis iniciales de 60 mg /kg de prednisona y retirada lenta, el paciente presentó normalización de la función renal y disminución del tamaño renal (derecho 12,6cm e izquierdo13cm), en la última ecografía de control. (Figura 1).
