Sr director:

La pielonefritis enfisematosa es una patología grave que afecta fundamentalmente a pacientes diabéticos.

Presentamos un caso de pielonefritis enfisematosa de tórpida evolución .

Se trata de un paciente de 72 años de edad con antecedentes personales de hepatopatía crónica ( probable origen etílico) con algún episodio de descompensación hidrópica y varios de sangrado digestivo, diverticulos de colon , pericardiectomia por pericarditis constrictiva, e insuficiencia renal crónica (etiología no filiada) con inicio de diálisis peritoneal en 2003.

Ingresa en octubre de 2007 por presentar una sepsis de origen urinario, siendo el germen responsable E. Coli.

Durante el ingreso se realiza Ecografia abdominal objetivando riñones pequeños sin ninguna otra anomalía. Se realizó tratamiento con amoxicilina-clavulánico durante 3 semanas, permaneciendo el paciente en domicilio clínicamente asintomático.

En diciembre de 2007 ingresa en el servicio de nefrología por dolor en región inguinal izquierda y leucocitosis (35.000), el paciente se encontraba afebril, hemodinamicamente estable y sin ninguna otra sintomatología. A la exploración la zona afectada no mostraba ninguna alteración, salvo dolor a la presión. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacino y se realiza ecografia urgente de la región inguinal evidenciándose un absceso de 3cm. A las 24 horas, el paciente presenta dolor abdominal y liquido de diálisis turbio por lo que se decide realizar TAC abdominal urgente (imagen 1) donde se objetiva en retroperitoneo y ocupando la fosa renal izquierda una colección con nivel hidroaéreo y abundantes burbujas de gas ocupando el psoas que aparece atrófico, dicha colección continua descendiendo entre los grupos musculares de la raiz del muslo izquierdo con presencia de abundante gas.

Ante los resultados del TAC se decide intervención quirúrgica de urgencia bajo cobertura antibiótica de amplio espectro (piperacilina-tazobactam + metronidazol) realizando lumbotomía izquierda y drenaje del absceso. Se retira cateter para diálisis peritoneal permaneciendo el paciente ingresado en el servicio de reanimación con hemodiafiltración continua veno-venosa.

Los resultados de cultivo de orina y liquido de diálisis peritoneal fueron positivos para E. coli sensible al tratamiento antibiótico previo.

Seis días más tarde por empeoramiento clínico se decide reintervención para realizar nefrectomía izquierda y desbridamiento retroperitoneal.

Posteriormente, el paciente presentó deterioro progresivo siendo éxitus a las 24 horas.

La pielonefritis enfisematosa es una patología aguda infrecuente que se caracteriza por la presencia de gas en el parénquima renal con un porcentaje de mortalidad elevado.

Generalmente es unilateral y afecta a pacientes con factores de riesgo conocidos, como son la presencia de diabetes mellitus u obstrucción del tracto urinario, aunque también se ha descrito que el uso de la dextrosa del líquido de diálisis peritoneal puede ser factor de riesgo para este tipo de infecciones.(1)

El germen aislado en la mayoría de las ocasiones es E.coli(2)

El tratamiento es controvertido. El drenaje percutaneo debe ser considerado al inicio, fundamentalmente en pacientes críticos. Se ha descrito con este tratamiento un menor porcentaje de mortalidad que cuando se realiza la nefrectomia urgente, no obstante una nefrectomía posterior puede ser requerida en algunos casos . (3,4)