Sr Director:
La inestabilidad hemodinámica ( arritmias, hipotensión) durante la sesión de diálisis es una de las principales complicaciones del tratamiento. Desde hace años se ha discutido la utilidad de la aplicación de perfiles de ultrafiltración y / o conductividad para prevenir su aparición.
Presentamos el caso de un varón de 75 años inicialmente en programa de diálisis peritoneal por insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética que debió ser transferido a hemodiálisis por peritonitis con mala evolución al año de tratamiento. Tras iniciar hemodiálisis, y debido a problemas nutricionales se fue descendiendo el peso seco con buena tolerancia hemodinámica ( más de 4 kg ). Sin embargo, a los 2 meses se observó cómo la frecuencia cardiaca, que al comienzo de la sesión se encontraba en valores de 60-70 lat/ min, en la última hora súbitamente se elevaba a 110-120 lat/ min En algunas ocasiones, este hecho se acompañó de hipotensiones graves. Por ello, se procedió a monitorización electrocardiográfica continua de varias sesiones de hemodiálisis, observando cómo durante las 3 primeras horas el paciente se encontraba en ritmo sinusal con Fc de 60-70 y a partir de la tercera hora mostraba fibrilación auricular rápida que sólo revertía tras la finalización de la sesión de diálisis. Los valores de tensión arterial pre y post se mantuvieron en valores de 120-130/ 70-80 mmHg. Ante esta situación, se procedió a modificar la conductividad y ultrafiltración de la máquina durante la sesión aplicando un perfil logarítmico descendente de conductividad ( inicio 15,7 mS/cm final 13,8 mS/cm) y ultrafiltración ( previamente se dializaba con conductividad constante de 14,2 mS/cm) . Con ello la tolerancia mejoró durante las sesiones, no presentando hipotensiones graves y con frecuencia cardiaca estable. En los 4 meses siguientes ganó 2 kg sobre su peso seco, pero la tensión arterial no aumentó (110-120/ 70), no precisó ninguna medicación antihipertensiva, y no se observaron edemas u otro signo de expansión de volumen. Tampoco se incrementaron los valores de sodio prediálisis ( 134-135 mEq/l en las determinaciones con conductividad constante en 14,2 mS/cm frente a 135 mEq/l en las realizados con perfil exponencial).
La utilización de perfiles de conductividad y ultrafiltración durante la sesión de hemodiálisis ha sido estudiado previamente en varios trabajos en la literatura. El objetivo que se persigue es mejorar la tolerancia hemodinámica al prevenir el vaciado vascular debido a la pérdida de sodio durante la diálisis 1. Sin embargo, las diferentes series publicadas han presentado resultados bastantes dispares, reflejo de utilización en muchos casos de muy diferentes tipos de perfiles. En algunos trabajos no se han encontrado diferencias significativas en la tolerancia hemodinámica al aplicar perfiles combinados de ultrafiltración y conductividad 2. En otras casos, donde se han estudiado perfiles lineales con inicio en conductividades altas (15- 15,5 mS/cm) y final en valores próximos a 14 mS/cm han visto reducido los episodios hipotensivos pero a costa de una mayor expansión de volumen ( aumento de tensión arterial pre y postdiálisis ) 3,4,5.
En otros casos el perfil aplicado presenta unos valores de conductividad final inferiores a los de la concentración sérica de sodio prediálisis. De esta forma
se consigue eliminar el exceso de sodio que hubiera podido difundir en la primera fase de la sesión de diálisis, logrando un balance neutro sin provocar expansión de volumen. 6,7
Asimismo, se han publicado series en las cuales la conductividad y la ultrafiltración comienzan en valores muy altos, próximos a 15.8-15,9 mS/cm para descender rápidamente de manera exponencial hasta finalizar en valores próximos a 14mS/cm, de tal modo que la mayor parte de la ultrafiltración tiene lugar en los primeros momentos de la sesión cuando la conductividad es muy alta, pero al producirse rápido descenso en la concentración de sodio, se evita su acumulación y la consiguiente sobrecarga de volumen 8
En suma, la utilización de perfiles combinados de conductividad y ultrafiltración puede ser de utilidad para controlar la inestabilidad hemodinámica (arritmias, hipotensión) durante la hemodiálisis, si bien es preciso ser muy cuidadoso a la hora de elegir las conductividades de inicio y final para evitar expansión de volumen.
