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la comercializaci&#243;n de los reactivos para esta t&#233;cnica&#44; sustituy&#233;ndolos por un nuevo inmunoensayo de quimioluminiscencia &#40;CMIA&#41; a trav&#233;s del analizador Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Los resultados de diferentes inmunoensayos no siempre son equivalentes&#44; ya que las t&#233;cnicas pueden presentar diferentes pretratamientos de la muestra&#44; reactividad cruzada con los metabolitos del f&#225;rmaco&#44; o l&#237;mites de cuantificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue comparar los niveles de sirolimus en pacientes transplantados renales&#44; obtenidos a trav&#233;s del an&#225;lisis de la misma muestra sangu&#237;nea por dos inmunoensayos &#40;IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Se incluyeron en el estudio las muestras recibidas en el Hospital del Mar para la determinaci&#243;n de niveles de sirolimus&#44; durante el primer semestre de 2010 &#40;per&#237;odo de disponibilidad de reactivos para ambas t&#233;cnicas&#41;&#46; Se analizaron un total de 21 muestras procedentes de 13 pacientes trasplantados renales &#40;10 hombres&#44; edad&#58; 57&#44;5 a&#241;os &#91;DE &#61; 12&#44;4&#93;&#44; tiempo postrasplante 5&#44;25 a&#241;os&#91;Q1-Q3 &#61; 4&#44;13-9&#44;44&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las concentraciones medias obtenidas fueron 4&#44;98 ng&#47;ml &#40;DE &#61; 2&#44;14&#41; para IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y 8&#44;37 ng&#47;ml&#160;&#40;DE &#61; 3&#44;01&#41; para Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; La diferencia media absoluta entre las dos t&#233;cnicas fue de &#43;3&#44;39 ng&#47;ml &#40;DE &#61; 1&#44;76&#41; para Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con respecto a IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se observa el gr&#225;fico de Bland-Altman mostrando las diferencias entre las dos t&#233;cnicas&#46; En la figura 2 se muestra la correlaci&#243;n de m&#237;nimos cuadrados entre ambas t&#233;cnicas&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson fue r &#61; 0&#44;819&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En 13 de las 21 muestras&#44; la diferencia entre las dos t&#233;cnicas fue superior al 50&#37;&#44; especialmente en las muestras inferiores a 5 ng&#47;ml &#40;9&#47;11 frente a 4&#47;10&#59; p &#61; 0&#44;080&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dos de las muestras analizadas por IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;9&#44;5&#37;&#41; se encontraron por debajo de su l&#237;mite de cuantificaci&#243;n &#40;LC&#58; 2&#44;5 ng&#47;ml&#41;&#44; mientras que no se detect&#243; ninguna de las muestras analizadas por Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;LC&#58; 0&#44;7 ng&#47;ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 47&#44;6&#37; &#40;10&#47;21&#41; de las muestras analizadas por IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> estaban dentro del margen terap&#233;utico &#40;5-15 ng&#47;ml&#41;&#44; siendo el 52&#44;4&#37; &#40;11&#47;21&#41; restante infraterap&#233;uticas&#46; Sin embargo&#44; de las muestras analizadas en Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; un 76&#44;2&#37; &#40;16&#47;21&#41; estaban dentro del margen terap&#233;utico&#44; un 19&#44;0&#37; &#40;4&#47;21&#41; eran infraterap&#233;uticas y un 4&#44;8&#37; &#40;1&#47;21&#41;&#44; supraterap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de diversos inmunoensayos ha facilitado la monitorizaci&#243;n de los inmunosupresores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Los inmunoensayos utilizan reactivos con anticuerpos monoclonales frente al f&#225;rmaco analizado&#46; Seg&#250;n la especificidad del anticuerpo puede existir reactividad cruzada con los metabolitos del f&#225;rmaco&#46; Esta reactividad cruzada es variable en funci&#243;n de&#160;cada t&#233;cnica&#44; dando lugar a discrepancias en los resultados entre los diferentes inmunoensayos&#46; Estas discordancias pueden implicar decisiones desiguales en cuanto a la dosificaci&#243;n del inmunosupresor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros resultados&#44; Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> presenta unos niveles 3 ng&#47;ml superiores a IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Courtais et al&#46; obtuvieron resultados similares&#44; con una diferencia algo menor &#40;2&#44;28 &#177; 1&#44;28 ng&#47;ml&#41;&#59; sin embargo&#44; s&#243;lo 4 de los 53 pacientes estudiados eran trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Asimismo&#44; &#250;nicamente se calcul&#243; la diferencia de 51 de las 100 muestras analizadas&#44; descartando las infraterap&#233;uticas o las supraterap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos aportados en su momento por el UK NEQAS &#40;Servicio Internacional de Calidad Externa de Laboratorios Cl&#237;nicos&#41;&#44; con respecto al HPLC&#44; IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> presenta un sesgo negativo aproximadamente del 10&#37;&#44; y Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> positivo del 15-20&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estas diferencias pueden deberse a diferentes causas&#46; En primer lugar&#44; las dos t&#233;cnicas utilizan diferentes m&#233;todos para la extracci&#243;n del f&#225;rmaco de la prote&#237;na FKBP-12&#46; El pretratamiento de Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> incluye DMSO &#40;dimetilsulf&#243;xido&#41;&#44; calentamiento de la muestra&#44; para aumentar la extracci&#243;n de sirolimus<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En segundo lugar&#44; Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> presenta mayor reactividad cruzada con los metabolitos&#46; Esta reactividad cruzada es siempre positiva con los metabolitos F2 &#40;8&#44;7&#37;&#41;&#44; F3 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&#44; F4 &#40;36&#44;8&#37;&#41; y F5 &#40;20&#44;3&#37;&#41; &#40;documentaci&#243;n aportada por Abbott Laboratories<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; En el caso de IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> estas interferencias son menores con F2 &#40;2&#44;8&#37;&#41;&#44; F4 &#40;26&#44;2&#37;&#41; y F5 &#40;6&#44;8&#37;&#41;&#44; pero superiores con F3&#44; y&#44;&#160;adem&#225;s&#44; negativa &#40;-22&#37;&#41;&#46; Esta diferencia se ampl&#237;a cuando se comparan directamente IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n en el LC de 2&#44;5 ng&#47;ml &#40;IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; a 0&#44;7 ng&#47;ml &#40;Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; permite ajustar dosis en reg&#237;menes posol&#243;gicos que requieran niveles inferiores<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; el laboratorio que comercializa sirolimus envi&#243; una comunicaci&#243;n a los profesionales sanitarios advirtiendo sobre estos cambios realizados en los inmunoensayos y su repercusi&#243;n sobre la monitorizaci&#243;n de niveles<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta comunicaci&#243;n hizo hincapi&#233; en que los cl&#237;nicos se pusieran en contacto con su laboratorio para conocer el ensayo utilizado&#44; ya que el cambio entre diferentes inmunoensayos o entre un inmunoensayo y HPLC puede producir diferentes resultados que podr&#237;an ser cl&#237;nicamente significativos&#46; Estas diferencias podr&#237;an dar lugar a ajustes de dosis inadecuados&#44; con posibles consecuencias adversas&#46; En nuestro estudio&#44; IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> present&#243; una mayor proporci&#243;n de niveles infraterap&#233;uticos con respecto a Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;52&#37; frente al 19&#37;&#41;&#44; lo que podr&#237;a suponer un mayor n&#250;mero de pacientes a los que se les incrementar&#237;a la dosis que con Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento&#44; no se ha establecido de forma generalizada los m&#225;rgenes terap&#233;uticos seg&#250;n la t&#233;cnica de determinaci&#243;n utilizada&#46; Recientemente&#44; el Hospital Universitario de Colorado ha hecho un intento de adaptaci&#243;n de estos m&#225;rgenes terap&#233;uticos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Debido a que los niveles obtenidos mediante Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> son superiores&#44; ha incrementado el margen de 3-8 ng&#47;ml &#40;con HPLC&#41; a 4&#44;5-13 ng&#47;ml &#40;con Architect<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor limitaci&#243;n de nuestro estudio es el bajo n&#250;mero de determinaciones incluidas&#44; muestra que no puede ampliarse debido al cese&#160;de comercializaci&#243;n de reactivo IMx<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> por parte de Abbott Laboratories<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; No obstante&#44; nuestro estudio es el que incluye un mayor n&#250;mero de pacientes trasplantados renales hasta el momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio confirma que es aconsejable que los laboratorios que determinan niveles de sirolimus informen si realizan alg&#250;n cambio en el inmunoensayo empleado&#44; as&#237; como lo que esto puede implicar&#46; Esta informaci&#243;n es de suma importancia para los ajustes posol&#243;gicos adecuados&#46; Asimismo&#44; esta informaci&#243;n debe tenerse en cuenta cuando se realicen estudios cl&#237;nicos o comparaciones entre diferentes centros hospitalarios&#46; De igual forma&#44; ser&#237;a conveniente que se consensuaran m&#225;rgenes terap&#233;uticos de sirolimus para cada una de las t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10857&#95;108&#95;14188&#95;es&#95;10857&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10857_108_14188_es_10857_f1.jpg" alt="Gr&#225;fico de Bland-Altman para las diferencias de concentraci&#243;n de sirolimus entre IMx&#174; y Architect&#174; &#40;n &#61; 21 muestras&#41;&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Gr&#225;fico de Bland-Altman para las diferencias de concentraci&#243;n de sirolimus entre IMx&#174; y Architect&#174; &#40;n &#61; 21 muestras&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10857&#95;108&#95;14189&#95;es&#95;10857&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10857_108_14189_es_10857_f2.jpg" alt="Correlaci&#243;n lineal entre las concentraciones de sirolimus IMx&#174; y Architect&#174; &#40;n &#61; 21&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Correlaci&#243;n lineal entre las concentraciones de sirolimus IMx&#174; y Architect&#174; &#40;n &#61; 21&#41;&#46;</p>"
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Vol. 31. Núm. 3.mayo 2011
Páginas 0-378
Vol. 31. Núm. 3.mayo 2011
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Monitorización de niveles de sirolimus: ¿cómo afecta el inmunoensayo utilizado?
Monitoring sirolimus levels: How does it affect the immunoassay used?
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M.. Marín-Casinoa, M.. Crespob, J.. Mateu-de Antonioa, J.. Pascualb
a Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital del Mar. Parc de Salut Mar, Barcelona,
b Servicio de Nefrología, Hospital del Mar. Parc de Salut Mar, Barcelona,
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Sr. Director:

 

Sirolimus, inmunosupresor utilizado en la prevención del rechazo de órganos trasplantados, presenta un estrecho margen terapéutico y una elevada variabilidad interindividual e intraindividual. La monitorización de sus niveles sanguíneos es esencial para evitar el rechazo del órgano y prevenir algunos de sus efectos adversos1. Hasta el momento, el método más utilizado para la determinación de sus concentraciones en sangre era un inmunoensayo de micropartículas (MEIA, Abbott Laboratories®) a través del analizador IMx®2-6. Sin embargo, en 2010 Abbott Laboratories® cesó la comercialización de los reactivos para esta técnica, sustituyéndolos por un nuevo inmunoensayo de quimioluminiscencia (CMIA) a través del analizador Architect®. Los resultados de diferentes inmunoensayos no siempre son equivalentes, ya que las técnicas pueden presentar diferentes pretratamientos de la muestra, reactividad cruzada con los metabolitos del fármaco, o límites de cuantificación.

 

El objetivo de nuestro estudio fue comparar los niveles de sirolimus en pacientes transplantados renales, obtenidos a través del análisis de la misma muestra sanguínea por dos inmunoensayos (IMx® y Architect®). Se incluyeron en el estudio las muestras recibidas en el Hospital del Mar para la determinación de niveles de sirolimus, durante el primer semestre de 2010 (período de disponibilidad de reactivos para ambas técnicas). Se analizaron un total de 21 muestras procedentes de 13 pacientes trasplantados renales (10 hombres, edad: 57,5 años [DE = 12,4], tiempo postrasplante 5,25 años[Q1-Q3 = 4,13-9,44]).

 

Las concentraciones medias obtenidas fueron 4,98 ng/ml (DE = 2,14) para IMx® y 8,37 ng/ml (DE = 3,01) para Architect®. La diferencia media absoluta entre las dos técnicas fue de +3,39 ng/ml (DE = 1,76) para Architect® con respecto a IMx®.

 

En la figura 1 se observa el gráfico de Bland-Altman mostrando las diferencias entre las dos técnicas. En la figura 2 se muestra la correlación de mínimos cuadrados entre ambas técnicas. El coeficiente de correlación de Pearson fue r = 0,819.

 

En 13 de las 21 muestras, la diferencia entre las dos técnicas fue superior al 50%, especialmente en las muestras inferiores a 5 ng/ml (9/11 frente a 4/10; p = 0,080).

 

Dos de las muestras analizadas por IMx® (9,5%) se encontraron por debajo de su límite de cuantificación (LC: 2,5 ng/ml), mientras que no se detectó ninguna de las muestras analizadas por Architect® (LC: 0,7 ng/ml).

 

El 47,6% (10/21) de las muestras analizadas por IMx® estaban dentro del margen terapéutico (5-15 ng/ml), siendo el 52,4% (11/21) restante infraterapéuticas. Sin embargo, de las muestras analizadas en Architect®, un 76,2% (16/21) estaban dentro del margen terapéutico, un 19,0% (4/21) eran infraterapéuticas y un 4,8% (1/21), supraterapéuticas.

 

La aparición de diversos inmunoensayos ha facilitado la monitorización de los inmunosupresores7,8. Los inmunoensayos utilizan reactivos con anticuerpos monoclonales frente al fármaco analizado. Según la especificidad del anticuerpo puede existir reactividad cruzada con los metabolitos del fármaco. Esta reactividad cruzada es variable en función de cada técnica, dando lugar a discrepancias en los resultados entre los diferentes inmunoensayos. Estas discordancias pueden implicar decisiones desiguales en cuanto a la dosificación del inmunosupresor.

 

Según nuestros resultados, Architect® presenta unos niveles 3 ng/ml superiores a IMx®. Courtais et al. obtuvieron resultados similares, con una diferencia algo menor (2,28 ± 1,28 ng/ml); sin embargo, sólo 4 de los 53 pacientes estudiados eran trasplantados renales9. Asimismo, únicamente se calculó la diferencia de 51 de las 100 muestras analizadas, descartando las infraterapéuticas o las supraterapéuticas.

 

Según los datos aportados en su momento por el UK NEQAS (Servicio Internacional de Calidad Externa de Laboratorios Clínicos), con respecto al HPLC, IMx® presenta un sesgo negativo aproximadamente del 10%, y Architect® positivo del 15-20%10.

 

Estas diferencias pueden deberse a diferentes causas. En primer lugar, las dos técnicas utilizan diferentes métodos para la extracción del fármaco de la proteína FKBP-12. El pretratamiento de Architect® incluye DMSO (dimetilsulfóxido), calentamiento de la muestra, para aumentar la extracción de sirolimus11. En segundo lugar, Architect® presenta mayor reactividad cruzada con los metabolitos. Esta reactividad cruzada es siempre positiva con los metabolitos F2 (8,7%), F3 (4,1%), F4 (36,8%) y F5 (20,3%) (documentación aportada por Abbott Laboratories®). En el caso de IMx® estas interferencias son menores con F2 (2,8%), F4 (26,2%) y F5 (6,8%), pero superiores con F3, y, además, negativa (-22%). Esta diferencia se amplía cuando se comparan directamente IMx® y Architect®.

 

La disminución en el LC de 2,5 ng/ml (IMx®) a 0,7 ng/ml (Architect®) permite ajustar dosis en regímenes posológicos que requieran niveles inferiores1.

 

Recientemente, el laboratorio que comercializa sirolimus envió una comunicación a los profesionales sanitarios advirtiendo sobre estos cambios realizados en los inmunoensayos y su repercusión sobre la monitorización de niveles12. Esta comunicación hizo hincapié en que los clínicos se pusieran en contacto con su laboratorio para conocer el ensayo utilizado, ya que el cambio entre diferentes inmunoensayos o entre un inmunoensayo y HPLC puede producir diferentes resultados que podrían ser clínicamente significativos. Estas diferencias podrían dar lugar a ajustes de dosis inadecuados, con posibles consecuencias adversas. En nuestro estudio, IMx® presentó una mayor proporción de niveles infraterapéuticos con respecto a Architect® (52% frente al 19%), lo que podría suponer un mayor número de pacientes a los que se les incrementaría la dosis que con Architect®.

 

Hasta el momento, no se ha establecido de forma generalizada los márgenes terapéuticos según la técnica de determinación utilizada. Recientemente, el Hospital Universitario de Colorado ha hecho un intento de adaptación de estos márgenes terapéuticos13. Debido a que los niveles obtenidos mediante Architect® son superiores, ha incrementado el margen de 3-8 ng/ml (con HPLC) a 4,5-13 ng/ml (con Architect®).

 

La mayor limitación de nuestro estudio es el bajo número de determinaciones incluidas, muestra que no puede ampliarse debido al cese de comercialización de reactivo IMx® por parte de Abbott Laboratories®. No obstante, nuestro estudio es el que incluye un mayor número de pacientes trasplantados renales hasta el momento.

 

Nuestro estudio confirma que es aconsejable que los laboratorios que determinan niveles de sirolimus informen si realizan algún cambio en el inmunoensayo empleado, así como lo que esto puede implicar. Esta información es de suma importancia para los ajustes posológicos adecuados. Asimismo, esta información debe tenerse en cuenta cuando se realicen estudios clínicos o comparaciones entre diferentes centros hospitalarios. De igual forma, sería conveniente que se consensuaran márgenes terapéuticos de sirolimus para cada una de las técnicas.

 

Figura 1. Gráfico de Bland-Altman para las diferencias de concentración de sirolimus entre IMx® y Architect® (n = 21 muestras).

Figura 2. Correlación lineal entre las concentraciones de sirolimus IMx® y Architect® (n = 21).

Bibliografía
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13. http://www.uch.edu/docs/pdf/2009-11-13 Test Update - Immunosuppressant Tests.pdf (accessed 1 September 2010).
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