Sr. Director:
En el año 2007, el Grupo de Gestión de Calidad de la Sociedad Española de Nefrología propuso un sistema de monitorización en hemodiálisis con el objetivo de buscar su implantación generalizada1, en consonancia con las Guías KDOQI2-5 de años anteriores. En este sentido, hemos registrado los datos en nuestra Unidad, que atiende a unos 300.000 habitantes, descontando un 50% que se dializan en la Cruz Roja; hablamos, pues, de unas 150.000 personas.
Se incluyeron todos los pacientes que se dializaron en nuestro hospital durante el año 2011. En total, suman 77; de ellos, 31 se incorporaron en el transcurso del año, siendo la prevalencia a final del período de 47. El promedio de edad fue de 68,07 años, con un 69% de varones, se utilizó hemodiálisis convencional mayoritariamente con filtros biocompatibles. La distribución de enfermedades renales se corresponde con los datos que suelen mencionarse en registros habituales, con una mayor frecuencia de nefroangioesclerosis, nefropatía diabética y no filiada, en similar porcentaje. Se analizaron indicadores globales y biológicos habituales en relación con la adecuación de diálisis, anemia, ferrocinética, osteodistrofia renal, etc. Finalmente, señalamos algunas características de los fallecidos, debido a la homogeneidad de éstas.
La prevalencia del período 2011 se presenta en la tabla adjunta (tabla 1).
El porcentaje de diabéticos fue del 30% tanto en prevalentes como en incidentes, con índice de Charlson > 7 en 36%. Solamente en 3 casos la diálisis se realizaba más de 3 días por semana y en ningún caso se contabilizaron menos de 3 sesiones semanales. La mortalidad bruta se situó en 11,68%, con un número de ingresos y de días de permanencia en hospital asumibles a lo esperable. Observamos en el aspecto positivo varios hechos: en primer lugar, el buen rendimiento de los catéteres permanentes, con Kt/V (1,37)6 (tabla 2) superponibles a la fístulas y tasa de infecciones muy baja (1 bacteriemia en 22 catéteres permanentes al menos con 3 meses de permanencia). Los parámetros de osteodistrofia renal fueron aceptables7, con con p < 55 en el 70%, producto Ca x P < 55 en el 73% y paratohormona (PTH) < 300 en el 70%. En ningún caso PTH > 800 + Ca x P > 55, obviándose la paratiroidectomía. Tanto los indicadores de agua tratada como los parámetros de vacunación se cumplieron sin excepción8. Puede considerarse satisfactorio que el 80% de los pacientes que iniciaban diálisis provenían de la consulta especializada, con un 20% de urgencias (pericarditis, coma urémico, etc., en más de un caso en pacientes que abandonaron la consulta). En el lado negativo, resultó inalcanzable conseguir un nivel de Hb adecuado (11-13 g/dl) en el 90%, como se sugiere en las guías; en nuestra serie solamente se alcanzó al 55%. En segundo lugar, y pese a existir consulta de insuficiencia renal prediálisis, en la primera sesión fue necesario insertar algún catéter en cerca del 50% de los pacientes, no siempre debido a falta de acceso vascular, sino al escaso rendimiento del ya realizado en una población envejecida. Tampoco se cumplieron los criterios de relación fístulas/catéteres, ya que ésta se situó en 3/1.
Lo más llamativo fueron aquellos aspectos que se alejaban un poco de los propósitos de la guías: la mortalidad siempre se produjo en mayores de 80 años (media: 85 años); salvo en un caso, ninguno era respondedor a la vacunación; en más de la mitad de los casos el fallecimiento se debió a salida del programa días o semanas antes del óbito, no alargando situaciones involutivas sin remedio. No obstante, el promedio de estancia en hemodiálisis de estos pacientes que fallecieron fue de 21 meses, lo que a nuestro juicio debe tenerse en cuenta a la hora de valorar edades de inclusión en programa.
El número de urgencias inesperadas a cualquier hora del día fue nulo en enfermos en programa, con dos casos en pacientes prediálisis (edema pulmonar) y cuatro casos en pacientes desconocidos de verdadera urgencia vital.
Resumiendo, con el ánimo de explicar los hechos favorables y no disculpar los desfavorables, concluimos: primero, en nuestra experiencia el buen resultado de los catéteres permanentes se debe a la posibilidad de disponer de autonomía plena en nuestra Sección en la inserción, retirada, recambio y elección de éstos, con nuestro eterno agradecimiento por sus enseñanzas al Dr. Forascepi; no hay nada como «sufrir» con el paciente para hacer las cosas mejor. Segundo, las escasas urgencias de diálisis en prevalentes tienen mucho que ver con la derivación de pacientes cardiológicamente inestables a diálisis peritoneal (inapreciable colaboración del Hospital Central de Asturias), y en algún caso a implantar diálisis programadas supletorias. Tercero, evitar la prolongación innecesaria en determinados pacientes con mínima calidad y esperanza de vida es algo obvio y de sentido común, y evita innecesarios sufrimientos, problemas de conciencia, etc., a familiares tantas veces desbordados. En nuestra opinión, el paciente senil con aceptable calidad de vida debe ser incluido en esta terapia. Hemos de mejorar en muchas cosas, pero no se puede fallar en lo más humanamente cercano al enfermo.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Tabla 1. Prevalencia del período 2011
Tabla 2. Acceso vascular y Kt/V
