Presentamos el caso de un varón de 75 años, hipertenso, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diagnosticado de trastorno delirante crónico y trastorno mixto de la personalidad, y de epilepsia parcial secundaria a un hematoma parietal izquierdo desde hace años; seguía tratamiento con topiramato, levetiracetam, quetiapina, sertralina, clobazam y broncodilatadores. Consultó por cuadro de infección respiratoria y deterioro funcional asociado consistente en apatía, somnolencia y períodos de agresividad. A la exploración el paciente estaba afebril, desorientado, con lenguaje farfullante y tendencia al sueño, pero sin focalidad motora aparente. Presentaba cierta taquipnea superficial, roncus dispersos y crepitantes en la base izquierda, con imagen radiológica sugerente de bronquiectasias sobreinfectadas. Se realizó una analítica donde destacaba leve elevación del cloro (114 mEq/l), con función renal y resto de iones normales (sodio: 138 mEq/l; potasio: 4,2 mEq/l), y una gasometría arterial basal compatible con acidosis metabólica (pH: 7,24; pCO2: 33 mmHg, pO2: 67 mmHg; bicarbonato: 17 mmol/l, y exceso de bases (EB): –9,1 mmol/l). El valor del anión GAP (diferencia entre el valor del sodio sérico y la suma del cloro y el bicarbonato) fue 7 mEq/l. El paciente recibió tratamiento con corticoides sistémicos y quinolonas, con mejoría clínica rápida hasta recuperar su situación basal. Sin embargo, en controles posteriores persistía la acidosis metabólica hiperclorémica; tras descartar otras posibilidades, la atribuimos al tratamiento crónico con topiramato, que fue suspendido y sustituido por fenitoína, con completa resolución de las alteraciones analíticas al alta.

El topiramato es un sulfamato con acción antiepiléptica, con indicación en el tratamiento preventivo de la migraña1,2, el tratamiento del dolor neuropático3 el trastorno bipolar3, la dependencia tabáquica y la bulimia nerviosa4, entre otras patologías. Sus efectos secundarios más frecuentes2,5 son astenia, mareo, somnolencia, labilidad emocional y pérdida de peso. El desarrollo de urolitiasis y acidosis metabólica hiperclorémica con anión GAP normal es menos frecuente, pero está bien documentado. El topiramato tiene una estructura molecular muy parecida a la acetazolamida2,6 y provoca una inhibición de la enzima anhidrasa carbónica3,6, especialmente de la isoenzima tipo II1,2,6 que predomina en los riñones humanos. Con ello precipita la aparición de una acidosis tubular renal mixta1 (tipo 3), por alteración de ultrafiltración y reabsorción del bicarbonato tanto a nivel del túbulo proximal4 como del túbulo distal, alterando la acidificación de la orina y provocando una disminución de las concentraciones séricas de bicarbonato y CO24 que en la mayoría de los casos es leve y asintomática7,8, aunque a largo plazo puede provocar hiperventilación3,4, síntomas neurológicos3, nefroliatisis, osteoporosis y osteomalacia. No hay ninguna circunstancia claramente predisponente a desarrollar esta complicación, pero cabe pensar que sea más probable en aquellas que por sí mismas produzcan acidosis, como las infecciones, la cetoacidosis diabética, la insuficiencia renal crónica o las cirugías4,5. Se postula la existencia de polimorfismos genéticos de las isoenzimas de anhidrasa carbónica implicadas que expliquen la mayor o menor susceptibilidad de los pacientes a presentar esta complicación3,9, y algunos autores sugieren la posibilidad de monitorizar los niveles de bicarbonato1,6 o CO23,5 para predecirla, aunque no es una medida completamente validada. El desarrollo de acidosis metabólica en el seno de un tratamiento crónico con topiramato es un efecto reversible, independiente de la dosis3,9 y de la duración del tratamiento9. Su manejo implica la suspensión del fármaco10 (no tiene antídoto) y sustitución por otro alternativo, pero cuando su retirada no es posible, el paciente mantiene unos niveles aceptables de pH y bicarbonato séricos y está asintomático, se aconseja administrar suplementos alcalinos por vía oral (citrato sódico o ácido cítrico1) de forma indefinida.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.