Sr. Director:

Se desarrollan aneurismas y pseudoaneurismas en aproximadamente el 8% de las fístulas arteriovenosas (FAV) para hemodiálisis1. Son potencial fuente de embolización y trombosis y en ocasiones pueden erosionar la piel dando lugar a infección y hemorragia local e incluso desfigurar la extremidad. Los aneurismas verdaderos en una FAV son dilataciones que mantienen íntegra la estructura de la pared venosa o arterial; con frecuencia son aneurismas venosos de fístulas autólogas de larga duración relacionadas con estenosis venosa. Esporádicamente se han descrito aneurismas arteriales verdaderos, más frecuentes en la arteria axilar o humeral tras la ligadura de FAV en el codo1. El incremento de flujo arterial y la vibración parietal parecen participar en su patogénesis. Por otra parte, los pseudoaneurismas o falsos aneurismas son dilataciones expansibles provocadas por el sangrado subcutáneo persistente a través de una pérdida de continuidad de la pared de la fístula o prótesis2.

CASO CLÍNICO

Varón de 65 años, remitido desde Nefrología a las consultas de Cirugía Vascular por presentar una voluminosa masa pulsátil en el antebrazo izquierdo, de varios años de evolución, con un crecimiento acelerado y progresivo en los últimos meses. Antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, fístula radiocefálica izquierda para hemodiálisis realizada veinte años antes por insuficiencia renal crónica terminal, y seis años después de haber sido trasplantado se procedió a la ligadura de ésta.

En la exploración física, en la cara anterior del antebrazo izquierdo presentaba una enorme tumoración pulsátil, sin soplo ni thrill (figura 1). Manos bien perfundidas, con pulsos radiales y cubitales presentes.

Se realizó en primer lugar un ecodoppler, que demostró intenso flujo en el interior de la tumoración, sin poder definir si se trataba de un aneurisma o un pseudoaneurisma, por lo que se solicitó una angiotomografía computarizada axial (angio-TAC) en la que se apreciaba la arteria humeral ectásica y elongada, y en la región radial un aneurisma o pseudoaneurisma de 62 milímetros de diámetro, con las arterias cubital e interósea permeables y la arteria radial distal obstruida.

Con la sospecha diagnóstica de aneurisma o pseudoaneurisma de la arteria radial secundaria a FAV radiocefálica ligada en paciente trasplantado, se indicó tratamiento quirúrgico.

Mediante incisiones a nivel de la flexura del brazo y distalmente a nivel radial, se procedió a la disección y control de la arteria humeral, radial y cubital, apreciando un gran aneurisma verdadero en todo el trayecto de la arteria radial. Se realizó la resección completa del aneurisma, ligando la arteria radial a nivel proximal y distal, ya que se comprobó que ésta estaba crónicamente trombosada (figura 2) y la vascularización de la mano estaba asegurada por las arterias cubital e interósea.

El posoperatorio transcurrió sin incidencias; al alta presentaba pulsos humeral y cubital y buena perfusión de la mano. Anatomía Patológica confirmó que se trataba de un aneurisma verdadero de la arteria radial. Un año después del tratamiento, el paciente está asintomático y sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Los aneurismas arteriales verdaderos a nivel periférico son raros, y sólo el 5% de ellos se localiza en el miembro superior. Se relacionan con traumatismos locales o con enfermedades sistémicas (ateroesclerosis, arteritis de células gigantes, displasia fibromuscular)2. La escasa incidencia de esta patología hace difícil valorar sus características epidemiológicas y clínicas. En las FAV para hemodiálisis se describen casos esporádicos de aneurismas arteriales verdaderos, principalmente en la arteria axilar o humeral, sobre todo después de la ligadura de FAV de codo tras un trasplante renal3. En los pacientes trasplantados con buena funcionalidad del injerto después de un tiempo razonable, la ligadura de las FAV de hemodiálisis es controvertida, pero se suele realizar para evitar complicaciones como edema, síndrome de robo, alto gasto cardíaco, trombosis, aneurismas venosos, pseudoaneurismas, hemorragia o apariencia estética1,4.

El diagnóstico de los aneurismas o pseudoaneurismas suele ser clínico, sospechándose por la presencia de una masa pulsátil, de crecimiento progresivo, en el trayecto del acceso vascular. Los pulsos distales a la lesión pueden estar o no presentes5. El ecodoppler puede mostrar flujo en el saco aneurismático, la presencia de trombo o hematoma. En casos dudosos el angio-TAC o la resonancia magnética pueden ser de utilidad. La fistulografía podría estar indicada si las técnicas anteriores no aportan suficiente información1, fundamentalmente para una correcta planificación quirúrgica.

El tratamiento de los aneurismas arteriales verdaderos debe realizarse de forma preferente por el riesgo de complicaciones locales y sistémicas que conllevan, pueden embolizar, trombosarse, erosionar la piel y causar infección, sangrado, o comprimir estructuras nerviosas adyacentes produciendo parestesia, dolor o alteraciones de la movilidad6. El tratamiento de elección es la resección del aneurisma con reconstrucción arterial4 para garantizar una perfusión adecuada de la extremidad después de que el aneurisma quede excluido de la circulación. Otra opción es el tratamiento endovascular7. En nuestro caso optamos por la resección y ligadura de la arteria radial, porque estaba crónicamente obstruida y la perfusión de la extremidad estaba garantizada por las arterias cubital e interósea.

Los aneurismas venosos no precisan tratamiento a menos que se asocien a estenosis grave, necrosis o trastornos cutáneos con riesgo de rotura del aneurisma. Las estenosis graves se pueden tratar mediante angioplastia. Si aparece necrosis o riesgo de rotura del aneurisma, se precisa la revisión quirúrgica2.

Los pseudoaneurismas son roturas contenidas por los tejidos blandos y ocurren con mayor frecuencia en los lugares de punción. Los pseudoaneurismas de las prótesis de PTFE (politetrafluoroetileno) también pueden ser tratados con métodos percutáneos o mediante cirugía1. En ausencia de infección, se puede realizar una reparación local mediante sutura del defecto del injerto o interposición de un nuevo injerto1,8. Para finalizar, queremos señalar que las dilataciones aneurismáticas son complicaciones que pueden poner en peligro no sólo la viabilidad del acceso vascular, sino también la vida del paciente, por lo que es imprescindible un correcto diagnóstico diferencial entre aneurismas (arteriales y venosos) y pseudoaneurismas para una exacta planificación terapéutica, ya que el tratamiento es diferente en cada caso.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Exploración física

Figura 2. Tratamiento quirúrgico