Aneurisma verdadero gigante de la arteria radial tras ligadura de fístula arteriovenosa para hemodiálisis
Giant true aneurysm of the radial artery following ligation of an arteriovenous fistula for haemodialysis
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Son potencial fuente de embolización y trombosis y en ocasiones pueden erosionar la piel dando lugar a infección y hemorragia local e incluso desfigurar la extremidad. Los aneurismas verdaderos en una FAV son dilataciones que mantienen íntegra la estructura de la pared venosa o arterial; con frecuencia son aneurismas venosos de fístulas autólogas de larga duración relacionadas con estenosis venosa. Esporádicamente se han descrito aneurismas arteriales verdaderos, más frecuentes en la arteria axilar o humeral tras la ligadura de FAV en el codo<span class="elsevierStyleSup">1</span>. El incremento de flujo arterial y la vibración parietal parecen participar en su patogénesis. Por otra parte, los pseudoaneurismas o falsos aneurismas son dilataciones expansibles provocadas por el sangrado subcutáneo persistente a través de una pérdida de continuidad de la pared de la fístula o prótesis<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CLÍNICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Varón de 65 años, remitido desde Nefrología a las consultas de Cirugía Vascular por presentar una voluminosa masa pulsátil en el antebrazo izquierdo, de varios años de evolución, con un crecimiento acelerado y progresivo en los últimos meses. Antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, fístula radiocefálica izquierda para hemodiálisis realizada veinte años antes por insuficiencia renal crónica terminal, y seis años después de haber sido trasplantado se procedió a la ligadura de ésta.</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración física, en la cara anterior del antebrazo izquierdo presentaba una enorme tumoración pulsátil, sin soplo ni <span class="elsevierStyleItalic">thrill</span> (figura 1). Manos bien perfundidas, con pulsos radiales y cubitales presentes.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó en primer lugar un <span class="elsevierStyleItalic">ecodoppler</span>, que demostró intenso flujo en el interior de la tumoración, sin poder definir si se trataba de un aneurisma o un pseudoaneurisma, por lo que se solicitó una angiotomografía computarizada axial (angio-TAC) en la que se apreciaba la arteria humeral ectásica y elongada, y en la región radial un aneurisma o pseudoaneurisma de 62 milímetros de diámetro, con las arterias cubital e interósea permeables y la arteria radial distal obstruida.</p><p class="elsevierStylePara">Con la sospecha diagnóstica de aneurisma o pseudoaneurisma de la arteria radial secundaria a FAV radiocefálica ligada en paciente trasplantado, se indicó tratamiento quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">Mediante incisiones a nivel de la flexura del brazo y distalmente a nivel radial, se procedió a la disección y control de la arteria humeral, radial y cubital, apreciando un gran aneurisma verdadero en todo el trayecto de la arteria radial. Se realizó la resección completa del aneurisma, ligando la arteria radial a nivel proximal y distal, ya que se comprobó que ésta estaba crónicamente trombosada (figura 2) y la vascularización de la mano estaba asegurada por las arterias cubital e interósea.</p><p class="elsevierStylePara">El posoperatorio transcurrió sin incidencias; al alta presentaba pulsos humeral y cubital y buena perfusión de la mano. Anatomía Patológica confirmó que se trataba de un aneurisma verdadero de la arteria radial. Un año después del tratamiento, el paciente está asintomático y sin complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los aneurismas arteriales verdaderos a nivel periférico son raros, y sólo el 5% de ellos se localiza en el miembro superior. Se relacionan con traumatismos locales o con enfermedades sistémicas (ateroesclerosis, arteritis de células gigantes, displasia fibromuscular)<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La escasa incidencia de esta patología hace difícil valorar sus características epidemiológicas y clínicas. En las FAV para hemodiálisis se describen casos esporádicos de aneurismas arteriales verdaderos, principalmente en la arteria axilar o humeral, sobre todo después de la ligadura de FAV de codo tras un trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En los pacientes trasplantados con buena funcionalidad del injerto después de un tiempo razonable, la ligadura de las FAV de hemodiálisis es controvertida, pero se suele realizar para evitar complicaciones como edema, síndrome de robo, alto gasto cardíaco, trombosis, aneurismas venosos, pseudoaneurismas, hemorragia o apariencia estética<span class="elsevierStyleSup">1,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de los aneurismas o pseudoaneurismas suele ser clínico, sospechándose por la presencia de una masa pulsátil, de crecimiento progresivo, en el trayecto del acceso vascular. Los pulsos distales a la lesión pueden estar o no presentes<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El <span class="elsevierStyleItalic">ecodoppler</span> puede mostrar flujo en el saco aneurismático, la presencia de trombo o hematoma. En casos dudosos el angio-TAC o la resonancia magnética pueden ser de utilidad. La fistulografía podría estar indicada si las técnicas anteriores no aportan suficiente información<span class="elsevierStyleSup">1</span>, fundamentalmente para una correcta planificación quirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de los aneurismas arteriales verdaderos debe realizarse de forma preferente por el riesgo de complicaciones locales y sistémicas que conllevan, pueden embolizar, trombosarse, erosionar la piel y causar infección, sangrado, o comprimir estructuras nerviosas adyacentes produciendo parestesia, dolor o alteraciones de la movilidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El tratamiento de elección es la resección del aneurisma con reconstrucción arterial<span class="elsevierStyleSup">4</span> para garantizar una perfusión adecuada de la extremidad después de que el aneurisma quede excluido de la circulación. Otra opción es el tratamiento endovascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En nuestro caso optamos por la resección y ligadura de la arteria radial, porque estaba crónicamente obstruida y la perfusión de la extremidad estaba garantizada por las arterias cubital e interósea.</p><p class="elsevierStylePara">Los aneurismas venosos no precisan tratamiento a menos que se asocien a estenosis grave, necrosis o trastornos cutáneos con riesgo de rotura del aneurisma. Las estenosis graves se pueden tratar mediante angioplastia. Si aparece necrosis o riesgo de rotura del aneurisma, se precisa la revisión quirúrgica<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los pseudoaneurismas son roturas contenidas por los tejidos blandos y ocurren con mayor frecuencia en los lugares de punción. Los pseudoaneurismas de las prótesis de PTFE (politetrafluoroetileno) también pueden ser tratados con métodos percutáneos o mediante cirugía<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En ausencia de infección, se puede realizar una reparación local mediante sutura del defecto del injerto o interposición de un nuevo injerto<span class="elsevierStyleSup">1,8</span>. Para finalizar, queremos señalar que las dilataciones aneurismáticas son complicaciones que pueden poner en peligro no sólo la viabilidad del acceso vascular, sino también la vida del paciente, por lo que es imprescindible un correcto diagnóstico diferencial entre aneurismas (arteriales y venosos) y pseudoaneurismas para una exacta planificación terapéutica, ya que el tratamiento es diferente en cada caso.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11347_108_25720_es_11347_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11347_108_25720_es_11347_f1.jpg" alt="Exploración física"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Exploración física</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11347_108_25721_es_11347_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11347_108_25721_es_11347_f2.jpg" alt="Tratamiento quirúrgico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Tratamiento quirúrgico</p>" "pdfFichero" => "P1-E536-S3514-A11347.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11347_108_25720_es_11347_f1.jpg" "Alto" => 210 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 95394 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Exploración física" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11347_108_25721_es_11347_f2.jpg" "Alto" => 225 "Ancho" => 326 "Tamanyo" => 89931 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento quirúrgico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bohórquez Sierra JC, Doiz Artázcoz E, Arribas Aguilar F, Bohórquez Sierra C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 37 | 9 | 46 |
| 2024 Octubre | 193 | 35 | 228 |
| 2024 Septiembre | 200 | 23 | 223 |
| 2024 Agosto | 175 | 44 | 219 |
| 2024 Julio | 187 | 25 | 212 |
| 2024 Junio | 174 | 47 | 221 |
| 2024 Mayo | 192 | 32 | 224 |
| 2024 Abril | 225 | 37 | 262 |
| 2024 Marzo | 196 | 22 | 218 |
| 2024 Febrero | 224 | 47 | 271 |
| 2024 Enero | 237 | 28 | 265 |
| 2023 Diciembre | 178 | 29 | 207 |
| 2023 Noviembre | 261 | 34 | 295 |
| 2023 Octubre | 308 | 27 | 335 |
| 2023 Septiembre | 245 | 51 | 296 |
| 2023 Agosto | 240 | 15 | 255 |
| 2023 Julio | 218 | 31 | 249 |
| 2023 Junio | 199 | 26 | 225 |
| 2023 Mayo | 185 | 31 | 216 |
| 2023 Abril | 121 | 28 | 149 |
| 2023 Marzo | 127 | 41 | 168 |
| 2023 Febrero | 128 | 17 | 145 |
| 2023 Enero | 154 | 30 | 184 |
| 2022 Diciembre | 131 | 37 | 168 |
| 2022 Noviembre | 167 | 34 | 201 |
| 2022 Octubre | 185 | 46 | 231 |
| 2022 Septiembre | 107 | 36 | 143 |
| 2022 Agosto | 120 | 37 | 157 |
| 2022 Julio | 137 | 63 | 200 |
| 2022 Junio | 125 | 42 | 167 |
| 2022 Mayo | 150 | 40 | 190 |
| 2022 Abril | 151 | 64 | 215 |
| 2022 Marzo | 166 | 52 | 218 |
| 2022 Febrero | 194 | 52 | 246 |
| 2022 Enero | 195 | 36 | 231 |
| 2021 Diciembre | 135 | 43 | 178 |
| 2021 Noviembre | 117 | 40 | 157 |
| 2021 Octubre | 147 | 41 | 188 |
| 2021 Septiembre | 120 | 45 | 165 |
| 2021 Agosto | 167 | 40 | 207 |
| 2021 Julio | 173 | 40 | 213 |
| 2021 Junio | 150 | 37 | 187 |
| 2021 Mayo | 157 | 54 | 211 |
| 2021 Abril | 342 | 90 | 432 |
| 2021 Marzo | 244 | 43 | 287 |
| 2021 Febrero | 166 | 49 | 215 |
| 2021 Enero | 97 | 27 | 124 |
| 2020 Diciembre | 134 | 24 | 158 |
| 2020 Noviembre | 137 | 25 | 162 |
| 2020 Octubre | 116 | 29 | 145 |
| 2020 Septiembre | 145 | 12 | 157 |
| 2020 Agosto | 109 | 18 | 127 |
| 2020 Julio | 131 | 16 | 147 |
| 2020 Junio | 128 | 26 | 154 |
| 2020 Mayo | 140 | 15 | 155 |
| 2020 Abril | 122 | 22 | 144 |
| 2020 Marzo | 136 | 21 | 157 |
| 2020 Febrero | 160 | 29 | 189 |
| 2020 Enero | 160 | 43 | 203 |
| 2019 Diciembre | 193 | 43 | 236 |
| 2019 Noviembre | 153 | 38 | 191 |
| 2019 Octubre | 175 | 39 | 214 |
| 2019 Septiembre | 96 | 36 | 132 |
| 2019 Agosto | 137 | 20 | 157 |
| 2019 Julio | 198 | 34 | 232 |
| 2019 Junio | 179 | 28 | 207 |
| 2019 Mayo | 211 | 31 | 242 |
| 2019 Abril | 213 | 50 | 263 |
| 2019 Marzo | 168 | 32 | 200 |
| 2019 Febrero | 177 | 20 | 197 |
| 2019 Enero | 132 | 26 | 158 |
| 2018 Diciembre | 329 | 51 | 380 |
| 2018 Noviembre | 303 | 18 | 321 |
| 2018 Octubre | 364 | 28 | 392 |
| 2018 Septiembre | 575 | 37 | 612 |
| 2018 Agosto | 251 | 41 | 292 |
| 2018 Julio | 264 | 27 | 291 |
| 2018 Junio | 202 | 18 | 220 |
| 2018 Mayo | 280 | 20 | 300 |
| 2018 Abril | 199 | 13 | 212 |
| 2018 Marzo | 158 | 13 | 171 |
| 2018 Febrero | 203 | 9 | 212 |
| 2018 Enero | 297 | 12 | 309 |
| 2017 Diciembre | 246 | 18 | 264 |
| 2017 Noviembre | 231 | 23 | 254 |
| 2017 Octubre | 189 | 9 | 198 |
| 2017 Septiembre | 266 | 11 | 277 |
| 2017 Agosto | 287 | 39 | 326 |
| 2017 Julio | 253 | 20 | 273 |
| 2017 Junio | 213 | 16 | 229 |
| 2017 Mayo | 198 | 18 | 216 |
| 2017 Abril | 89 | 13 | 102 |
| 2017 Marzo | 93 | 19 | 112 |
| 2017 Febrero | 208 | 10 | 218 |
| 2017 Enero | 73 | 13 | 86 |
| 2016 Diciembre | 137 | 10 | 147 |
| 2016 Noviembre | 257 | 28 | 285 |
| 2016 Octubre | 368 | 24 | 392 |
| 2016 Septiembre | 610 | 13 | 623 |
| 2016 Agosto | 715 | 12 | 727 |
| 2016 Julio | 407 | 21 | 428 |
| 2016 Junio | 221 | 0 | 221 |
| 2016 Mayo | 323 | 0 | 323 |
| 2016 Abril | 242 | 0 | 242 |
| 2016 Marzo | 236 | 0 | 236 |
| 2016 Febrero | 209 | 0 | 209 |
| 2016 Enero | 273 | 0 | 273 |
| 2015 Diciembre | 271 | 0 | 271 |
| 2015 Noviembre | 157 | 0 | 157 |
| 2015 Octubre | 168 | 0 | 168 |
| 2015 Septiembre | 154 | 0 | 154 |
| 2015 Agosto | 125 | 0 | 125 |
| 2015 Julio | 187 | 0 | 187 |
| 2015 Junio | 76 | 0 | 76 |
| 2015 Mayo | 124 | 0 | 124 |
| 2015 Abril | 37 | 0 | 37 |
| 2015 Febrero | 2040 | 0 | 2040 |
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