INTRODUCCIÓN

Desde los inicios de la diálisis, se puso de manifiesto que administrar el mismo esquema de diálisis a todos los pacientes implicaba que una parte de ellos estuvieran libres de complicaciones de la uremia, mientras que otros acababan desarrollando complicaciones del síndrome urémico. De esta evidencia práctica surge la necesidad de individualizar el tratamiento, de «cuantificar la diálisis» y de definir «cuál es la dosis adecuada».

Es así como surge el Kt/V para intentar cuantificar la dosis en hemodiálisis (HD), y también en diálisis peritoneal (DP). Es un parámetro sin unidades, basado en la urea, y que mide el volumen de sangre que se limpia de urea durante el tratamiento (en HD por sesión y en DP semanalmente) y lo relaciona con la cantidad de agua corporal del paciente.

Y ¿cuál es la dosis adecuada? Pues aquélla por encima de la cual no obtenemos beneficio y por debajo de la cual aumenta la mortalidad. En este momento, en DP, las dosis de diálisis recomendadas se basan en dos estudios aleatorizados y prospectivos1,2, que han venido a establecer el Kt/V mínimo en 1,7. Previamente, la recomendación era Kt/V de 2 y aclaramiento de creatinina (ClCr) de 60 l/sem/1,73 m2, basada en el estudio CANUSA3.

En DP, la función renal residual (FRR) se suma al Kt/Vperitoneal para calcular el Kt/Vtotal semanal, con la convicción de que 1 ml/min residual es más efectivo que 1 ml/min peritoneal4.

«Adecuar» deriva de la palabra latina adaequāre y significa aproximar a lo que se considera semejante a lo requerido. En los últimos tiempos se ha ampliado progresivamente lo que entendemos por «diálisis adecuada» para prestar especial atención al estado de hidratación y nutrición y, desde luego, a la FRR, que influye de manera determinante en todos estos componentes. A esto hay que añadir que la diálisis es adecuada cuando permite buena calidad de vida, corrección del equilibrio ácido-base, niveles de hemoglobina dentro de objetivos y buena función miocárdica, control del hiperparatiroidismo, del fósforo, prevención de infecciones, mantener el acceso en buenas condiciones, etc.

El objetivo de una «diálisis adecuada» es, en este momento, utópico; no obstante, podríamos definir la dosis idónea como aquella que permitiera al paciente que se dializa tener una expectativa de vida similar a la de otro individuo de su edad y sexo sin insuficiencia renal.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 36 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por dolor en vacío derecho. Se pone de manifiesto fracaso renal agudo con urea de 253 mg/dl y creatinina de 6,1 mg/dl, razón por la que ingresa en el Hospital, y se diagnostica glomerulonefritis proliferativa extracapilar pauciinmune con semilunas en más del 90% de los glomérulos.

Se inicia tratamiento con esteroides por vía intravenosa y ciclofosfamida, pero la función siguió deteriorándose. Se coloca catéter central y se inicia HD periódica. Tras el fracaso de dos fístulas, una no funcionante y la segunda con escaso desarrollo, se mantiene catéter venoso. A los cuatro meses de estar en HD ingresa por fiebre y bacteriemia atribuida a catéter yugular con trombo en aurícula derecha. Ante la dificultad de realizar un acceso vascular permanente para HD, se le recomienda al paciente la DP como técnica sustitutiva, y acepta.

Inicia DP crónica ambulatoria (DPCA) con 4 intercambios diarios de 2000 ml cada uno (2 de glucosa buffer bicarbonato/lactato al 1,36%; 1 de aminoácidos y 1 de icodextrina nocturno). Como es habitual, se hizo un test de equilibrio peritoneal (TEP) a las 6 semanas de haber iniciado DP; resultó ser un transportador alto. Peso: 60,3 kg; superficie corporal: 1,73 m2; talla: 1,72 m.

Tras permanecer en DPCA durante un año, y ante mejoría de la FRR (urea: 57 mg/dl y creatinina: 2,8 mg/dl con MDRD 27 ml/min/1,73 m2), decidimos retirar al paciente de la técnica y seguir evolución.

Está sin tratamiento renal sustitutivo durante cuatro meses, momento en que, a causa de una neumonía bacteriana, se produce deterioro de la función renal y reinicia DPCA. Al volver a diálisis, su pauta fue idéntica a la que seguía cuando salió: 4 intercambios diarios de 2000 ml cada uno. El catéter peritoneal se mantuvo permeable cebándolo con heparina y con lavados mensuales.

Fue perdiendo FRR progresivamente y a los 9 meses la dosis de diálisis empieza a ser insuficiente, por lo que inicia DP automatizada (DPA). Un segundo TEP demuestra que sigue siendo transportador alto. Su pauta de DPA fue: modalidad tidal 50%, volumen de llenado peritoneal: 2200 ml; tiempo de permanencia: 33 min. Volumen total de tratamiento: 17.000 ml. Tiempo de tratamiento nocturno: 9 horas y media. Intercambio diurno con 2000 ml de icodextrina.

Más de un año después, y aunque tiene un Kt/V total de 1,8 y ClCr total de 51,8 l/sem/1,73 m2, ambos aceptables, decidimos introducir un intercambio manual 4 horas antes de la conexión a la cicladora porque el paciente no se encuentra bien y presenta una albúmina de 3,49 g/dl con una progresiva acidosis y además comienza a retener líquidos.

Tras 8 meses, el paciente se encuentra asintomático. No ha presentado ningún episodio de peritonitis. En los últimos 18 meses hemos cuantificado el agua corporal total mediante impedanciometría multifrecuencia cada 2 meses; el estado de sobrehidratación del paciente ha oscilado entre 0,2-2,1 l.

DISCUSIÓN

El paciente inició DPCA con la pauta clásica de 4 intercambios diarios de 2 l cada uno. No empezamos la DP de la mejor manera posible, es decir, de manera programada y sin pasar por HD. Sin embargo, a pesar de 6 meses en HD, no había perdido la FRR. Durante el primer año en DP la FRR siguió mejorando y permitió suspender el tratamiento con diálisis durante 4 meses.

La FRR (habitualmente medida como el promedio de los aclaramientos de urea y de creatinina) es un factor clave en DP, dado que se asocia a una mayor supervivencia4; por ello, debe realizarse el máximo esfuerzo para conservarla. Ésa fue nuestra intención al añadir al tratamiento bloqueadores del sistema renina-angiotensina. También usamos furosemida en dosis altas, 240 mg/día, con el objetivo de aumentar la diuresis residual y la natriuresis. Siempre hay que evitar nefrotóxicos.

Nuestro paciente pasó de un filtrado glomerular de 7,14 ml/min a 0,5 ml/min en 3,5 años, lo que supuso una pérdida de 0,15 ml/min.

En resumen, el tratamiento prescrito del paciente se modificó a lo largo del tiempo según las necesidades. Inicialmente comenzó con una pauta convencional de DPCA, obteniendo un Kt/V peritoneal entre 1,2-1,4, posteriormente inicio tratamiento con DPA con un intercambio de diurno de icodextrina, con lo que aumento su Kt/V peritoneal hasta 1,7-1,8. Finalmente, tras añadir un intercambio diurno extra los valores de Kt/V peritoneal fueron de 2.

¿Cada cuánto se deben medir los parámetros de adecuación?

Existen distintas guías5-9 cuyas recomendaciones son:

a) Al inicio de la DP se debe realizar el Kt/Vurea y el ClCr totales y un TEP a las 4-6 semanas del inicio de la diálisis, no antes de 2 semanas, debido a que la permeabilidad peritoneal no está estabilizada.

b) Paciente estable: los aclaramientos peritoneales sólo necesitan ser repetidos cada 6 meses, pues suelen permanecer estables hasta nuevos cambios en el tratamiento. Sería suficiente con cuantificar la FRR para calcular los aclaramientos totales, cada 2-4 meses.

c) Ante cambios en las pautas de DP: se deberían medir aclaramientos 4 semanas tras haber iniciado una nueva pauta de diálisis.

d) Se recomiendan determinaciones más frecuentes si existen cambios clínicos o bioquímicos asociados a la uremia.

¿Cuál es la dosis de diálisis mínima recomendada?

Debería ser Kt/V >_ 1,7 (suma de peritoneal + residual). La guía española10 define como dosis óptima >_ 1,8. En las diversas guías hay pequeños matices (tabla 1). La guía británica9 recomienda Kt/Vurea total de 1,7/semana o ClCr de 50 l/semana/1,73 m2  como dosis mínima. Conseguir un Kt/V 1,7 es lo mínimo, pero no el objetivo.

¿Qué índice utilizar para cuantificar la dosis de diálisis?

En la guía canadiense6 se considera que no hay beneficio adicional probado en medir ClCr peritoneal, además de Kt/Vurea. En la británica9 se considera que no hay suficiente evidencia para determinar si alcanzar un objetivo de Kt/Vurea es mejor que alcanzar un objetivo de ClCr o viceversa.

¿El Kt/V medido es siempre el administrado?

No, debido a que la UF varía de día en día; el volumen de orina también fluctúa y cambian los horarios de los IC o se pierde alguno.

En un paciente que no va bien se debería comprobar la adherencia al tratamiento. Se puede evaluar teniendo en cuenta el suministro e inventariando; si el paciente está en DPA, con la lectura de la tarjeta de la cicladora.

Las medidas de los aclaramientos de solutos se deberían obtener cuando el paciente está clínicamente estable y al menos un mes después de la resolución de un episodio de peritonitis.

¿Cómo hacer la prescripción de diálisis peritoneal?

Son parámetros básicos para prescribir: el tamaño corporal, las características de transporte peritoneal, la FRR y las preferencias personales (figura 1).

Según el tamaño corporal, se puede usar como orientación: superficie corporal < 1,7 m2, volumen de llenado: 2000 ml; superficie corporal = 1,7-1,85 m2, volumen de llenado: 2500 ml y superficie corporal > 1,85 m2, volumen de llenado: 3000 ml (en España no disponible para DPCA).

Nuestro paciente está diagnosticado de hernia de hiato, que periódicamente es sintomática, y debido a ello usamos volúmenes inferiores a 2 litros. En DPA, en decúbito, la presión intraperitoneal es menor y permite usar volúmenes de llenado mayores. Frecuentemente se usa icodextrina para los IC nocturnos en DPCA o diurnos en DPA.

El TEP aporta información respecto a las características de transporte peritoneal de pequeñas moléculas11. Las características de transporte se dividen en 4 categorías (bajo, medio-bajo, medio-alto, alto). De forma general, se admite que los bajos transportadores, en caso de necesitar aumentar la dosis de diálisis, se ven más beneficiados por el uso de mayores volúmenes, mientras que el principal problema de los altos transportadores es la retención de líquidos, si bien se benefician de intercambios de poca duración y de usar icodextrina. Se recomienda monitorizar la función de la membrana peritoneal con un TEP al menos anualmente.

Para elegir el tratamiento del paciente, nosotros utilizamos un programa informático (Adequest®), que permite llevar a cabo una simulación con diversas pautas de tratamiento y realizar una predicción de qué pauta de tratamiento puede ser más ventajosa para cada paciente con relación a su función peritoneal y superficie corporal. Es una opción frecuentemente utilizada y muy recomendable.

La modalidad tidal 50 consiste en vaciar sólo el 50% del volumen y rellenar con solución fresca. Sus ventajas son que hay menos alarmas nocturnas, no se pierde tiempo en el vaciado y llenado completo, sobre todo en aquellos casos en que el catéter funciona lentamente; también hay menos disociación entre aclaramientos de urea y creatinina, más tiempo de contacto del líquido de diálisis con la membrana para obtener mejores aclaramientos de medianas moléculas. Usamos la modalidad 50% porque con ella sacamos ventaja al mayor tiempo de contacto del líquido de diálisis con la membrana sin perder eficacia en aclaramientos de pequeñas moléculas.

¿Qué estrategias hay para aumentar los aclaramientos?

En DPCA, aumentar el volumen por intercambio y/o añadir un intercambio extra. No obstante, se debe tener en cuenta el pequeño incremento en el riesgo de complicaciones mecánicas con el aumento de volumen por intercambio y el riesgo sustancial de no adherencia al tratamiento cuando se añade un quinto intercambio en manual.

La estrategia más efectiva en APD para aumentar aclaramientos es que el abdomen esté lleno durante el día. La siguiente estrategia más efectiva es un intercambio adicional durante el día y mayores volúmenes de llenado durante la noche. Otras opciones son aumentar el tiempo de tratamiento nocturno y/o la frecuencia de los ciclos. 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

CONCEPTOS CLAVE

1. «Diálisis adecuada» significa preservar la FRR, normohidratación y normotensión arterial, bicarbonato plasmático cercano al límite alto de la normalidad y albúmina plasmática al menos normal, así como dosis de diálisis suficiente.

2. Hay que preservar la FRR. Puede ser útil el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina. Es preciso usar con cuidado los fármacos nefrotóxicos.

3. Los diuréticos en dosis altas son útiles para aumentar la diuresis y la natriuresis.

4. La dosis de diálisis se mide mediante aclaramiento de pequeñas moléculas, principalmente Kt/Vurea.

5. El Kt/V total es la suma de Kt/V peritoneal más Kt/V de la función renal residual.

6. La dosis mínima de Kt/V total ≥ 1,7.

7. Para el diseño de la pauta de tratamiento se han de tener en cuenta: tamaño corporal/volumen instilado y permeabilidad peritoneal/duración del intercambio, así como la función renal residual y el estilo vida del paciente.

8. Normalmente, en DPCA se efectúan 4 intercambios diarios. En DPA, de 3 a 5 intercambios en 8-9 horas de tratamiento más un intercambio diurno.

9. Evitar períodos «secos» en el tratamiento, aunque se consigan objetivos de aclaramientos de pequeñas moléculas.

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Tabla 1. Objetivos de aclaramientos en diálisis peritoneal en las distintas guías

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Figura 1. Pasos a seguir en la prescripción de diálisis peritoneal