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y lo relaciona con la cantidad de agua corporal del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y &#191;cu&#225;l es la dosis adecuada&#63; Pues aqu&#233;lla por encima de la cual no obtenemos beneficio y por debajo de la cual aumenta la mortalidad&#46; En este momento&#44; en DP&#44; las dosis de di&#225;lisis recomendadas se basan en dos estudios aleatorizados y prospectivos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; que han venido a establecer el Kt&#47;V m&#237;nimo en 1&#44;7&#46; Previamente&#44; la recomendaci&#243;n era Kt&#47;V de 2 y aclaramiento de creatinina &#40;ClCr&#41; de 60 l&#47;sem&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; basada en el estudio CANUSA<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En DP&#44; la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; se suma al Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">peritoneal</span>&#160;para calcular el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">total</span>&#160;semanal&#44; con la convicci&#243;n de que 1 ml&#47;min residual es m&#225;s efectivo que 1 ml&#47;min peritoneal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#171;Adecuar&#187; deriva de la palabra latina <span class="elsevierStyleItalic">adaequ&#257;re</span> y significa aproximar a lo que se considera semejante a lo requerido&#46; En los &#250;ltimos tiempos se ha ampliado progresivamente lo que entendemos por &#171;di&#225;lisis adecuada&#187; para prestar especial atenci&#243;n al estado de hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n y&#44; desde luego&#44; a la FRR&#44; que influye de manera determinante en todos estos componentes&#46; A esto hay que a&#241;adir que la di&#225;lisis es adecuada cuando permite buena calidad de vida&#44; correcci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base&#44; niveles de hemoglobina dentro de objetivos y buena funci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; control del hiperparatiroidismo&#44; del f&#243;sforo&#44; prevenci&#243;n de infecciones&#44; mantener el acceso en buenas condiciones&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de una &#171;di&#225;lisis adecuada&#187; es&#44; en este momento&#44; ut&#243;pico&#59; no obstante&#44; podr&#237;amos definir la dosis id&#243;nea como aquella que permitiera al paciente que se dializa tener una expectativa de vida similar a la de otro individuo de su edad y sexo sin insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un var&#243;n de 36 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que acude a Urgencias por dolor en vac&#237;o derecho&#46; Se pone de manifiesto fracaso renal agudo con urea de 253 mg&#47;dl y creatinina de 6&#44;1 mg&#47;dl&#44; raz&#243;n por la que ingresa en el Hospital&#44; y se diagnostica glomerulonefritis proliferativa extracapilar pauciinmune con semilunas en m&#225;s del 90&#37; de los glom&#233;rulos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inicia tratamiento con esteroides por v&#237;a intravenosa y ciclofosfamida&#44; pero la funci&#243;n sigui&#243; deterior&#225;ndose&#46; Se coloca cat&#233;ter central y se inicia HD peri&#243;dica&#46; Tras el fracaso de dos f&#237;stulas&#44; una no funcionante y la segunda con escaso desarrollo&#44; se mantiene cat&#233;ter venoso&#46; A los cuatro meses de estar en HD ingresa por fiebre y bacteriemia atribuida a cat&#233;ter yugular con trombo en aur&#237;cula derecha&#46; Ante la dificultad de realizar un acceso vascular permanente para HD&#44; se le recomienda al paciente la DP como t&#233;cnica sustitutiva&#44; y acepta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicia DP cr&#243;nica ambulatoria &#40;DPCA&#41; con 4 intercambios diarios de 2000 ml cada uno &#40;2 de glucosa <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> bicarbonato&#47;lactato al 1&#44;36&#37;&#59; 1 de amino&#225;cidos y 1 de icodextrina nocturno&#41;&#46; Como es habitual&#44; se hizo un test de equilibrio peritoneal &#40;TEP&#41; a las 6 semanas de haber iniciado DP&#59; result&#243; ser un transportador alto&#46; Peso&#58; 60&#44;3 kg&#59; superficie corporal&#58; 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; talla&#58; 1&#44;72 m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras permanecer en DPCA durante un a&#241;o&#44; y ante mejor&#237;a de la FRR &#40;urea&#58; 57 mg&#47;dl y creatinina&#58; 2&#44;8 mg&#47;dl con MDRD 27 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; decidimos retirar al paciente de la t&#233;cnica y seguir evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; sin tratamiento renal sustitutivo durante cuatro meses&#44; momento en que&#44; a causa de una neumon&#237;a bacteriana&#44; se produce deterioro de la funci&#243;n renal y reinicia DPCA&#46; Al volver a di&#225;lisis&#44; su pauta fue id&#233;ntica a la que segu&#237;a cuando sali&#243;&#58; 4 intercambios diarios de 2000 ml cada uno&#46; El cat&#233;ter peritoneal se mantuvo permeable ceb&#225;ndolo con heparina y con lavados mensuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue perdiendo FRR progresivamente y a los 9 meses la dosis de di&#225;lisis empieza a ser insuficiente&#44; por lo que inicia DP automatizada &#40;DPA&#41;&#46; Un segundo TEP demuestra que sigue siendo transportador alto&#46; Su pauta de DPA fue&#58; modalidad tidal 50&#37;&#44; volumen de llenado peritoneal&#58; 2200 ml&#59; tiempo de permanencia&#58; 33 min&#46; Volumen total de tratamiento&#58; 17&#46;000 ml&#46; Tiempo de tratamiento nocturno&#58; 9 horas y media&#46; Intercambio diurno con 2000 ml de icodextrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de un a&#241;o despu&#233;s&#44; y aunque tiene un Kt&#47;V total de 1&#44;8 y ClCr total de 51&#44;8 l&#47;sem&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ambos aceptables&#44; decidimos introducir un intercambio manual 4 horas antes de la conexi&#243;n a la cicladora porque el paciente no se encuentra bien y presenta una alb&#250;mina de 3&#44;49 g&#47;dl con una progresiva acidosis y adem&#225;s comienza a retener l&#237;quidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 8 meses&#44; el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#46; No ha presentado ning&#250;n episodio de peritonitis&#46; En los &#250;ltimos 18 meses hemos cuantificado el agua corporal total mediante impedanciometr&#237;a multifrecuencia cada 2 meses&#59; el estado de sobrehidrataci&#243;n del paciente ha oscilado entre 0&#44;2-2&#44;1 l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente inici&#243; DPCA con la pauta cl&#225;sica de 4 intercambios diarios de 2 l cada uno&#46; No empezamos la DP de la mejor manera posible&#44; es decir&#44; de manera programada y sin pasar por HD&#46; Sin embargo&#44; a pesar de 6 meses en HD&#44; no hab&#237;a perdido la FRR&#46; Durante el primer a&#241;o en DP la FRR sigui&#243; mejorando y permiti&#243; suspender el tratamiento con di&#225;lisis durante 4 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La FRR &#40;habitualmente medida como el promedio de los aclaramientos de urea y de creatinina&#41; es un factor clave en DP&#44; dado que se asocia a una mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#59; por ello&#44; debe realizarse el m&#225;ximo esfuerzo para conservarla&#46; &#201;sa fue nuestra intenci&#243;n al a&#241;adir al tratamiento bloqueadores del sistema renina-angiotensina&#46; Tambi&#233;n usamos furosemida en dosis altas&#44; 240 mg&#47;d&#237;a&#44; con el objetivo de aumentar la diuresis residual y la natriuresis&#46; Siempre hay que evitar nefrot&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente pas&#243; de un filtrado glomerular de 7&#44;14 ml&#47;min a 0&#44;5 ml&#47;min en 3&#44;5<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>a&#241;os&#44; lo que supuso una p&#233;rdida de 0&#44;15 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el tratamiento prescrito del paciente se modific&#243; a lo largo del tiempo seg&#250;n las necesidades&#46; Inicialmente comenz&#243; con una pauta convencional de DPCA&#44; obteniendo un Kt&#47;V <span class="elsevierStyleInf">peritoneal</span> entre 1&#44;2-1&#44;4&#44; posteriormente inicio tratamiento con DPA con un intercambio de diurno de icodextrina&#44; con lo que aumento su Kt&#47;V <span class="elsevierStyleInf">peritoneal</span> hasta 1&#44;7-1&#44;8&#46; Finalmente&#44; tras a&#241;adir un intercambio diurno extra los valores de Kt&#47;V <span class="elsevierStyleInf">peritoneal</span> fueron de 2&#46;<br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cada cu&#225;nto se deben medir los par&#225;metros de adecuaci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Existen distintas gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#160;cuyas recomendaciones son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Al inicio de la DP se debe realizar el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span>&#160;y el ClCr totales y un TEP a las 4-6 semanas del inicio de la di&#225;lisis&#44; no antes de 2 semanas&#44; debido a que la permeabilidad peritoneal no est&#225; estabilizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; Paciente estable&#58; los aclaramientos peritoneales s&#243;lo necesitan ser repetidos cada 6 meses&#44; pues suelen permanecer estables hasta nuevos cambios en el tratamiento&#46; Ser&#237;a suficiente con cuantificar la FRR para calcular los aclaramientos totales&#44; cada 2-4 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; Ante cambios en las pautas de DP&#58; se deber&#237;an medir aclaramientos 4 semanas tras haber iniciado una nueva pauta de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41; Se recomiendan determinaciones m&#225;s frecuentes si existen cambios cl&#237;nicos o bioqu&#237;micos asociados a la uremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;l es la dosis de di&#225;lisis m&#237;nima recomendada&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#237;a ser Kt&#47;V &#62;&#95; 1&#44;7 &#40;suma de peritoneal &#43; residual&#41;&#46; La gu&#237;a espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">10</span> define como dosis &#243;ptima &#62;&#95; 1&#44;8&#46; En las diversas gu&#237;as hay peque&#241;os matices &#40;tabla 1&#41;&#46; La gu&#237;a brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">9</span> recomienda Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span> total de 1&#44;7&#47;semana o ClCr de 50 l&#47;semana&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160; como dosis m&#237;nima&#46; Conseguir un Kt&#47;V 1&#44;7 es lo m&#237;nimo&#44; pero no el objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; &#237;ndice utilizar para cuantificar la dosis de di&#225;lisis&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la gu&#237;a canadiense<span class="elsevierStyleSup">6&#160;</span>se considera que no hay beneficio adicional probado en medir ClCr peritoneal&#44; adem&#225;s de Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span>&#46; En la brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#160;se considera que no hay suficiente evidencia para determinar si alcanzar un objetivo de Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span>&#160;es mejor que alcanzar un objetivo de ClCr o viceversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;El Kt&#47;V medido es siempre el administrado&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No&#44;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>debido a que la UF var&#237;a de d&#237;a en d&#237;a&#59; el volumen de orina tambi&#233;n fluct&#250;a y cambian los horarios de los IC o se pierde alguno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un paciente que no va bien se deber&#237;a comprobar la adherencia al tratamiento&#46; Se puede evaluar teniendo en cuenta el suministro e inventariando&#59; si el paciente est&#225; en DPA&#44; con la lectura de la tarjeta de la cicladora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de los aclaramientos de solutos se deber&#237;an obtener cuando el paciente est&#225; cl&#237;nicamente estable y al menos un mes despu&#233;s de la resoluci&#243;n de un episodio de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo hacer la prescripci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son par&#225;metros b&#225;sicos para prescribir&#58; el tama&#241;o corporal&#44; las caracter&#237;sticas de transporte peritoneal&#44; la FRR y las preferencias personales &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el tama&#241;o corporal&#44; se puede usar como orientaci&#243;n&#58; superficie corporal &#60; 1&#44;7 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volumen de llenado&#58; 2000 ml&#59; superficie corporal &#61; 1&#44;7-1&#44;85 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volumen de llenado&#58; 2500 ml y superficie corporal &#62; 1&#44;85 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volumen de llenado&#58; 3000 ml &#40;en Espa&#241;a no disponible para DPCA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente est&#225; diagnosticado de hernia de hiato&#44; que peri&#243;dicamente es sintom&#225;tica&#44; y debido a ello usamos vol&#250;menes inferiores a 2 litros&#46; En DPA&#44; en dec&#250;bito&#44; la presi&#243;n intraperitoneal es menor y permite usar vol&#250;menes de llenado mayores&#46; Frecuentemente se usa icodextrina para los IC nocturnos en DPCA o diurnos en DPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TEP aporta informaci&#243;n respecto a las caracter&#237;sticas de transporte peritoneal de peque&#241;as mol&#233;culas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Las caracter&#237;sticas de transporte se dividen en 4 categor&#237;as &#40;bajo&#44; medio-bajo&#44; medio-alto&#44; alto&#41;&#46; De forma general&#44; se admite que los bajos transportadores&#44; en caso de necesitar aumentar la dosis de di&#225;lisis&#44; se ven m&#225;s beneficiados por el uso de mayores vol&#250;menes&#44; mientras que el principal problema de los altos transportadores es la retenci&#243;n de l&#237;quidos&#44; si bien se benefician de intercambios de poca duraci&#243;n y de usar icodextrina&#46; Se recomienda monitorizar la funci&#243;n de la membrana peritoneal con un TEP al menos anualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para elegir el tratamiento del paciente&#44; nosotros utilizamos un programa inform&#225;tico &#40;Adequest<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que permite llevar a cabo una simulaci&#243;n con diversas pautas de tratamiento y realizar una predicci&#243;n de qu&#233; pauta de tratamiento puede ser m&#225;s ventajosa para cada paciente con relaci&#243;n a su funci&#243;n peritoneal y superficie corporal&#46; Es una opci&#243;n frecuentemente utilizada y muy recomendable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La modalidad tidal 50 consiste en vaciar s&#243;lo el 50&#37; del volumen y rellenar con soluci&#243;n fresca&#46; Sus ventajas son que hay menos alarmas nocturnas&#44; no se pierde tiempo en el vaciado y llenado completo&#44; sobre todo en aquellos casos en que el cat&#233;ter funciona lentamente&#59; tambi&#233;n hay menos disociaci&#243;n entre aclaramientos de urea y creatinina&#44; m&#225;s tiempo de contacto del l&#237;quido de di&#225;lisis con la membrana para obtener mejores aclaramientos de medianas mol&#233;culas&#46; Usamos la modalidad 50&#37; porque con ella sacamos ventaja al mayor tiempo de contacto del l&#237;quido de di&#225;lisis con la membrana sin perder eficacia en aclaramientos de peque&#241;as mol&#233;culas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; estrategias hay para aumentar los aclaramientos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En DPCA&#44; aumentar el volumen por intercambio y&#47;o a&#241;adir un intercambio extra&#46; No obstante&#44; se debe tener en cuenta el peque&#241;o incremento en el riesgo de complicaciones mec&#225;nicas con el aumento de volumen por intercambio&#160;y el riesgo sustancial de no adherencia al tratamiento cuando se a&#241;ade un quinto intercambio&#160;en manual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia m&#225;s efectiva en APD para aumentar aclaramientos es que el abdomen est&#233; lleno durante el d&#237;a&#46; La siguiente estrategia m&#225;s efectiva es un intercambio&#160;adicional durante el d&#237;a y mayores vol&#250;menes de llenado durante la noche&#46; Otras opciones son aumentar el tiempo de tratamiento nocturno y&#47;o la frecuencia de los ciclos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#171;Di&#225;lisis adecuada&#187; significa preservar la FRR&#44; normohidrataci&#243;n y normotensi&#243;n arterial&#44; bicarbonato plasm&#225;tico cercano al l&#237;mite alto de la normalidad y alb&#250;mina plasm&#225;tica al menos normal&#44; as&#237; como dosis de di&#225;lisis suficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Hay que preservar la FRR&#46; Puede ser &#250;til el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina&#46; Es preciso usar con cuidado los f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los diur&#233;ticos en dosis altas son &#250;tiles para aumentar la diuresis y la natriuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La dosis de di&#225;lisis se mide mediante aclaramiento de peque&#241;as mol&#233;culas&#44; principalmente Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El Kt&#47;V total es la suma de Kt&#47;V peritoneal m&#225;s Kt&#47;V de la funci&#243;n renal residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; La dosis m&#237;nima de Kt&#47;V&#160;<span class="elsevierStyleInf">total&#160;</span>&#8805; 1&#44;7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Para el dise&#241;o de la pauta de tratamiento se han de tener en cuenta&#58; tama&#241;o corporal&#47;volumen instilado y permeabilidad peritoneal&#47;duraci&#243;n del intercambio&#44; as&#237; como la funci&#243;n renal residual y el estilo vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Normalmente&#44; en DPCA se efect&#250;an 4 intercambios diarios&#46; En DPA&#44; de 3 a 5 intercambios en 8-9 horas de tratamiento m&#225;s un intercambio diurno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Evitar per&#237;odos &#171;secos&#187; en el tratamiento&#44; aunque se consigan objetivos de aclaramientos de peque&#241;as mol&#233;culas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11409&#95;19115&#95;27660&#95;es&#95;11409&#95;tabla1&#95;copy2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11409&#95;19115&#95;27660&#95;es&#95;11409&#95;tabla1&#95;copy2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Objetivos de aclaramientos en di&#225;lisis peritoneal en las distintas gu&#237;as</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11409&#95;16025&#95;27975&#95;es&#95;algoritmo&#95;41&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11409&#95;16025&#95;27975&#95;es&#95;algoritmo&#95;41&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Pasos a seguir en la prescripci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal</p>"
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Manejo de los parámetros de adecuación
Mario Prieto-Velascoa, Mario Prieto-Velascob
a Servicio de Nefrología, Hospital de León, León, , ,
b Servicio de Nefrología, Hospital de León, León, , Spain,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde los inicios de la di&#225;lisis&#44; se puso de manifiesto que administrar el mismo esquema de di&#225;lisis a todos los pacientes implicaba que una parte de ellos estuvieran libres de complicaciones de la uremia&#44; mientras que otros&#160;acababan desarrollando complicaciones del s&#237;ndrome ur&#233;mico&#46; De esta evidencia pr&#225;ctica surge la necesidad de individualizar el tratamiento&#44; de &#171;cuantificar la di&#225;lisis&#187; y de definir &#171;cu&#225;l es la dosis adecuada&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es as&#237; como surge el Kt&#47;V para intentar cuantificar la dosis en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#44; y tambi&#233;n en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#46; Es un par&#225;metro sin unidades&#44; basado en la urea&#44; y que mide el volumen de sangre que se limpia de urea durante el tratamiento &#40;en HD por sesi&#243;n y en DP semanalmente&#41; y lo relaciona con la cantidad de agua corporal del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y &#191;cu&#225;l es la dosis adecuada&#63; Pues aqu&#233;lla por encima de la cual no obtenemos beneficio y por debajo de la cual aumenta la mortalidad&#46; En este momento&#44; en DP&#44; las dosis de di&#225;lisis recomendadas se basan en dos estudios aleatorizados y prospectivos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; que han venido a establecer el Kt&#47;V m&#237;nimo en 1&#44;7&#46; Previamente&#44; la recomendaci&#243;n era Kt&#47;V de 2 y aclaramiento de creatinina &#40;ClCr&#41; de 60 l&#47;sem&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; basada en el estudio CANUSA<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En DP&#44; la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; se suma al Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">peritoneal</span>&#160;para calcular el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">total</span>&#160;semanal&#44; con la convicci&#243;n de que 1 ml&#47;min residual es m&#225;s efectivo que 1 ml&#47;min peritoneal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#171;Adecuar&#187; deriva de la palabra latina <span class="elsevierStyleItalic">adaequ&#257;re</span> y significa aproximar a lo que se considera semejante a lo requerido&#46; En los &#250;ltimos tiempos se ha ampliado progresivamente lo que entendemos por &#171;di&#225;lisis adecuada&#187; para prestar especial atenci&#243;n al estado de hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n y&#44; desde luego&#44; a la FRR&#44; que influye de manera determinante en todos estos componentes&#46; A esto hay que a&#241;adir que la di&#225;lisis es adecuada cuando permite buena calidad de vida&#44; correcci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base&#44; niveles de hemoglobina dentro de objetivos y buena funci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; control del hiperparatiroidismo&#44; del f&#243;sforo&#44; prevenci&#243;n de infecciones&#44; mantener el acceso en buenas condiciones&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de una &#171;di&#225;lisis adecuada&#187; es&#44; en este momento&#44; ut&#243;pico&#59; no obstante&#44; podr&#237;amos definir la dosis id&#243;nea como aquella que permitiera al paciente que se dializa tener una expectativa de vida similar a la de otro individuo de su edad y sexo sin insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un var&#243;n de 36 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que acude a Urgencias por dolor en vac&#237;o derecho&#46; Se pone de manifiesto fracaso renal agudo con urea de 253 mg&#47;dl y creatinina de 6&#44;1 mg&#47;dl&#44; raz&#243;n por la que ingresa en el Hospital&#44; y se diagnostica glomerulonefritis proliferativa extracapilar pauciinmune con semilunas en m&#225;s del 90&#37; de los glom&#233;rulos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inicia tratamiento con esteroides por v&#237;a intravenosa y ciclofosfamida&#44; pero la funci&#243;n sigui&#243; deterior&#225;ndose&#46; Se coloca cat&#233;ter central y se inicia HD peri&#243;dica&#46; Tras el fracaso de dos f&#237;stulas&#44; una no funcionante y la segunda con escaso desarrollo&#44; se mantiene cat&#233;ter venoso&#46; A los cuatro meses de estar en HD ingresa por fiebre y bacteriemia atribuida a cat&#233;ter yugular con trombo en aur&#237;cula derecha&#46; Ante la dificultad de realizar un acceso vascular permanente para HD&#44; se le recomienda al paciente la DP como t&#233;cnica sustitutiva&#44; y acepta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicia DP cr&#243;nica ambulatoria &#40;DPCA&#41; con 4 intercambios diarios de 2000 ml cada uno &#40;2 de glucosa <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> bicarbonato&#47;lactato al 1&#44;36&#37;&#59; 1 de amino&#225;cidos y 1 de icodextrina nocturno&#41;&#46; Como es habitual&#44; se hizo un test de equilibrio peritoneal &#40;TEP&#41; a las 6 semanas de haber iniciado DP&#59; result&#243; ser un transportador alto&#46; Peso&#58; 60&#44;3 kg&#59; superficie corporal&#58; 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; talla&#58; 1&#44;72 m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras permanecer en DPCA durante un a&#241;o&#44; y ante mejor&#237;a de la FRR &#40;urea&#58; 57 mg&#47;dl y creatinina&#58; 2&#44;8 mg&#47;dl con MDRD 27 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; decidimos retirar al paciente de la t&#233;cnica y seguir evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; sin tratamiento renal sustitutivo durante cuatro meses&#44; momento en que&#44; a causa de una neumon&#237;a bacteriana&#44; se produce deterioro de la funci&#243;n renal y reinicia DPCA&#46; Al volver a di&#225;lisis&#44; su pauta fue id&#233;ntica a la que segu&#237;a cuando sali&#243;&#58; 4 intercambios diarios de 2000 ml cada uno&#46; El cat&#233;ter peritoneal se mantuvo permeable ceb&#225;ndolo con heparina y con lavados mensuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue perdiendo FRR progresivamente y a los 9 meses la dosis de di&#225;lisis empieza a ser insuficiente&#44; por lo que inicia DP automatizada &#40;DPA&#41;&#46; Un segundo TEP demuestra que sigue siendo transportador alto&#46; Su pauta de DPA fue&#58; modalidad tidal 50&#37;&#44; volumen de llenado peritoneal&#58; 2200 ml&#59; tiempo de permanencia&#58; 33 min&#46; Volumen total de tratamiento&#58; 17&#46;000 ml&#46; Tiempo de tratamiento nocturno&#58; 9 horas y media&#46; Intercambio diurno con 2000 ml de icodextrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de un a&#241;o despu&#233;s&#44; y aunque tiene un Kt&#47;V total de 1&#44;8 y ClCr total de 51&#44;8 l&#47;sem&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ambos aceptables&#44; decidimos introducir un intercambio manual 4 horas antes de la conexi&#243;n a la cicladora porque el paciente no se encuentra bien y presenta una alb&#250;mina de 3&#44;49 g&#47;dl con una progresiva acidosis y adem&#225;s comienza a retener l&#237;quidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 8 meses&#44; el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#46; No ha presentado ning&#250;n episodio de peritonitis&#46; En los &#250;ltimos 18 meses hemos cuantificado el agua corporal total mediante impedanciometr&#237;a multifrecuencia cada 2 meses&#59; el estado de sobrehidrataci&#243;n del paciente ha oscilado entre 0&#44;2-2&#44;1 l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente inici&#243; DPCA con la pauta cl&#225;sica de 4 intercambios diarios de 2 l cada uno&#46; No empezamos la DP de la mejor manera posible&#44; es decir&#44; de manera programada y sin pasar por HD&#46; Sin embargo&#44; a pesar de 6 meses en HD&#44; no hab&#237;a perdido la FRR&#46; Durante el primer a&#241;o en DP la FRR sigui&#243; mejorando y permiti&#243; suspender el tratamiento con di&#225;lisis durante 4 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La FRR &#40;habitualmente medida como el promedio de los aclaramientos de urea y de creatinina&#41; es un factor clave en DP&#44; dado que se asocia a una mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#59; por ello&#44; debe realizarse el m&#225;ximo esfuerzo para conservarla&#46; &#201;sa fue nuestra intenci&#243;n al a&#241;adir al tratamiento bloqueadores del sistema renina-angiotensina&#46; Tambi&#233;n usamos furosemida en dosis altas&#44; 240 mg&#47;d&#237;a&#44; con el objetivo de aumentar la diuresis residual y la natriuresis&#46; Siempre hay que evitar nefrot&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente pas&#243; de un filtrado glomerular de 7&#44;14 ml&#47;min a 0&#44;5 ml&#47;min en 3&#44;5<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>a&#241;os&#44; lo que supuso una p&#233;rdida de 0&#44;15 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el tratamiento prescrito del paciente se modific&#243; a lo largo del tiempo seg&#250;n las necesidades&#46; Inicialmente comenz&#243; con una pauta convencional de DPCA&#44; obteniendo un Kt&#47;V <span class="elsevierStyleInf">peritoneal</span> entre 1&#44;2-1&#44;4&#44; posteriormente inicio tratamiento con DPA con un intercambio de diurno de icodextrina&#44; con lo que aumento su Kt&#47;V <span class="elsevierStyleInf">peritoneal</span> hasta 1&#44;7-1&#44;8&#46; Finalmente&#44; tras a&#241;adir un intercambio diurno extra los valores de Kt&#47;V <span class="elsevierStyleInf">peritoneal</span> fueron de 2&#46;<br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cada cu&#225;nto se deben medir los par&#225;metros de adecuaci&#243;n&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Existen distintas gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#160;cuyas recomendaciones son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Al inicio de la DP se debe realizar el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span>&#160;y el ClCr totales y un TEP a las 4-6 semanas del inicio de la di&#225;lisis&#44; no antes de 2 semanas&#44; debido a que la permeabilidad peritoneal no est&#225; estabilizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; Paciente estable&#58; los aclaramientos peritoneales s&#243;lo necesitan ser repetidos cada 6 meses&#44; pues suelen permanecer estables hasta nuevos cambios en el tratamiento&#46; Ser&#237;a suficiente con cuantificar la FRR para calcular los aclaramientos totales&#44; cada 2-4 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; Ante cambios en las pautas de DP&#58; se deber&#237;an medir aclaramientos 4 semanas tras haber iniciado una nueva pauta de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41; Se recomiendan determinaciones m&#225;s frecuentes si existen cambios cl&#237;nicos o bioqu&#237;micos asociados a la uremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;l es la dosis de di&#225;lisis m&#237;nima recomendada&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#237;a ser Kt&#47;V &#62;&#95; 1&#44;7 &#40;suma de peritoneal &#43; residual&#41;&#46; La gu&#237;a espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">10</span> define como dosis &#243;ptima &#62;&#95; 1&#44;8&#46; En las diversas gu&#237;as hay peque&#241;os matices &#40;tabla 1&#41;&#46; La gu&#237;a brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">9</span> recomienda Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span> total de 1&#44;7&#47;semana o ClCr de 50 l&#47;semana&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160; como dosis m&#237;nima&#46; Conseguir un Kt&#47;V 1&#44;7 es lo m&#237;nimo&#44; pero no el objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; &#237;ndice utilizar para cuantificar la dosis de di&#225;lisis&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la gu&#237;a canadiense<span class="elsevierStyleSup">6&#160;</span>se considera que no hay beneficio adicional probado en medir ClCr peritoneal&#44; adem&#225;s de Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span>&#46; En la brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#160;se considera que no hay suficiente evidencia para determinar si alcanzar un objetivo de Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span>&#160;es mejor que alcanzar un objetivo de ClCr o viceversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;El Kt&#47;V medido es siempre el administrado&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No&#44;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>debido a que la UF var&#237;a de d&#237;a en d&#237;a&#59; el volumen de orina tambi&#233;n fluct&#250;a y cambian los horarios de los IC o se pierde alguno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un paciente que no va bien se deber&#237;a comprobar la adherencia al tratamiento&#46; Se puede evaluar teniendo en cuenta el suministro e inventariando&#59; si el paciente est&#225; en DPA&#44; con la lectura de la tarjeta de la cicladora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de los aclaramientos de solutos se deber&#237;an obtener cuando el paciente est&#225; cl&#237;nicamente estable y al menos un mes despu&#233;s de la resoluci&#243;n de un episodio de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo hacer la prescripci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son par&#225;metros b&#225;sicos para prescribir&#58; el tama&#241;o corporal&#44; las caracter&#237;sticas de transporte peritoneal&#44; la FRR y las preferencias personales &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el tama&#241;o corporal&#44; se puede usar como orientaci&#243;n&#58; superficie corporal &#60; 1&#44;7 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volumen de llenado&#58; 2000 ml&#59; superficie corporal &#61; 1&#44;7-1&#44;85 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volumen de llenado&#58; 2500 ml y superficie corporal &#62; 1&#44;85 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; volumen de llenado&#58; 3000 ml &#40;en Espa&#241;a no disponible para DPCA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente est&#225; diagnosticado de hernia de hiato&#44; que peri&#243;dicamente es sintom&#225;tica&#44; y debido a ello usamos vol&#250;menes inferiores a 2 litros&#46; En DPA&#44; en dec&#250;bito&#44; la presi&#243;n intraperitoneal es menor y permite usar vol&#250;menes de llenado mayores&#46; Frecuentemente se usa icodextrina para los IC nocturnos en DPCA o diurnos en DPA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TEP aporta informaci&#243;n respecto a las caracter&#237;sticas de transporte peritoneal de peque&#241;as mol&#233;culas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Las caracter&#237;sticas de transporte se dividen en 4 categor&#237;as &#40;bajo&#44; medio-bajo&#44; medio-alto&#44; alto&#41;&#46; De forma general&#44; se admite que los bajos transportadores&#44; en caso de necesitar aumentar la dosis de di&#225;lisis&#44; se ven m&#225;s beneficiados por el uso de mayores vol&#250;menes&#44; mientras que el principal problema de los altos transportadores es la retenci&#243;n de l&#237;quidos&#44; si bien se benefician de intercambios de poca duraci&#243;n y de usar icodextrina&#46; Se recomienda monitorizar la funci&#243;n de la membrana peritoneal con un TEP al menos anualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para elegir el tratamiento del paciente&#44; nosotros utilizamos un programa inform&#225;tico &#40;Adequest<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que permite llevar a cabo una simulaci&#243;n con diversas pautas de tratamiento y realizar una predicci&#243;n de qu&#233; pauta de tratamiento puede ser m&#225;s ventajosa para cada paciente con relaci&#243;n a su funci&#243;n peritoneal y superficie corporal&#46; Es una opci&#243;n frecuentemente utilizada y muy recomendable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La modalidad tidal 50 consiste en vaciar s&#243;lo el 50&#37; del volumen y rellenar con soluci&#243;n fresca&#46; Sus ventajas son que hay menos alarmas nocturnas&#44; no se pierde tiempo en el vaciado y llenado completo&#44; sobre todo en aquellos casos en que el cat&#233;ter funciona lentamente&#59; tambi&#233;n hay menos disociaci&#243;n entre aclaramientos de urea y creatinina&#44; m&#225;s tiempo de contacto del l&#237;quido de di&#225;lisis con la membrana para obtener mejores aclaramientos de medianas mol&#233;culas&#46; Usamos la modalidad 50&#37; porque con ella sacamos ventaja al mayor tiempo de contacto del l&#237;quido de di&#225;lisis con la membrana sin perder eficacia en aclaramientos de peque&#241;as mol&#233;culas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; estrategias hay para aumentar los aclaramientos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En DPCA&#44; aumentar el volumen por intercambio y&#47;o a&#241;adir un intercambio extra&#46; No obstante&#44; se debe tener en cuenta el peque&#241;o incremento en el riesgo de complicaciones mec&#225;nicas con el aumento de volumen por intercambio&#160;y el riesgo sustancial de no adherencia al tratamiento cuando se a&#241;ade un quinto intercambio&#160;en manual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia m&#225;s efectiva en APD para aumentar aclaramientos es que el abdomen est&#233; lleno durante el d&#237;a&#46; La siguiente estrategia m&#225;s efectiva es un intercambio&#160;adicional durante el d&#237;a y mayores vol&#250;menes de llenado durante la noche&#46; Otras opciones son aumentar el tiempo de tratamiento nocturno y&#47;o la frecuencia de los ciclos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#171;Di&#225;lisis adecuada&#187; significa preservar la FRR&#44; normohidrataci&#243;n y normotensi&#243;n arterial&#44; bicarbonato plasm&#225;tico cercano al l&#237;mite alto de la normalidad y alb&#250;mina plasm&#225;tica al menos normal&#44; as&#237; como dosis de di&#225;lisis suficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Hay que preservar la FRR&#46; Puede ser &#250;til el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina&#46; Es preciso usar con cuidado los f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los diur&#233;ticos en dosis altas son &#250;tiles para aumentar la diuresis y la natriuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La dosis de di&#225;lisis se mide mediante aclaramiento de peque&#241;as mol&#233;culas&#44; principalmente Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">urea</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El Kt&#47;V total es la suma de Kt&#47;V peritoneal m&#225;s Kt&#47;V de la funci&#243;n renal residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; La dosis m&#237;nima de Kt&#47;V&#160;<span class="elsevierStyleInf">total&#160;</span>&#8805; 1&#44;7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Para el dise&#241;o de la pauta de tratamiento se han de tener en cuenta&#58; tama&#241;o corporal&#47;volumen instilado y permeabilidad peritoneal&#47;duraci&#243;n del intercambio&#44; as&#237; como la funci&#243;n renal residual y el estilo vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Normalmente&#44; en DPCA se efect&#250;an 4 intercambios diarios&#46; En DPA&#44; de 3 a 5 intercambios en 8-9 horas de tratamiento m&#225;s un intercambio diurno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Evitar per&#237;odos &#171;secos&#187; en el tratamiento&#44; aunque se consigan objetivos de aclaramientos de peque&#241;as mol&#233;culas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11409&#95;19115&#95;27660&#95;es&#95;11409&#95;tabla1&#95;copy2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11409&#95;19115&#95;27660&#95;es&#95;11409&#95;tabla1&#95;copy2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Objetivos de aclaramientos en di&#225;lisis peritoneal en las distintas gu&#237;as</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11409&#95;16025&#95;27975&#95;es&#95;algoritmo&#95;41&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11409&#95;16025&#95;27975&#95;es&#95;algoritmo&#95;41&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Pasos a seguir en la prescripci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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