Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, et al, for the FHN Trial Group. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med 2010;363:2287-300.

Análisis crítico: Antonio Gomis, Milagros Fernández-Lucas, José Luis Teruel

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Tipo de diseño y seguimiento

Ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y comparativo entre grupos de hemodiálisis diaria y de hemodiálisis convencional (tres días a la semana), realizado entre enero de 2006 y marzo de 2010.

Ética y registro

Protocolo aprobado por los comités éticos de cada centro participante. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes mayores de 18 años o de sus tutores legales en el caso de menores.

Asignación

Aleatorizada, con asignación centralizada basada en ordenador con distribución aleatoria por bloques permutados, estratificada por centro y por la presencia de diabetes mellitus (DM).

Enmascaramiento

Estudio no enmascarado ni para participantes ni para investigadores, aunque sí para las comparaciones de los grupos durante el estudio.

Ámbito

Realizado en 11 centros universitarios y 54 centros de diálisis en EE.UU. y Canadá.

Pacientes

Pacientes en hemodiálisis convencional tres días a la semana con eKt/V ≥1 en las dos sesiones anteriores a la entrada del estudio. Se excluyeron aquellos pacientes con función renal residual >3 ml/min.

Intervenciones

Los pacientes que fueron asignados al grupo de hemodiálisis tres días a la semana (120 pacientes) continuaron con su pauta de hemodiálisis, incluyendo un eKt/V mínimo de 1,1 y una duración por sesión comprendida entre 2,5 y cuatro horas. En el grupo de hemodiálisis seis veces a la semana o frecuente (125 pacientes), el eKt/V por sesión fue de 0,9 y con una duración de la sesión entre 1,5 y dos horas y 45 minutos.

Variables de resultado

Variables principales:  

1. Mortalidad o cambios en la masa ventricular izquierda (VI) valorada por resonancia magnética (RM) cardíaca a 12 meses.         

2. Mortalidad o mejoría de la salud física medida mediante el test RAND-36 a los 12 meses.

Se requerían efectos favorables en ambos casos.

Variables secundarias: masa VI, salud física, salud mental, funciones cognitivas, estado nutricional, metabolismo óseo-mineral, anemia, mortalidad u hospitalizaciones no debidas a acceso vascular, hipertensión arterial (HTA) y complicaciones del acceso vascular.

Tamaño muestral

Asumiendo un 20% de reducción de mortalidad en el grupo de hemodiálisis frecuente, se estimó en 250 pacientes para detectar diferencias >10% en la reducción de la masa de VI y aumentos >5 en la puntuación sobre salud física con un poder del 90%.

Estadística

Análisis por intención de tratar. Se utilizó la modificación de Hochberg sobre el procedimiento de Bonferroni para asegurar un nivel de significación de 0,05 en estudios con dos variables coprimarias. El análisis de las variables coprimarias se realizó según el procedimiento de rangos, incluyéndose como supervivientes a un año los pacientes perdidos para el seguimiento tanto por trasplante como por los perdidos para el seguimiento. Se compararon los rangos mediante test de rangos logarítmicos (log-rank) y se calculó la razón de riesgos mediante el modelo de regresión de Cox. Se analizó el tiempo hasta la muerte o la primera hospitalización no relacionada con el acceso vascular mediante la regresión de Cox, y se utilizó el método de Andersen-Gill para los eventos recurrentes. Las variables cuantitativas secundarias se analizaron mediante un modelo de efectos mixtos de medidas repetidas, ajustándolo para edad, DM, centro y valor basal.

Promoción

Financiado por el National Institutes of Health (NIH), National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Center for Medicare and Medical Services, NIH Research Foundation (entre cuyos contribuyentes están Amgen, Baxter y Dialysis Clinics), con ayudas suplementarias de DaVita, Dialysis Clinics, Fresenius Medical Care, Renal Advantage, Renal Research Institute, and Satellite Healthcare, aunque ninguna de ellas desempeñó papel alguno en el diseño del estudio, recogida de datos, análisis ni interpretación de los resultados.

RESULTADOS PRINCIPALES

Análisis basal de los grupos

Se cribaron para el estudio 378 pacientes, de los que fueron aleatorizados 245 (120 a hemodiálisis convencional [HDc] y 125 a hemodiálisis frecuente [HDf]). No completaron el estudio 32 del grupo de HDc y 24 del grupo de HDf por trasplante renal, o por no realizar la RM cardíaca o completar el test de salud física. No se observaron diferencias demográficas ni de comorbilidad entre ambos grupos.

En el grupo de HDf (seis días), el porcentaje de cumplimiento de las sesiones pautadas fue significativamente menor (un 78% realizó >80% de las sesiones pautadas frente al 95% del grupo de tres días). El Kt/V estándar semanal fue mayor en el grupo de HDf pese a tener un menor KT/V equilibrado por sesión (tabla 1).

Variable principal

En HDf, cinco pacientes murieron frente a nueve en el grupo de HDc. En el grupo de HDf, se encontró un menor riesgo de muerte o de aumento de masa VI (0,61; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,46 a 0,82; p<0,001), así como de muerte o deterioro de la salud física (0,70; IC  95%, 0,53 a 0,92; p = 0,007).

Variables secundarias

En la tabla 2 se exponen los cambios en la masa VI, puntuación de salud física, número de hospitalizaciones no debidas a acceso vascular, presión arterial sistólica (PAS) prediálisis y fósforo, basal y a los 12 meses de ambos grupos. Se observó descenso de la masa VI, mejoría estado físico, menor fósforo y PAS prediálisis, sin diferencias en la tasa de hospitalización. No se modificaron la salud mental (medido mediante el cuestionario para la depresión de Beck), las funciones cognitivas, la albúmina prediálisis ni las dosis de agentes eritropoyéticos necesarios para mantener la hemoglobina en torno a 12 g/dl. 

Efectos adversos

Se observó una mayor tasa de complicaciones e intervenciones relacionadas con el acceso vascular, así como un menor tiempo hasta la primera intervención (tabla 3).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

La hemodiálisis de seis sesiones cortas a la semana reduce la masa del VI y aumenta la puntuación del estado de salud física así como el control de la PA y de la hiperfosforemia, sin mejoría en otros parámetros. Por otra parte, conlleva mayores complicaciones relacionadas con el acceso vascular. Pese a los beneficios de la hemodiálisis frecuente, se considera que antes de realizar grandes cambios en las pautas habituales del tratamiento con hemodiálisis, se debería tener en cuenta la carga que supone para el paciente y la sociedad.

COMENTARIOS DE LOS REVISORES

El estudio del grupo del Frequent Hemodialysis Network (FHN) es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y comparativo con un seguimiento a 12 meses. El FHN es un procedimiento de diálisis frecuente de seis sesiones semanales de corta duración (1,5 a 2 h y 45 min) en contraposición a la otra modalidad de hemodiálisis frecuente, la nocturna con sesiones de larga duración (> 6 h) y con flujos arteriales más bajos1.

La importancia de este estudio radica en que todo el tratamiento dialítico se ha realizado de manera controlada en los distintos centros participantes y en el número de pacientes incluidos, ya que es el más numeroso referido hasta la fecha en los estudios prospectivos relacionados con cambios en la frecuencia de la hemodiálisis2,3.

En el estudio del grupo FHN, han fallecido cinco enfermos del grupo de HDf y nueve del grupo de HDc, pero la diferencia de mortalidad no alcanza significación estadística. Las comparaciones de las variables coprimarias combinadas entre grupos requiere de un análisis sofisticado basado en la asignación de rangos a cada caso, de acuerdo con el tiempo hasta el fallecimiento o respecto al resultado de la variable combinada (masa del VI o puntuación de salud física) para los supervivientes. A pesar de alcanzar significación estadística los resultados coprimarios y algunos secundarios, se debe tener en cuenta la repercusión clínica de las diferencias observadas entre grupos. Las diferencias a favor del grupo de HDf son de escaso rango: 10 g en la mediana de cambio al año en la masa del VI, dos puntos en la encuesta de salud física que tiene una escala de 0 a 100, 0,56 mg/dl en la concentración de fósforo sérico y 10 mmHg en la PAS prediálisis, y su trascendencia clínica es difícil de establecer. En una variable secundaria con relevancia clínica, como es la necesidad de hospitalización, no se objetivaron diferencias por causas no relacionadas con el acceso vascular. Sin embargo, la necesidad de intervenciones sobre el acceso vascular fue mayor en el grupo de hemodiálisis frecuentes, pero no así las necesidades de hospitalización por este motivo.

En nuestra opinión, los resultados de este estudio ponen de manifiesto los beneficios observados con un esquema de HDf corta con respecto a la HDc, en un período relativamente corto de tiempo. Su aplicación generalizada a largo plazo resulta difícil de implantar y posiblemente sea inasumible por muchos de pacientes.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

Las conclusiones de los revisores son coincidentes con las de los investigadores.

CLASIFICACIÓN

Subespecialidad: Hemodiálisis.

Tema: Hemodiálisis diaria.

Palabras clave: Hemodiálisis corta diaria. Hipertrofia ventricular izquierda. Acceso Vascular. Mortalidad.

NIVEL DE EVIDENCIA: Alto. 

GRADO DE RECOMENDACIÓN: Débil.

(GRADE [www.gradeworkinggroup.org] divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos, alta, moderada, baja y muy baja; y divide el grado de recomendación en dos grupos: fuerte y débil).

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Tabla 1. Análisis basal de los grupos

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Tabla 2. Variables secundarias

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Tabla 3. Efectos adversos