Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, et al, for the FHN Trial Group. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med 2010;363:2287-300.

Análisis crítico: Antonio Gomis, Milagros Fernández-Lucas, José Luis Teruel

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Tipo de diseño y seguimiento

Estudio prospectivo, observacional de cohortes, multicéntrico para la variable incidencia de esclerosis peritoneal encapsulante (EPS) y estudio retrospectivo, observacional, de casos y controles (un caso por cuatro controles), multicéntrico, para las variables supervivencia y factores predisponentes de EPS. Seguimiento ininterrumpido desde enero de 1995 hasta diciembre de 2007 (13 años) hasta el evento muerte o final del estudio.

Ámbito

Australia, con 20.090.437 habitantes, un 90% caucásicos, presenta una esperanza de vida de 80,9 años y Nueva Zelanda, con 4.163.500 habitantes presenta mayor variedad étnica y una esperanza de vida algo menor, 78,3 años. Australia y Nueva Zelanda presentan una incidencia de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) de 95 y 110 pacientes por millón de habitantes, con una alta tasa de prevalencia de diálisis peritoneal (DP), del 22 y del 40%, respectivamente.

Pacientes

Criterios de inclusión y exclusión: se incluyó todo paciente incidente en DP entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2007. Total de pacientes: 7.618 pacientes incidentes en DP. Seguimiento de 31,55 pacientes*año con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), de cuales 18,79 pacientes*año iniciaron tratamiento con DP. 

Intervenciones

Ninguna intervención específica, al tratarse de un estudio observacional con un estudio de casos y controles anidado.

Estadística

Análisis estadístico de las diferencias entre los pacientes que presentaban EPS o no la presentaban mediante chi cuadrado para variables cualitativas, test de la t de Student y test de Mann-Whitney para las variables continuas paramétricas y no paramétricas. Análisis multivariado de regresión logística para factores independientes predictores de EPS. Método de Kaplan-Meier para análisis de supervivencia global medida desde inicio de seguimiento, censurada por recuperación de función renal, trasplante o fin del estudio.

Variables de resultado

Variables principales: incidencia global y acumulada, factores predisponentes y evolución de EPS.

Variables secundarias: supervivencia del paciente con y sin EPS.

Tamaño muestral

No se realiza una estimación del tamaño de la muestra, pero ante la baja incidencia del evento buscado (EPS) el estudio presenta el mayor tamaño de muestra analizado hasta la fecha.

Promoción

Se declara la financiación parcial de los laboratorios farmacéuticos Baxter, Fresenius y AMGEN.

RESULTADOS PRINCIPALES

Pacientes incidentes en DP no seleccionados que desarrollan EPS, analizados mediante estudio de casos y controles (un caso por cuatro controles) y emparejados por edad, género, presencia de diabetes mellitus (DM) y tiempo en DP. El grupo de pacientes que desarrolla EPS es significativamente más joven (49,1 ± 12,8 frente a 58 ± 16,6 años) y presenta mayor tiempo en DP (4,5 frente a 2 años).

Variables principales

Incidencia de EPS: 33 pacientes de 7.618 incidentes en DP (0,4%), ratio de 1,8 x 103 pacientes*año (intervalo de confianza [IC] 95%, 1,2 a 2,5).

Incidencia acumulada de EPS: del 0,3, 0,8 y 3,9% a los tres, cinco y ocho años, respectivamente, de tratamiento con DP.

Supervivencia media de la técnica (DP) de 2,4 años y de los pacientes de 4,6 años. 

El diagnóstico de EPS se realizó en un 79% de los casos en tratamiento con DP y en un 21% de los casos en el primer año de abandono de técnica.

Factores predisponentes de EPS: asociación independiente con edad al inicio de DP (odds ratio [OR] 0,81, ajustado por década; IC 95% 0,66 a 0,98; p = 0,03) y tiempo en DP (OR 1,34; IC 95% 1,17 a 1,53), sin que exista interacción significativa entre edad y tiempo en DP.

Variables secundarias

Supervivencia con EPS frente a no EPS: 18 pacientes con EPS fallecieron (55%), lo que equivale a 20 muertes por cada 100 pacientes*año tras diagnóstico de EPS. Sólo siete de las 18 muertes (39%) se atribuyeron directamente a EPS. La supervivencia media tras el diagnóstico de EPS fue de cuatro años (IC 95% 1,8 a 6,3 años) y la supervivencia al año del diagnóstico fue del 69%. El tiempo medio de supervivencia desde inicio de DP en los pacientes diagnosticados de EPS es de 8,6 años (IC 95% 3,4 a 13,7 años). No se observaron diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes diagnosticados de EPS frente a no EPS.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

La EPS es una entidad rara, que afecta al 0,4% de los pacientes incidentes en DP, con un tiempo medio de seguimiento de 4,5 años en DP hasta el diagnóstico. La edad joven (<50 años) y el tiempo de exposición a DP (>4 años) son los únicos factores independientes predictores de EPS. La supervivencia media de estos pacientes es de cuatro años, sin encontrarse diferencias significativas con los controles.

COMENTARIOS DE LOS REVISORES

El presente estudio representa el de mayor tamaño de muestra publicado para el análisis de la complicación más grave relacionada con la DP, la EPS, cuya baja frecuencia ha limitado sus estudios. El abordaje multicéntrico, en un gran número de pacientes incidentes y no sólo prevalentes, en población con alta prevalencia de tratamiento con DP, refuerza los datos obtenidos. La incidencia de EPS se muestra, en este estudio, inferior a las series multicéntricas previamente descritas, del 0,4% respecto al 2,8-3,3% en el Reino Unido1, al 0,8-2,5% en Japón2 y el 0,8% en Corea. La disparidad puede explicarse por la inclusión de pacientes incidentes en DP y no sólo prevalentes, lo que sobrestimaría la aparición de EPS. Por otra parte, el tiempo medio de estancia en DP es inferior a otros registrados, lo que condiciona una menor exposición al principal factor asociado, el tiempo en DP, y una menor intercurrencia de factores potencialmente favorecedores de EPS como la tasa de peritonitis, que en este estudio, sin embargo, no se asocia de manera significativa con EPS. Ésta condiciona la supervivencia de la técnica y potencialmente la del paciente, pero hasta el momento su etiología y los factores predisponentes no están completamente definidos. De forma novedosa, este trabajo compara a pacientes incidentes que desarrollan o no EPS, mediante un estudio de casos y controles anidado, con emparejamiento por edad, sexo, presencia de diabetes mellitus (DM) y tiempo en DP. Mediante análisis multivariante sólo el tiempo en diálisis (>4 años) y la edad joven (<50 años) se asociaron independientemente con mayor riesgo de EPS. La asociación independiente con el tiempo de exposición a DP confirma los hallazgos de múltiples estudios previos1,3. Sin embargo, la relación con la edad al inicio de DP no había sido observada previamente salvo en los estudios de Kawanishi2. No obstante, el beneficio sobre la supervivencia del paciente que la DP aporta en los primeros años de tratamiento en el grupo de pacientes jóvenes incidentes con menor comorbilidad es claramente mayor que el riesgo de desarrollo de EPS. Los datos de este estudio no muestran relación entre la incidencia de EPS y la tasa de peritonitis, y se observa incluso una menor incidencia que pudiera conllevar una mayor permanencia en DP.  La supervivencia media de los pacientes con EPS fue de cuatro años, y destaca que su supervivencia total desde el inicio de DP no difiere de la de los controles. Del 55% de los pacientes que fallecieron con EPS, sólo el 39% de los casos se atribuyó a la EPS per se. Estos resultados pueden explicarse en parte por el precoz diagnóstico de EPS (un 79% durante la DP y con tiempo de permanencia en DP relativamente corto, 4,5 años), a diferencia de otras series, que permiten la suspensión temprana de DP y el inicio de medidas profilácticas o terapéuticas. Por otra parte, puede que la mortalidad debida a EPS no compita en estos pacientes con la cardiovascular e infecciosa propia de los pacientes en diálisis.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

La EPS es una grave complicación en pacientes tratados con DP cuya incidencia es baja. Su etiología no está definitivamente filiada y los factores predisponentes sugeridos en este estudio son el tiempo prolongado en DP (>4 años) y la edad al inicio (<50 años). La supervivencia media, de 4 años, no difiere de la de los controles emparejados por edad, sexo, DM y tiempo en DP, aunque no quedan definidos los predictores de evolución tras el diagnóstico.

NOTA CLÍNICA

La trascendencia clínica de la EPS, a pesar de su baja incidencia y prevalencia en pacientes en DP, requiere de estudios amplios con suficiente tamaño de la muestra como el que nos ocupa. El ámbito del estudio y el gran número de pacientes incluidos hacen que los resultados puedan ser extrapolables a otras poblaciones. Los datos de la supervivencia expresados con precisión, dados los estrechos intervalos de confianza mostrados, aportan fiabilidad a los resultados. Se confirma el tiempo en DP como el factor predisponente más relevante para el desarrollo de EPS y, además, se plantea un nuevo factor no descrito, como es la edad más joven al inicio del tratamiento con DP.

La justificación del estudio y los antecedentes referidos al tema se exponen con claridad, así como la definición de variable de estudio y resultados. La fortaleza de los resultados de este estudio reside en el gran tamaño de la muestra, en el período contemporáneo en cuanto a criterios de inclusión y práctica en DP, y en la inclusión de todos los pacientes incidentes en DP en Australia y Nueva Zelanda, donde esta terapia presenta una prevalencia significativa. La inclusión de pacientes incidentes permite, además, evitar el posible sesgo de supervivencia. El estudio mediante casos y controles de pacientes con o sin EPS emparejados por el mismo riesgo de exposición permite comparar fácilmente los resultados en cuanto a potenciales factores predisponentes con una frecuencia de eventos baja. La precisión de los estimadores de riesgo es alta y la significación estadística es potente en los resultados obtenidos.

La principal limitación de este estudio es su carácter observacional, en lo que respecta a establecer causalidad, así como el escaso número de casos registrados pese al tamaño de la muestra, que debilita la trascendencia estadística de los resultados. Sin embargo, la baja prevalencia de esta complicación dificulta obtener series con un mayor número de casos. 

Los datos de este estudio han sido recogidos del registro de DP de Nueva Zelanda y Australia. Aunque el registro recoge todos los pacientes incidentes en DP en esta región, la propia naturaleza del registro limita la profundidad de la información recogida. Además, la recogida voluntaria del registro favorece sesgos de definición y homogeneidad de variables medidas, incluyendo la principal (EPS). En el estudio no se exponen datos que podrían ser de interés, como la comorbilidad de los pacientes, sus características funcionales peritoneales, los datos de prescripción de la técnica, las características y gravedad de las peritonitis registradas, así como la práctica clínica propia de cada centro participante. Sin embargo, los propios autores comentan que en el futuro van a analizar a un subgrupo de pacientes contemporáneos en los que tienen disponibles datos adicionales de función renal residual al inicio de la técnica, Kt/V peritoneal y D/P creatinina en los primeros seis meses de tratamiento.