Análisis crítico de: Mehrotra R, Chiu YW, Kalantar-Zadeh K, et al. Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease. Arch Intern Med 2011;171:110-8.

Tipo de diseño y seguimiento

Análisis retrospectivo de la población incidente en diálisis en EE.UU. durante nueve años (desde 1996 hasta 2004) recogida en el registro nacional de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal USRDS (US Renal Data System).

Estudios de supervivencia comparativa entre hemodiálisis y diálisis peritoneal (a partir del día 90 del inicio del tratamiento renal sustitutivo [TRS]) en tres períodos distintos de estudios: 1996 a 1998, 1999 a 2001 y 2002 a 2004. Seguimiento hasta la muerte, trasplante, o hasta el final del período de seguimiento (30 de septiembre de 2007).

Ámbito

Registro de pacientes incidentes en TRS en EE.UU., entre los años 1996 y 2004.

Pacientes

Cohorte retrospectiva con pacientes incidentes del 1996 al 2004 en EE.UU. comparando la supervivencia en ambas técnicas, hemodiálisis (HD) (n = 620.020) y diálisis peritoneal (DP) (n = 64.406), en tres cohortes por períodos de tres años.

Evaluaciones

Análisis de supervivencia, por intención de tratar, según la modalidad de tratamiento en el día 90 si se mantenían al menos 60 días. Se analizaron subgrupos según la edad (> y <65 años), presencia o ausencia de una o más comorbilidades, y presencia o ausencia de diabetes mellitus.

Variable de resultado

Supervivencia acumulada a uno, dos, tres, cuatro y cinco años.

Estadística

Probabilidad de supervivencia acumulada (análisis de Kaplan-Meier) y razón de riesgos (hazard ratio [HR]) de muerte a uno, dos, tres, cuatro y cinco años, y global, mediante regresión de Cox. El modelo fue ajustado por datos demográficos (edad, sexo, raza, situación laboral y tipo de seguro), así como para la causa de enfermedad renal y 10 diferentes comorbilidades (arritmia o parada cardíaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva [ICC], cardiopatía isquémica o infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], fumador actual, diabetes mellitus, neoplasia maligna y limitaciones para las actividades cotidianas). También se realizaron ajustes para la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe), índice de masa corporal (IMC), y parámetros de laboratorio (albúmina, urea y hemoglobina).

Se completó este ajuste mediante una escala de propensión (v. «Nota metodológica»), y posteriormente un tercer ajuste que tiene en cuenta el sesgo resultante de la censura por trasplante para ambas técnicas, más frecuente en DP que en HD, y que podría interferir en el análisis al quedar la cohorte de DP exenta de un mayor número de pacientes con mejor pronóstico. Los autores completan esta compleja metodología mediante un análisis de sensibilidad, publicado en un anexo del artículo.

Promoción

Tres de los autores reconocen haber sido consultores o haber recibido honorarios del laboratorio farmacéutico Baxter. Estudio financiado por una beca Baxter y DaVita Inc. y por la Administración Sanitaria de EE.UU.

RESULTADOS PRINCIPALES

Evaluación basal de los grupos

Al existir evidentes diferencias iniciales entre la población tratada en HD y DP, se realizó un ajuste de las poblaciones por el complejo modelo multivariante marginal structural model, que dio como resultado una buena concordancia entre los dos grupos, eliminando la influencia de la mayoría de las variables confusoras, con lo que finalmente las dos poblaciones resultan más homogéneas para su comparación.

Variable principal

Análisis global de riesgo de mortalidad para DP respecto a HD por cohortes de cada período (seguimiento a cinco años): globalmente, la DP presenta un riesgo mayor significativo de mortalidad en los dos primeros períodos, existiendo una progresiva atenuación de este exceso de riesgo en la cohorte más reciente, 2002-2004, de tal forma que en este último período, por primera vez en población de EE.UU., no existen diferencias significativas a los cinco años de seguimiento en la supervivencia de los pacientes tratados con DP o con HD (tabla 1).

Análisis del riesgo de mortalidad para DP respecto a HD por cohortes de cada periodo (seguimiento a cinco años), estratificado por edad, diabetes y comorbilidad: para todos los subgrupos por edad, DM y comorbilidad, el riesgo de mortalidad para DP con respecto a HD va disminuyendo de manera progresiva en las cohortes más recientes, fundamentalmente para la última de 2002 a 2004, de tal forma que la única situación en que sigue presentando una significativa peor supervivencia es para los pacientes con DM y con comorbilidad presente o myores de 65 años. Sin embargo, para los menores de esta edad, sin comorbilidad ni DM, en las dos cohortes más reciente, la DP presenta un pronóstico significativamente mejor que la HD (tabla 2).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Los autores concluyen que las cohortes más recientes tratadas con DP presentan un riesgo de mortalidad similar a la HD, habiéndose observado una mejoría de la supervivencia a lo largo del tiempo para la DP.

COMENTARIOS DE LOS REVISORES

Destacamos este estudio reciente del registro USRDS como el estudio poblacional más importante en cuanto a pacientes incluidos de todos los publicados referentes a la comparación de mortalidad y supervivencia entre las dos técnicas de diálisis. Se analizan tres cohortes correspondientes a los períodos 1996 a 1998, 1999 a 2001 y 2002 a 2004, esta última por primera vez en población de EE.UU., y de forma global, no presenta diferencias significativas a los cinco años de seguimiento en la supervivencia de pacientes tratados con DP o con HD.

El comportamiento por subgrupos estratificados en la última cohorte para DM, edad y comorbilidad nos señalan que a menor edad, ausencia de DM y comorbilidad, mejor pronóstico para la DP, y por encima de los 65 años, con presencia de comorbilidad y DM, mejor pronóstico para la HD. Ambas situaciones de cada extremo presentan significación en sus ventajas para cada técnica. En las situaciones intermedias no hay diferencias a favor ni en contra de ninguna de las técnicas de diálisis.

Sin embargo, también debemos hacer algunas consideraciones a este estudio:

Estos resultados reflejan la práctica de utilización de estos tratamientos en EE.UU., y pueden no ser extrapolables a otras poblaciones. Los estudios retrospectivos pueden presentar dificultades en la sensibilidad para validar las comorbilidades registradas. así como otros datos, ya que no está garantizada la rigurosidad en la recogida. El análisis a partir del día 90 tiene en cuenta las transferencias antes de ese momento, pero no la importante incidencia de muerte precoz en diálisis, más acentuada habitualmente en HD.

Para eliminar el efecto de la distinta tasa de trasplante en ambas ramas, el marginal structural model ajusta a posteriori las poblaciones basales, alterando la secuencia temporal causa-efecto. Este ajuste post hoc podría sesgar los resultados, si bien parece preferible al sesgo que supone no hacerlo.

Estos mejores resultados de DP en los últimos períodos probablemente estén muy relacionados con todos o algunos de estos factores: una mejor protección de la membrana peritoneal debido a la utilización de soluciones más biocompatibles, menor empleo de altas concentraciones de glucosa, mayor experiencia de los centros, dosis más adecuadas, mejor manejo del volumen y tratamiento más adecuado de las complicaciones, como, por ejemplo, peritonitis.

CONCLUSIÓN DE LOS REVISORES

En los últimos años la DP ha mejorado sus resultados en EE.UU., proporcionalmente de forma más acusada que la HD, que prácticamente no ha modificado su pronóstico. Estos resultados, por primera vez, demuestran una igualdad en el pronóstico global de los pacientes tratados en ambas técnicas, referido a la cohorte más reciente, que se transforma incluso en ventaja en la supervivencia para la DP en los menores de 65 años sin comorbilidades.

CLASIFICACIÓN

Subespecialidad: Diálisis peritoneal.

Tema: Epidemiología clínica. Pronóstico.

Palabras clave: Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Supervivencia.

NIVEL DE EVIDENCIA: Moderada.      

GRADO DE RECOMENDACIÓN: Débil.

SISTEMA GRADE (www.gradeworkinggroup.org).

NOTAS METODOLÓGICAS

Emparejamiento por escala de propensión: además del ajuste multivariante habitual, se ha realizado un ajuste según las características asociadas con una probabilidad (o propensión) mayor de recibir DP, para equilibrar aún más las poblaciones.

Razón de riesgos, hazard ratio (HR): el riesgo de muerte para la DP comparada con la HD se interpreta de la siguiente forma: valores <1, menor riesgo para DP; valores = 1, no hay diferencias entre tratamientos, y valores >1, mayor riesgo para DP.

Probabilidad acumulada de supervivencia: probabilidad de estar vivo en un momento determinado del seguimiento, que se calcula para cada grupo (DP o HD).

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Tabla 1. Análisis global de riesgo de mortalidad

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Tabla 2. Análisis del riesgo de mortalidad