Introducción: la estimación del tamaño renal por ultrasonografía es un parámetro importante en la evaluación clínica y en el manejo de pacientes adultos con enfermedad renal y adultos sanos donadores. El cambio en el tamaño renal puede ser una evidencia muy sugerente de enfermedad, por lo que su interpretación requiere de parámetros específicos para la población a estudiar. En el caso de América Latina, no se han descrito parámetros normales. Objetivo: describir parámetros normales de Longitud Renal (LR) por ultrasonografía en una población mexicana adulta. Métodos: medición ultrasonográfica de LR en 153 adultos sanos estratificados por edad. Se investigó la posible asociación de la LR con parámetros antropométricos. Resultados: se estudiaron 77 varones y 76 mujeres; la edad promedio fue de 44,12 ± 15,44 años. El promedio de peso, Índice de Masa Corporal (IMC) y talla fue de 68,87 ± 11,69 kg, 26,77 ± 3,82 kg/m2 y 160 ± 8,62 cm, respectivamente. Al dividir a la población estudiada por género, encontramos que la talla fue de 166 ± 6,15 cm para varones y 154,7 ± 5,97 cm para mujeres, (p = 0,00). La Longitud Renal Izquierda (LRI) en el grupo total fue de 105,8 ± 7,56 mm, y la Longitud Renal Derecha (LRD), de 104,3 ± 6,45 mm (p = 0,000). La LRI en varones fue de 107,16 ± 6,97 mm, y en mujeres, de 104,6 ± 7,96 mm. La media de la LRD en varones fue de 105,74 ± 5,74 mm y en mujeres, de 102,99 ± 6,85 mm, (p = 0,008). La LR disminuyó con la edad, y la tasa de disminución parece aumentar después de los 60 años. Las LR se correlacionaron de forma significativa y positiva con el peso, el IMC y la talla. Conclusiones: la LR fue significativamente mayor en varones que en mujeres para ambos riñones (p = 0,036). La LR disminuyó continuamente con la edad, especialmente después de los 60 años y de forma significativa después de los 70 años.
Introduction: Renal length estimation by ultrasound is an important parameter in clinical evaluation of kidney disease and healthy donors. Changes in renal volume may be a sign of kidney disease. Correct interpretation of renal length requires the knowledge of normal limits, these have not been described for Latin American population. Objective: To describe normal renal length (RL) by ultrasonography in a group of Mexican adults. Methods: Ultrasound measure of RL in 153 healthy Mexican adults stratified by age. Describe the association of RL to several anthropometric variables. Results: A total of 77 males and 76 females were scanner. The average age for the group was 44.12 ± 15.44 years. The mean weight, body mass index (BMI) and height were 68.87 ± 11.69 Kg, 26.77 ± 3.82 kg/m2 and 160 ± 8.62 cm respectively. Dividing the population by gender, showed a height of 166 ± 6.15 cm for males and 154.7 ± 5.97 cm for females (p =0.00). Left renal length (LRL) in the whole group was 105.8 ± 7.56 mm and right renal length (RRL) was 104.3 ± 6.45 mm (p = 0.000). The LRL for males was 107.16 ± 6.97 mm and for females was 104.6 ± 7.96 mm. The average RRL for males was 105.74 ± 5.74 mm and for females 102.99 ± 6.85 mm (p = 0.008). We noted that RL decreased with age and the rate of decline accelerates alter 60 years of age. Both lengths correlated significantly and positively with weight, BMI and height. Conclusions: The RL was significantly larger in males than in females in both kidneys (p = 0.036) in this Mexican population. Renal length declines after 60 years of age and specially after 70 years.
Introducción
La estimación del tamaño renal por ultrasonografía es un parámetro importante en la evaluación clínica y en el manejo de pacientes adultos con enfermedad renal y en adultos sanos donadores1,2 y ha remplazado el estándar común de la radiografía. La ultrasonografía es un método útil, accesible, no invasivo y barato para realizar de forma confiable la medición del tamaño renal3.
Algunas enfermedades renales pueden alterar las características morfológicas del riñón visto por ultrasonografía. Además, el tamaño renal puede ser un factor decisivo para la realización de biopsia renal o evitar una terapia de inmunosupresión2. La estimación del tamaño renal por ultrasonido puede ser realizada por medición de la longitud, el volumen total o el grosor cortical. La medición mas exacta del tamaño renal es el volumen renal total y se correlaciona con la altura, el peso y el área corporal total, su medición requiere de estudios caros y de alta complejidad con protocolos específicos como tomografía axial o resonancia magnética. Sin embargo, también se ha demostrado que la longitud renal es un parámetro confiable2 de alta reproducibilidad ínter e intra observador en comparación con la estimación volumétrica renal y que correlaciona adecuadamente con función y las distintas variables antropométricas4.
El tamaño renal depende de diversos factores entre los que se encuentran la talla, el índice de masa corporal y el género, sin embargo, la raza tiene una connotación especial ya que determina directamente todas las variables anteriores. El cambio en el tamaño renal puede ser una evidencia muy sugerente de enfermedad por lo que su interpretación requiere de parámetros específicos para la población a estudiar. Por lo que es necesario entonces, contar con parámetros de referencia en nuestro grupo poblacional.
Materiales y Métodos
Estudio prospectivo observacional que se llevó a cabo durante el periodo de abril a julio del 2008. Se realizó un rastreo ultrasonográfico en 153 voluntarios sanos que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: creatinina sérica ≤ 1.5 mg/dl, glicemia ≤ 110 mg/dl en pacientes mayores de 40 años o con IMC ≥ 30 Kg/mt², normotensión arterial (presión arterial sistólica < 140 mmHg y presión arterial diastólica < de 90 mmHg), sin existencia de enfermedad aguda o crónica que pudiera causar deterioro de la función renal, apariencia normal de los riñones por ultrasonido (espesor de parénquima renal > 1 cm y relación córticomedular detectable ultrasonográficamente). Se excluyeron pacientes con las siguientes condiciones: quistes mayores de 4 cm, enfermedad renal poliquística, múltiples quistes (> 4), riñón único, hidronefrosis, mala ventana de exploración ultrasonográfica (riñón elevado anatómicamente con interferencia con arcos costales), embarazo, obesidad extrema, tumores renales y riñón en herradura.
La talla fue medida sin zapatos ni sombrero mediante el uso de un estadímetro. La medición ultrasonográfica fue efectuada por un sólo observador, empleando un equipo TITAN Sonosite de alta resolución, con un transductor convexo de 3.5 MHz. Todos los participantes tuvieron la vejiga vacía antes del examen para evitar un incremento en la longitud renal por hidratación oral5. La longitud renal fue medida como el diámetro longitudinal más largo, con el paciente en ayuno y en 3 posiciones (supina, supina lateral y prono). Se realizaron para cada riñón tres mediciones, reportándose la longitud más larga en términos absolutos.
Los resultados se expresan como promedio ± DS. Las medias de las diferentes variables numéricas se compararon por género empleando una prueba T de Student para muestras independientes. Se efectuó una prueba de asociación entre las diferentes longitudes renales y las variables antropométricas evaluadas, a través del coeficiente de correlación de Pearson. Finalmente, se dividió a la población total estudiada en grupos de edad con intervalos de 10 años y se llevó a cabo una comparación de las LRI y LRD entre los diferentes grupos etarios mediante un análisis de varianza de una vía, con prueba de Bonferroni como comparación múltiple de medias (post-hoc). Se consideró un valor de p < 0.05 como significativo. Se empleó el paquete estadístico SPSS versión 15 para Windows.
Resultados
Se incluyeron 157 sujetos, de los cuales 4 fueron excluidos por presencia de quistes solitarios mayores de 4 cm (2 sujetos), obesidad mórbida (1 sujeto) y un caso con corteza renal muy delgada (< 1 cm). De los 153 individuos evaluados 77 fueron hombres y 76 mujeres, con edad promedio de 46.12 ± 15.44 años (rango de 20 a 79 años). El promedio para las diferentes medidas antropométricas en la población total estudiada (peso, talla e IMC) fue de: 68.87 ± 11.69 Kg, 160 ± 8.62 cm y 26.77 ± 3.82 Kg/mt², respectivamente. La longitud renal izquierda en el grupo total fue en promedio de 105.8 ± 7.56 mm y la longitud renal derecha de 104.3 ± 6.45 mm (p = 0.000). En cuanto a la Cr S, el valor promedio para el total de grupo fue de 0.86 ± 0.17 con un rango de 0.5 a 1.3 mg/dl y en específico para el grupo de 60 a 70 años, el valor promedio fue de 0.94 ± 0.17 con un rango de 0.63 a 1.3 mg/dl. El filtrado glomerular para este grupo etario, estimado por la fórmula de Cockroft-Gault corresponde a 66 ± 14.8 ml/min con un rango de 42 a 93 ml/min.
Al dividir a la población estudiada por género encontramos los siguientes datos: el promedio de peso fue de 73.77 ± 11.29 kg para hombres (rango de 52 a 111 kg) y 63.9 ± 9.90 kg para mujeres (rango de 43.5 a 85 Kg), (p = 0.00). La talla fue de 166 ± 6.15 cm para hombres (rango de 155 a 185 cm) y 154.7 ± 5.97 cm para mujeres (rango de 139 a 167 cm), (p =0.00).
La media de la longitud renal izquierda (LRI) en hombres fue de 107.16 ± 6.97 mm (rango de 90 a 121 mm) y en mujeres de 104.6 ± 7.96 mm (rango de 88 a 122 mm), (p = 0.036). La media de la longitud renal derecha (LRD) en hombres fue de 105.74 ± 5.74 mm (rango de 93 a 120 mm) y en mujeres de 102.99 ± 6.85 mm (rango de 89 a 120 mm), (p = 0.008).
Al dividir la población total estudiada de acuerdo a grupos etarios (grupo 1: 20-29 años, grupo 2: 30-39 años, grupo 3: 40-49 años, grupo 4: 50-59 años, grupo 5: 60-69 años y grupo 6: 70-79 años) y al comparar la longitud renal izquierda se encontraron las siguientes medidas por grupo: 106 ± 6.53 mm (rango de 95 a 119 mm), 106.9 ± 6.20 mm (rango de 93 a 119 mm), 107.6 ± 8.3 mm (rango de 91 a 122 mm), 106 ± 6.9 mm (rango de 92 a 120 mm), 102.9 ± 8 mm (rango de 88 a 116 mm), 99 ± 7.92 mm (rango de 89 a 118 mm), para grupos 1 a 6 respectivamente, significativamente diferentes para el grupo 6 versus los grupos 2 y 3 (p< 0.05), (Tabla I y figura 1).
En lo que se refiere a la LRD se encontraron las siguientes medidas por grupo: 103 ± 6.06 mm (rango de 92 a 120 mm), 105 ± 5.57 mm (rango de 94 a 116 mm), 105.8 ± 7 mm (rango de 90 a 120 mm), 106 ± 6.0 mm (rango de 95 a 116 mm), 102. ± 6.5 mm (rango de 92 a 114 mm), 100 ± 6.93 mm (rango de 89 a 110 mm), para grupos 1 a 6 respectivamente, los cuales no fueron significativamente diferentes (p= NS), (Tabla I). La prueba de asociación efectuada mediante el coeficiente de correlación de Pearson, mostró una correlación significativa positiva entre ambas longitudes renales y las diferentes medidas antropométricas (peso, IMC y talla), para la LRI (r = 0.516 p = 0.000, r = 0.408 P = 0.000 y r = 0.260 p = 0.001, respectivamente) y para la LRD (r = 0.501 p = 0.000, r = 0.363 P = 0.000 y r = 0.289 p = 0.000, respectivamente). (Ver Tabla II y Fig 2).
Discusión
Las enfermedades renales pueden aumentar o disminuir el tamaño renal, acompañándose o no de alteraciones en la estructura normal del órgano. La ultrasonografía se muestra como una modalidad diagnóstica para realizar estas mediciones, ofreciendo la ventaja de ser un método incruento e inocuo para el paciente, respecto a otros métodos de medida como la radiografía simple o la urografía intravenosa, que también se han mostrado eficaces en la valoración del tamaño renal.
La longitud y volumen renal son importantes parámetros en el escenario clínico y en particular la medición de la longitud renal tiene más valor en adultos debido a su reproducibilidad y exactitud6,7. Por lo anterior, es fundamental conocer los límites normales del tamaño renal de nuestros pacientes para una correcta interpretación del estudio.
En este estudio detectamos una diferencia significativa en el peso y talla al efectuar comparaciones por género (p = 0.00). Igualmente, confirmó diferencias relacionadas al género de la LR, demostrando que la longitud de ambos riñones fue significativamente mayor en hombres que en mujeres. Datos similares han sido reportados en estudios anteriores8,9, a diferencia de la población pediátrica, en la que en general no se han mostrado diferencias significativas en la longitud renal, probablemente en relación a los tamaños de la muestra y el poder de cada estudio10.
Es de gran relevancia la observación de una disminución de las dos longitudes renales (LRI, LRD) a partir de los 60 años que se tornó significativa a partir de los 70 años principalmente para la LRI (p < 0.05), mientras las longitudes renales en los sujetos entre 20 a 59 años se mantuvieron relativamente homogéneas. Por lo tanto, parece que la longitud renal disminuye continuamente con la edad y la tasa de descenso se acelera conforme incrementa la edad, especialmente después de los 60 años, pero con acento después de los 70 años. Similares resultados han sido reportados por otros autores, mostrando que tanto la longitud y el volumen renal en sujetos de 30 a 60 años tuvieron ligeras diferencias y una clara disminución de ambos parámetros a partir de los 70 años9. En este sentido se conocen bien los cambios en la forma y la estructura renal con el envejecimiento de los seres humanos, disminución de la masa renal, así como del peso y tamaño renales11. Estudios post mortem han mostrado que el peso del riñón es de 250 a 270 grs en adultos jóvenes y estos disminuyen con el paso de los años a 200 grs para la novena década de la vida12. Factores como gloméruloesclerosis y fibrosis túbulointersticial pudieran conducir a una disminución del tamaño y peso renal, ya que datos histológicos revelan una disminución del numero de glomérulos corticales en 30 a 50% a la edad de 70 años, además de encontrarse pérdida de la lobulación glomerular, incremento del volumen mesangial y colapso glomerular, así como también engrosamiento de la intima y hialinosis, tanto de arterias y arteriolas13,14,15. Esto último también puede ser explicado por una disminución de la concentración del factor de crecimiento endotelial vascular proangiogénico, así como por un incremento en la expresión del factor antiangiogénico trombospondina 1, como se ha demostrado en ratas ancianas. Entre otros factores asociados como potenciales moduladores en la fibrosis renal en animales ancianos se han mencionado la angiotensina II, factor de crecimiento transformador B (TGF-B), alteración de la expresión de oxido nítrico (NO), productos finales de glicosilación avanzada (AGE), estrés oxidativo y alteraciones de lípidos, pudiendo ser blancos futuros para modular la progresión en la esclerosis y disminución del tamaño renal12.
La disminución de la longitud renal a los 60 años y en particular después de los 70 años, fue significativa para la LRI, no así para la LRD, la cual no mostró diferencia significancia entre los grupos etarios en nuestro estudio, a diferencia de los resultados publicados por otros autores. El riñón izquierdo fue significativamente mayor que el derecho, en forma similar a la mayoría de los estudios publicados. Esta diferencia se pudiera explicar por el hecho de que el hígado es más grande que el bazo, lo que implicaría menor espacio para el crecimiento longitudinal del riñón derecho. Otra posible explicación se relaciona con una menor longitud de la arteria renal izquierda, lo que incrementaría el flujo sanguíneo del riñón izquierdo, con el consiguiente aumento relativo del volumen y tamaño renal. Finalmente la altura (menor en nuestra población) puede ejercer un límite en el crecimiento longitudinal libre de ambos riñones.
Por otra parte, las dos longitudes renales se correlacionaron de forma significativa positiva con el peso e IMC y de una forma débil con la talla. A diferencia de otros estudios en adultos, en que la fuerza de dicha asociación ha sido significativamente mayor con la talla8,9. En cambio, en la población pediátrica se ha encontrado una mayor asociación de la longitud renal con la TFG medida con inulina6 y con el área de superficie corporal16.
Consideramos pertinente explorar en un futuro, la asociación de las longitudes renales o bien, la suma de ambas (longitud renal total), con diferentes medidas antropométricas, así como con parámetros de función renal.
Conclusiones
En conclusión la LRI fue significativamente mayor que la LRD en nuestra población y ambas longitudes renales fueron mayores en hombres que en mujeres. El tamaño renal y la talla fueron menores en esta población en comparación con cifras publicadas de poblaciones europeas. Se observó disminución de la LR con la edad, especialmente después de los 60 años, pero de forma significativa a partir de los 70 años. Ambas LR se correlacionaron de forma positiva con el peso, IMC y la talla.
Agradecimiento
Un agradecimiento especial a la Q.F.B. Guadalupe Mendoza Ramos por su colaboración incondicional en la realización de estudios de bioquímica sanguínea en el laboratorio de urgencias del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
