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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sr&#46; Director&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un hecho conocido que ciertos f&#225;rmacos antagonistas del calcio &#40;AACC&#41; pueden provocar la aparici&#243;n de l&#237;quido peritoneal turbio sin que medie causa infecciosa &#40;LPTNI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el que creemos el primer caso de l&#237;quido peritoneal turbio en relaci&#243;n con el lercanidipino rese&#241;ado en nuestro pa&#237;s y posiblemente en Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 59 a&#241;os&#44; cauc&#225;sica&#44; con insuficiencia renal cr&#243;nica secundaria a glomerulonefritis mesangial&#44; hipertensa en tratamiento con valsart&#225;n 320&#160;mg&#47;d&#237;a y doxazosina 4&#160;mg&#47;d&#237;a&#44; y en di&#225;lisis peritoneal&#46; Consulta por aparici&#243;n de l&#237;quido peritoneal turbio&#46; No refer&#237;a dolor abdominal&#44; fiebre ni ning&#250;n otro s&#237;ntoma abdominal&#46; Tres d&#237;as antes se hab&#237;a a&#241;adido al tratamiento lercanidipino 5&#160;mg&#47;d&#237;a&#46; El aspecto del l&#237;quido peritoneal era lechoso y no conten&#237;a fibrina&#46; El recuento de c&#233;lulas en el dializado fue negativo&#44; as&#237; como el cultivo posterior&#46; Los valores de colesterol y de triglic&#233;ridos &#40;TG&#41; en plasma fueron 189 y 175&#160;mg&#47;dl&#44; respectivamente&#44; y el valor de TG en el dializado fue de 20&#160;mg&#47;dl&#46; Descartada una peritonitis bacteriana&#44; y ante la posible relaci&#243;n con la toma de lercanidipino&#44; se suspende dicho f&#225;rmaco y a las 24 horas se constata drenado claro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente cambia unas semanas despu&#233;s a la modalidad de di&#225;lisis peritoneal automatizada con d&#237;a seco y&#44; con su consentimiento&#44; se reintroduce el lercanidipino 5&#160;mg&#47;d&#237;a en dosis nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vuelve a consultar por l&#237;quido turbio sin cl&#237;nica asociada un mes m&#225;s tarde&#46; Nuevamente el recuento de c&#233;lulas y el cultivo del dializado fueron negativos&#46; Esta vez no se cuantificaron TG en el dializado&#44; pero su valor en plasma era 145&#160;mg&#47;dl &#40;menor que en el anterior episodio&#41;&#46; Con el diagn&#243;stico de LPTNI en relaci&#243;n con AACC&#44; se suspende el lercanidipino&#46; Nuevamente el dializado clare&#243; en las horas siguientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de LPTNI es poco frecuente en di&#225;lisis peritoneal y obliga a hacer un diagn&#243;stico diferencial que debe distinguir entre cuadros con aumento de celularidad y causas acelulares<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La ausencia de c&#233;lulas descarta infecci&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; reacci&#243;n al&#233;rgica o sangrado&#46; Como causas m&#225;s frecuentes de LPTNI acelular se han descrito la presencia de fibrina&#44; de TG o secundario a f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los f&#225;rmacos implicados figuran los AACC&#46; El caso m&#225;s antiguo se public&#243; en 1993 en relaci&#243;n con el manidipino<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el m&#225;s frecuentemente implicado&#44; aunque otros AACC&#44; la mayor&#237;a dihidropirid&#237;nicos&#44; tambi&#233;n pueden desencadenarlo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Desde la aparici&#243;n de nuevos AACC los casos de LPTNI secundario se han publicado con cierta frecuencia<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Curiosamente&#44; los tipos cl&#225;sicos de AACC no la producen o lo hacen menos frecuentemente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Esto ha llevado a pensar que las caracter&#237;sticas de los distintos AACC pueden influir en la aparici&#243;n de LPTNI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se define LPTNI inducido por AACC como<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#58; turbidez del dializado que aparece en las 48-72&#160;h siguientes a la administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; con ausencia de signos y s&#237;ntomas inflamatorios peritoneales y negatividad tanto del recuento de c&#233;lulas como del cultivo del l&#237;quido peritoneal&#44; que desaparece espont&#225;neamente tras la retirada del f&#225;rmaco&#46; A diferencia de las peritonitis infecciosas&#44; algunos autores han constatado un aumento de la ultrafiltraci&#243;n durante el episodio<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La turbidez del l&#237;quido peritoneal&#44; caracter&#237;sticamente lechosa&#44; se debe a la presencia de TG &#40;normalmente casi inexistentes en el dializado si no media otra causa&#41;&#44; aunque no siempre alcanzan los niveles de quiloperitoneo &#40;&#62;&#160;100&#160;mg&#47;dl&#41;&#46; El mecanismo por el que aumentan los TG sigue siendo desconocido&#44; aunque se ha especulado que puede deberse a un trastorno de su degradaci&#243;n en el peritoneo o a la reducci&#243;n de los estomas linf&#225;ticos en el peritoneo diafragm&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#46; S&#237; se ha visto que las cifras de TG en el dializado parecen guardar relaci&#243;n directa con los niveles de TG en sangre<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El lercanidipino act&#250;a tanto en las c&#233;lulas del m&#250;sculo liso de los vasos como de los linf&#225;ticos y del tracto digestivo&#44; lo que podr&#237;a explicar su efecto<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La notificaci&#243;n de LPTNI secundario al lercanidipino tiene una curiosa distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#58; los pocos casos descritos proceden del continente asi&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; y los m&#225;s cercanos al viejo continente se localizan en la parte asi&#225;tica de Turqu&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Aunque muy usado en Europa desde hace a&#241;os&#44; no hemos encontrado casos rese&#241;ados de LPTNI en relaci&#243;n con su uso &#40;lo que contrasta con la elevada incidencia de casos relacionados con el manidipino&#41;&#46; Esto ha hecho pensar en posibles factores raciales o predisposici&#243;n gen&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Salvo el efecto intranquilizador&#44; la presencia de LPTNI no parece tener repercusiones cl&#237;nicas negativas&#46; De hecho&#44; Yang describe dos pacientes que mantuvieron el lercanidipino y en los que la turbidez fue desapareciendo lentamente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; todos los datos apoyan nuestro diagn&#243;stico de LPTNI secundario a lercanidipino&#46; Sorprende en el segundo episodio el retraso en la reaparici&#243;n de la turbidez peritoneal&#44; que se nos ocurre relacionar con la ausencia de dializado en la cavidad peritoneal durante las horas diurnas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en presencia de LPTNI acelular debe descartarse la posible relaci&#243;n con AACC para evitar tratamientos antibi&#243;ticos innecesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Información de la revista
Vol. 34. Núm. 5.septiembre 2014
Páginas 545-692
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Líquido peritoneal turbio no infeccioso secundario a lercanidipino
Non-infectious cloudy peritoneal fluid secondary to lercanidipine
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Mercedes Moreiras-Plazaa, Francisco Fernández-Fleminga, Isabel Martín-Báeza, Raquel Blanco-Garcíaa, Laura Beato-Cooa
a Servicio de Nefrología, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Pontevedra Spain,
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Sr. Director:

Es un hecho conocido que ciertos fármacos antagonistas del calcio (AACC) pueden provocar la aparición de líquido peritoneal turbio sin que medie causa infecciosa (LPTNI).

Presentamos el que creemos el primer caso de líquido peritoneal turbio en relación con el lercanidipino reseñado en nuestro país y posiblemente en Europa.

 

CASO CLÍNICO

 

Mujer de 59 años, caucásica, con insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulonefritis mesangial, hipertensa en tratamiento con valsartán 320 mg/día y doxazosina 4 mg/día, y en diálisis peritoneal. Consulta por aparición de líquido peritoneal turbio. No refería dolor abdominal, fiebre ni ningún otro síntoma abdominal. Tres días antes se había añadido al tratamiento lercanidipino 5 mg/día. El aspecto del líquido peritoneal era lechoso y no contenía fibrina. El recuento de células en el dializado fue negativo, así como el cultivo posterior. Los valores de colesterol y de triglicéridos (TG) en plasma fueron 189 y 175 mg/dl, respectivamente, y el valor de TG en el dializado fue de 20 mg/dl. Descartada una peritonitis bacteriana, y ante la posible relación con la toma de lercanidipino, se suspende dicho fármaco y a las 24 horas se constata drenado claro.

La paciente cambia unas semanas después a la modalidad de diálisis peritoneal automatizada con día seco y, con su consentimiento, se reintroduce el lercanidipino 5 mg/día en dosis nocturna.

Vuelve a consultar por líquido turbio sin clínica asociada un mes más tarde. Nuevamente el recuento de células y el cultivo del dializado fueron negativos. Esta vez no se cuantificaron TG en el dializado, pero su valor en plasma era 145 mg/dl (menor que en el anterior episodio). Con el diagnóstico de LPTNI en relación con AACC, se suspende el lercanidipino. Nuevamente el dializado clareó en las horas siguientes.

 

DISCUSIÓN

 

La aparición de LPTNI es poco frecuente en diálisis peritoneal y obliga a hacer un diagnóstico diferencial que debe distinguir entre cuadros con aumento de celularidad y causas acelulares1,2. La ausencia de células descarta infección, inflamación, reacción alérgica o sangrado. Como causas más frecuentes de LPTNI acelular se han descrito la presencia de fibrina, de TG o secundario a fármacos.

Entre los fármacos implicados figuran los AACC. El caso más antiguo se publicó en 1993 en relación con el manidipino3, el más frecuentemente implicado, aunque otros AACC, la mayoría dihidropiridínicos, también pueden desencadenarlo4. Desde la aparición de nuevos AACC los casos de LPTNI secundario se han publicado con cierta frecuencia5,6. Curiosamente, los tipos clásicos de AACC no la producen o lo hacen menos frecuentemente7. Esto ha llevado a pensar que las características de los distintos AACC pueden influir en la aparición de LPTNI.

Se define LPTNI inducido por AACC como4: turbidez del dializado que aparece en las 48-72 h siguientes a la administración del fármaco, con ausencia de signos y síntomas inflamatorios peritoneales y negatividad tanto del recuento de células como del cultivo del líquido peritoneal, que desaparece espontáneamente tras la retirada del fármaco. A diferencia de las peritonitis infecciosas, algunos autores han constatado un aumento de la ultrafiltración durante el episodio8.

La turbidez del líquido peritoneal, característicamente lechosa, se debe a la presencia de TG (normalmente casi inexistentes en el dializado si no media otra causa), aunque no siempre alcanzan los niveles de quiloperitoneo (> 100 mg/dl). El mecanismo por el que aumentan los TG sigue siendo desconocido, aunque se ha especulado que puede deberse a un trastorno de su degradación en el peritoneo o a la reducción de los estomas linfáticos en el peritoneo diafragmático3,8. Sí se ha visto que las cifras de TG en el dializado parecen guardar relación directa con los niveles de TG en sangre9. El lercanidipino actúa tanto en las células del músculo liso de los vasos como de los linfáticos y del tracto digestivo, lo que podría explicar su efecto9.

La notificación de LPTNI secundario al lercanidipino tiene una curiosa distribución geográfica: los pocos casos descritos proceden del continente asiático8-10, y los más cercanos al viejo continente se localizan en la parte asiática de Turquía11. Aunque muy usado en Europa desde hace años, no hemos encontrado casos reseñados de LPTNI en relación con su uso (lo que contrasta con la elevada incidencia de casos relacionados con el manidipino). Esto ha hecho pensar en posibles factores raciales o predisposición genética8,9.

Salvo el efecto intranquilizador, la presencia de LPTNI no parece tener repercusiones clínicas negativas. De hecho, Yang describe dos pacientes que mantuvieron el lercanidipino y en los que la turbidez fue desapareciendo lentamente9.

En nuestro caso, todos los datos apoyan nuestro diagnóstico de LPTNI secundario a lercanidipino. Sorprende en el segundo episodio el retraso en la reaparición de la turbidez peritoneal, que se nos ocurre relacionar con la ausencia de dializado en la cavidad peritoneal durante las horas diurnas.

En resumen, en presencia de LPTNI acelular debe descartarse la posible relación con AACC para evitar tratamientos antibióticos innecesarios.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

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