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dominante&#44; recesiva leve y recesiva grave o de Hallopeau-Siemens&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La epiderm&#243;lisis bullosa distr&#243;fica de Hallopeau-Siemens es la forma generalizada m&#225;s severa<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; la cual empieza al nacimiento con la formaci&#243;n de ampollas en piel y mucosas&#46; Las ampollas y ves&#237;culas curan con formaci&#243;n de cicatrices atr&#243;ficas&#46; Las manifestaciones extracut&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">4</span> con que cursa son&#58; distrofia o ausencia de u&#241;as&#44; escaso cuero cabelludo o alopecia&#44; caries dental excesiva&#44; microstom&#237;a&#44; &#250;lceras orales&#44; fijaci&#243;n del borde lingual al piso de la cavidad oral&#44; pseudosindactilia&#44; sindactilia y deformidades de manos y pies&#59; tambi&#233;n la superficie epitelial del tracto respiratorio&#44; gastrointestinal y el sistema ocular se afectan con formaci&#243;n de ampollas&#46; Estos pacientes usualmente cursan con anemia&#44; desnutrici&#243;n y retardo en el crecimiento&#46; Una de las principales complicaciones de esta enfermedad es el desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica terminal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la cual es causa de muerte temprana y cuyo principal problema es establecer el adecuado acceso para di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 31 a&#241;os de edad referida de Dermatolog&#237;a para valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal tras contar con diagn&#243;stico de epiderm&#243;lisis bullosa desde el nacimiento y disfagia a alimentos s&#243;lidos que no amerit&#243; tratamiento endosc&#243;pico&#46; Endocrinolog&#237;a descarta hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal asociada&#46; Sin diagn&#243;stico previo de enfermedad renal cr&#243;nica en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; es enviada por azoemia&#46; A su ingreso presenta&#58; peso 45&#160;kg&#44; talla 1&#44;55&#160;m&#44; palidez tegumentaria &#43;&#44; alopecia parcial&#44; cavidad oral con costras hem&#225;ticas escasas diseminadas&#44; microstom&#237;a con fijaci&#243;n lingual a piso de cavidad oral&#44; eritema generalizado&#44; zonas de dermoabrasi&#243;n con formaci&#243;n de ampollas diseminadas respetando la regi&#243;n cervical&#44; deformidad de ambas manos&#44; cicatrices bilaterales y zonas de eritema &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alteraciones de laboratorio relevantes&#58; hemoglobina 9&#44;1&#160;g&#47;dl&#44; K 7&#44;2&#160;mmol&#47;l&#44; urea 345&#160;mg&#47;dl&#44; creatinina 9&#44;5&#160;mg&#47;dl&#44; alb&#250;mina 2&#160;g&#47;dl&#59; Examen general de orina &#40;EGO&#41; Densidad urinaria &#40;DU&#41; 1009&#44; pH 5&#44;5&#44; prote&#237;nas &#43;&#44; eritrocitos 150&#160;cels&#47;&#956;l&#59; gasometr&#237;a arterial&#58; Ph 7&#44;21&#44; PCo<span class="elsevierStyleInf">2</span> 27&#44; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 92&#37;&#44; Sat 92&#37;&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 7&#44;6&#59; proteinuria de 24&#160;h&#58; 1&#44;8&#160;g&#47;d&#237;a&#59; volumen urinario&#58; 1500&#160;cc&#59; ultrasonido del ri&#241;&#243;n derecho 7&#44;5 x 2&#44;5&#160;cm&#44; y del ri&#241;&#243;n izquierdo 7&#44;1 x 2&#44;6&#160;cm&#44; relaci&#243;n corteza m&#233;dula perdida&#46; Electrocardiograma&#58; ondas T picudas y sim&#233;tricas con extras&#237;stoles ventriculares aisladas en todas las derivaciones precordiales&#46; Se decide la colocaci&#243;n de cat&#233;ter permanente tunelizado ante el riesgo de incremento de infecci&#243;n con cat&#233;ter Tenckhoff&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Previa monitorizaci&#243;n cardiol&#243;gica&#44; monitoreo de la presi&#243;n arterial no invasivo y oximetr&#237;a de pulso&#44; se administra analg&#233;sico intravenoso y sedaci&#243;n&#46; Se identifica la regi&#243;n yugular derecha y el sitio de salida con el m&#237;nimo da&#241;o epitelial&#44; se tuneliza el cat&#233;ter y se coloca cat&#233;ter Permacath&#44; verificando su posici&#243;n con radiograf&#237;a de t&#243;rax port&#225;til&#46; Se obtiene retorno arterial y venoso adecuado&#44; por lo que se sutura la piel &#40;figura 2&#41;&#46; Inicia hemodi&#225;lisis con remisi&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; siendo egresada por mejor&#237;a cl&#237;nica e incorpor&#225;ndose a programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La epiderm&#243;lisis bullosa es una dermatosis hereditaria autos&#243;mica recesiva que compromete todos los &#243;rganos desde el nacimiento&#46; La enfermedad renal cr&#243;nica es la segunda causa de muerte<span class="elsevierStyleSup">3</span> en estos pacientes despu&#233;s del carcinoma celular escamoso&#59; incluso es relevante mencionar que muchos pacientes fallecen por cardiomiopat&#237;a dilatada asociada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La enfermedad renal es usualmente consecuencia del desarrollo de amiloidosis secundaria&#44; nefropat&#237;a por IgA&#44; glomerulonefritis posinfecciosa y uropat&#237;a obstructiva<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; Otros factores que contribuyen al desarrollo de nefropat&#237;a cr&#243;nica comprenden&#58; deshidrataci&#243;n&#44; disfagia&#44; v&#243;mitos e hipoalbuminemia<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al momento de desarrollar enfermedad renal cr&#243;nica&#44; el acceso para el inicio de terapia dial&#237;tica es considerado un gran problema&#46; Las lesiones d&#233;rmicas y su predisposici&#243;n para infecciones limitan como opci&#243;n el inicio de di&#225;lisis peritoneal&#46; Otra limitaci&#243;n para realizar una f&#237;stula arteriovenosa es el desarrollo de lesiones d&#233;rmicas y contracturas locales&#44; que imposibilitan la colocaci&#243;n de accesos vasculares<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por ahora&#44; el cat&#233;ter tunelizado para hemodi&#225;lisis colocado en una vena central es considerado como la mejor opci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12466&#95;19904&#95;58289&#95;es&#95;12466&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12466_19904_58289_es_12466_f1.jpg" alt="Lesiones dermatol&#243;gicas de epiderm&#243;lisis bullosa que present&#243; a su ingreso la paciente con enfermedad renal cr&#243;nica&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Lesiones dermatol&#243;gicas de epiderm&#243;lisis bullosa que present&#243; a su ingreso la paciente con enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12466&#95;19904&#95;58290&#95;es&#95;12466&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12466_19904_58290_es_12466_f2.jpg" alt="Permeabilidad de cat&#233;ter Permacath al t&#233;rmino del procedimiento corroborado en sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis urgente&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Permeabilidad de cat&#233;ter Permacath al t&#233;rmino del procedimiento corroborado en sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis urgente&#46;</p>"
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Vol. 34. Núm. 5.septiembre 2014
Páginas 545-692
Vol. 34. Núm. 5.septiembre 2014
Páginas 545-692
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La importancia del acceso vascular para hemodiálisis en la epidermólisis bullosa distrófica de Hallopeau-Siemens
The importance of vascular access for haemodialysis in Hallopeau-Siemens dystrophic epidermolysis bullosa
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Ramón Ruiz-Mejíaa
a Servicio de Nefrología, Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos, Toluca, México,
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Sr. Director:

La epidermólisis bullosa o ampollar se define1 como un grupo de enfermedades cutáneas hereditarias poco frecuentes que se caracterizan por la susceptibilidad de la piel y las mucosas a separarse de los tejidos subyacentes ante mínimos traumatismos; se transmite como factor tanto dominante como recesivo y es causada por mutaciones al gen COL7A12: Las diversas formas pueden agruparse en tres tipos principales1,3: epidermólisis bullosa simple con patrón de herencia autosómico dominante, epidermólisis bullosa juntural o de unión con patrón de herencia autosómico recesivo y epidermólisis bullosa distrófica o dermolítica. A su vez, esta última se presenta en tres formas: dominante, recesiva leve y recesiva grave o de Hallopeau-Siemens.

La epidermólisis bullosa distrófica de Hallopeau-Siemens es la forma generalizada más severa4,5, la cual empieza al nacimiento con la formación de ampollas en piel y mucosas. Las ampollas y vesículas curan con formación de cicatrices atróficas. Las manifestaciones extracutáneas4 con que cursa son: distrofia o ausencia de uñas, escaso cuero cabelludo o alopecia, caries dental excesiva, microstomía, úlceras orales, fijación del borde lingual al piso de la cavidad oral, pseudosindactilia, sindactilia y deformidades de manos y pies; también la superficie epitelial del tracto respiratorio, gastrointestinal y el sistema ocular se afectan con formación de ampollas. Estos pacientes usualmente cursan con anemia, desnutrición y retardo en el crecimiento. Una de las principales complicaciones de esta enfermedad es el desarrollo de enfermedad renal crónica terminal3, la cual es causa de muerte temprana y cuyo principal problema es establecer el adecuado acceso para diálisis.

 

CASO CLÍNICO

Mujer de 31 años de edad referida de Dermatología para valoración de la función renal tras contar con diagnóstico de epidermólisis bullosa desde el nacimiento y disfagia a alimentos sólidos que no ameritó tratamiento endoscópico. Endocrinología descarta hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal asociada. Sin diagnóstico previo de enfermedad renal crónica en el último año, es enviada por azoemia. A su ingreso presenta: peso 45 kg, talla 1,55 m, palidez tegumentaria +, alopecia parcial, cavidad oral con costras hemáticas escasas diseminadas, microstomía con fijación lingual a piso de cavidad oral, eritema generalizado, zonas de dermoabrasión con formación de ampollas diseminadas respetando la región cervical, deformidad de ambas manos, cicatrices bilaterales y zonas de eritema (figura 1).

Alteraciones de laboratorio relevantes: hemoglobina 9,1 g/dl, K 7,2 mmol/l, urea 345 mg/dl, creatinina 9,5 mg/dl, albúmina 2 g/dl; Examen general de orina (EGO) Densidad urinaria (DU) 1009, pH 5,5, proteínas +, eritrocitos 150 cels/μl; gasometría arterial: Ph 7,21, PCo2 27, PO2 92%, Sat 92%, HCO3 7,6; proteinuria de 24 h: 1,8 g/día; volumen urinario: 1500 cc; ultrasonido del riñón derecho 7,5 x 2,5 cm, y del riñón izquierdo 7,1 x 2,6 cm, relación corteza médula perdida. Electrocardiograma: ondas T picudas y simétricas con extrasístoles ventriculares aisladas en todas las derivaciones precordiales. Se decide la colocación de catéter permanente tunelizado ante el riesgo de incremento de infección con catéter Tenckhoff.

Previa monitorización cardiológica, monitoreo de la presión arterial no invasivo y oximetría de pulso, se administra analgésico intravenoso y sedación. Se identifica la región yugular derecha y el sitio de salida con el mínimo daño epitelial, se tuneliza el catéter y se coloca catéter Permacath, verificando su posición con radiografía de tórax portátil. Se obtiene retorno arterial y venoso adecuado, por lo que se sutura la piel (figura 2). Inicia hemodiálisis con remisión de la sintomatología, siendo egresada por mejoría clínica e incorporándose a programa de hemodiálisis crónica.

 

DISCUSIÓN

La epidermólisis bullosa es una dermatosis hereditaria autosómica recesiva que compromete todos los órganos desde el nacimiento. La enfermedad renal crónica es la segunda causa de muerte3 en estos pacientes después del carcinoma celular escamoso; incluso es relevante mencionar que muchos pacientes fallecen por cardiomiopatía dilatada asociada6. La enfermedad renal es usualmente consecuencia del desarrollo de amiloidosis secundaria, nefropatía por IgA, glomerulonefritis posinfecciosa y uropatía obstructiva3,7. Otros factores que contribuyen al desarrollo de nefropatía crónica comprenden: deshidratación, disfagia, vómitos e hipoalbuminemia8,9.

Al momento de desarrollar enfermedad renal crónica, el acceso para el inicio de terapia dialítica es considerado un gran problema. Las lesiones dérmicas y su predisposición para infecciones limitan como opción el inicio de diálisis peritoneal. Otra limitación para realizar una fístula arteriovenosa es el desarrollo de lesiones dérmicas y contracturas locales, que imposibilitan la colocación de accesos vasculares7. Por ahora, el catéter tunelizado para hemodiálisis colocado en una vena central es considerado como la mejor opción10.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Lesiones dermatológicas de epidermólisis bullosa que presentó a su ingreso la paciente con enfermedad renal crónica.

Figura 2. Permeabilidad de catéter Permacath al término del procedimiento corroborado en sesión de hemodiálisis urgente.

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