Sr. Director:
Un líquido peritoneal turbio en un paciente en diálisis peritoneal (DP) es más frecuentemente debido a un incremento de leucocitos, como expresión de una peritonitis bacteriana. En ocasiones ante un líquido turbio tenemos que hacer una diferenciación entre una infección peritoneal con cultivo negativo y una inflamación peritoneal no infecciosa (peritonitis estéril).
CASO CLÍNICO
Paciente de 59 años en DP desde octubre de 2012 con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética.
Acude a la consulta con clínica de dolor abdominal y líquido peritoneal turbio, refiriendo descenso de la ultrafiltración. El paciente había sido diagnosticado dos semanas antes de neoformación nasal. Los resultados del líquido peritoneal eran: aspecto turbio, 700 leucocitos/μl (mononucleares 80 % y polimorfonucleares 20 %), a pesar del predominio de mononucleares se inició terapia antibiótica empírica con vancomicina y ceftazidima intraperitoneal. La exploración abdominal no mostró signos de irritación peritoneal ni masas; el orificio de salida del catéter peritoneal y el túnel eran normales. En los datos analíticos en sangre destacaban: leucocitos 37 000/mm3, plaquetas 640 000/mm3, hemoglobina 10,3 g/dl, creatinina 5,4 mg/dl, urea 180 mg/dl, Na 138 mEq/l, K 4 mEq/l, calcio 9,5 mg/dl, fósforo 4,8 mg/dl, albúmina 3,9 mg/dl. Los cultivos del líquido peritoneal días después resultaron negativos. Se le realizó tomografía axial computarizada de cráneo, tórax y abdomen para completar el estudio de masa nasal en los días siguientes, siendo informado de adenopatías mediastínicas y retroperitoneales diseminadas. La anatomía patológica de la biopsia nasal se informó como linfoma no-Hodgkin de células B grandes y la citología del líquido peritoneal demostró linfocitos atípicos. El paciente inició su tratamiento quimioterápico y permaneció en la técnica de DP sin más incidencias dialíticas.
La presencia de clínica de dolor abdominal asociada a líquido peritoneal turbio en un paciente en DP generalmente se asocia a una peritonitis. Para el diagnóstico de peritonitis bacteriana se requieren al menos dos de las tres condiciones: dolor abdominal solo o acompañado de otros síntomas abdominales, líquido peritoneal con más de 100 leucocitos/μl, siendo más del 50 % polimorfonucleares, y cultivo o tinción de Gram que demuestre la existencia de microorganismos1.
Es difícil diferenciar una infección peritoneal con cultivo negativo de una inflamación peritoneal no infecciosa (peritonitis estéril). Un cultivo peritoneal negativo generalmente se debe a fallos técnicos en el procesamiento de las muestras, por lo que el manejo resulta complicado, dado que existen peritonitis infecciosas sin crecimiento bacteriano en el cultivo. Se aconseja revisar la técnica de cultivo cuando estos sean negativos en más del 20 % de las ocasiones e interrogar por el uso de antibióticos previos al paciente2. Para lograr una rapidez diagnóstica en casos de peritonitis estéril, las guías de DP españolas esquematizan teniendo en cuenta la presencia o ausencia de células en el líquido peritoneal y el tipo de células. Un aumento de polimorfornucleares puede ser por inflamación de víscera intraperitoneal o yuxtaperitoneal, medicamentos o líquido peritoneal contaminado por endotoxinas. Si están aumentados los eosinófilos, se sospechará reacción alérgica al material de diálisis, medicamentos, irritación peritoneal por sangre retrógrada o tras peritonitis por hongos y parásitos. El aumento de mononucleares puede asociarse a icodextrina, infección por micobacterias, hongos. Si además hay hematíes, se ha de considerar: ovulación, menstruación retrógrada, rotura de quiste ovárico, líquido hipertónico, adherencias peritoneales, ejercicio físico y trauma por catéter. Con elevados mononucleares y células malignas, hay que pensar en un linfoma o metástasis peritoneales. Por otra parte, en ausencia de células puede ser debido a un incremento de fibrina o de triglicéridos3,4.
En la literatura se describen algunos casos de sospecha de peritonitis en DP asociadas a procesos tumorales, entre ellos, un paciente con un carcinoma de células renales recurrente diagnosticado en la citología de líquido peritoneal5. Otro paciente presentó una peritonitis estéril con un antecedente de un linfoma diagnosticado diez años antes. La citología del líquido peritoneal permitió observar los linfocitos atípicos y, al igual que en nuestro caso, a pesar de la invasión peritoneal, continuó con la técnica de DP6.
Como conclusión del caso, debemos señalar que en el diagnóstico diferencial de las peritonitis estériles no debemos olvidar la posible existencia de un proceso neoplásico.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
