La sobrecarga de volumen (SV) persistente o recurrente es muy frecuente en diálisis, afectando a pacientes incidentes y prevalentes, tanto tratados con hemodiálisis como con diálisis peritoneal (DP)1. Más de la mitad de los pacientes en DP crónica sufren algún grado de SV, a menudo desde el inicio mismo del tratamiento2–4. Se considera a esta complicación una fuente significativa de riesgo cardiovascular5–7 y, en general, de mal pronóstico para estos pacientes8–11.

El diagnóstico correcto y el tratamiento eficaz de la hipervolemia se han convertido en objetivos relevantes, dentro del manejo general del paciente con DP. Sin embargo, detectar y cuantificar la SV plantea importantes retos, en la práctica clínica diaria. El diagnóstico de la SV es relativamente fácil solo cuando esta es importante y asocia signos clínicos (ganancia ponderal rápida, edema periférico, hipertensión arterial progresiva, insuficiencia cardíaca izquierda). Sin embargo, un diagnóstico y manejo más precoces de esta complicación demandan instrumentos más precisos12. En los últimos años, la valoración de composición corporal mediante bioimpedancia multifrecuencia (BIA) ha conseguido una notable aceptación como método de evaluación de la composición corporal y el estado de hidratación, debido a su simplicidad, mínimos efectos secundarios y precisión razonable13,14. Los dispositivos BIA miden la resistencia y la reactancia corporal a corrientes eléctricas, y utilizan estas estimaciones para calcular los volúmenes de agua corporal total (ACT) y sus fracciones intracelular (AIC) y extracelular (AEC). Estos cálculos pueden ser utilizados para detectar y cuantificar la SV15. Una amplia mayoría de los estudios clínicos con estimación de volemia en pacientes con enfermedad renal terminal publicados en la última década se han basado en análisis de BIA1,2,4,8,16,17.

La infección peritoneal es una de las complicaciones más temidas de la DP, con efectos significativos sobre las tasas de mortalidad y fallo de la técnica18–21. La aplicación de diferentes medidas de prevención ha conseguido reducir de manera progresiva la incidencia general de esta complicación, a lo largo de las últimas décadas. Desafortunadamente, las citadas medidas han impactado de manera muy desigual en la incidencia de infecciones peritoneales de diferentes etiologías. En particular, las infecciones por microorganismos de origen entérico han mantenido una incidencia significativa22. El diseño de estrategias destinadas a reducir la incidencia de las peritonitis entéricas demanda un adecuado conocimiento de sus mecanismos patogénicos y factores precipitantes18. Resulta de especial interés la posibilidad de que un edema persistente de la pared intestinal pueda permitir la transmigración de toxinas y bacterias a través de la misma, con consecuencias sistémicas en diferentes contextos clínicos23. Esta idea ha alimentado la hipótesis de que la SV podría favorecer el desarrollo de peritonitis por gérmenes de origen entérico, en pacientes tratados con DP.

Presentamos los resultados de un estudio prospectivo, orientado a investigar la posible asociación entre la SV persistente (estimada mediante análisis seriados de composición corporal por BIA) y el riesgo de infección peritoneal en pacientes en DP, con un énfasis particular en el riesgo de infección por gérmenes de origen entérico.

Tanto las infecciones peritoneales como la SV tienen un efecto negativo conocido sobre la evolución de los pacientes en DP. Tradicionalmente, se ha considerado que estas complicaciones comprometían la supervivencia de pacientes y técnica de DP por mecanismos diferenciados, pero más recientemente, se ha sugerido que la SV persistente puede ser un factor de riesgo modificable de peritonitis en DP. Así, en un análisis post hoc de un estudio transversal, orientado a investigar la prevalencia y los factores de riesgo para SH en 307 pacientes en DP en China, Guo et al.5 observaron que los pacientes con mayores niveles de cociente AEC/ACT presentaban peores resultados en cuanto a supervivencia de pacientes y técnica, y riesgos aparentemente incrementados de peritonitis y eventos cardiovasculares. Por otra parte, Santhakumaran et al.25 presentaron los resultados de un estudio retrospectivo de pacientes con, al menos, 2 análisis de composición corporal, y compararon las tasas de infección peritoneal de pacientes categorizados según la mediana del cociente SH/AEC, usado como estimador de SH. El análisis univariante mostró una clara tendencia a mayor riesgo de peritonitis por gérmenes entéricos en los pacientes sobrehidratados, aunque esta asociación no se mantuvo tras ajustar los coeficientes para los niveles de albúmina plasmática y filtrado glomerular.

El aislamiento de microorganismos de origen entérico durante una infección peritoneal en DP suele asociarse con presentaciones clínicas agresivas y mal pronóstico general, incluyendo tasas sustanciales de mortalidad y fallo de la técnica18,26,27. A pesar de los continuados esfuerzos en las últimas décadas, la incidencia global de estas infecciones no ha mejorado significativamente. Un mejor conocimiento de su patogenia podría ser de gran ayuda, con este propósito, pero la información disponible es limitada y, a menudo, controvertida. La presencia de brechas preexistentes (p. ej., diverticulosis) o incidentes (p. ej., isquemia intestinal o colecistitis aguda) en la continuidad de las barreras antimicrobianas abdominales representa una fuente evidente para este tipo de infecciones. Otros muchos factores han sido relacionados con un mayor riesgo de peritonitis entérica en DP, incluyendo diabetes, comorbilidad general, malnutrición, inflamación, estreñimiento, diarrea, abuso de laxantes, hipokaliemia persistente, antibioterapias de amplio espectro o tratamientos con inhibidores de la secreción ácida gástrica28. Por otra parte, y de manera comparable a otras formas de peritonitis, la propia técnica de DP puede contribuir al riesgo de infecciones entéricas. Por ejemplo, las soluciones hipertónicas, particularmente si son ricas en productos de degradación de la glucosa, pueden generar inflamación local y afectar a los mecanismos de defensa peritoneal29. Además, la presencia in situ del catéter peritoneal y la propia mecánica de la diálisis (incluyendo la renovación recurrente del líquido peritoneal) pueden contribuir a una respuesta inmune defectuosa, en estos pacientes26.

En nuestro conocimiento, este es el primer estudio prospectivo que demuestra una asociación entre la SH persistente y el riesgo de infección peritoneal por gérmenes entéricos. Sin embargo, la explicación para esta asociación no es totalmente clara. Se ha sugerido que el edema persistente de la pared intestinal puede favorecer la transmigración microbiana y de endotoxinas bacterianas, en algunos casos dando lugar a infecciones sistémicas, en diferentes contextos clínicos. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva presentan trastornos de la microcirculación intestinal, que parecen contribuir al estado inflamatorio observado en estos casos23. La analogía potencial con los pacientes en DP con SH persistente resulta muy atractiva. Estudios previos han mostrado una asociación entre la SH persistente y marcadores inflamatorios, en estos pacientes30, y el presente estudio mostró una tendencia a asociación entre los niveles basales de proteína C reactiva y el riesgo subsiguiente de peritonitis entérica. Sin embargo, se trata de hipótesis claramente especulativas, porque la asociación entre SV, edema de pared intestinal y riesgo de infección local o sistémica parece poco consistente. Además, y desde un punto de vista opuesto, no hay evidencia de que los pacientes tratados con ultrafiltración peritoneal por insuficiencia cardíaca refractaria, o los pacientes en DP que sufren fases de anasarca presenten un riesgo particular de infección por gérmenes entéricos. Por último, hay que considerar explicaciones alternativas. Por ejemplo, la SH puede ser un mero marcador de sujetos con mayor riesgo intrínseco de peritonitis en DP (ancianos, diabéticos, malnutridos, hipoalbuminémicos o con enfermedad cardiovascular) aunque, en este caso, sería de esperar un riesgo globalmente incrementado de infección peritoneal, no restringido específicamente a infecciones por microorganismos intestinales.

Este estudio presenta limitaciones significativas, incluyendo su diseño unicéntrico y una muestra de tamaño limitado, lo que puede haber afectado a la consistencia de algunos resultados. Por ejemplo, los cocientes AEC/AIC y AEC/ACT, pero no la SH absoluta, mostraron asociación con la variable resultado principal, mientras que el cociente SH/AEC mostró una clara tendencia que, sin embargo, no resultó plenamente consistente. Nuestro modelo multivariante consideró las principales variables de confusión con asociación reconocida con el riesgo de peritonitis en DP, pero el conocimiento limitado de los factores patogénicos para peritonitis entérica (incluyendo la presencia oculta de enfermedad abdominal) añaden incertidumbre a la fiabilidad de los resultados.

En resumen, la sobrecarga de volumen persistente asocia un riesgo significativo de infección peritoneal por microorganismos de origen entérico en pacientes tratados con DP. Por el contrario, el riesgo global de infección peritoneal no parece estar incrementado, en este contexto. La prevención y manejo precoz y eficaz de la sobrecarga de volumen debería formar parte de cualquier estrategia orientada a reducir la incidencia de peritonitis entérica, en estos pacientes.

Este estudio recibió apoyo financiero y metodológico del Grupo de Investigación en Enfermedades Endocrinas y Metabólicas del Instituto de Investigación Biomédica de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de A Coruña (INIBIC), Proyecto PI16/00884, Instituto de Salud Carlos III.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.