La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública con un incremento progresivo de la prevalencia debido principalmente a un envejecimiento de la población, con una importante morbimortalidad asociada y tratamientos de elevado coste económico1,2. En España, en el estudio EPIRCE3 se estimó que aproximadamente el 10% de la población adulta presentaba algún grado de ERC, siendo del 6,8% para los estadios 3-5, aunque existían diferencias importantes con la edad (3,3% entre 40-64 años y 21,4% para mayores de 64 años, y del 0,3% de ERC avanzada [estadios 4 y 5 de la ERC o ERCA]). En la consulta de ERCA, un equipo multidisciplinar inicia un proceso de información y formación del paciente y de su entorno familiar, con la finalidad de implicarlos tanto en su enfermedad como en la elección de las diferentes opciones de tratamiento renal sustitutivo (TRS) disponibles o tratamiento conservador (TC), y con el que se persigue mejorar el estado de salud de los pacientes, retrasando el inicio del TRS, y cuando llegue, que los resultados de su elección sean los mejores para el paciente y su entorno.

La evaluación de la calidad asistencial de estos pacientes puede medirse por los resultados de salud obtenidos. La puesta en marcha de un proceso estructurado común, estandarizado, para la toma de decisiones con relación a la elección de TRS o TC permitirá evaluar y comparar entre distintos grupos los resultados y persigue, además del cumplimiento de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre del 20024, el respeto a los derechos y los valores de los pacientes. Como consecuencia de ello, se espera conseguir una mejor adecuación del tratamiento al paciente, una mejor evolución de su enfermedad, una reducción de los pacientes con entrada no programada en diálisis y de sus consecuencias, así como una mejor preparación del entorno y del paciente para el trasplante, los tratamientos domiciliarios o para la elección del TC5-7.

Sin embargo, aunque se han publicado varios estudios, alguno realizado en nuestro país, prospectivo y con un elevado número de pacientes8, sobre la influencia de la información que reciben para la elección de la modalidad de TRS, no se ha considerado la morbimortalidad y la evolución seguida. En el presente trabajo, hemos analizado las características basales de los pacientes incidentes en la consulta de ERCA, el resultado de aplicar una herramienta que incluye información estructurada estandarizada para la elección del tipo de TRS/TC y su evolución en un año (inicio de TRS, ingresos y mortalidad).

Estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, en 3 hospitales españoles (2 en Andalucía y uno en Canarias, atendiendo a una población de 1.400.000, 600.000 y 600.000 habitantes, respectivamente). Se incluyó a todos los pacientes ≥ 18 años incidentes en la consulta de ERCA (FGe<30ml/min/1,73 m2) y que firmaron el consentimiento informado (únicos criterios de inclusión). Periodo de inclusión: desde el 1 de junio del 2014 hasta el 1 de octubre del 2015. Periodo de observación de 12 meses o hasta el inicio del TRS o fallecimiento, si ocurren antes de los 12 meses. El estudio finalizó el día 1 de octubre del 2016. En todos los casos se utilizaron métodos de laboratorios estandarizados para la determinación de creatinina (Cr) (método Jaffé compensado en 2de los hospitales y método enzimático en un tercero) y la función renal se estimó mediante el filtrado glomerular (FGe) según la ecuación CKD-EPI. Se registraron, además del valor de Cr para calcular el FGe, datos demográficos y comorbilidad según el índice de Charlson (con y sin edad). En el caso de los pacientes que recibieron el proceso educativo (PE) se recogió la fecha de inicio y final del mismo, la decisión tomada y el FGe en esa fecha. En el caso de los pacientes que iniciaron TRS (hemodiálisis [HD] en centro y domiciliaria, diálisis peritoneal [DP], trasplante), se recogió la fecha de inicio, el FGe al inicio, el acceso vascular o peritoneal con que lo hicieron y el contexto (inicio programado o urgente, entendiendo como tal el que motiva ingreso hospitalario o atención urgente para su inicio por un proceso intercurrente no previsible). Por lógica, no se consideraron la fecha ni el FGe de inicio en el caso de los pacientes que eligen TC. Asimismo se recogió la evolución seguida en los 12 primeros meses tras la primera visita a la consulta ERCA en cuanto a ingresos y fallecimiento con fechas y causas de ambos.

El PE llevado a cabo se ha descrito detalladamente en publicaciones previas8. En resumen, el objetivo es dar información y ayudar al paciente a que identifique sus valores personales y sus preferencias, facilitando la elección. Este proceso se lleva a cabo por personal de Enfermería entrenado, en 4fases secuenciales, en visitas de 30 a 60 min. En la primera se identifican las preferencias y la escala de valores del paciente, en la segunda se informa al paciente y a sus familiares de las distintas opciones de TRS en centro y domicilio, TC y trasplante. Tras esta fase el paciente se lleva a casa diverso material en soporte digital o papel para completar la información; en la tercera fase, el paciente consulta con el personal que lleva a cabo el PE las dudas generadas tras la información recibida y comentada con sus allegados en su domicilio; en la cuarta fase el paciente toma una decisión. Según el protocolo, todos los pacientes de la consulta ERCA recibirían a lo largo de su seguimiento el PE, siendo discrecional del nefrólogo responsable el momento elegido para impartirlo (circunstancias clínicas o FGe).

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 22 (IBM, Chicago, Illinois). Las variables cuantitativas se expresan con la mediana y rango intercuartil, ya que no seguían una distribución normal. Para muestras independientes se realizaron los test estadísticos no paramétricos (Mann-Whitney). En el caso de variables con más de 2categorías, se utilizó Kruskal-Wallis. Para muestras relacionadas, el test de Wilcoxon. En el análisis de las tablas de contingencia, así como para la comparación de proporciones o distribuciones de frecuencias, se utilizó el test de la chi al cuadrado. Para estudiar la correlación entre 2variables continuas se ha obtenido el coeficiente de Spearman.

Se analizó qué variables influían de forma independiente en la probabilidad de fallecimiento mediante análisis de regresión de Cox, considerando el fallecimiento como evento y tiempo hasta el evento el tiempo transcurrido desde la primera visita a la fecha de fallecimiento; como variables independientes: edad y Charlson sin edad, sexo, diabetes e ingresos. Todos los pacientes no fallecidos fueron considerados como censurados y el tiempo es el máximo transcurrido entre la fecha de la primera visita y la fecha de la visita de finalización del estudio o bien la fecha de la visita a los 12 meses, cuando finaliza el periodo de observación.

En el presente estudio hemos observado que la población atendida en la consulta ERCA de los centros participantes es añosa (más de la mitad de los pacientes tienen al inicio del seguimiento 70 años o más) y comórbida, con elevado índice de ingresos, que junto con la edad condicionan la mortalidad. Asimismo se aprecia que la proporción de pacientes que eligen DP y TC tras el PE es elevada.

La distribución de las distintas modalidades de TRS o TC varía de país a país y es a menudo influida por factores no médicos (incentivos económicos, disponibilidad de recursos, sesgo del personal sanitario que dirige al paciente, disponibilidad de estructura de soporte para el TC, etc.). Los programas de educación prediálisis, como el aplicado en este trabajo, se basan en sesiones de información individualizada impartidas por personal de Enfermería entrenado al paciente y su familia, con el apoyo de material audiovisual para llevar a su domicilio, con la intención de disminuir la ansiedad y promover las modalidades de autocuidado, ya que desde hace años se sabe que se elige en mayor proporción en los pacientes que reciben con la suficiente antelación al inicio del TRS información estructurada sobre las distintas opciones8-10.

Aunque la modalidad de TRS más frecuente es la HD en centro, las técnicas domiciliarias, como la DP y la HD domiciliaria, son opciones de tratamiento igualmente válidas técnicamente en cuanto a la evolución clínica del paciente y de satisfacción11,12 y son viables o posibles en el 80% de los pacientes con ERCT13. Además, estas técnicas son menos costosas (al no precisar desplazamientos periódicos al centro de diálisis principalmente), con la importancia que este aspecto tiene en un momento en el que los pacientes con ERC, asociado al alargamiento de la esperanza de vida, van en aumento.

En nuestro estudio, los pacientes que eligen DP, tanto inicialmente en el momento de recibir el PE (25%), como los que inician TRS (30%), es elevado. Estos porcentajes de la DP como técnica de inicio están muy por encima de los correspondientes a la media nacional y de las comunidades autónomas a las que pertenecen los pacientes, Andalucía y Canarias, según el informe de diálisis y trasplante de los Registros autonómicos de 201614: 16,7% (España), 12,6% (Andalucía) y 20% (Canarias). En un estudio realizado por Prieto-Velasco et al.8 en nuestro país, y utilizando la misma herramienta de educación, la proporción de los pacientes que elegían DP se elevó a un 45%, similar a los que eligieron HD. Esta técnica de TRS es considerada en la actualidad la opción más favorable de TRS inicial en diversos estudios. En un trabajo recientemente publicado, realizado en Canadá con pacientes en TRS que habían recibido educación prediálisis, se hace hincapié en que, además de una supervivencia superior o similar a la de la HD, se asocia un menor coste de la DP11. Asimismo, en un estudio de la Junta de Andalucía realizado a partir de los datos del registro SICATA (Registro autonómico de pacientes con ERC), cuyos resultados definitivos hemos conocido recientemente (en fase de publicación), se describe el itinerario más favorable para el paciente con ERCT, dando por hecho que a lo largo de la evolución el paciente pasa de un tipo de diálisis a otra (en el estudio no se consideró el trasplante anticipado). La secuencia que resulta más favorable para la supervivencia del paciente, y a la vez más económica, fue el inicio de DP seguido de HD en un periodo de 3 a 5 años (coincidiendo con la pérdida de la función renal residual) como la opción que se asoció a mayor supervivencia del paciente y que resultó en un menor coste15.

Si comparamos el perfil del paciente que elige DP con el que elige HD, en nuestro trabajo vemos que los primeros tienen menos edad, hay mayor proporción de hombres, menor número de ingresos y menos prevalencia de DM, aunque alcanzando la significación estadística únicamente en esta última. Este perfil estaría en concordancia con el descrito en otros estudios8,9, en los que parece que los pacientes más jóvenes y con menos morbilidad asociada a la DM eligen DP al estar más motivados que los de HD para responsabilizarse de su diálisis y disminuir la dependencia de horarios y desplazamientos que conlleva esta técnica.

Otro importante aspecto de recibir información completa y previa al estadio de ERC terminal permite que la opción de TC sea contemplada por el paciente, sopesada y discutida con su entorno y con el personal sanitario. Como se observa en este estudio, esta opción fue elegida por un 25% de los pacientes que recibieron el PE a lo largo del seguimiento. En el trabajo realizado en España y referido previamente8, la proporción de pacientes que eligen TC tras recibir el PE fue muy inferior (8%). Es posible que la edad superior (67 vs. 71,5) y la elevada morbilidad (no constatada en el estudio referido) de nuestro estudio pudiera justificar, al menos en parte, esta diferencia. Aunque es difícil predecir qué pacientes no evolucionarán favorablemente en diálisis16, la experiencia avalada por diversos estudios previos sugiere que la diálisis no conlleva siempre beneficios en pacientes con elevada morbilidad y, en ocasiones, tampoco consigue alargar la supervivencia, como hemos comprobado en un estudio recientemente publicado y realizado por nuestro grupo17. Sin embargo, esta decisión es con frecuencia difícil, dada la ausencia de criterios generalizados y guías en este aspecto. Dada la importancia de la individualización en la decisión final del paciente y su entorno, parece importante informar con tiempo y en circunstancias no apremiantes (ingreso hospitalario, urgencias, etc.) de esta alternativa. A pesar de esto, no siempre se contempla esta opción por diversas circunstancias, dependientes más del entorno que del propio paciente. En un reciente estudio18 se analizó la opinión de varios nefrólogos y se achacaba a factores diversos, como la falta de infraestructura para el seguimiento y el tratamiento de estos pacientes, los incentivos económicos para la diálisis e incluso la deficiente preparación del nefrólogo durante la licenciatura y la especialidad para tratar con los pacientes los temas relacionados con la muerte. En una excelente revisión sobre el inicio y la retirada de diálisis19, se añade que puede ser más fácil iniciar diálisis que plantear y seguir TC, tanto para el nefrólogo como para la familia en ocasiones, posiblemente no para el propio paciente y su calidad de vida.

Un problema reconocido y no resuelto10 es en qué momento, con qué FGe, deben recibir los pacientes la información de las diversas opciones de TRS o TC. En nuestro estudio, la mediana del FGe fue de 15 (9) ml/min/1,73 m2, similar al estudio de Prieto-Velasco et al.8, que parece más cercano a la lógica que los 30ml/min/1,73 m2, como se ha postulado en otros estudios con la justificación de que el anticiparse a la situación del estadio 5 facilita la elección de tratamiento domiciliario20,21. En contra del planteamiento anterior podría argumentarse que la toma de decisión tan anticipada hace más probable el cambio de la misma y que con las características de nuestros pacientes (edad y comorbilidad elevadas) en una gran proporción fallecerán antes de precisar TRS. Así, en un reciente metaanálisis de 28 estudios (más de 185.000 pacientes) con ERC 4-5 que analizaron cómo los factores de riesgo tradicionales afectan a la evolución de estos pacientes, encontraron que los eventos cardiovasculares y la muerte fueron 2 y 4 veces más frecuentes, respectivamente, que la evolución a ERCT o entrada en diálisis22.

La comorbilidad y la edad de los pacientes incluidos en el presente estudio eran elevadas, con un alto porcentaje de diabéticos, más del 50%, y más de la mitad de los pacientes con 70 años o más. Derivado de ello, la incidencia de ingresos fue elevada. Se deben destacar en este aspecto 2hechos: la elevada incidencia de la enfermedad vascular, y de insuficiencia cardiaca en particular, como causa de ingreso y la influencia de este, y probablemente la insuficiencia cardiaca misma, en la mortalidad, hasta el punto de multiplicar por casi 6 veces la probabilidad de muerte según el análisis de correlación de Cox. En un estudio muy reciente, en el que se analiza cómo mejorar la supervivencia de los pacientes con ERCA, se hace hincapié en el elevado riesgo y prevalencia de la insuficiencia cardiaca en estos pacientes, en especial la modalidad de IC con fracción de eyección conservada23.

Otro hecho llamativo es la elevada incidencia de pacientes que inician HD con catéter transitorio (12 de los 40 pacientes, 30%), si bien estos llevaban muy poco tiempo en consulta, ya que, a excepción de uno de ellos, la estancia era inferior a 3meses y el inicio se produjo durante ingreso y en el contexto de HD urgente, es decir, inicio de TRS no planificado. Este porcentaje es similar a la media de Andalucía en 2016, 28%24, y es más bajo que en otros trabajos realizados en nuestro país, donde se elevaba a un 45%8 o en otros países: el 5411 y el 33%25, si bien debe hacernos reflexionar sobre la anticipación de la preparación para el inicio de TRS en ciertos pacientes más predispuestos a estas complicaciones a priori, dada la importancia de evitar la inserción de catéter transitorio por su influencia en complicaciones infecciosas y la elevada mortalidad que conlleva.

La consistencia del estudio descansa en que es prospectivo, que favorece la veracidad y adecuación de los datos recogidos a los objetivos, el elevado número de participantes, la uniformidad de la información recibida para elección de TRS y TC y en la escasez de estudios similares previos. Como puntos negativos podría considerarse el tiempo de observación de un año, con un número de eventos (pacientes que inician TRS) menor al esperado que se produciría en un mayor periodo de duración del estudio. Asimismo, no se recogieron el nivel de educación ni el estatus económico/social, ambos importantes en el momento de tomar una decisión con relación al TRS o TC. La ausencia criterio protocolizado para impartir el PE y con qué FG no debe considerarse como negativo, ya que permite conocer la práctica clínica en un tema que es controvertido y no está resuelto por el momento.

Podemos concluir, como se desprende de los resultados de este estudio, que la atención especializada de la población de pacientes con ERCA, de elevada comorbilidad, tiene una importante repercusión en la evolución de la enfermedad y elección del TRS. Por ello se debe adecuar los medios y los recursos disponibles a la población demandante. Precisamos estudios con mayor tiempo de seguimiento para corroborar estos hallazgos.

El estudio ha sido promovido y financiado por la empresa Baxter SL.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.