Sacubitrilo/valsartán ha demostrado ser eficaz en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con disfunción sistólica. El objetivo del presente estudio fue analizar la evolución de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tras el inicio de sacubitril/valsartán.
Material y métodosSe incluyó a 66 pacientes consecutivos que acudieron a las consultas externas de Nefrología, con ERC y disfunción sistólica. Los criterios de inclusión fueron: presentar una clase funcional ii a iv de la New York Heart Association (NYHA) con el tratamiento médico optimizado y ERC estadios 1 a 4. Se recogieron datos basales epidemiológicos y de comorbilidad en el momento de inicio del fármaco. En los meses 1 y 3 se tituló la dosis de sacubitril/valsartán (en función de la tolerabilidad). En cada visita se recogieron datos analíticos de función renal y biomarcadores cardiacos, entre otros. Se analizaron los datos a los 6 meses (fin del seguimiento).
ResultadosDe los 66 pacientes, 42 eran varones (63%), con una edad media de 73±15 años. La creatinina media fue de 1,42±0,5 mg/dL (filtrado glomerular CKD-EPI 50±19 mL/min/1,73 m2) con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media de 31±9. Al final del seguimiento, la FEVI mejoró significativamente (basal 31±9 vs. final 39±15; p <0,001). En cuanto a la función renal, el filtrado glomerular por CKD-EPI presentó mejoría al mes (50±19 vs. 53±21 mL/min/1,73 m2; p=0,005), que se mantuvo estable (filtrado glomerular al final del seguimiento 51±18mL/min/1,73 m2). Abandonaron el tratamiento 7 pacientes (10,6%).
ConclusiónEn nuestra experiencia, sacubitril/valsartán es seguro en los pacientes con insuficiencia renal crónica y estabiliza la función renal a los 6 meses.
Sacubitril/valsartan reduces cardiovascular morbidity and mortality in patients with systolic dysfunction. The aim of the present study was to assess the evolution of chronic kidney disease (CKD) patients after initiating sacubitril/valsartan.
Material and methodsWe included 66 consecutive CKD patients with systolic dysfunction followed up in outpatient care. Patients had to meet the inclusion criteria of having a New York Heart Association class ii to iv, receiving maximum tolerated doses of optimal medical therapy and CKD stages 1 to 4. At baseline, comorbidities and epidemiological data were collected and low doses of sacubitril/valsartan were initiated. At month 1 and 3, doses of sacubitril/valsartan were increased up to the maximum doses if tolerated. In each visit, renal function and cardiac biomarkers were recorded. All the data were analyzed at the end of follow up (6 months).
ResultsOf the 66 patients, 42 (63%) were men, with a mean age of 73±15 years. Mean creatinine at baseline was 1.42±0.5 mg/dL (glomerular filtration rate estimated by CKD-EPI was 50±19 mL/min/1.73 m2) and mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 31±9%. At the end of follow up, LVEF improved from 31±9% to 39±15% (P <0.001). After one month of treatment, renal function improved up to 53±21 mL/min/1.73 m2, P=0.005. For the remaining follow-up time, glomerular filtration rate remained stable (mean at end of follow-up 51±18 mL/min/1.73 m2). Seven patients (10.6%) withdrew from treatment.
ConclusionIn our experience, sacubitril/valsartan is safe in CKD, offering stability in CKD progression after 6 months.
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presentan un elevado riesgo de padecer eventos cardiovasculares, lo que ha propiciado que esta enfermedad se incluya como un factor de riesgo cardiovascular per se1. Esta situación es más grave en estadios avanzados de la ERC y, tal y como han demostrado grandes estudios poblacionales, cuanto más deterioro del filtrado glomerular presenten los pacientes, más probabilidad presentan de padecer dichos eventos2.
Por otro lado, la insuficiencia cardiaca (IC) es una situación clínica que se acompaña de elevada morbimortalidad. Como consecuencia de diferentes factores, que incluyen el infarto agudo de miocardio o la dilatación patológica del ventrículo izquierdo, la función cardiaca puede ver mermada su capacidad para mantener su fracción de eyección (disfunción sistólica o IC con fracción de eyección reducida) o para relajarse durante el llenado ventricular (disfunción diastólica o IC con fracción de eyección normal)3.
Ambas situaciones, la ERC y la IC, pueden ser causa y consecuencia la una de la otra, potenciar sus efectos deletéreos y constituir el denominado síndrome cardiorrenal4.
Hasta la fecha, el tratamiento de la IC se había basado clásicamente en el uso de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en combinación con betabloqueantes o incluso antagonistas de la aldosterona. Recientemente, la inhibición de la neprilisina ha adquirido un papel relevante en el tratamiento de la IC, al demostrar (en combinación con valsartán) su capacidad para reducir las hospitalizaciones e incluso la mortalidad en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida y que ya tenían el tratamiento médico optimizado5,6. En el momento actual, la indicación del sacubitrilo/valsartán incluye a pacientes que presenten una clase funcional ii-iv de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) con el tratamiento médico optimizado y FEVI por debajo de 40%, aunque está en marcha el estudio PARAGON, cuyo objetivo principal es demostrar la eficacia del fármaco en pacientes con IC con fracción de eyección normal7.
En cuanto a la función renal, los ensayos clínicos han incluido a pacientes con insuficiencia renal (filtrado glomerular [FG]<30mL/min/1,73 m2) aunque solo el UK HARP-III tenía como objetivo principal la variación del FG. En dicho estudio, se demostró una caída del FG similar en ambos grupos de tratamiento (irbesartán vs. sacubitrilo/valsartán) así como de la proteinuria, tras 12 meses de seguimiento8.
Más allá de los ensayos clínicos, la experiencia en la práctica real con el fármaco apenas ha sido reportada. Por dicho motivo, nos planteamos abordar un estudio con el objetivo de analizar el impacto del uso del fármaco sacubitrilo/valsartán en pacientes con ERC.
Material y métodosRealizamos un estudio de cohortes retrospectivo incluyendo a todos los pacientes consecutivos a los que se les prescribió sacubitrilo/valsartán en las consultas externas de Nefrología durante el año 2017. Como criterios de inclusión se estableció que fueran pacientes mayores de 18 años, con ERC estadios 1 a 4 y que presentaran criterios para recibir el tratamiento según las recomendaciones vigentes9,10. Según las guías en el momento del inicio del estudio, sacubitrilo/valsartán se recomendaba en sustitución de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (inferior a 40%) que, a pesar de recibir el tratamiento óptimo (incluyendo betabloqueantes e inhibidores de la aldosterona a dosis máximas toleradas), persistían sintomáticos (clase de la NYHA II-IV)11. Como criterios de exclusión, se establecieron los propios derivados de la contraindicación en la prescripción del fármaco, la hipotensión definida como presión arterial sistólica inferior a 100mmHg o cifras de potasio sérico superiores a 5,4 mmol/L. El estudio incluyó a los pacientes que consultaron en el año 2017 y el seguimiento se extendió durante 6 meses; se dio por concluido el 30 de junio de 2018.
Basalmente se recogieron datos demográficos (edad y sexo), antecedentes personales como hipertensión arterial (según la definición del 8.° informe del Joint National Comittee12 o uso de al menos un antihipertensivo), dislipidemia según las guías ATP III (LDL colesterol superior a 160mg/dL en pacientes con 0-1 factor de riesgo; superior a 130mg/dL en pacientes con más de un factor de riesgo; superior a 100mg/dL en pacientes con enfermedad coronaria o equivalente o en tratamiento con hipolipidemiantes)13, diabetes mellitus14, antecedentes de evento cerebrovascular, cardiopatía isquémica (definida como antecedente de infarto agudo de miocardio o angina) y parámetros ecocardiográficos (FEVI [por Teichholz], hipertensión pulmonar, disfunción diastólica, definida mediante el cociente de la onda E/A o E/e’, si estaba disponible15). Asimismo, se recogieron datos de medicación concomitante y su variación durante el seguimiento de los pacientes.
La dosis de sacubitrilo/valsartán se fue titulando progresivamente; se inició en 24/26mg cada 12 h, 49/51mg cada 12 h al mes y finalmente, 97/103mg cada 12 h a los 3 meses, siempre que se tolerara de forma adecuada. Los pacientes fueron evaluados en el momento del inicio del estudio y en las consultas sucesivas al mes, 3 meses y 6 meses de inicio del tratamiento, y se recogieron en todos esos momentos datos analíticos de función renal (creatinina, FG estimado [FGe] por CKD-EPI, cociente albúmina/creatinina [CAC] en orina), sodio, potasio, ácido úrico y péptido natriurético cerebral N-terminal (Nt-proBNP)16,17. Además, a los 6 meses se recogieron datos de un ecocardiograma de control realizado por protocolo. Durante el seguimiento se recogieron los acontecimientos adversos y los abandonos del tratamiento.
El estudio cumple la normativa vigente de protección de datos, así como los principios éticos y ha sido aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario de La Princesa. Los pacientes expresaron su consentimiento expreso de participar en el estudio.
Análisis estadísticoLas variables se expresan como media±desviación estándar si siguen una distribución normal (según el test de Kolmogorov-Smirnov) o como mediana (rango intercuartílico) en caso contrario. Al tratarse de un estudio pareado, se utilizaron los test de t de Student para muestras pareadas (cuando se comparó variables cuantitativas con cualitativas), el test de McNemar (para comparar 2variables cualitativas) o ANOVA para medidas repetidas (para comparar 2variables cuantitativas). Las comparaciones se hicieron tomando como referencia el momento basal (previo al inicio de la medicación).
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) versión 21.0. Una p <0,05 se consideró estadísticamente significativa.
ResultadosCaracterísticas basalesSe incluyó a 66 pacientes, de los que 42 (63%) eran varones. La edad media de la muestra fue de 73±15 años. El 80% (53) de los pacientes tenían antecedentes de cardiopatía isquémica, y la FEVI media de la muestra fue de 31±9%. En cuanto a la función renal, en el momento de la inclusión, la media de la creatinina fue de 1,42±0,50mg/dL, el FGe de 50±19mL/min/1,73 m2. El CAC solo estaba disponible en 23 pacientes y la mediana se situó en 6 (2-48) mg/g. La etiología de la ERC se distribuyó en: 37 (56%) pacientes con nefroangioesclerosis, 17 (26%) pacientes con nefropatía diabética y 12 (18%) no filiada. El resto de las características basales se muestran en la tabla 1. En la figura 1, se muestra la distribución por estadios de ERC de los pacientes.
Características basales de los pacientes
| Variable | Distribución n (%) |
|---|---|
| Sexo (varón) | 42 (63) |
| Edad (años) | 73±15 |
| Hipertensión arterial | 64 (97) |
| Dislipemia | 46 (70) |
| Diabetes | 34 (51) |
| Antecedente de ictus | 7 (10) |
| Cardiopatía isquémica | 53 (80) |
| Hipertensión pulmonar | 30 (45) |
| Disfunción diastólica | 28 (41) |
| FEVI (%) | 31±9 |
| Cr basal (mg/dL) | 1,42±0,5 |
| CKD-EPI (mL/min/m2) | 50±19 |
| CAC (mg/g)a | 6 (2,8-48) |
CAC: cociente albúmina/creatinina en orina; Cr: creatinina; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
La función renal mejoró significativamente en el control analítico del primer mes (FGe por CKD-EPI basal 50±19 vs. 53±21mL/min/1,73 m2; p=0,005) y se mantuvo significativamente mejor en el tercer mes (FGe por CKD-EPI 53,3±18,7mL/min/1,73 m2; p=0,005 respecto al basal) para posteriormente descender al sexto mes (51,4±18mL/min/1,73 m2; p=NS respecto al basal) (ver tabla 2 y fig. 2). Analizamos la evolución del FGe en los diferentes estadios de ERC y encontramos que los pacientes que tenían un estadio 3b mejoraron significativamente a lo largo del seguimiento (basal 37±3mL/min/1,73 m2, primer mes 39±6mL/min/1,73 m2, tercer mes 40±10mL/min/1,73 m2 y sexto mes 40±8mL/min/1,73 m2; p=0,048 entre el momento basal y el tercer y sexto mes).
Evolución analítica durante el seguimiento tras el inicio de sacubitril/valsartán
| Basal | Primer mes | Tercer mes | Sexto mes | |
|---|---|---|---|---|
| Creatinina (mg/dL) | 1,42±0,50 | 1,38±0,54a | 1,34±0,46a | 1,37±0,53 |
| FGe por CKD-EPI (mL/min/1,73 m2) | 50,0±19,7 | 53,3±21,5a | 53,3±18,7a | 51,4±18 |
| Sodio (mmol/L) | 141±3 | 142±3 | 142±3 | 141±3 |
| Potasio (mmol/L) | 4,5±0,5 | 4,5±0,5 | 4,5±0,5 | 4,6±0,5 |
| Ácido úrico (mg/dL) | 6,9±1,7 | 6,6±1,7 | 6,9±1,6 | 6,8±1,4 |
| Albúmina/creatinina en orina (mg/g) | 6 (2-48) | 11 (3-46) | 13 (4-37) | 8 (3-48) |
| Nt-proBNP (pg/mL) | 2.485 (1.278-3.934) | 1.691 (816-3.935)a | 1.520 (697-3.208) | 1.589 (581-3.278) |
Valores expresados como media±desviación estándar o mediana (rango intercuartílico).
FGe: filtrado glomerular estimado; Nt-proBNP: péptido natriurético cerebral N-terminal.
Respecto a la albuminuria, solo en 23 pacientes hubo datos cuantificables por el laboratorio en los que no se demostró variación antes y después del inicio del tratamiento (tabla 2).
En cuanto a la FEVI, los pacientes presentaron una mejoría significativa, que fue al final de 39±15% (p <0,0001) (fig. 3). No hubo cambios significativos en las concentraciones séricas de sodio, potasio ni ácido úrico (tabla 2). Se determinaron los valores de Nt-proBNP, que disminuyeron significativamente (p <0,001) el primer mes y se mantuvieron en esos rangos el resto del seguimiento, como se muestra en la tabla 2.
Dosis a los 3 meses de seguimiento
Se evaluó la dosis de sacubitrilo/valsartán a los 3 meses de seguimiento. Como se muestra en la tabla 3, la distribución fue similar para los estadios 1 a 3a; la dosis máxima la alcanzaron el 43% de los pacientes. En estadios más avanzados, solo un paciente alcanzó la dosis plena. A los 6 meses, 18 pacientes alcanzaron la dosis máxima.
Abandonos y efectos adversosDurante el seguimiento, se suspendió el tratamiento a 7 pacientes (10%). Cuatro pacientes (6%) precisaron ingreso hospitalario. Los motivos de suspensión del tratamiento fueron el inicio de terapia renal sustitutiva (un paciente con ERC estadio 3a que suspendió el fármaco a los 2 meses,), hipotensión arterial (un paciente con ERC estadio 2 que suspendió el fármaco al mes), fracaso renal agudo (2 pacientes: uno de ellos con una ERC estadio 3a suspendió el fármaco al mes y otro con ERC estadio 3b a los 3 meses), diarrea (un paciente con ERC estadio 4 que suspendió la terapia al mes), edema agudo de pulmón cardiogénico (un paciente, estadio 3a y que suspendió el fármaco a los 3 meses) y pérdida de seguimiento (un paciente que no acudió a las consultas al mes de iniciar el tratamiento y tenía una ERC estadio 2). No se detectaron otros efectos adversos.
MedicaciónEl 74,4% (49) de los pacientes tenía prescritos betabloqueantes al inicio de estudio: el 77,3% (51) furosemida y el 43,9% (29) espironolactona. Tras el primer mes, se redujo la dosis de furosemida a 11 pacientes (16,7%) a criterio del médico prescriptor.
DiscusiónEn el presente estudio, basado en vida real, se demuestra que el uso de sacubitrilo/valsartán es seguro en los pacientes con ERC y genera un beneficio renal en términos de progresión de la insuficiencia renal. Como novedad y en contraposición a los estudios publicados, nuestro estudio demuestra estas conclusiones en pacientes más añosos y con más porcentaje de diabéticos.
El tratamiento de la IC ha sufrido un cambio relevante tras la aparición de sacubitrilo/valsartán, inicialmente conocida como LCZ696 en los ensayos clínicos. El beneficio de dicha molécula radica en la capacidad del sacubitrilo para inhibir la acción de la neprilisina, una endopeptidasa que degrada sustancias vasoactivas como los péptidos natriuréticos, bradiquinina o adrenomodulina18. A pesar de que sacubitrilo teóricamente podría tener la capacidad para disminuir la presión arterial y mejorar la IC por dicho mecanismo (sobre todo a través de la inhibición de los péptidos natriuréticos), fue necesario asociarlo con valsartán tras demostrar que un escape en la activación de angiotensina ii secundario a la inhibición de la neprilisina limitaba su efecto, sobre todo respecto a la presión arterial19.
Los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados fueron capaces de demostrar la superioridad de sacubitrilo/valsartán en comparación con enalapril en mortalidad y hospitalización por IC con FEVI disminuida. En el estudio PARADIGM-HF, se aleatorizó a 8.442 pacientes a recibir dicho fármaco en comparación con enalapril en sujetos con IC en estadios ii-iv de la NYHA, con disfunción sistólica y con tratamiento médico optimizado. Se incluyó a pacientes con ERC, aunque se limitó la entrada si el FG era inferior a 30mL/min/1,73 m2. Además de demostrar la superioridad de sacubitrilo/valsartán en términos cardiovasculares, se analizó la variación de la función renal y la aparición de hiperpotasemia como objetivos secundarios: estos fueron más frecuentes en el grupo enalapril (aunque la definición de dicho evento fue demasiado débil: pacientes que alcanzaron creatinina por encima de 2,5mg/dL)5. En nuestro estudio, sí hemos sido capaces de demostrar que la función renal no solo permanece estable sino que, incluso, pueden producirse mejorías transitorias iniciales aunque no significativas clínicamente. Es probable que esto obedezca a la capacidad del fármaco para mejorar la clase funcional de los pacientes, lo que permite ajustar el tratamiento diurético (en nuestro caso a 11 pacientes), además del propio mecanismo hemodinámico sobre el glomérulo. En datos no publicados hemos sido capaces de comprobar como la volemia (analizada mediante bioimpedancia espectroscópica) de los pacientes mejora tras el inicio del fármaco, lo que permite un ajuste fino, sobre todo, de diuréticos del asa. En un análisis post hoc del estudio PARAMOUNT-HF (que incluyó a pacientes con IC con fracción de eyección preservada) se demostró que tras 36 semanas de tratamiento, sacubitrilo/valsartán mejoraba el FG, pero con un aumento de la proteinuria cuando se comparaba con valsartán en monoterapia20. A pesar de que en nuestro estudio solo 23 pacientes tuvieron proteinuria cuantificable, no encontramos diferencias en este parámetro durante el seguimiento. En el recién publicado UK HARP-III, que aleatorizó a 414 pacientes con FG 20-60mL/min/1,73 m2 a recibir sacubitril/valsartán frente a irbesartán, se demostró la no inferioridad del primero frente al segundo en el objetivo principal del estudio, que fue demostrar la estabilidad de la función renal y de la albuminuria8. En cuanto a las cifras de potasio, en nuestro estudio estas se han mantenido estables, sin cambios en la medicación tipo de resinas de intercambio iónico ni en los fármacos ahorradores de potasio.
Respecto a la dosificación, los pacientes que alcanzaron en mayor proporción la dosis máxima fueron los que presentaban un FGe mejor, como se puede ver en la tabla 2. En el estudio TITRATION se aleatorizó a 540 pacientes a recibir 2regímenes de escalada de dosis (uno conservador y otro condensado) para evaluar la tolerabilidad21. A pesar de que no se describieron diferencias en términos de función renal o hiperpotasemia en ambos grupos, sí se objetivó una mejor adherencia al tratamiento en los pacientes que recibieron la escalada de dosis más gradual.
Durante el seguimiento, se demostró una mejoría en la FEVI de los pacientes a los que se les realizó un ecocardiograma del control a los 6 meses, pero también de las cifras de Nt-proBNP. Recientemente, el estudio PIONEER-HF ha sido capaz de demostrar la capacidad de sacubitrilo/valsartán para disminuir los valores de Nt-proBNP en pacientes hospitalizados por IC en comparación con enalapril22,23. Cabe recordar que, a diferencia del BNP, la inhibición de la neprilisina no altera los valores de Nt-proBNP y, por tanto, estos son el reflejo de la sobrecarga del ventrículo izquierdo24.
En cuanto a los efectos adversos y abandonos (10%), son similares a los publicados en los ensayos clínicos. El efecto adverso más reseñable de los ensayos clínicos del fármaco es la hipotensión y el aumento de las cifras séricas de potasio5. Sin embargo, en nuestro caso solo un paciente abandonó el tratamiento por hipotensión y no hubo eventos por aumento del potasio.
Nuestro trabajo no está exento de limitaciones, tales como el pequeño tamaño muestral, el carácter unicéntrico o el propio diseño retrospectivo, que ha generado que no dispusiéramos de la totalidad de los datos evaluados en todos los momentos. Sin embargo, consideramos que los resultados son los propios de la experiencia clínica con el fármaco y, por tanto, sí pueden ser tenidos en cuenta.
ConclusionesEn conclusión, los datos de nuestro estudio complementan los ofrecidos por los ensayos clínicos previos en una población de mayor edad y con más prevalencia de diabéticos. Sacubitrilo/valsartán es seguro en los pacientes con insuficiencia renal y ofrece, incluso, cierto grado de mejoría de la función renal. No encontramos hipotensión arterial ni alteraciones iónicas relevantes en los pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán.
Conflicto de interesesBQ y VA han participado en ponencias remuneradas por Novartis.
