Los resultados, en caso de variables de tipo cuantitativo, se expresan como media y desviación estándar (DE) o mediana y rangos intercuartílicos (RIC) si no sigue una distribución normal, o como porcentajes en caso de variables de tipo categórico. Las comparaciones entre variables cuantitativas se realizan con una t de Student si los datos siguen una distribución normal o con la U de Mann Whitney en caso de que no lo sean; diferencias entre variables categóricas se contrastan con una χ2 (chi-cuadrado). El tiempo de seguimiento se ha calculado como la diferencia entre fecha de inicio y fecha de fin de tratamiento (o 31dec2015 si el dato está censurado), excepto en el caso del trasplante, que se considera como inicio de TSR el día que se va de alta tras la cirugía para el trasplante. La tasa de ingreso se ha estimado como número de ingresos por paciente, y la tasa de ingreso por motivos cardiovasculares, como número de ingresos por paciente y año.

El tiempo hasta el primer ingreso se ha estimado mediante Kaplan-Meier, y las diferencias entre modalidades se han establecido con el test log-rank.

La base de datos del CMBDH imputa un coste para cada GRD al alta. Este coste es el valor medio más aproximado que considera todos los elementos de: hospitalización, personal, fármacos, procedimientos, diálisis ingresada y otras intervenciones. A partir de aquí realizamos las estimaciones de coste medio por ingreso, y por primer año de seguimiento en un paciente incidente en TSR. El coste por primer año se calcula dividiendo el coste de todos los ingresos por el número de pacientes que han iniciado TSR, con independencia de que hayan ingresado o no y de que hayan fallecido antes de completar su año de seguimiento.

Todos los análisis han sido realizados con Stata14 (StataCorp2015. Stata Statistical Software: Release 14. College Station, TX: StataCorp LP.X).

Durante el periodo 2013-14 inician TSR un total de 767 pacientes, con la siguiente distribución por tratamiento: 108 en DP (14,1%), 567 en HD (73,9%) y 92 en TX (12,0%). La edad media es de 63,3años (DE: 16,42), siendo más jóvenes los que reciben un TX en prediálisis que los que inician por DP o HD (54,4 vs 60,0 vs 65,4años; p<0,001; tabla 1). La principal causa de ERC es la diabetes mellitus (DM; 24,9%), seguida por la nefroangioesclerosis (NAE)/vascular (19,5%) y las glomerulonefritis (16,7%).

Al final del primer año, el 71,1% siguen en el mismo tratamiento, el 16,8% han cambiado (el 12,3% han sido TX), el 8,3% han fallecido, el 2,2% han recuperado función renal y del 1,6% se pierde seguimiento (fig. 1). El seguimiento acumulado es de 646,22años (0,8años/paciente).

Figura 1.

Diagrama de pacientes al año de iniciar el tratamiento sustitutivo renal.

DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; TX: trasplante renal.

(0.08MB).

El 36,3% de los incidentes en diálisis inician su TSR durante un ingreso hospitalario. Estos pacientes son mayores y con más comorbilidad, sobre todo en los que inician en DP. Hay un menor porcentaje de pacientes con poliquistosis renal (1,6 vs 6,8%) y más pacientes con enfermedad NAE/vascular como causa de su TSR (24,1 vs 19,5%) que en la cohorte incidente; el 37,6% son DM y el 60% tienen algún diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular (tabla 2).

La estancia media (EM) de este primer ingreso es de 24,1días (DE: 24,8) y la EM ajustada por técnica es de 19,1días (DE: 11,7), sin diferencias entre DP y HD (p=0,6). La complejidad del ingreso calculada por peso medio es de 1,65 (DE: 2,39), más alto en DP que en HD (2,15 vs 1,64), y más de dos tercios de los ingresos son de severidad grave o muy grave.

La mayoría de los ingresos para inicio de TSR se realizan desde urgencias (79,2%) y solo un 20,8% son programados, con porcentajes muy similares en ambas técnicas (HD/DP). Son dados de alta por nefrología en un 80,8% y el motivo de ingreso está relacionado con enfermedades del aparato circulatorio (38,8%) o del sistema genitourinario (33,9%).

El 13,5% de los pacientes que inician TSR ingresados fallecen durante el primer año. La principal causa de mortalidad es de tipo infeccioso (42,4%), seguida por los motivos cardiovasculares (27,3%) y por cáncer (12,2%).

Descartado tanto el ingreso para inicio como el ingreso para recibir un TX renal, durante el primer año de TSR ingresan el 58,4% de los pacientes. Se registran 903 ingresos: el 10,0% de pacientes en DP, el 78,0% de HD y el 11,0% de TX. La tasa de ingreso durante el primer año es de 1,18ingresos por paciente, y el número de días ingresado, estimado por paciente y año de seguimiento, es de 12,05días. La EM es de 8,6 días (DE: 12,7), más corta en incidentes en DP. Casi la mitad de los ingresos son urgentes y solo un 3,2% fallecen durante un ingreso (tabla 3).

La edad media de los ingresados es de 63,7años (DE: 16,4), con un Índice de Charlson de 5,3 (DE: 1,8). Los trasplantados son más jóvenes que los que inician por diálisis (p<0,001) y tienen un menor Índice de Charlson (tabla 3). Un tercio de los ingresos son de pacientes con diagnóstico de DM (30,2%), seguidos por los diagnosticados de NAE/vascular (20%) o glomerulonefritis (15,3%).

La tasa de ingreso por motivos cardiovasculares es de 0,29ingresos/paciente-año, más baja en los TX renales que en pacientes en diálisis (HD/DP). La tasa de ingreso por infección de cualquier origen es de 0,14ingresos/paciente-año. y por infección peritoneal en DP, de 0,13ingresos/paciente-año. Los 11 casos de ingreso por peritonitis tienen una EM de 4,6días (DE: 3,2), con un rango de 1-10días, todos con nivel de severidad 3-4, pero sin ningún fallecimiento. En los pacientes en HD la tasa de ingreso por infección es 0,14ingresos/paciente-año; la distribución es: 28,3% infección respiratoria, 19,8% infección del acceso vascular y 10,4% infección urinaria. Ninguna de ellas fue causa de fallecimiento.

El coste medio de los ingresos el primer año (tabla 4), estimado en paciente incidente y según el GRD y el nivel de severidad, es de 5.251€ en DP, 10.999€ en HD y 27.531€ en TX (incluyendo los 21.255€ por realizar el trasplante).

El criterio de reingreso urgente y por la misma categoría diagnóstica solo representa el 8% de los ingresos (6,8% en HD vs 10,2% en DP vs 15,3% en TX). Los GRD más frecuentes en los reingresos son «malfuncionamiento, reacción o complicación de dispositivo, injerto o trasplante genitourinario» (10,0%) e «insuficiencia renal» (9,1%).

Estimamos por Kaplan-Meier el tiempo trascurrido desde el inicio de TSR hasta el primer ingreso en 147días (IC95%: 128-176). Si comparamos por técnicas, la HD tiene el ingreso más precoz: 131días en HD (IC95%: 116-151), 260 en DP (IC95%: 177-363) y 197 en TX (IC95%: 88-435) (log-rank 14,57; p<0,001) (fig. 2).

Figura 2.

Tiempo (en años) hasta el primer ingreso según técnica al inicio, estimado por Kaplan-Meier (test log-rank). No se incluyen los ingresos para iniciar tratamiento sustitutivo renal ni recibir el trasplante.

(0.1MB).

La edad media de los incidentes, al igual que en otros registros4, está aumentando progresivamente, siendo incluso más alta que la referencia publicada por el grupo centro de DP (GCDP)24. La etiología de la enfermedad renal es similar a la descrita por el REER a nivel nacional5, con una elevada prevalencia de DM. Sin embargo, destaca un mayor porcentaje de glomerulonefritis y poliquistosis tanto en DP como en TX; los pacientes poliquísticos tienen un diagnóstico más precoz y son seguidos con frecuencia en consultas de ERC avanzada, por lo que es más fácil que inicien en DP o sean trasplantados sin pasar por diálisis25.

Considerando las diferencias por técnicas, los incidentes en DP son los que tienen una EM inferior, y los que reciben un TX son los que tienen una EM más alta. Si comparamos con las referencias norteamericanas, sus EM son más prolongadas en DP y mucho más cortas en el paciente trasplantado. La explicación se encuentra en las diferencias del modelo sanitario, con una aceptación de receptores de mayor edad y comorbilidad, una mayoría de donantes de criterio expandido frente al trasplante de vivo y perfil de selección de donante y receptor del modelo de Estados Unidos17. Los registros americanos de HD recogen una EM inferior a la nuestra, pero recordemos que las referencias se refieren a pacientes prevalentes tras descartar los que fallecen en los primeros 3meses.

Muchos registros autonómicos no recogen información de los ingresos en TSR (p.ej., el REMER), y si lo hacen, no publican análisis en este campo. Tan solo el registro de del País Vasco comunica datos sobre ingresos hospitalarios, con una EM de 11días en DP, 13días en TX y 14,5días en HD en 2008 en un centro concertado26.

La mayoría de los ingresos se realizan en el servicio de nefrología, incluso en casos en los que se recoge un GRD quirúrgico. Posiblemente este hecho deriva de la complejidad de manejo de nuestros pacientes y la dependencia que tienen de sus responsables médicos, que hacen más fácil que el cirujano haga su seguimiento integrado dentro de un ingreso en nuestro servicio médico.

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid considera los reingresos urgentes por la misma categoría diagnóstica, en menos de 30días tras el alta, como un indicador de alta precoz e inadecuada y se incluye como objetivo de calidad asistencial. En nuestro estudio representan menos del 10% de ingresos, con un porcentaje más alto en TX que en DP o HD, posiblemente porque parte de las incidencias pueden ser tratadas/revisadas en la unidad de HD, en un modelo informal de continuidad asistencial post-alta. Este dato es mejor que en estudios canadienses (17,2% en HD)27 o en norteamericanos (34% global, 37% en HD)17. Otro trabajo realizado únicamente en pacientes en DP28 estima un 14,6% de reingresos a los 30días. En ese caso, los motivos de ingreso más relevantes son infarto, complicaciones de procedimientos y DM frente a complicación de dispositivo, injerto o trasplante en nuestra serie.

Un elemento de análisis reciente permite estimar los riesgos de complicaciones y/o mortalidad en función de los diagnósticos presentes en el momento del ingreso para un GRD dado, clasificándolos en 4 categorías. La comparación con la mortalidad real en cada categoría nos da una herramienta de análisis sobre nuestra calidad asistencial durante el ingreso10; en nuestro estudio, para cada GRD se obtuvo una mortalidad que fue inferior a la esperada. No hemos encontrado ninguna publicación que analice este aspecto para pacientes con ERC y/o TSR.

El inicio programado, ambulante y tras un seguimiento reglado en consultas de ERCA es un objetivo primordial del Plan Estratégico de Nefrología de nuestra comunidad29. Sin embargo, más de un tercio inician TSR de forma ingresada. Este inicio ingresado se considera como una situación subóptima18,19, y en series más antiguas se sitúa en torno al 50%18,30 o incluso el 75% de los casos en una referencia previa a la generalización de las consultas ERCA9.

Aunque otros países han publicado experiencias de inicio urgente de DP31, el inicio no programado de TSR se realiza casi siempre por HD en nuestro país, lo que justifica las diferentes tasas encontradas en nuestro estudio para ambas técnicas. Si el paciente había elegido DP, se le puede proponer transferencia precoz a DP tras estabilizar su situación con HD de inicio urgente18. Los pacientes que inician su diálisis de forma ingresada son más mayores que el resto de la cohorte incidente, sobre todo en DP, donde la diferencia es de casi 10años. Lamentablemente, no podemos analizar el impacto de la comorbilidad en la tasa de ingresos, pues solo disponemos de ese dato para los pacientes que han ingresado.

En nuestro estudio, el ingreso de inicio de diálisis conlleva una estancia superior a 2semanas frente al resto de ingresos posteriores, de forma similar a lo observado en el estudio sobre inicio no programado de diálisis previamente referenciado19.

Un inicio no programado contribuye a la utilización de catéteres vasculares19 que se asocia a una mayor tasa de hospitalización por infecciones8 y, por tanto, a un mayor coste18, además de comprometer la supervivencia del paciente durante el primer año8,18. El 13,5% de los pacientes que iniciaron diálisis de forma ingresada han fallecido en el primer año, casi el doble de los que no iniciaron ingresados, lo que concuerda con referencias previamente publicadas18,19.

El estudio de consumo de recursos no es el objetivo principal de este estudio, pero constituye una gran oportunidad para estimar este elemento de coste, que con frecuencia es infravalorado. En efecto, el coste de la técnica de diálisis, de la farmacia e incluso del trasporte ha sido estimado con bastante precisión en nuestro país y ha servido para definir una estrategia de apoyo al desarrollo de las técnicas domiciliarias7,32. Habitualmente se considera la referencia de coste anual de 45.170€ para la HD de centro, 61.280€ la hospitalaria, 33.255€ la DP y 11.766€ en TX, promediando el impacto del primer año en la vida media del injerto y paciente6. Sin embargo, en estos estudios no se considera el peso presupuestario de la atención hospitalizada, o si lo hacen, se utiliza un coste estándar33 en vez de emplear los costes asociados a los GRD22,23.

Nuestros cálculos son muy precisos, ya que emplean el coste por GRD real y no un fijo por día de ingreso sobre las estimaciones de EM. A los datos referidos del coste del TSR deberíamos sumarle más de 7.000€ por paciente incidente el primer año, más otros casi 5.000€ si el inicio de diálisis se realiza ingresado. En el apartado de resultados detallamos los costes por cada una de las técnicas de TSR y el sobrecoste del inicio ingresado/no programado. Estas referencias son de gran valor para la planificación y para el desarrollo de modelos predictivos del impacto económico de intervenciones que potencien técnicas domiciliarias34 o el inicio programado de diálisis con la creación de consultas ERCA y la aplicación de modelos de calidad.

Pero mientras llega la esperada revolución de la gestión clínica real y la planificación de la política sanitaria basada en costes y resultados de las intervenciones, podemos estimar que, a día de hoy y en nuestro medio, entre el 9 y el 17% del coste del TSR corresponde a gastos hospitalarios14,23,33.

No debemos olvidar que nuestro estudio se centra en el primer año de TSR, y que podría ser diferente en los siguientes años y explicar así por qué es menor en otras referencias sobre pacientes prevalentes23.

Con el fin de garantizar la inclusión de todos los ingresos de un paciente dado y analizar el tratamiento integrado, solo se han analizado los hospitales de la CM con cartera de servicios completa. La inclusión de hospitales de menor complejidad, que no disponen de trasplante o de guardias, aumentaría la potencia estadística pero dificultaría los análisis por ingresos cruzados entre hospitales. Este aspecto debe considerarse para la extrapolación de resultados a hospitales de menor nivel de complejidad o con cartera de servicios parcial. Para considerar el impacto del TSR a nivel hospitalario de modo integral deberíamos incluir los episodios de urgencia, que no pueden extraerse del CMBDH. Pero una de las ventajas de este análisis es que por su naturaleza engloba al 100% de los pacientes incidentes en TSR, así como todos sus ingresos en el ámbito de la CM.

Nuestro artículo aprovecha la oportunidad de analizar información ya disponible que permita generar nuevas hipótesis que abran caminos para investigar. Las limitaciones hasta ahora han sido de tipo organizativo, nunca técnico.

En los últimos años los datos de tipo sanitario se han incrementado exponencialmente y han ido aumentando las publicaciones médicas que incluyen el término «big data». Sin embargo, antes de analizar la información no estructurada, antes de «bucear en los lagos de datos», deberíamos aprovechar las bases de datos estructuradas ya disponibles para obtener información relevante sobre el efecto real de nuestras intervenciones en salud. Disponemos de bases de datos de titularidad pública, de obligado cumplimiento, amparadas legalmente y con frecuencia dependientes de una misma dirección general en nuestras consejerías de Sanidad. Integrando registros nacionales, autonómicos, hospitalarios, incluso bases de datos clínicas, de laboratorio, etc., y analizándolas de forma conjunta, se puede obtener mucha más información de la que disponemos hoy en día. Generemos información a partir de los datos estructurados y conocimiento a partir de la información. Sobre ella podremos diseñar y desplegar planes de atención sanitaria integrada y comprobar sus efectos en la salud de nuestra población, mejorando la gestión, los resultados y el cuidado de nuestros pacientes.