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pasando posteriormente a controles anuales&#46; Si el nivel es &#62; 0&#44;3-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml disminuimos el sellado a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;rama de G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#44; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;rama&#46; El diagn&#243;stico de BCVC se basa en los criterios de Beathar y Urbanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y de las gu&#237;as sobre el acceso vascular publicadas en 2006 por la NKF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; Mejor&#237;a cl&#237;nica en un paciente con fiebre tratado con antibi&#243;ticos con o sin retirada del CVC&#44; con hemocultivos &#40;HC&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitualmente de sangre extra&#237;da en la l&#237;nea de HD y&#47;o poco frecuente de la rama del CVC&#44; excluido otro foco de infecci&#243;n&#46; Todos los pacientes con BCVC ten&#237;an HC&#43;&#44; excepto uno con HC&#8722;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de la BCVC&#58; g&#233;rmenes gram&#43;&#58; vancomicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g la 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> HD y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en las HD consecutivas hasta 3-4 semanas&#44; u otro antibi&#243;tico si procede&#46; Gram&#8211;&#58; el indicado en el antibiograma durante 3-4 semanas&#46; Variables principales estudiadas&#58; ototoxicidad&#58; cl&#237;nica de hipoacusia y&#47;o v&#233;rtigos&#46; Resistencia bacteriana a G&#58; g&#233;rmenes habitualmente sensibles a G&#58; gram&#43;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y coagulasa negativo sensibles a meticilina&#46; Gram&#8722;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span>&#44; etc&#46; La concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de la G para estos g&#233;rmenes es &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#46; La detecci&#243;n de resistencia la observamos en los resultados de los HC y antibiograma donde se expresa con S o R la sensibilidad o resistencia a G y el valor num&#233;rico del CMI para cada germen&#46; En resultados exponemos otras variables estudiadas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados&#46; La edad de los pacientes es de 68 a&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 &#40;21-85&#41;&#59; mujeres&#44; 60 pacientes &#40;48&#37;&#41;&#44; y diab&#233;ticos&#44; 39 pacientes &#40;31&#37;&#41;&#46; La media que cada paciente permanece en el estudio es de 24 meses&#46; Treinta y ocho pacientes se tratan con profilaxis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 meses &#40;30&#37; del total&#41;&#44; media&#47;paciente 50 meses &#40;31-108&#41;&#46; No se detecta en antibiograma resistencia bacteriana en g&#233;rmenes sensibles a G&#59; la CMI se sit&#250;a en el nivel de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#44; excepto 2 BCVC por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&#44; y una con HC &#40;&#8722;&#41;&#46; No se diagnostica ototoxicidad cl&#237;nica en ning&#250;n paciente&#46; La media por paciente del nivel valle de G es de 0&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;0&#44;05-0&#44;31&#41;&#46; La media de sellado de G por rama por paciente es de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;2-5&#41;&#44; equivalente a 1&#44;1-1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#47;rama dependiendo del volumen de la rama seg&#250;n el tipo de cat&#233;ter implantado&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes diagnosticados de BCVC&#58; 11 &#40;8&#44;7&#37;&#41;&#46; Hospitalizados por BCVC&#58; 4 &#40;3&#44;2&#37;&#41;&#46; N&#250;mero de BCVC&#47;CVC&#47;1&#46;000 d&#237;as&#58; 0&#44;17&#46; Retirada de CVC por BCVC&#58; 3 pacientes &#40;2&#44;4&#37;&#41;&#46; Mortalidad por BCVC&#58; 1 &#40;0&#44;8&#37;&#41;&#46; N&#250;mero de BCVC&#58; 15&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#58; 8&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#58; 4&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#58; 1&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus bovis</span>&#58; 1&#44; y HC &#40;&#8722;&#41;&#58; 1&#46; Se retira el CVC por recidiva de BCVC a un paciente&#44; por no remitir el cuadro cl&#237;nico&#44; un paciente&#59; y por HC &#40;&#8722;&#41; un paciente con remisi&#243;n cl&#237;nica&#46; No hay otras complicaciones de la BCVC &#40;endocarditis&#44; espondilodiscitis&#41;&#44; excepto en el &#250;nico paciente fallecido por sepsis&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discusi&#243;n&#46; La literatura cient&#237;fica objetiva que la profilaxis con sellado postHD de antibi&#243;ticos de las ramas del CVC de pacientes en HD&#44; entre ellos la G&#44; disminuye la morbimortalidad infecciosa bacteriana asociada a la BCVC &#40;n&#250;mero de BCVC&#47;CVC&#47;1&#46;000 d&#237;as&#44; mortalidad y hospitalizaci&#243;n por BCVC&#41; comparado a pacientes con sellado con heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La resistencia bacteriana a G ha sido objetivada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero nuestra experiencia desde julio de 2003 en pacientes con CVC que ingresan en la unidad y se tratan con sellado de G con dosis m&#225;s bajas &#40;dato que consideramos fundamental por su influencia en la iatrogenia&#41; que las administradas en otras unidades no objetiva resistencia bacteriana ni ototoxicidad despu&#233;s de 9 a&#241;os de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Al observar nuestros resultados hay que se&#241;alar lo publicado por Beathar y Urbanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> cuando hacen referencia al valor de la calidad asistencial de una unidad de HD seg&#250;n el n&#250;mero de BCVC&#47;CVC&#47;1&#46;000 d&#237;as que obtiene cuando se aplica la asepsia universal&#44; el resultado es excelente cuando el valor es &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; En nuestro caso&#44; la pr&#225;ctica de la asepsia universal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la profilaxis consigue que el n&#250;mero de BCVC&#47;CVC&#47;1&#46;000 d&#237;as sea de 0&#44;17&#46; Aunque sin poder comparar con ning&#250;n estudio&#44; en 9 a&#241;os conseguir una mortalidad&#44; retirada de CVC y hospitalizaci&#243;n por BCVC del 0&#44;8&#44; 2&#44;4&#44; y 3&#44;2&#37;&#44; respectivamente es un dato estimable conseguido por la profilaxis con G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>asepsia universal&#44; subrayando adem&#225;s la ausencia de endocarditis y espondilodiscitis&#44; a excepci&#243;n del &#250;nico paciente fallecido por sepsis&#46; La asepsia universal estricta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en cualquier procedimiento de manejo del CVC es inseparable de la profilaxis para disminuir la morbimortalidad infecciosa bacteriana asociada a la BCVC&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusiones&#46; Este estudio prospectivo observacional de 9 a&#241;os de duraci&#243;n sobre 126 pacientes en HD con CVC objetiva&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> La profilaxis con sellado intraluminal de las ramas del CVC con G no causa resistencia bacteriana a g&#233;rmenes sensibles al antibi&#243;tico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> No diagnosticamos ototoxicidad cl&#237;nica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> La profilaxis con dosis baja de G administrada &#40;comparada a mayor dosis de otras investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> puede influir en que no aparezcan resistencia ni ototoxicidad&#46;</p></span>"
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Información de la revista
Vol. 35. Núm. 4.julio - agosto 2015
Páginas 347-420
Vol. 35. Núm. 4.julio - agosto 2015
Páginas 347-420
Carta al Director: Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas
Open Access
La profilaxis con gentamicina de las ramas del catéter venoso central permanente tunelizado en hemodiálisis no causa resistencia bacteriana durante 9 años de evolución
Gentamicin-based prophylaxis in tunnelled indwelling central venous catheter limbs for haemodialysis do not result in bacterial resistances after a 9 year follow up period
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Juan Fernandez-Gallego
Autor para correspondencia
, Luis Cermeño, Edison Rudas
Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
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Sr. Director:

Desde julio de 2003 a junio de 2012 se dializan en la unidad 365 pacientes. Con fístula AV 179. Con CVC 186, 60 excluidos por tratarse por diferentes causas durante menos de un mes con G. De los 126 pacientes estudiados, el CVC se implanta en 118 en vena yugular interna y en 8 en vena femoral. Cualquier procedimiento sobre el CVC aplica un protocolo estricto de asepsia universal1. Profilaxis: sellado intraluminal postHD con 5mg de G+heparina sódica al 1 o 5%/rama. Durante 6 meses se mide el nivel valle en sangre de la G (valor normal: 0,2-2μg/ml), pasando posteriormente a controles anuales. Si el nivel es > 0,3-0,5μg/ml disminuimos el sellado a 3mg/rama de G>0,5, a 2mg/rama. El diagnóstico de BCVC se basa en los criterios de Beathar y Urbanes1 y de las guías sobre el acceso vascular publicadas en 2006 por la NKF2: Mejoría clínica en un paciente con fiebre tratado con antibióticos con o sin retirada del CVC, con hemocultivos (HC)+habitualmente de sangre extraída en la línea de HD y/o poco frecuente de la rama del CVC, excluido otro foco de infección. Todos los pacientes con BCVC tenían HC+, excepto uno con HC−.

Tratamiento de la BCVC: gérmenes gram+: vancomicina 1g la 1.a HD y 500mg en las HD consecutivas hasta 3-4 semanas, u otro antibiótico si procede. Gram–: el indicado en el antibiograma durante 3-4 semanas. Variables principales estudiadas: ototoxicidad: clínica de hipoacusia y/o vértigos. Resistencia bacteriana a G: gérmenes habitualmente sensibles a G: gram+: Staphylococcus aureus y coagulasa negativo sensibles a meticilina. Gram−: Escherichia coli, Proteus, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa, etc. La concentración mínima inhibitoria (CMI) de la G para estos gérmenes es ≤4μg/ml. La detección de resistencia la observamos en los resultados de los HC y antibiograma donde se expresa con S o R la sensibilidad o resistencia a G y el valor numérico del CMI para cada germen. En resultados exponemos otras variables estudiadas.

Resultados. La edad de los pacientes es de 68 años±29 (21-85); mujeres, 60 pacientes (48%), y diabéticos, 39 pacientes (31%). La media que cada paciente permanece en el estudio es de 24 meses. Treinta y ocho pacientes se tratan con profilaxis>30 meses (30% del total), media/paciente 50 meses (31-108). No se detecta en antibiograma resistencia bacteriana en gérmenes sensibles a G; la CMI se sitúa en el nivel de<4μg/ml, excepto 2 BCVC por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, y una con HC (−). No se diagnostica ototoxicidad clínica en ningún paciente. La media por paciente del nivel valle de G es de 0,17μg/ml (0,05-0,31). La media de sellado de G por rama por paciente es de 3mg (2-5), equivalente a 1,1-1,7mg/ml/rama dependiendo del volumen de la rama según el tipo de catéter implantado.

Pacientes diagnosticados de BCVC: 11 (8,7%). Hospitalizados por BCVC: 4 (3,2%). Número de BCVC/CVC/1.000 días: 0,17. Retirada de CVC por BCVC: 3 pacientes (2,4%). Mortalidad por BCVC: 1 (0,8%). Número de BCVC: 15, Staphylococcus aureus: 8; Staphylococcus epidermidis: 4; Escherichia coli: 1; Streptococcus bovis: 1, y HC (−): 1. Se retira el CVC por recidiva de BCVC a un paciente, por no remitir el cuadro clínico, un paciente; y por HC (−) un paciente con remisión clínica. No hay otras complicaciones de la BCVC (endocarditis, espondilodiscitis), excepto en el único paciente fallecido por sepsis.

Discusión. La literatura científica objetiva que la profilaxis con sellado postHD de antibióticos de las ramas del CVC de pacientes en HD, entre ellos la G, disminuye la morbimortalidad infecciosa bacteriana asociada a la BCVC (número de BCVC/CVC/1.000 días, mortalidad y hospitalización por BCVC) comparado a pacientes con sellado con heparina3. La resistencia bacteriana a G ha sido objetivada4, pero nuestra experiencia desde julio de 2003 en pacientes con CVC que ingresan en la unidad y se tratan con sellado de G con dosis más bajas (dato que consideramos fundamental por su influencia en la iatrogenia) que las administradas en otras unidades no objetiva resistencia bacteriana ni ototoxicidad después de 9 años de evolución3. Al observar nuestros resultados hay que señalar lo publicado por Beathar y Urbanes1 cuando hacen referencia al valor de la calidad asistencial de una unidad de HD según el número de BCVC/CVC/1.000 días que obtiene cuando se aplica la asepsia universal, el resultado es excelente cuando el valor es ≤1. En nuestro caso, la práctica de la asepsia universal+la profilaxis consigue que el número de BCVC/CVC/1.000 días sea de 0,17. Aunque sin poder comparar con ningún estudio, en 9 años conseguir una mortalidad, retirada de CVC y hospitalización por BCVC del 0,8, 2,4, y 3,2%, respectivamente es un dato estimable conseguido por la profilaxis con G+asepsia universal, subrayando además la ausencia de endocarditis y espondilodiscitis, a excepción del único paciente fallecido por sepsis. La asepsia universal estricta5 en cualquier procedimiento de manejo del CVC es inseparable de la profilaxis para disminuir la morbimortalidad infecciosa bacteriana asociada a la BCVC.

Conclusiones. Este estudio prospectivo observacional de 9 años de duración sobre 126 pacientes en HD con CVC objetiva: 1) La profilaxis con sellado intraluminal de las ramas del CVC con G no causa resistencia bacteriana a gérmenes sensibles al antibiótico; 2) No diagnosticamos ototoxicidad clínica, y 3) La profilaxis con dosis baja de G administrada (comparada a mayor dosis de otras investigaciones3 puede influir en que no aparezcan resistencia ni ototoxicidad.

Bibliografía
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G.A. Beathard, A. Urbanes.
Infection associated with tunneled hemodialysis catheter.
Semin Dial, 21 (2008), pp. 528-538
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NKF K/DOQI Guidelines. Clinical practice guidelines for vascular access: Guidelines 7: Prevention and treatment of catheter and port complications. Am J Kidney Dis. 2006;48 Suppl 1:S176-247.
[3]
J. Fernández Gallego, M. Martín, E. Gutiérrez, C. Cobelo, P. Frías, C. Jironda, et al.
La profilaxis con sellado de gentamicina de las ramas del catéter venoso central crónico tunelizado no causa resistencia bacteriana.
[4]
M.J. Wolley, S.L. Taylor, F. Hossain, S.A. Abbas, M.R. Marshall.
Association between antimicrobial locks for hemodialysis central venous catheters and antibiotic resistance.
Hemodial Int, 16 (2012), pp. S2-S9
[5]
M. Albalate, R. Pérez García, P. de Sequera, R. Alcázar, M. Puerta, M. Ortega, et al.
¿Hemos olvidado lo más importante para prevenir las bacteriemias en pacientes portadores de catéteres para hemodiálisis?.
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