Carta al Director: Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas
La profilaxis con gentamicina de las ramas del catéter venoso central permanente tunelizado en hemodiálisis no causa resistencia bacteriana durante 9 años de evolución
Gentamicin-based prophylaxis in tunnelled indwelling central venous catheter limbs for haemodialysis do not result in bacterial resistances after a 9 year follow up period
Juan Fernandez-Gallego
, Luis Cermeño, Edison Rudas
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
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Con fístula AV 179. Con CVC 186, 60 excluidos por tratarse por diferentes causas durante menos de un mes con G. De los 126 pacientes estudiados, el CVC se implanta en 118 en vena yugular interna y en 8 en vena femoral. Cualquier procedimiento sobre el CVC aplica un protocolo estricto de asepsia universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis:</span> sellado intraluminal postHD con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>heparina sódica al 1 o 5%/rama. Durante 6 meses se mide el nivel valle en sangre de la G (valor normal: 0,2-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), pasando posteriormente a controles anuales. Si el nivel es > 0,3-0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml disminuimos el sellado a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/rama de G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5, a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/rama. El diagnóstico de BCVC se basa en los criterios de Beathar y Urbanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y de las guías sobre el acceso vascular publicadas en 2006 por la NKF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: Mejoría clínica en un paciente con fiebre tratado con antibióticos con o sin retirada del CVC, con hemocultivos (HC)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitualmente de sangre extraída en la línea de HD y/o poco frecuente de la rama del CVC, excluido otro foco de infección. Todos los pacientes con BCVC tenían HC+, excepto uno con HC−.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de la BCVC: gérmenes gram+: vancomicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g la 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> HD y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en las HD consecutivas hasta 3-4 semanas, u otro antibiótico si procede. Gram–: el indicado en el antibiograma durante 3-4 semanas. Variables principales estudiadas: ototoxicidad: clínica de hipoacusia y/o vértigos. Resistencia bacteriana a G: gérmenes habitualmente sensibles a G: gram+: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y coagulasa negativo sensibles a meticilina. Gram−: <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Serratia</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span>, etc. La concentración mínima inhibitoria (CMI) de la G para estos gérmenes es ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml. La detección de resistencia la observamos en los resultados de los HC y antibiograma donde se expresa con S o R la sensibilidad o resistencia a G y el valor numérico del CMI para cada germen. En resultados exponemos otras variables estudiadas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados. La edad de los pacientes es de 68 años<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 (21-85); mujeres, 60 pacientes (48%), y diabéticos, 39 pacientes (31%). La media que cada paciente permanece en el estudio es de 24 meses. Treinta y ocho pacientes se tratan con profilaxis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 meses (30% del total), media/paciente 50 meses (31-108). No se detecta en antibiograma resistencia bacteriana en gérmenes sensibles a G; la CMI se sitúa en el nivel de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, excepto 2 BCVC por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina, y una con HC (−). No se diagnostica ototoxicidad clínica en ningún paciente. La media por paciente del nivel valle de G es de 0,17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml (0,05-0,31). La media de sellado de G por rama por paciente es de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (2-5), equivalente a 1,1-1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml/rama dependiendo del volumen de la rama según el tipo de catéter implantado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes diagnosticados de BCVC: 11 (8,7%). Hospitalizados por BCVC: 4 (3,2%). Número de BCVC/CVC/1.000 días: 0,17. Retirada de CVC por BCVC: 3 pacientes (2,4%). Mortalidad por BCVC: 1 (0,8%). Número de BCVC: 15, <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>: 8; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>: 4; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>: 1; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus bovis</span>: 1, y HC (−): 1. Se retira el CVC por recidiva de BCVC a un paciente, por no remitir el cuadro clínico, un paciente; y por HC (−) un paciente con remisión clínica. No hay otras complicaciones de la BCVC (endocarditis, espondilodiscitis), excepto en el único paciente fallecido por sepsis.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discusión. La literatura científica objetiva que la profilaxis con sellado postHD de antibióticos de las ramas del CVC de pacientes en HD, entre ellos la G, disminuye la morbimortalidad infecciosa bacteriana asociada a la BCVC (número de BCVC/CVC/1.000 días, mortalidad y hospitalización por BCVC) comparado a pacientes con sellado con heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La resistencia bacteriana a G ha sido objetivada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero nuestra experiencia desde julio de 2003 en pacientes con CVC que ingresan en la unidad y se tratan con sellado de G con dosis más bajas (dato que consideramos fundamental por su influencia en la iatrogenia) que las administradas en otras unidades no objetiva resistencia bacteriana ni ototoxicidad después de 9 años de evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Al observar nuestros resultados hay que señalar lo publicado por Beathar y Urbanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> cuando hacen referencia al valor de la calidad asistencial de una unidad de HD según el número de BCVC/CVC/1.000 días que obtiene cuando se aplica la asepsia universal, el resultado es excelente cuando el valor es ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. En nuestro caso, la práctica de la asepsia universal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la profilaxis consigue que el número de BCVC/CVC/1.000 días sea de 0,17. Aunque sin poder comparar con ningún estudio, en 9 años conseguir una mortalidad, retirada de CVC y hospitalización por BCVC del 0,8, 2,4, y 3,2%, respectivamente es un dato estimable conseguido por la profilaxis con G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>asepsia universal, subrayando además la ausencia de endocarditis y espondilodiscitis, a excepción del único paciente fallecido por sepsis. La asepsia universal estricta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en cualquier procedimiento de manejo del CVC es inseparable de la profilaxis para disminuir la morbimortalidad infecciosa bacteriana asociada a la BCVC.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusiones. Este estudio prospectivo observacional de 9 años de duración sobre 126 pacientes en HD con CVC objetiva: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> La profilaxis con sellado intraluminal de las ramas del CVC con G no causa resistencia bacteriana a gérmenes sensibles al antibiótico; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> No diagnosticamos ototoxicidad clínica, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> La profilaxis con dosis baja de G administrada (comparada a mayor dosis de otras investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> puede influir en que no aparezcan resistencia ni ototoxicidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infection associated with tunneled hemodialysis catheter" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G.A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 9 | 18 |
| 2024 Octubre | 61 | 29 | 90 |
| 2024 Septiembre | 48 | 20 | 68 |
| 2024 Agosto | 89 | 40 | 129 |
| 2024 Julio | 45 | 27 | 72 |
| 2024 Junio | 61 | 39 | 100 |
| 2024 Mayo | 73 | 45 | 118 |
| 2024 Abril | 74 | 34 | 108 |
| 2024 Marzo | 40 | 24 | 64 |
| 2024 Febrero | 45 | 28 | 73 |
| 2024 Enero | 46 | 23 | 69 |
| 2023 Diciembre | 43 | 17 | 60 |
| 2023 Noviembre | 33 | 21 | 54 |
| 2023 Octubre | 53 | 27 | 80 |
| 2023 Septiembre | 39 | 28 | 67 |
| 2023 Agosto | 30 | 22 | 52 |
| 2023 Julio | 56 | 20 | 76 |
| 2023 Junio | 76 | 18 | 94 |
| 2023 Mayo | 59 | 29 | 88 |
| 2023 Abril | 33 | 18 | 51 |
| 2023 Marzo | 61 | 19 | 80 |
| 2023 Febrero | 44 | 23 | 67 |
| 2023 Enero | 42 | 18 | 60 |
| 2022 Diciembre | 48 | 21 | 69 |
| 2022 Noviembre | 49 | 25 | 74 |
| 2022 Octubre | 54 | 47 | 101 |
| 2022 Septiembre | 35 | 36 | 71 |
| 2022 Agosto | 36 | 30 | 66 |
| 2022 Julio | 36 | 39 | 75 |
| 2022 Junio | 33 | 31 | 64 |
| 2022 Mayo | 27 | 26 | 53 |
| 2022 Abril | 44 | 35 | 79 |
| 2022 Marzo | 33 | 40 | 73 |
| 2022 Febrero | 38 | 43 | 81 |
| 2022 Enero | 39 | 32 | 71 |
| 2021 Diciembre | 31 | 39 | 70 |
| 2021 Noviembre | 28 | 34 | 62 |
| 2021 Octubre | 49 | 43 | 92 |
| 2021 Septiembre | 32 | 37 | 69 |
| 2021 Agosto | 44 | 35 | 79 |
| 2021 Julio | 37 | 26 | 63 |
| 2021 Junio | 27 | 20 | 47 |
| 2021 Mayo | 29 | 30 | 59 |
| 2021 Abril | 53 | 39 | 92 |
| 2021 Marzo | 40 | 19 | 59 |
| 2021 Febrero | 59 | 15 | 74 |
| 2021 Enero | 31 | 17 | 48 |
| 2020 Diciembre | 35 | 12 | 47 |
| 2020 Noviembre | 32 | 10 | 42 |
| 2020 Octubre | 31 | 19 | 50 |
| 2020 Septiembre | 31 | 15 | 46 |
| 2020 Agosto | 21 | 14 | 35 |
| 2020 Julio | 32 | 18 | 50 |
| 2020 Junio | 34 | 21 | 55 |
| 2020 Mayo | 34 | 24 | 58 |
| 2020 Abril | 37 | 20 | 57 |
| 2020 Marzo | 41 | 18 | 59 |
| 2020 Febrero | 41 | 26 | 67 |
| 2020 Enero | 68 | 35 | 103 |
| 2019 Diciembre | 58 | 22 | 80 |
| 2019 Noviembre | 68 | 25 | 93 |
| 2019 Octubre | 46 | 22 | 68 |
| 2019 Septiembre | 58 | 23 | 81 |
| 2019 Agosto | 25 | 25 | 50 |
| 2019 Julio | 34 | 24 | 58 |
| 2019 Junio | 39 | 17 | 56 |
| 2019 Mayo | 29 | 28 | 57 |
| 2019 Abril | 100 | 27 | 127 |
| 2019 Marzo | 39 | 20 | 59 |
| 2019 Febrero | 22 | 18 | 40 |
| 2019 Enero | 25 | 13 | 38 |
| 2018 Diciembre | 109 | 38 | 147 |
| 2018 Noviembre | 139 | 21 | 160 |
| 2018 Octubre | 157 | 18 | 175 |
| 2018 Septiembre | 97 | 21 | 118 |
| 2018 Agosto | 63 | 14 | 77 |
| 2018 Julio | 41 | 13 | 54 |
| 2018 Junio | 50 | 16 | 66 |
| 2018 Mayo | 50 | 13 | 63 |
| 2018 Abril | 46 | 10 | 56 |
| 2018 Marzo | 29 | 6 | 35 |
| 2018 Febrero | 29 | 7 | 36 |
| 2018 Enero | 30 | 7 | 37 |
| 2017 Diciembre | 30 | 6 | 36 |
| 2017 Noviembre | 35 | 12 | 47 |
| 2017 Octubre | 49 | 6 | 55 |
| 2017 Septiembre | 39 | 10 | 49 |
| 2017 Agosto | 53 | 7 | 60 |
| 2017 Julio | 56 | 6 | 62 |
| 2017 Junio | 51 | 12 | 63 |
| 2017 Mayo | 60 | 13 | 73 |
| 2017 Abril | 40 | 9 | 49 |
| 2017 Marzo | 33 | 16 | 49 |
| 2017 Febrero | 38 | 5 | 43 |
| 2017 Enero | 21 | 11 | 32 |
| 2016 Diciembre | 109 | 5 | 114 |
| 2016 Noviembre | 100 | 19 | 119 |
| 2016 Octubre | 144 | 15 | 159 |
| 2016 Septiembre | 130 | 6 | 136 |
| 2016 Agosto | 184 | 6 | 190 |
| 2016 Julio | 220 | 10 | 230 |
| 2016 Junio | 155 | 0 | 155 |
| 2016 Mayo | 184 | 0 | 184 |
| 2016 Abril | 165 | 0 | 165 |
| 2016 Marzo | 133 | 0 | 133 |
| 2016 Febrero | 168 | 0 | 168 |
| 2016 Enero | 152 | 0 | 152 |
| 2015 Diciembre | 167 | 0 | 167 |
| 2015 Noviembre | 179 | 0 | 179 |
| 2015 Octubre | 379 | 0 | 379 |
| 2015 Septiembre | 176 | 0 | 176 |
| 2015 Agosto | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Julio | 16 | 0 | 16 |
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