Las investigaciones que han llevado a la demostración de la participación del sistema inmunitario en la patogenia de la hipertensión arterial son relativamente recientes. La asociación de aumento de la presión arterial con enfermedad renal fue reportada en 18791 y las primeras descripciones de la autoinmunidad como generadora de estados mórbidos aparecieron en 1904 cuando la descripción de autoanticuerpos causantes de anemia hemolítica en la criohemoglobinuria paroxística2 pusieron fin al postulado reinante de Paul Erlich que establecía que el organismo no se dañaba a sí mismo (horror autotoxicus)3.
Observaciones pioneras sobre la participación del timo en modelos experimentales de hipertensión comenzaron a aparecer a finales del siglo pasado4, pero ha sido en las últimas décadas cuando un número creciente de investigaciones5 han llevado a establecer en forma inequívoca el papel crítico de la autoinmunidad en el mecanismo etiopatogénico complejo que resulta en la elevación de la presión arterial6-8.
La inflamación como manifestación de reactividad inmune en la hipertensión arterialEstá bien establecido que la inflamación en el riñón, en la pared arterial y en el sistema nervioso central favorece el desarrollo y aumenta la severidad de la hipertensión. La potencialidad prohipertensiva de la inflamación en estos órganos diana ha sido demostrada en estudios en los cuales se ha reducido la inflamación con una variedad de tratamientos inmunosupresores que resultan en la prevención o mejoría de la hipertensión en prácticamente todas las cepas hipertensas de ratas y ratones. Más aún, la inducción experimental de inflamación renal se asocia con aumento de la presión arterial7.
La inflamación renal induce hipertensión como resultado de la reducción de la natriuresis por presión, que es la respuesta de adaptación renal a un balance positivo de sodio9. La reducción de la respuesta natriurética mediada por aumento de la presión de perfusión renal que es causada por la inflamación tubulointersticial resulta de la generación de estrés oxidativo con reducción de óxido nítrico, aumento de la actividad de angiotensina y efectos profibróticos con pérdidas de capilares peritubulares. En la pared arterial, la inflamación aumenta localmente la generación de especies reactivas de oxígeno, incrementa el tono vasoconstrictor y suprime la respuesta de vasodilatación endotelial. En el sistema nervioso central, la inflamación en áreas aledañas al tercer ventrículo favorece la migración linfocitaria a la pared arterial (causante de la inflamación vascular) y estimula la actividad del sistema nervioso simpático que conlleva no solo incremento del tono vasoconstrictor, del gasto cardíaco y de la reabsorción tubular de sodio sino que, además, induce la estimulación de varios aspectos del sistema inmunitario7.
La participación de los linfocitos en la patogenia de la hipertensión arterialEl papel de los linfocitos en la patogenia de la hipertensión fue inicialmente encontrada en experimentos pioneros de Svendsen4, quien demostró que el ratón desnudo (atímico) no desarrollaba la hipertensión dependiente de sal en el modelo DOCA (desoxicorticosterona)-sal. La capacidad de desarrollo de hipertensión en esta fase del modelo experimental se recobraba con la transferencia de linfocitos. El papel desempeñado por los linfocitos T y B en la patogenia de la hipertensión fue definitivamente demostrado en ratones con deficiencias genéticas de linfocitos. Guzik et al.10 demostraron que la hipertensión inducida por angiotensina ii estaba suprimida en ratones Rag 1 -/-, carentes de linfocitos, y que la respuesta a la angiotensina era restaurada con la transferencia adoptiva de linfocitos T. Igual resistencia a la hipertensión fue demostrada en ratas Dahl nulas para Rag 1.11 El papel de los linfocitos B fue demostrado por Chan et al.12, quienes usaron ratones BAFFR -/- (deficientes en B cell activation factor-receptor).
Inmunidad innata, adquirida y autoinmunidad en hipertensión arterialLa inmunidad innata, la inmunidad adquirida y la autoinmunidad desempeñan un papel importante en la hipertensión arterial. Existen evidencias de la activación del inflamasoma NLPR3 en la hipertensión inducida por sal13 y en otros modelos de hipertensión experimental. En pacientes hipertensos se han demostrado evidencias de activación de la inmunidad innata, incluyendo incrementos de los receptores toll-like (TLR) 2 y 4 en monocitos de sangre periférica14 y aumento en los niveles plasmáticos de IL-1Beta y de IL-1815,16.
Todos los aspectos de la activación de la inmunidad adquirida se han demostrado en modelos experimentales de hipertensión, incluyendo antigenos incorporados en células presentadoras de antígeno in situ y en circulación17, coestimulación18 y generación de células T de memoria inmune19. En pacientes con hipertensión esencial se han detectado anticuerpos circulantes dirigidos a antígenos de potencial patogénico20,21.
La activación del sistema inmunitario puede ocurrir por mecanismos dependientes del aumento del sodio y por la generación de autoantígenos. Si bien el paciente hipertenso no tiene hipernatremia, incrementos de la concentración de sodio dentro de un rango que no exceda niveles fisiológicos es capaz de polarizar las células T indiferenciadas hacia la generación de células IL-17 mediante la activación del la SGK1 (serum and glucocorticoid regulated kinase 1)22,23. La generación de IL-17 favorece la autoinmunidad, la inflamación y la sobrerregulación del cotrasportador Na-K-2CL (NaKCCl)24. La importancia de la generación de IL-17 por aumento de la concentración de sodio debe considerarse en el contexto de incrementos crónicos leves en la concentración de sodio sérico (≥3 mMol/L) que estimulan el sistema nervioso central y aumentan la presión arterial25. Por otra parte, sobrecargas de sodio causan concentraciones altas de sodio en el tejido subcutáneo ligadas a glucosaminoglicanos. Este aumento tisular de sodio, sin repercusión sistémica, induce estimulación de TonEBP (tonicity-responsive enhancer binding protein) que incrementa la infiltración de macrófagos con generación de VEGF-C (vascular endotelial growth factor-C) y aumento de la red linfática subcutánea26. Los niveles de sodio subcutáneo en estas condiciones están dentro del rango en que pudieran favorecer la generación de IL-1722,23.
Los autoantígenos que con base en evidencias experimentales están siendo objeto de estudios en humanos son proteínas modificadas por la generación de isoketales que resultan de la peroxidación de lípidos17 y proteínas de estrés 70 (HSP70)27. La participación de esta última puede ser inducida por sobreexpresión y movilización al espacio extracelular o bien al ejercer su función de protección y trasporte de antígenos al complejo mayor de histocompatibilidad de las células presentadoras de antígeno28.
Una mirada hacia el futuroLa posibilidad de suprimir o evitar elementos desencadenantes de la reactividad inmune con el propósito de prevenir o tratar la hipertensión arterial está sujeta a la identificación de factores que seguramente son múltiples y variables en diferentes poblaciones, en grupos de edades distintos y en ambos sexos. La evaluación de antígenos potenciales y su generación patofisiológica ocupan buena parte de las investigaciones actuales sobre la patogenia inmune de la hipertensión y prometen resultados en un futuro no distante. Por otra parte, la posibilidad de que un tratamiento inmunosupresor sea una opción terapéutica válida en hipertensión severa resistente al tratamiento debe ser explorada. Varios estudios han demostrado niveles altos de citocinas circulantes en pacientes hipertensos y, recientemente, Chen et al.29 evaluaron un número considerable de pacientes con insuficiencia renal que tenían hipertensión resistente y encontraron aumento importante de TNFα y de IL-6 y reducción de los niveles de TGFβ. En estudios de 6 a 7 años de seguimiento estos pacientes tenían un incremento de la mortalidad y de la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Como ha sido señalado en un editorial reciente30, estos resultados abren la posibilidad de usar tratamientos anti-IL-6 o anti-TNFα en pacientes con hipertensión severa y resistente. Existe un reporte anecdótico de un curso corto de tratamiento con micofenolato mofetil que resultó en la conversión de una hipertensión severa resistente al tratamiento de un paciente en hipertensión de fácil control31. Son necesarios estudios minuciosos que puedan clarificar las características clínicas y los valores de citocinas que permitan predecir un potencial resultado beneficioso de la inmunosupresión transitoria en la hipertensión esencial.
Conflicto de interesesNinguno.
