INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación frecuente de los pacientes críticos (con una incidencia que se encuentra  comprendida entre un 5 y un 25%) y aumenta significativamente su mortalidad, en especial en aquellos casos que precisan tratamiento sustitutivo renal, en quienes alcanza tasas de hasta un 50-70%)1.

Existe controversia respecto si la dosis de hemodiálisis intermitente en la IRA del paciente en estado crítico se relaciona de manera positiva con su supervivencia. Un estudio del año 2002 indicaba que la diálisis diaria mejoraba la supervivencia y aceleraba la recuperación renal2, aunque este concepto se ha rebatido en un estudio muy amplio publicado recientemente3. Una de las críticas al primer estudio fue que el Kt/VUREA medio suministrado por sesión fue de sólo 0,94, a diferencia de 1,3 en el segundo estudio. De éstos y otros estudios se deduce que existe una dosis mínima eficaz que se debe cumplir y que un régimen basado en HDi de 4 a 5 horas de duración a días alternos es equivalente en cuanto a mortalidad a regímenes más intensivos en relación con la frecuencia, siempre y cuando la dosis suministrada en cada sesión sea apropiada.

El problema que existe con el cálculo de la dosis de diálisis en el paciente crítico es que ningún método ha sido validado hasta el momento actual. El VUREA es difícil de estimar en el paciente agudo y, por tanto, el Kt/VUREA, que ya ha sido ampliamente validado para calcular la dosis de HDi en la IRC, no debería aplicarse en el paciente crítico.

Aunque esto se conoce, las recomendaciones de la ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) se basan en el Kt/VUREA4 y éste se emplea en la mayoría de estudios relevantes2,3. En los últimos años, un método para medir la dosis de HDi, la dialisancia iónica (DI), se ha validado en la IRC5. El estudio se basa en la monitorización continua de la conductividad del dializado que realizan de forma automática algunos monitores de hemodiálisis. Recientemente, un estudio ha utilizado este método en pacientes críticos con IRA y lo ha comparado con el patrón oro de muestreo fraccional del dializado, demostrando una excelente correlación (0,96) entre el KtDI y el Ktdializado6.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la aplicación de la medida de KtDI en la práctica clínica diaria y compararla con la del Kt/VUREA y evaluar así la prevalencia de adecuación de diálisis en pacientes críticos con IRA.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio prospectivo observacional realizado en el Hospital Clínic de Barcelona entre septiembre de 2007 y junio de 2009. Se han incluido todos los pacientes críticos con IRA en tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis intermitente (HDi) en régimen estándar de sesiones de al menos 3 horas cada 48 horas que han sido tratados por nuestro servicio durante este período. El acceso vascular consistió en un catéter percutáneo de 11,5 F bien femoral (24 cm de longitud) o bien yugular (15 o 20 cm de longitud dependiendo si se trataba de derecha o izquierda, respectivamente). Las características de las diálisis fueron idénticas en todos los pacientes y similares a las que se realizan de forma sistemática en nuestro centro: monitor de Fresenius 4008S, frecuencia cada 48 horas, duración 4 horas, filtro Fx 60 (Fresenius, 1,4 m2 de superficie), flujo sanguíneo 250 ml/min, flujo de líquido de diálisis 500 ml/min, conductividad de 14,5 mS/cm y temperatura del líquido de diálisis de 35-36 ºC. En todas las sesiones de diálisis se determinó el Kt mediante la DI (KtDI) y dentro de las primeras tres HDi indicadas en cada paciente se determinó el Kt/VUREA por el método de Daugirdas7. Asimismo, se registraron diversas variables que pudieran influir en la dosis de diálisis suministrada, como la necesidad de fármacos vasoactivos, ventilación mecánica, shock séptico, disfunción del catéter que obliga a inversión de las líneas arterial y venosa, así como episodios de hipotensión durante la sesión, definidos como reducción de la presión arterial sistólica de 20 mmHg después del inicio de la diálisis o necesidad de incrementar la dosis de fármacos vasoactivos.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó mediante el paquete SPSS, versión 15.0 (Chicago, EE.UU.). Los valores se expresan como media ± error estándar de la media (EEM). La comparación entre medias se realizó mediante el test de Student o con pruebas no paramétricas para las variables no distribuidas normalmente. La comparación de variables cualitativas se realizó mediante el test de la chi cuadrado. La significación estadística se tomó a partir del valor de p <0,05.

RESULTADOS

Se han incluido en el estudio 17 pacientes críticos con IRA, 6 hombres y 11 mujeres, de edad media 61,7 ± 3,7 años. La causa de ingreso en la UCI era, en cinco de ellos, el shock séptico. Seis pacientes estaban siendo tratados con ventilación mecánica invasiva y tres requerían la administración de tratamiento con fármacos vasoactivos (noradrenalina o dopamina) a dosis bajas (tabla 1). Las características de las sesiones de diálisis se correspondían con lo pautado para el estudio presente (tabla 1).

El Kt/VUREA medio suministrado por sesión fue de 1,19 ± 0,14, con un 59% de sesiones con valor por encima del recomendado por la ADQI (1,2 o más, independientemente del sexo), con un 50% de hombres y un 63,3% de mujeres que cumplían la dosis mínima requerida (figura 1).

Por el contrario, la media de KtDI obtenida fue 37,6 ± 1 l, y sólo en un 29,48% de las sesiones se obtuvo el KtDI mínimo recomendado (40 l para mujeres y 45 l para hombres). Las medias de KtDI fueron 37,5 ± 1,5 l en hombres y 37,6 ± 1,3 l en mujeres. Si tenemos en cuenta los valores de KtDI recomendados para los pacientes con insuficiencia renal crónica según Lowrie et al8 (KtDI entre 45 y 50 l para hombres y KtDI entre 40 y 45 l para mujeres), únicamente en un 42,4% de las sesiones realizadas a mujeres y en un 5,6% de las sesiones realizadas a hombres se cumplían dichas recomendaciones (figura 1).

No existieron diferencias significativas en la media de Kt/VUREA o en la media de KtDI en los pacientes segregados por sexo, necesidad de administrar fármacos vasoactivos, presencia de shock séptico, IRC previa o necesidad de ventilación mecánica o episodios de hipotensión (datos no expuestos). En las sesiones en las que la disfunción del catéter promovía la inversión de las líneas, los valores de KT/VUREA (0,84 ± 0,27 frente a 1,27 ± 0,16) y KtDI (32 ± 1 frente a 37 ± 1,8) eran numéricamente menores, aunque la diferencia no alcanzaba la significación estadística (p = 0,28 y p = 0,22, respectivamente).

DISCUSIÓN

En este trabajo hemos evaluado la dosis de diálisis suministrada a un grupo de pacientes en estado crítico con IRA y hemos comparado el grado de adecuación de dosis utilizando la medida directa del KtDI con el método clásico y recomendado hasta ahora del Kt/VUREA. Se demuestra que el uso de KtDI puede identificar al subgrupo de pacientes que, aunque parece que reciben una dosis adecuada de diálisis si lo medimos con el Kt/VUREA, podrían ser considerados infradializados. Esta observación está en concordancia con un reciente trabajo realizado en pacientes con IRC, en el que la medida del KtDI identificaba a un 30-40% de pacientes infradializados que, sin embargo, por criterios de Kt/VUREA, cumplían la dosis mínima para IRC de 1,39. Además, en los pacientes con IRA de nuestro estudio destaca el bajo grado de cumplimiento con uno y otro método, lo cual refuerza la necesidad de enfocar los esfuerzos a utilizar un método fiable y fácil para llegar a la adecuación de dosis en estos pacientes, que presentan una elevada mortalidad.

Aunque recientemente se ha cuestionado una relación significativa entre dosis de diálisis y supervivencia en la IRA2,3, es cierto que existe una dosis mínima de diálisis en este grupo de pacientes, que se ha establecido en un Kt/VUREAde 1,2 en parte por similitud a las recomendaciones para los pacientes con IRC4,10, aunque serán necesarios estudios específicos en pacientes con IRA para determinar la dosis mínima eficaz. No obstante, se sabe que esta medida no es del todo homologable en este tipo de pacientes, que no se encuentran en equilibrio metabólico, que tienen un elevado catabolismo proteico, estados de volemia cambiantes, posible función renal residual y en los que la estimación del volumen de distribución de urea (VUREA) es incierta. Así, si bien el VUREA se puede inferir del agua corporal total en individuos sanos o con IRC, en los pacientes agudos se ha observado que aquél puede exceder a éste en un 7-50%11. La infradiálisis en la IRA es frecuente. Así, en un estudio en pacientes con IRA se demostró que un 70% de los tratamientos suministraba un Kt/VUREA menor de 1,2, y que el peso del paciente, el sexo masculino y el flujo sanguíneo influían en la dosis alcanzada12.

En cada proceso de hemodiálisis intervienen múltiples factores que pueden influir en la eficacia dialítica, por lo que parece lógico que se hayan creado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesión y en tiempo real la dosis que el paciente recibe. En la actualidad, diferentes monitores han incorporando biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las máquinas, la dialisancia iónica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea (K) y, por tanto, permite calcular la dosis de diálisis sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analíticas ni coste adicional13-15.

Utilizar el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son mediciones reales del monitor, no manipulables por el usuario y permiten su empleo en todas las sesiones de diálisis. Las recomendaciones iniciales en 1999 se realizaron según el sexo con un Kt mínimo de 40-45 l para las mujeres y 45-50 l para los hombres con IRC8. Posteriormente estas indicaciones fueron validadas16, observando que los pacientes que recibían entre 4 y 7 l menos de los prescritos incrementarían la mortalidad un 10%, entre 7 y 11 l menos la mortalidad se incrementaba un 25% y en los que recibían 11 o más litros menos de los prescritos la mortalidad se incrementaba más del 30%. Las Guías de la S.E.N. recomiendan para los enfermos con IRC un mínimo de 45 l de Kt para los pacientes que dispongan de monitores de dialisancia iónica17,18.

No existe una recomendación de dosis mínima de KtDI en la IRA ni de datos sobre su influencia en la mortalidad y, por ello, hemos tomado las recomendaciones para la IRC en el valor más bajo del rango. La principal ventaja de la medida automática del KtDI es que permite adaptar las condiciones de cada diálisis para obtener la dosis óptima. Así, en un estudio reciente se demuestra que en pacientes en programa de hemodiálisis portadores de catéter se precisa prolongar unos 30 minutos la sesión de diálisis para lograr el objetivo de Kt en comparación a los pacientes portadores de FAVI19. Aunque prolongar de forma sistemática las sesiones de diálisis (p. ej., 5 horas) en todos los pacientes agudos es una práctica no infrecuente, lo que es cierto es que esta medida no es siempre necesaria3 y, en este sentido, la monitorización contínua del KtDI puede ayudar a adaptar la duración de la sesión hasta lograr el nivel de dosis mínimo recomendado.

En conclusión, la medición de la dosis de diálisis mediante el KtDI identifica un mayor número de sesiones no adecuadas que el método estándar del Kt/VUREA y, por lo tanto, parece que constituye una herramienta útil para suministrar una dosis mínima de diálisis en los pacientes con IRA.

Agradecimientos Los autores agradecen la colaboración del Grupo de Trabajo del Enfermo Crítico del Hospital Clínico de Barcelona en la realización de este trabajo. Este trabajo ha sido apoyado en parte por fondos de FIS PI0800140 y ISCIII-Retic-RD06, REDinREN (16/06).

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes incluidos y de las sesiones de hemodiálisis

Figura 1. Porcentajes de sesiones de hemodiálisis que cumplen los criterios mínimos de adecuación propuestos (Kt/VUREA >_1,2; Kt >_40 para mujeres; KtDI >_45 para hombres).