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Una de las cr&#237;ticas al primer estudio fue que el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> medio suministrado por sesi&#243;n fue de s&#243;lo 0&#44;94&#44; a diferencia de 1&#44;3 en el segundo estudio&#46; De &#233;stos y otros estudios se deduce que existe una dosis m&#237;nima eficaz que se debe cumplir y que un r&#233;gimen basado en HDi de 4 a 5 horas de duraci&#243;n a d&#237;as alternos es equivalente en cuanto a mortalidad a reg&#237;menes m&#225;s intensivos en relaci&#243;n con la frecuencia&#44; siempre y cuando la dosis suministrada en cada sesi&#243;n sea apropiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema que existe con el c&#225;lculo de la dosis de di&#225;lisis en el paciente cr&#237;tico es que ning&#250;n m&#233;todo ha sido validado hasta el momento actual&#46; El VUREA es dif&#237;cil de estimar en el paciente agudo y&#44; por tanto&#44; el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span>&#44; que ya ha sido ampliamente validado para calcular la dosis de HDi en la IRC&#44; no deber&#237;a aplicarse en el paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque esto se conoce&#44; las recomendaciones de la ADQI &#40;Acute Dialysis Quality Initiative&#41; se basan en el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span><span class="elsevierStyleSup">4</span> y &#233;ste se emplea en la mayor&#237;a de estudios relevantes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; un m&#233;todo para medir la dosis de HDi&#44; la dialisancia i&#243;nica &#40;DI&#41;&#44; se ha validado en la IRC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El estudio se basa en la monitorizaci&#243;n continua de la conductividad del dializado que realizan de forma autom&#225;tica algunos monitores de hemodi&#225;lisis&#46; Recientemente&#44; un estudio ha utilizado este m&#233;todo en pacientes cr&#237;ticos con IRA y lo ha comparado con el patr&#243;n oro de muestreo fraccional del dializado&#44; demostrando una excelente correlaci&#243;n &#40;0&#44;96&#41; entre el K<span class="elsevierStyleInf">tDI</span> y el Kt<span class="elsevierStyleInf">dializado</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la aplicaci&#243;n de la medida de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria y compararla con la del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> y evaluar as&#237; la prevalencia de adecuaci&#243;n de di&#225;lisis en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIALES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo observacional realizado en el Hospital Cl&#237;nic de Barcelona entre septiembre de 2007 y junio de 2009&#46; Se han incluido todos los pacientes cr&#237;ticos con IRA en tratamiento sustitutivo renal con hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDi&#41; en r&#233;gimen est&#225;ndar de sesiones de al menos 3 horas cada 48 horas que han sido tratados por nuestro servicio durante este per&#237;odo&#46; El acceso vascular consisti&#243; en un cat&#233;ter percut&#225;neo de 11&#44;5 F bien femoral &#40;24 cm de longitud&#41; o bien yugular &#40;15 o 20 cm de longitud dependiendo si se trataba de derecha o izquierda&#44; respectivamente&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de las di&#225;lisis fueron id&#233;nticas en todos los pacientes y similares a las que se realizan de forma sistem&#225;tica en nuestro centro&#58; monitor de Fresenius 4008S&#44; frecuencia cada 48 horas&#44; duraci&#243;n 4 horas&#44; filtro Fx 60 &#40;Fresenius&#44; 1&#44;4 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie&#41;&#44; flujo sangu&#237;neo 250 ml&#47;min&#44; flujo de l&#237;quido de di&#225;lisis 500 ml&#47;min&#44; conductividad de 14&#44;5 mS&#47;cm y temperatura del l&#237;quido de di&#225;lisis de 35-36 &#186;C&#46; En todas las sesiones de di&#225;lisis se determin&#243; el Kt mediante la DI &#40;Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span>&#41; y dentro de las primeras tres HDi indicadas en cada paciente se determin&#243; el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> por el m&#233;todo de Daugirdas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Asimismo&#44; se registraron diversas variables que pudieran influir en la dosis de di&#225;lisis suministrada&#44; como la necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; shock s&#233;ptico&#44; disfunci&#243;n del cat&#233;ter que obliga a inversi&#243;n de las l&#237;neas arterial y venosa&#44; as&#237; como episodios de hipotensi&#243;n durante la sesi&#243;n&#44; definidos como reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 20 mmHg despu&#233;s del inicio de la di&#225;lisis o necesidad de incrementar la dosis de f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el paquete SPSS&#44; versi&#243;n 15&#46;0 &#40;Chicago&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Los valores se expresan como media &#177; error est&#225;ndar de la media &#40;EEM&#41;&#46; La comparaci&#243;n entre medias se realiz&#243; mediante el test de Student o con pruebas no param&#233;tricas para las variables no distribuidas normalmente&#46; La comparaci&#243;n de variables cualitativas se realiz&#243; mediante el test de la chi cuadrado&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se tom&#243; a partir del valor de p &#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Se han incluido en el estudio 17 pacientes cr&#237;ticos con IRA&#44; 6 hombres y 11 mujeres&#44; de edad media 61&#44;7 &#177; 3&#44;7 a&#241;os&#46; La causa de ingreso en la UCI era&#44; en cinco de ellos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">shock </span>s&#233;ptico&#46; Seis pacientes estaban siendo tratados con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y tres requer&#237;an la administraci&#243;n de tratamiento con f&#225;rmacos vasoactivos &#40;noradrenalina o dopamina&#41; a dosis bajas &#40;tabla 1&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de las sesiones de di&#225;lisis se correspond&#237;an con lo pautado para el estudio presente &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> medio suministrado por sesi&#243;n fue de 1&#44;19 &#177; 0&#44;14&#44; con un 59&#37; de sesiones con valor por encima del recomendado por la ADQI &#40;1&#44;2 o m&#225;s&#44; independientemente del sexo&#41;&#44; con un 50&#37; de hombres y un 63&#44;3&#37; de mujeres que cumpl&#237;an la dosis m&#237;nima requerida &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; la media de KtDI obtenida fue 37&#44;6 &#177; 1 l&#44; y s&#243;lo en un 29&#44;48&#37; de las sesiones se obtuvo el Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> m&#237;nimo recomendado &#40;40 l para mujeres y 45 l para hombres&#41;&#46; Las medias de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> fueron 37&#44;5 &#177; 1&#44;5 l en hombres y 37&#44;6 &#177; 1&#44;3 l en mujeres&#46; Si tenemos en cuenta los valores de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> recomendados para los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica seg&#250;n Lowrie et al<span class="elsevierStyleSup">8 </span>&#40;Kt<span class="elsevierStyleInf">DI </span>entre 45 y 50 l para hombres y KtDI entre 40 y 45 l para mujeres&#41;&#44; &#250;nicamente en un 42&#44;4&#37; de las sesiones realizadas a mujeres y en un 5&#44;6&#37; de las sesiones realizadas a hombres se cumpl&#237;an dichas recomendaciones &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existieron diferencias significativas en la media de Kt&#47;VUREA o en la media de KtDI en los pacientes segregados por sexo&#44; necesidad de administrar f&#225;rmacos vasoactivos&#44; presencia de shock s&#233;ptico&#44; IRC previa o necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o episodios de hipotensi&#243;n &#40;datos no expuestos&#41;&#46; En las sesiones en las que la disfunci&#243;n del cat&#233;ter promov&#237;a la inversi&#243;n de las l&#237;neas&#44; los valores de KT&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> &#40;0&#44;84 &#177; 0&#44;27 frente a 1&#44;27 &#177; 0&#44;16&#41; y Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> &#40;32 &#177; 1 frente a 37 &#177; 1&#44;8&#41; eran num&#233;ricamente menores&#44; aunque la diferencia no alcanzaba la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;28 y p &#61; 0&#44;22&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo hemos evaluado la dosis de di&#225;lisis suministrada a un grupo de pacientes en estado cr&#237;tico con IRA y hemos comparado el grado de adecuaci&#243;n de dosis utilizando la medida directa del Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> con el m&#233;todo cl&#225;sico y recomendado hasta ahora del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span>&#46; Se demuestra que el uso de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> puede identificar al subgrupo de pacientes que&#44; aunque parece que reciben una dosis adecuada de di&#225;lisis si lo medimos con el Kt&#47;VUREA&#44; podr&#237;an ser considerados infradializados&#46; Esta observaci&#243;n est&#225; en concordancia con un reciente trabajo realizado en pacientes con IRC&#44; en el que la medida del Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> identificaba a un 30-40&#37; de pacientes infradializados que&#44; sin embargo&#44; por criterios de Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span>&#44; cumpl&#237;an la dosis m&#237;nima para IRC de 1&#44;39&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes con IRA de nuestro estudio destaca el bajo grado de cumplimiento con uno y otro m&#233;todo&#44; lo cual refuerza la necesidad de enfocar los esfuerzos a utilizar un m&#233;todo fiable y f&#225;cil para llegar a la adecuaci&#243;n de dosis en estos pacientes&#44; que presentan una elevada mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque recientemente se ha cuestionado una relaci&#243;n significativa entre dosis de di&#225;lisis y supervivencia en la IRA<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; es cierto que existe una dosis m&#237;nima de di&#225;lisis en este grupo de pacientes&#44; que se ha establecido en un Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span>de 1&#44;2 en parte por similitud a las recomendaciones para los pacientes con IRC<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span>&#44; aunque ser&#225;n necesarios estudios espec&#237;ficos en pacientes con IRA para determinar la dosis m&#237;nima eficaz&#46; No obstante&#44; se sabe que esta medida no es del todo homologable en este tipo de pacientes&#44; que no se encuentran en equilibrio metab&#243;lico&#44; que tienen un elevado catabolismo proteico&#44; estados de volemia cambiantes&#44; posible funci&#243;n renal residual y en los que la estimaci&#243;n del volumen de distribuci&#243;n de urea &#40;VUREA&#41; es incierta&#46; As&#237;&#44; si bien el VUREA se puede inferir del agua corporal total en individuos sanos o con IRC&#44; en los pacientes agudos se ha observado que aqu&#233;l puede exceder a &#233;ste en un 7-50&#37;11&#46; La infradi&#225;lisis en la IRA es frecuente&#46; As&#237;&#44; en un estudio en pacientes con IRA se demostr&#243; que un 70&#37; de los tratamientos suministraba un Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> menor de 1&#44;2&#44; y que el peso del paciente&#44; el sexo masculino y el flujo sangu&#237;neo influ&#237;an en la dosis alcanzada<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada proceso de hemodi&#225;lisis intervienen m&#250;ltiples factores que pueden influir en la eficacia dial&#237;tica&#44; por lo que parece l&#243;gico que se hayan creado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesi&#243;n y en tiempo real la dosis que el paciente recibe&#46; En la actualidad&#44; diferentes monitores han incorporando biosensores que miden de forma no invasiva&#44; utilizando las propias sondas de conductividad de las m&#225;quinas&#44; la dialisancia i&#243;nica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea &#40;K&#41; y&#44; por tanto&#44; permite calcular la dosis de di&#225;lisis sin sobrecarga de trabajo&#44; determinaciones anal&#237;ticas ni coste adicional<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizar el Kt tiene ventajas&#44; tanto el K como el t son mediciones reales del monitor&#44; no manipulables por el usuario y permiten su empleo en todas las sesiones de di&#225;lisis&#46; Las recomendaciones iniciales en 1999 se realizaron seg&#250;n el sexo con un Kt m&#237;nimo de 40-45 l para las mujeres y 45-50 l para los hombres con IRC<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Posteriormente estas indicaciones fueron validadas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; observando que los pacientes que recib&#237;an entre 4 y 7 l menos de los prescritos incrementar&#237;an la mortalidad un 10&#37;&#44; entre 7 y 11 l menos la mortalidad se incrementaba un 25&#37; y en los que recib&#237;an 11 o m&#225;s litros menos de los prescritos la mortalidad se incrementaba m&#225;s del 30&#37;&#46; Las Gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46; recomiendan para los enfermos con IRC un m&#237;nimo de 45 l de Kt para los pacientes que dispongan de monitores de dialisancia i&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe una recomendaci&#243;n de dosis m&#237;nima de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> en la IRA ni de datos sobre su influencia en la mortalidad y&#44; por ello&#44; hemos tomado las recomendaciones para la IRC en el valor m&#225;s bajo del rango&#46; La principal ventaja de la medida autom&#225;tica del Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> es que permite adaptar las condiciones de cada di&#225;lisis para obtener la dosis &#243;ptima&#46; As&#237;&#44; en un estudio reciente se demuestra que en pacientes en programa de hemodi&#225;lisis portadores de cat&#233;ter se precisa prolongar unos 30 minutos la sesi&#243;n de di&#225;lisis para lograr el objetivo de Kt en comparaci&#243;n a los pacientes portadores de FAVI<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Aunque prolongar de forma sistem&#225;tica las sesiones de di&#225;lisis &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 5 horas&#41; en todos los pacientes agudos es una pr&#225;ctica no infrecuente&#44; lo que es cierto es que esta medida no es siempre necesaria<span class="elsevierStyleSup">3</span> y&#44; en este sentido&#44; la monitorizaci&#243;n cont&#237;nua del Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> puede ayudar a adaptar la duraci&#243;n de la sesi&#243;n hasta lograr el nivel de dosis m&#237;nimo recomendado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la medici&#243;n de la dosis de di&#225;lisis mediante el Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> identifica un mayor n&#250;mero de sesiones no adecuadas que el m&#233;todo est&#225;ndar del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA </span>y&#44; por lo tanto&#44; parece que constituye una herramienta &#250;til para suministrar una dosis m&#237;nima de di&#225;lisis en los pacientes con IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos </span>Los autores agradecen la colaboraci&#243;n del Grupo de Trabajo del Enfermo Cr&#237;tico del Hospital Cl&#237;nico de Barcelona en la realizaci&#243;n de este trabajo&#46; Este trabajo ha sido apoyado en parte por fondos de FIS PI0800140 y ISCIII-Retic-RD06&#44; REDinREN &#40;16&#47;06&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10336&#95;18030&#95;2298&#95;es&#95;tabla&#95;1e&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10336_18030_2298_es_tabla_1e.gif" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes incluidos y de las sesiones de hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes incluidos y de las sesiones de hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10336&#95;18030&#95;2303&#95;es&#95;figura&#95;1e&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10336_18030_2303_es_figura_1e.jpg" alt="Porcentajes de sesiones de hemodi&#225;lisis que cumplen los criterios m&#237;nimos de adecuaci&#243;n propuestos &#40;Kt&#47;VUREA &#62;&#95;1&#44;2&#59; Kt &#62;&#95;40 para mujeres&#59; KtDI &#62;&#95;45 para hombres&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Porcentajes de sesiones de hemodi&#225;lisis que cumplen los criterios m&#237;nimos de adecuaci&#243;n propuestos &#40;Kt&#47;VUREA &#62;&#95;1&#44;2&#59; Kt &#62;&#95;40 para mujeres&#59; KtDI &#62;&#95;45 para hombres&#41;&#46;</p>"
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La medida de la dosis de diálisis mediante Kt por dialisancia iónica revela una menor adecuación que la medida por Kt/VUREA en la insificiencia renal aguda de pacientes críticos
Dialysis dose measurements of Kt by ionic dialisance reveals less dialysis adequacy than the Kt/VUREA-based method in critically ill patients with acute renal failure
N.. Serra Cabañasa, X.. Barros Freiríaa, J.. Garro Martíneza, M.. Blasco Pelicanoa, F.. Maduell Canalsa, A.. Torras Rabasaa, Esteban Poch López de Briñasa
a Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic. IDIBAPS. Universitat de Barcelona, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; es una complicaci&#243;n frecuente de los pacientes cr&#237;ticos &#40;con una incidencia que se encuentra &#160;comprendida entre un 5 y un 25&#37;&#41; y aumenta significativamente su mortalidad&#44; en especial en aquellos casos que precisan tratamiento sustitutivo renal&#44; en quienes alcanza tasas de hasta un 50-70&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe controversia respecto si la dosis de hemodi&#225;lisis intermitente en la IRA del paciente en estado cr&#237;tico se relaciona de manera positiva con su supervivencia&#46; Un estudio del a&#241;o 2002 indicaba que la di&#225;lisis diaria mejoraba la supervivencia y aceleraba la recuperaci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque este concepto se ha rebatido en un estudio muy amplio publicado recientemente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Una de las cr&#237;ticas al primer estudio fue que el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> medio suministrado por sesi&#243;n fue de s&#243;lo 0&#44;94&#44; a diferencia de 1&#44;3 en el segundo estudio&#46; De &#233;stos y otros estudios se deduce que existe una dosis m&#237;nima eficaz que se debe cumplir y que un r&#233;gimen basado en HDi de 4 a 5 horas de duraci&#243;n a d&#237;as alternos es equivalente en cuanto a mortalidad a reg&#237;menes m&#225;s intensivos en relaci&#243;n con la frecuencia&#44; siempre y cuando la dosis suministrada en cada sesi&#243;n sea apropiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema que existe con el c&#225;lculo de la dosis de di&#225;lisis en el paciente cr&#237;tico es que ning&#250;n m&#233;todo ha sido validado hasta el momento actual&#46; El VUREA es dif&#237;cil de estimar en el paciente agudo y&#44; por tanto&#44; el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span>&#44; que ya ha sido ampliamente validado para calcular la dosis de HDi en la IRC&#44; no deber&#237;a aplicarse en el paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque esto se conoce&#44; las recomendaciones de la ADQI &#40;Acute Dialysis Quality Initiative&#41; se basan en el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span><span class="elsevierStyleSup">4</span> y &#233;ste se emplea en la mayor&#237;a de estudios relevantes<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; un m&#233;todo para medir la dosis de HDi&#44; la dialisancia i&#243;nica &#40;DI&#41;&#44; se ha validado en la IRC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El estudio se basa en la monitorizaci&#243;n continua de la conductividad del dializado que realizan de forma autom&#225;tica algunos monitores de hemodi&#225;lisis&#46; Recientemente&#44; un estudio ha utilizado este m&#233;todo en pacientes cr&#237;ticos con IRA y lo ha comparado con el patr&#243;n oro de muestreo fraccional del dializado&#44; demostrando una excelente correlaci&#243;n &#40;0&#44;96&#41; entre el K<span class="elsevierStyleInf">tDI</span> y el Kt<span class="elsevierStyleInf">dializado</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la aplicaci&#243;n de la medida de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria y compararla con la del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> y evaluar as&#237; la prevalencia de adecuaci&#243;n de di&#225;lisis en pacientes cr&#237;ticos con IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIALES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo observacional realizado en el Hospital Cl&#237;nic de Barcelona entre septiembre de 2007 y junio de 2009&#46; Se han incluido todos los pacientes cr&#237;ticos con IRA en tratamiento sustitutivo renal con hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDi&#41; en r&#233;gimen est&#225;ndar de sesiones de al menos 3 horas cada 48 horas que han sido tratados por nuestro servicio durante este per&#237;odo&#46; El acceso vascular consisti&#243; en un cat&#233;ter percut&#225;neo de 11&#44;5 F bien femoral &#40;24 cm de longitud&#41; o bien yugular &#40;15 o 20 cm de longitud dependiendo si se trataba de derecha o izquierda&#44; respectivamente&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de las di&#225;lisis fueron id&#233;nticas en todos los pacientes y similares a las que se realizan de forma sistem&#225;tica en nuestro centro&#58; monitor de Fresenius 4008S&#44; frecuencia cada 48 horas&#44; duraci&#243;n 4 horas&#44; filtro Fx 60 &#40;Fresenius&#44; 1&#44;4 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie&#41;&#44; flujo sangu&#237;neo 250 ml&#47;min&#44; flujo de l&#237;quido de di&#225;lisis 500 ml&#47;min&#44; conductividad de 14&#44;5 mS&#47;cm y temperatura del l&#237;quido de di&#225;lisis de 35-36 &#186;C&#46; En todas las sesiones de di&#225;lisis se determin&#243; el Kt mediante la DI &#40;Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span>&#41; y dentro de las primeras tres HDi indicadas en cada paciente se determin&#243; el Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> por el m&#233;todo de Daugirdas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Asimismo&#44; se registraron diversas variables que pudieran influir en la dosis de di&#225;lisis suministrada&#44; como la necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; shock s&#233;ptico&#44; disfunci&#243;n del cat&#233;ter que obliga a inversi&#243;n de las l&#237;neas arterial y venosa&#44; as&#237; como episodios de hipotensi&#243;n durante la sesi&#243;n&#44; definidos como reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 20 mmHg despu&#233;s del inicio de la di&#225;lisis o necesidad de incrementar la dosis de f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el paquete SPSS&#44; versi&#243;n 15&#46;0 &#40;Chicago&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Los valores se expresan como media &#177; error est&#225;ndar de la media &#40;EEM&#41;&#46; La comparaci&#243;n entre medias se realiz&#243; mediante el test de Student o con pruebas no param&#233;tricas para las variables no distribuidas normalmente&#46; La comparaci&#243;n de variables cualitativas se realiz&#243; mediante el test de la chi cuadrado&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se tom&#243; a partir del valor de p &#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Se han incluido en el estudio 17 pacientes cr&#237;ticos con IRA&#44; 6 hombres y 11 mujeres&#44; de edad media 61&#44;7 &#177; 3&#44;7 a&#241;os&#46; La causa de ingreso en la UCI era&#44; en cinco de ellos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">shock </span>s&#233;ptico&#46; Seis pacientes estaban siendo tratados con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y tres requer&#237;an la administraci&#243;n de tratamiento con f&#225;rmacos vasoactivos &#40;noradrenalina o dopamina&#41; a dosis bajas &#40;tabla 1&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de las sesiones de di&#225;lisis se correspond&#237;an con lo pautado para el estudio presente &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> medio suministrado por sesi&#243;n fue de 1&#44;19 &#177; 0&#44;14&#44; con un 59&#37; de sesiones con valor por encima del recomendado por la ADQI &#40;1&#44;2 o m&#225;s&#44; independientemente del sexo&#41;&#44; con un 50&#37; de hombres y un 63&#44;3&#37; de mujeres que cumpl&#237;an la dosis m&#237;nima requerida &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; la media de KtDI obtenida fue 37&#44;6 &#177; 1 l&#44; y s&#243;lo en un 29&#44;48&#37; de las sesiones se obtuvo el Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> m&#237;nimo recomendado &#40;40 l para mujeres y 45 l para hombres&#41;&#46; Las medias de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> fueron 37&#44;5 &#177; 1&#44;5 l en hombres y 37&#44;6 &#177; 1&#44;3 l en mujeres&#46; Si tenemos en cuenta los valores de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> recomendados para los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica seg&#250;n Lowrie et al<span class="elsevierStyleSup">8 </span>&#40;Kt<span class="elsevierStyleInf">DI </span>entre 45 y 50 l para hombres y KtDI entre 40 y 45 l para mujeres&#41;&#44; &#250;nicamente en un 42&#44;4&#37; de las sesiones realizadas a mujeres y en un 5&#44;6&#37; de las sesiones realizadas a hombres se cumpl&#237;an dichas recomendaciones &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existieron diferencias significativas en la media de Kt&#47;VUREA o en la media de KtDI en los pacientes segregados por sexo&#44; necesidad de administrar f&#225;rmacos vasoactivos&#44; presencia de shock s&#233;ptico&#44; IRC previa o necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o episodios de hipotensi&#243;n &#40;datos no expuestos&#41;&#46; En las sesiones en las que la disfunci&#243;n del cat&#233;ter promov&#237;a la inversi&#243;n de las l&#237;neas&#44; los valores de KT&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> &#40;0&#44;84 &#177; 0&#44;27 frente a 1&#44;27 &#177; 0&#44;16&#41; y Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> &#40;32 &#177; 1 frente a 37 &#177; 1&#44;8&#41; eran num&#233;ricamente menores&#44; aunque la diferencia no alcanzaba la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;28 y p &#61; 0&#44;22&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo hemos evaluado la dosis de di&#225;lisis suministrada a un grupo de pacientes en estado cr&#237;tico con IRA y hemos comparado el grado de adecuaci&#243;n de dosis utilizando la medida directa del Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> con el m&#233;todo cl&#225;sico y recomendado hasta ahora del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span>&#46; Se demuestra que el uso de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> puede identificar al subgrupo de pacientes que&#44; aunque parece que reciben una dosis adecuada de di&#225;lisis si lo medimos con el Kt&#47;VUREA&#44; podr&#237;an ser considerados infradializados&#46; Esta observaci&#243;n est&#225; en concordancia con un reciente trabajo realizado en pacientes con IRC&#44; en el que la medida del Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> identificaba a un 30-40&#37; de pacientes infradializados que&#44; sin embargo&#44; por criterios de Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span>&#44; cumpl&#237;an la dosis m&#237;nima para IRC de 1&#44;39&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes con IRA de nuestro estudio destaca el bajo grado de cumplimiento con uno y otro m&#233;todo&#44; lo cual refuerza la necesidad de enfocar los esfuerzos a utilizar un m&#233;todo fiable y f&#225;cil para llegar a la adecuaci&#243;n de dosis en estos pacientes&#44; que presentan una elevada mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque recientemente se ha cuestionado una relaci&#243;n significativa entre dosis de di&#225;lisis y supervivencia en la IRA<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#44; es cierto que existe una dosis m&#237;nima de di&#225;lisis en este grupo de pacientes&#44; que se ha establecido en un Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span>de 1&#44;2 en parte por similitud a las recomendaciones para los pacientes con IRC<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span>&#44; aunque ser&#225;n necesarios estudios espec&#237;ficos en pacientes con IRA para determinar la dosis m&#237;nima eficaz&#46; No obstante&#44; se sabe que esta medida no es del todo homologable en este tipo de pacientes&#44; que no se encuentran en equilibrio metab&#243;lico&#44; que tienen un elevado catabolismo proteico&#44; estados de volemia cambiantes&#44; posible funci&#243;n renal residual y en los que la estimaci&#243;n del volumen de distribuci&#243;n de urea &#40;VUREA&#41; es incierta&#46; As&#237;&#44; si bien el VUREA se puede inferir del agua corporal total en individuos sanos o con IRC&#44; en los pacientes agudos se ha observado que aqu&#233;l puede exceder a &#233;ste en un 7-50&#37;11&#46; La infradi&#225;lisis en la IRA es frecuente&#46; As&#237;&#44; en un estudio en pacientes con IRA se demostr&#243; que un 70&#37; de los tratamientos suministraba un Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA</span> menor de 1&#44;2&#44; y que el peso del paciente&#44; el sexo masculino y el flujo sangu&#237;neo influ&#237;an en la dosis alcanzada<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada proceso de hemodi&#225;lisis intervienen m&#250;ltiples factores que pueden influir en la eficacia dial&#237;tica&#44; por lo que parece l&#243;gico que se hayan creado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesi&#243;n y en tiempo real la dosis que el paciente recibe&#46; En la actualidad&#44; diferentes monitores han incorporando biosensores que miden de forma no invasiva&#44; utilizando las propias sondas de conductividad de las m&#225;quinas&#44; la dialisancia i&#243;nica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea &#40;K&#41; y&#44; por tanto&#44; permite calcular la dosis de di&#225;lisis sin sobrecarga de trabajo&#44; determinaciones anal&#237;ticas ni coste adicional<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizar el Kt tiene ventajas&#44; tanto el K como el t son mediciones reales del monitor&#44; no manipulables por el usuario y permiten su empleo en todas las sesiones de di&#225;lisis&#46; Las recomendaciones iniciales en 1999 se realizaron seg&#250;n el sexo con un Kt m&#237;nimo de 40-45 l para las mujeres y 45-50 l para los hombres con IRC<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Posteriormente estas indicaciones fueron validadas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; observando que los pacientes que recib&#237;an entre 4 y 7 l menos de los prescritos incrementar&#237;an la mortalidad un 10&#37;&#44; entre 7 y 11 l menos la mortalidad se incrementaba un 25&#37; y en los que recib&#237;an 11 o m&#225;s litros menos de los prescritos la mortalidad se incrementaba m&#225;s del 30&#37;&#46; Las Gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46; recomiendan para los enfermos con IRC un m&#237;nimo de 45 l de Kt para los pacientes que dispongan de monitores de dialisancia i&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe una recomendaci&#243;n de dosis m&#237;nima de Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> en la IRA ni de datos sobre su influencia en la mortalidad y&#44; por ello&#44; hemos tomado las recomendaciones para la IRC en el valor m&#225;s bajo del rango&#46; La principal ventaja de la medida autom&#225;tica del Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> es que permite adaptar las condiciones de cada di&#225;lisis para obtener la dosis &#243;ptima&#46; As&#237;&#44; en un estudio reciente se demuestra que en pacientes en programa de hemodi&#225;lisis portadores de cat&#233;ter se precisa prolongar unos 30 minutos la sesi&#243;n de di&#225;lisis para lograr el objetivo de Kt en comparaci&#243;n a los pacientes portadores de FAVI<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Aunque prolongar de forma sistem&#225;tica las sesiones de di&#225;lisis &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 5 horas&#41; en todos los pacientes agudos es una pr&#225;ctica no infrecuente&#44; lo que es cierto es que esta medida no es siempre necesaria<span class="elsevierStyleSup">3</span> y&#44; en este sentido&#44; la monitorizaci&#243;n cont&#237;nua del Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> puede ayudar a adaptar la duraci&#243;n de la sesi&#243;n hasta lograr el nivel de dosis m&#237;nimo recomendado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la medici&#243;n de la dosis de di&#225;lisis mediante el Kt<span class="elsevierStyleInf">DI</span> identifica un mayor n&#250;mero de sesiones no adecuadas que el m&#233;todo est&#225;ndar del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA </span>y&#44; por lo tanto&#44; parece que constituye una herramienta &#250;til para suministrar una dosis m&#237;nima de di&#225;lisis en los pacientes con IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos </span>Los autores agradecen la colaboraci&#243;n del Grupo de Trabajo del Enfermo Cr&#237;tico del Hospital Cl&#237;nico de Barcelona en la realizaci&#243;n de este trabajo&#46; Este trabajo ha sido apoyado en parte por fondos de FIS PI0800140 y ISCIII-Retic-RD06&#44; REDinREN &#40;16&#47;06&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10336&#95;18030&#95;2298&#95;es&#95;tabla&#95;1e&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10336_18030_2298_es_tabla_1e.gif" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes incluidos y de las sesiones de hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes incluidos y de las sesiones de hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10336&#95;18030&#95;2303&#95;es&#95;figura&#95;1e&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10336_18030_2303_es_figura_1e.jpg" alt="Porcentajes de sesiones de hemodi&#225;lisis que cumplen los criterios m&#237;nimos de adecuaci&#243;n propuestos &#40;Kt&#47;VUREA &#62;&#95;1&#44;2&#59; Kt &#62;&#95;40 para mujeres&#59; KtDI &#62;&#95;45 para hombres&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Porcentajes de sesiones de hemodi&#225;lisis que cumplen los criterios m&#237;nimos de adecuaci&#243;n propuestos &#40;Kt&#47;VUREA &#62;&#95;1&#44;2&#59; Kt &#62;&#95;40 para mujeres&#59; KtDI &#62;&#95;45 para hombres&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 9 4 13
2024 Octubre 83 25 108
2024 Septiembre 64 20 84
2024 Agosto 69 47 116
2024 Julio 63 21 84
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