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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio V &#40;ERC-V&#41; tratados mediante hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; aumenta a&#241;o a a&#241;o&#44; tal como refleja el incremento en m&#225;s de un 67&#37; en el n&#250;mero de sesiones de HD realizadas en 2004 en Espa&#241;a respecto a los datos de 1999<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Desde 1991 hasta 2000&#44; el n&#250;mero de pacientes en di&#225;lisis en Espa&#241;a aument&#243; en casi un 38&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La tasa de uso de HD por 1&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o a fecha de diciembre de 2007 fue de 37&#44;38<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de pacientes con ERC-V son tratados mediante HD&#44; tal y como indican los datos de 2004 en Catalu&#241;a&#44; donde el 49&#44;7&#37; de los pacientes fueron tratados con HD como tratamiento renal sustitutivo&#44; frente al 47&#44;3&#37; de pacientes sometidos a trasplante y el 3&#44;1&#37; que recibi&#243; di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En el caso de la HD&#44; la dosificaci&#243;n m&#225;s frecuente consiste en 4 horas 3 d&#237;as por semana&#44; y se prolongar&#225; durante toda la vida del paciente hasta que&#44; en caso de que el paciente sea candidato&#44; reciba un trasplante renal&#46; A pesar de los avances en el tratamiento de HD&#44; &#233;ste no asegura un nivel &#243;ptimo de calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; del paciente&#46; De este modo&#44; los pacientes en HD presentan una disminuci&#243;n significativa de CVRS respecto a sus hom&#243;logos sanos o a pacientes sometidos a trasplante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde principios de la d&#233;cada de 1980&#44; pa&#237;ses como Estados Unidos comenzaron a implantar programas de ejercicio f&#237;sico durante la HD&#46; Desde entonces hasta hoy&#44; los estudios refieren beneficios del ejercicio en este tipo de pacientes tanto a nivel fisiol&#243;gico&#44; como funcional o psicol&#243;gico&#46; El objetivo com&#250;n de todos ellos es mejorar la CVRS mermada&#44; entre otros factores&#44; por un tratamiento que obliga al sedentarismo en pacientes de edad cada vez mayor y con una patolog&#237;a que se acompa&#241;a de catabolismo proteico y anemia&#46; Tras 30 a&#241;os de investigaci&#243;n sobre los efectos del ejercicio de larga duraci&#243;n en pacientes en HD parece que &#233;ste es seguro&#44; y que la modalidad durante la HD es la que mayor seguimiento consigue por parte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo&#44; la implantaci&#243;n de programas de ejercicio en unidades de HD no est&#225; generalizada en la mayor&#237;a de pa&#237;ses&#46; Concretamente&#44; si analizamos el caso de Espa&#241;a&#44; existen evidencias de pocos estudios&#44; ya que revisando la literatura pocas investigaciones implementaron programas de ejercicio exclusivamente a pacientes en HD&#44; y s&#243;lo una de ellas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; publicada en 2008&#44; fue realizada durante la HD&#46; Diversos factores pueden explicar la falta de implantaci&#243;n del ejercicio durante la HD en Espa&#241;a&#46; Por un lado&#44; el pa&#237;s est&#225; a la cabeza en n&#250;mero de trasplantes y esto podr&#237;a explicar el papel secundario de estudios en pacientes&#44; en su mayor&#237;a de edad elevada y con alta comorbilidad&#44; que no son candidatos a dicho tratamiento&#46; Tanto es as&#237; que&#44; frente a la implantaci&#243;n de programas de ejercicio para pacientes con enfermedades cardiacas o pulmonares&#44; no se observa la implementaci&#243;n de este tipo de programas en pacientes que permanecen de forma cr&#243;nica en las unidades de HD&#46; Por otro lado&#44; el paciente en HD supone un importante gasto sanitario en su tratamiento sustitutivo&#44; medicaci&#243;n e ingresos hospitalarios fruto de la alta comorbilidad&#44; lo cual puede limitar la inversi&#243;n a&#241;adida en su tratamiento fisioter&#225;pico a trav&#233;s del ejercicio terap&#233;utico&#46; Por &#250;ltimo&#44; la falta de protocolos de pr&#225;ctica cl&#237;nica fruto de la s&#237;ntesis de resultados de la investigaci&#243;n de calidad en este &#225;mbito puede tambi&#233;n haber favorecido la falta de aplicaci&#243;n cl&#237;nica de los mismos&#46; Por lo tanto&#44; este trabajo plantea los siguientes objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Revisar sistem&#225;ticamente los estudios de ejercicio f&#237;sico realizados en pacientes adultos en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Proporcionar evidencias de los efectos del ejercicio para contrarrestar el deterioro fisiol&#243;gico&#44; funcional y psicol&#243;gico asociado a la ERC-V&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A&#58; CRITERIOS PARA LA VALORACI&#211;N DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron ensayos cl&#237;nicos aleatorios &#40;ECA&#41; que compararon una intervenci&#243;n que inclu&#237;a un componente de ejercicios con un control &#40;sin ejercicio o con ejercicio de intensidad muy baja equivalente a placebo&#41;&#44; una intervenci&#243;n sin ejercicios o una intervenci&#243;n con ejercicios de distinta naturaleza en pacientes en HD&#46; Se incluyeron los estudios si los autores usaron palabras como &#171;azar&#187; o &#171;aleatorio&#187; para describir el m&#233;todo de asignaci&#243;n de los sujetos a los grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de participantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Los sujetos eran adultos &#40;edad por encima de 18 a&#241;os&#41; en tratamiento de HD debido a su ERC-V&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de intervenci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; ejercicio como movimiento f&#237;sico repetitivo&#44; planificado y estructurado realizado para mejorar o mantener uno o m&#225;s componentes de la aptitud f&#237;sica &#40;ACSM&#44; 2001&#41;&#46; Las intervenciones se clasificaron seg&#250;n la naturaleza del ejercicio en la fase principal&#44; sin tener en cuenta calentamiento ni enfriamiento&#44; por lo que las intervenciones eran aer&#243;bicas&#44; de ejercicio de fuerza o combinadas de los dos componentes aer&#243;bico y de fuerza&#46; Una vez establecido que la intervenci&#243;n trabajaba sobre estos componentes no se hicieron restricciones de la frecuencia&#44; la intensidad o la duraci&#243;n de los programas de ejercicio&#46; La ubicaci&#243;n de las intervenciones pod&#237;a ser durante la HD&#44; en d&#237;as de no di&#225;lisis con grupos supervisados o entrenamiento domiciliario sin supervisi&#243;n directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de medidas de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de resultado no formaron parte de los criterios de inclusi&#243;n de esta revisi&#243;n&#46; Se agruparon las medidas de resultado en resultados primarios &#40;funci&#243;n f&#237;sica y CVRS&#41; y resultados secundarios&#44; que representaban otros aspectos que se ven afectados de forma frecuente en pacientes con ERC-V&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas de resultado primarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Funci&#243;n f&#237;sica</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Medidas objetivas de laboratorio sobre capacidad aer&#243;bica&#58; cicloergoespirometr&#237;a &#40;consumo pico de ox&#237;geno&#44; tiempo&#44; potencia&#44; METS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Pruebas f&#237;sicas funcionales&#58; pruebas de gestos de la vida diaria &#40;prueba de andar con 6 minutos marcha&#59; levantarse de una silla con el test de sentado a de pie&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Medidas de funci&#243;n y morfolog&#237;a muscular&#58; dinamometr&#237;a de miembros inferiores y &#225;rea transversal muscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; CVRS &#40;con cuestionarios gen&#233;ricos como el SF-36&#44; Sickness Impact Profile&#44; Quality of Life Index&#44; o el espec&#237;fico para pacientes con enfermedades renales&#44; Kidney Disease Questionnaire&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas de resultado secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectos en la funci&#243;n cardiaca &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; gasto cardiaco&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica en reposo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Depresi&#243;n &#40;Beck Depression Inventory&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#205;ndice de masa corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTRATEGIA DE B&#218;SQUEDA PARA LA IDENTIFICACI&#211;N DE LOS ESTUDIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron b&#250;squedas en las siguientes bases de datos&#44; con terminolog&#237;a en ingl&#233;s&#44; de febrero de 2005 a febrero de 2009&#58; MEDLINE &#40;Ovid&#41;&#44; CINAHL &#40;EBSCOHost&#41;&#44; SportDicus &#40;EBSCOHost&#41;&#44; Academic Search Complete &#40;EBSCOHost&#41;&#44; Fuente Acad&#233;mica &#40;EBSCOHost&#41;&#44; MedicLatina &#40;EBSCOHost&#41;&#44; PEDro y PubMed&#46; Los t&#233;rminos de b&#250;squeda fueron&#58; end stage renal disease&#44; hemodialysis&#44; exercise&#44; physical function&#44; resistance training&#44; exercise test&#44; quality of life&#44; muscle strength&#44; physical therapy&#44; randomized controlled trial&#44; physioth&#42;&#44; o exercis&#42;&#46; Otras fuentes utilizadas fueron las listas de referencias de los art&#237;culos identificados por el revisor y revisiones sobre la ERC-V&#44; as&#237; como res&#250;menes de congresos publicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS DE LA REVISI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">La revisora &#40;E&#46;S&#46;O&#46;&#41; explor&#243; los t&#237;tulos y res&#250;menes generados en las b&#250;squedas&#46; Se examinaron&#44; adem&#225;s&#44; las listas de referencias de la bibliograf&#237;a de los art&#237;culos revisados&#44; y se recopilaron los res&#250;menes y posteriormente las publicaciones completas&#46; S&#243;lo se incluyeron en la revisi&#243;n los textos completos en ingl&#233;s o en espa&#241;ol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad metodol&#243;gica de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron los criterios de calidad metodol&#243;gica de Van Tulder<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; quien considera la aleatorizaci&#243;n&#44; asignaci&#243;n de grupo no conocida en el momento de la inclusi&#243;n&#44; grupos similares al inicio en los principales valores pron&#243;stico&#44; cegamiento del sujeto&#44; investigador y observador&#44; ausencia de cointervenci&#243;n&#44; seguimiento de la intervenci&#243;n&#44; descripci&#243;n y tasa aceptable de sujetos perdidos&#44; momento de la medici&#243;n de resultados similar en todos los grupos e inclusi&#243;n de an&#225;lisis seg&#250;n intenci&#243;n de tratar&#46; Por lo tanto&#44; la m&#225;xima puntuaci&#243;n posible es 11&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas del efecto de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables consideradas como medidas de resultados fueron las medidas de capacidad de ejercicio&#44; pruebas f&#237;sicas funcionales&#44; funci&#243;n muscular y CVRS&#46; Se presentaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Se calcul&#243; la diferencia de medias estandarizada &#40;DME&#41; mediante el programa RevMan Analisys versi&#243;n 5&#44; que&#44; cuando se han utilizado distintos instrumentos de medida para medir un mismo resultado&#44; permite convertir las diferentes escalas a una media com&#250;n&#46; En el metaan&#225;lisis se incluyeron s&#243;lo los estudios que compararon el ejercicio con un control sin tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la heterogeneidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; la heterogeneidad entre los ensayos con las estad&#237;sticas de heterogeneidad &#40;&#967;2&#41;&#46; Se consideraron valores de p &#61; 0&#44;1 o menores como indicativos de heterogeneidad significativa&#46; En este caso se realiz&#243; el metaan&#225;lisis con el modelo de efectos aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntesis de los datos &#40;metaan&#225;lisis&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se compararon las medias de las puntuaciones de cambio con el programa inform&#225;tico RevMan Analisys versi&#243;n 5&#46; Se usaron los siguientes niveles de descriptores de la evidencia de Van Tulder<span class="elsevierStyleSup">7</span> para clasificar los resultados del metaan&#225;lisis&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Evidencia alta&#58; hallazgos consistentes en m&#250;ltiples ECA de alta calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Evidencia moderada&#58; hallazgos consistentes en m&#250;ltiples ECA de baja calidad o en ensayos cl&#237;nicos controlados o en un ECA de alta calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Evidencia limitada&#58; un ECA de baja calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Evidencia conflictiva&#58; hallazgos inconsistentes en m&#250;ltiples ensayos &#40;ECA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Ninguna evidencia proveniente de ensayos&#58; ning&#250;n ECA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; como &#171;favorece claramente&#187;&#58; el intervalo de confianza excluye el cero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DESCRIPCI&#211;N DE LOS ESTUDIOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados de la b&#250;squeda</span></p><p class="elsevierStylePara">Se encontraron un total de 49 estudios que describ&#237;an ensayos experimentales que examinaron los efectos de intervenciones que incluyeron alg&#250;n tipo de ejercicio en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; 42 de ellos realizados en pacientes en HD&#44; 22 eran estudios controlados aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios incluidos</span></p><p class="elsevierStylePara">Cumplieron los criterios de inclusi&#243;n 16 estudios<span class="elsevierStyleSup">8-23</span>&#46; Una publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span> se acompa&#241;&#243; de dos estudios posteriores que trataban los mismos temas<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; por lo que se cont&#243; como un solo estudio para el an&#225;lisis &#40;14 estudios en total&#41;&#46; En la tabla 1 se resumen estos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de estudios&#44; ocho compararon un programa de ejercicio con un grupo control<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;12&#44;13&#44;18&#44;20&#44;22&#44;23</span>&#44; frente a otros estudios que&#44; adem&#225;s&#44; compararon el ejercicio supervisado en d&#237;as de no di&#225;lisis con el ejercicio durante la HD<span class="elsevierStyleSup">9&#44;19</span> o incluso a&#241;adieron otro grupo de ejercicio domiciliario<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El uso de una intervenci&#243;n de ejercicio placebo s&#243;lo aparece en uno de los estudios<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En el caso de Painter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> se a&#241;adieron dos grupos con EPO o con EPO y ejercicio&#46; Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">16 </span>compar&#243; el efecto del ejercicio con la toma de nandrolona asociada al ejercicio o sin &#233;l&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico entre grupos se realiz&#243; en 11 estudios<span class="elsevierStyleSup">8-12&#44;16-19&#44;21&#44;23</span>&#44; frente al an&#225;lisis antes y despu&#233;s de la intervenci&#243;n intragrupo&#44; que se realiz&#243; en 3 estudios<span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">En los 14 estudios revisados se han incluido a un total de 640 pacientes&#46; El tama&#241;o muestral m&#225;s peque&#241;o incluy&#243; a 13 pacientes&#44; frente al mayor tama&#241;o muestral que incluy&#243; a 103 pacientes&#46; S&#243;lo un estudio incluy&#243; a m&#225;s de 100 pacientes<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sexo</span></p><p class="elsevierStylePara">En total se incluyeron 244 mujeres y 396 hombres&#46; Todos los art&#237;culos revisados se&#241;alan el g&#233;nero de los participantes&#44; y en todos los casos participan tanto mujeres como hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad&#44; expresada como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; de los participantes incluidos en los estudios oscil&#243; entre 32 &#177; 12<span class="elsevierStyleSup">20</span> y 65 &#177; 12&#44;9 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El paciente m&#225;s joven ten&#237;a 19 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">13 </span>y el m&#225;s anciano&#44; 88<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n de la hemodi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Un criterio de inclusi&#243;n com&#250;n a la mayor&#237;a de los estudios fue la permanencia en HD al menos 3 meses&#46; Los datos de tiempo en HD muestran una media de tiempo m&#225;xima de 84 meses &#40;7 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y m&#237;nima de 29&#44;6 meses en tratamiento de HD<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; S&#243;lo en un estudio se expone este dato en forma de rango&#44; aparece como m&#237;nimo un tiempo de 3 meses en HD y m&#225;ximo de 288 meses &#40;24 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El rango amplio o la desviaci&#243;n est&#225;ndar elevada de las muestras muestran la gran variabilidad de permanencia en HD de los sujetos incluidos en los programas de ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Etiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo cuatro de los estudios se&#241;alan la etiolog&#237;a de la enfermedad renal de los sujetos participantes<span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;21&#44;22</span>&#46; Las principales causas de enfermedad renal son glomerulonefritis&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad poliqu&#237;stica renal y diabetes&#46; Dos de los estudios excluyeron a pacientes con diabetes<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Ocho de los estudios ofrecieron informaci&#243;n sobre la comorbilidad de las muestras&#46; La media de prevalencia de las enfermedades m&#225;s comunes en las muestras de estos estudios fueron&#58; 78&#44;8&#37; hipertensi&#243;n &#40;231 de 293 pacientes&#41;&#44; 32&#44;4&#37; patolog&#237;a cardiovascular&#44; 22&#44;9&#37; diabetes y 4&#44;1&#37; enfermedad vascular perif&#233;rica&#46; Destaca la alta prevalencia de hipertensi&#243;n en 3 estudios&#44; entre el 87&#44;5 y el 100&#37; de los pacientes la presentaban<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Programas de ejercicio</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este apartado se resumen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n de los programas vari&#243; entre 2 meses<span class="elsevierStyleSup">22</span> y 4 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El 90&#37; de los estudios aplicaron programas de ejercicio con una duraci&#243;n entre 3 y 6 meses&#46; S&#243;lo 2 estudios realizaron programas de mayor duraci&#243;n&#44; con intervenciones durante 12 meses<span class="elsevierStyleSup">13</span> y 4 a&#241;os en el caso del estudio m&#225;s largo hasta el momento<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modalidad y frecuencia</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios han realizado intervenciones de ejercicio aer&#243;bico &#40;8&#47;14&#44; 57&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;17-22</span>&#46; En todos los casos se utiliz&#243; la bicicleta est&#225;tica&#44; excepto en el estudio de Fitts<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en el que los pacientes andaban&#46; En la mayor&#237;a de art&#237;culos se combin&#243; la bicicleta con andar&#44; trotar&#44; ejercicios de bal&#243;n&#44; nataci&#243;n y baloncesto&#44; mientras que en el dos de los estudios el ejercicio se bas&#243; exclusivamente en trabajo con bicicleta<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Las intervenciones de ejercicio combinado aer&#243;bico y de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva &#40;4&#47;14&#44; 29&#37;&#41; consistieron en a&#241;adir al ejercicio aer&#243;bico ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores a baja intensidad<span class="elsevierStyleSup">11&#44;24</span>&#44; y s&#243;lo en un art&#237;culo se realizaron ejercicios en los miembros superiores<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El ejercicio exclusivamente de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva &#40;2&#47;14&#44; 14&#37;&#41; fue el m&#225;s minoritario&#44; de forma que s&#243;lo en 2 estudios se realiz&#243; este tipo de ejercicio en miembros inferiores con pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span>&#44; y tan s&#243;lo un estudi&#243; incluy&#243; tambi&#233;n ejercicios en los miembros superiores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Frecuencia e intensidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de las sesiones fue de tres veces por semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que aplicaron programas aer&#243;bicos de forma aislada o combinados utilizaron intensidades moderadas&#46; De este modo&#44; la intensidad del ejercicio vari&#243; entre el 50 y el 80&#37; del VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pico calculado en una prueba de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">13&#44;18</span>&#46; Otros programas pautaron la intensidad en relaci&#243;n con la frecuencia cardiaca pico&#44; que variaba entre el 50 y el 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">9-11&#44;17&#44;19-21</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; otros par&#225;metros menos utilizados para regular la intensidad fueron la escala de esfuerzo percibido<span class="elsevierStyleSup">19 </span>y la carga m&#225;xima de trabajo alcanzada en la prueba de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; En los estudios que aplicaron exclusivamente ejercicio de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva&#44; uno de ellos aplic&#243; resistencias altas en series de pocas repeticiones&#44; con un esfuerzo percibido entre 15 y 17 en una escala de 20<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El otro estudi&#243; aplic&#243; resistencias moderadas en series de entre 10 repeticiones con una carga del 60&#37; del 3RM<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervisi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los estudios se&#241;alan que los programas de ejercicio han sido supervisados por profesionales de la salud cualificados&#44; excepto dos de los art&#237;culos en los que no se dan datos sobre si los programas de ejercicio han sido supervisados o no<span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span>&#46; En los 3 art&#237;culos en los que el programa de ejercicio se realiz&#243; domiciliariamente<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;17</span>&#44; aunque no hubo una supervisi&#243;n directa&#44; se mantuvo contacto regular con los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuatro art&#237;culos &#40;4&#47;14&#44; 29&#37;&#41; proporcionan informaci&#243;n sobre la tasa de seguimiento del programa por parte de los participantes&#44; expres&#225;ndolo en la mayor&#237;a de los casos como un porcentaje de sesiones realizadas respecto a las ofertadas&#46; El rango de seguimiento en estos art&#237;culos var&#237;a entre el 76&#37;<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y el 91&#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo cuatro de los art&#237;culos mencionan expl&#237;citamente que no hubo efectos adversos como consecuencia de la participaci&#243;n en los programas de ejercicio<span class="elsevierStyleSup">8-10&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">Se usaron diversas medidas de resultado para evaluar la funci&#243;n f&#237;sica&#46; La capacidad aer&#243;bica se midi&#243; de cuatro formas distintas seg&#250;n los estudios&#46; Por un lado&#44; mediante el consumo pico de ox&#237;geno alcanzado en la cicloerogespirometr&#237;a en 9 de los 14 estudios&#44; frente al tiempo de ejercicio total realizado&#44; que se utiliz&#243; en 7 estudios&#44; la potencia alcanzada&#44; en 3 estudios&#44; y los METS conseguidos en un estudio&#46; La fuerza muscular se midi&#243; en 3 estudios y el &#225;rea transversal en dos&#46; Las pruebas f&#237;sicas funcionales se utilizaron en 4 estudios&#44; dos de ellos utilizaron la prueba de 6 minutos marcha&#44; y los otros dos la prueba de sentado a de pie&#46; La calidad de vida relacionada con la salud se midi&#243; en 7 estudios&#44; con instrumentos distintos&#46; El SF-36 se utiliz&#243; en tres de los estudios&#44; mientras que otros dos utilizaron el Quality of Life Index&#44; otro el Kidney Disease Questionnaire y otro m&#225;s el Sickness Impact Profile&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios excluidos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron un total de 33 estudios&#46; En la tabla 3 se exponen los motivos por los cuales no se incluyeron&#46; Siete de los estudios encontrados &#40;14&#37;&#41; incluyeron a pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica moderada en estadio de predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25-31</span>&#46; En referencia al dise&#241;o&#44; 16 &#40;33&#37;&#41; de los 49 estudios encontrados eran experimentales sin grupo control y 11 &#40;22&#37;&#41; eran estudios controlados sin distribuci&#243;n aleatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los estudios sin grupo control&#44; la intervenci&#243;n consisti&#243; en la realizaci&#243;n de un programa de ejercicio aer&#243;bico en 10 de ellos &#40;todos excepto uno mediante ejercicios en bicicleta&#41;<span class="elsevierStyleSup">32-41</span>&#44; ejercicio de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva m&#225;s ejercicio aer&#243;bico &#40;programa combinado&#41; en cuatro de ellos &#44; y exclusivamente ejercicio de resistencia en otros dos<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; En todos los casos se midieron las variables antes y despu&#233;s del programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo 5 de los 11 estudios &#40;45&#37;&#41; con grupo control sin distribuci&#243;n aleatoria presentan an&#225;lisis estad&#237;stico entre los grupos<span class="elsevierStyleSup">44-48</span>&#44; frente al resto que presentan exclusivamente un an&#225;lisis intragrupo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;26&#44;29-31&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALIDAD METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La media de las puntuaciones de calidad de Van Tulder fue de 5&#44;5 &#40;sobre un m&#225;ximo de 11&#41;&#46; El rango de la puntuaci&#243;n de los estudios individuales estaba entre 3 y 10&#46; Se clasificaron 4 estudios de calidad alta&#44; cuatro de calidad moderada y seis de mala calidad&#46; Los resultados de la evaluaci&#243;n metodol&#243;gica &#237;tem por &#237;tem aparecen en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo 5 estudios detallan una aleatorizaci&#243;n por bloques teniendo en cuenta factores como la edad y el sexo de los sujetos&#46; En siete de los estudios se se&#241;ala la ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n del tratamiento&#46; La mayor&#237;a de estudios detalla la similitud de los grupos al inicio del estudio en los principales factores pron&#243;stico&#46; S&#243;lo en 2 casos se consigue un ciego del sujeto que realiza la intervenci&#243;n&#46; En el primer caso se trata de una intervenci&#243;n placebo<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y en el segundo se trata de una intervenci&#243;n que combina ejercicio con un f&#225;rmaco&#44; que en el grupo control es placebo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por este motivo&#44; en este segundo estudio se consigue un ciego del investigador que realiza la intervenci&#243;n&#44; en otro caso en intervenciones que implican la realizaci&#243;n de un programa de ejercicio esto no es posible&#46; S&#243;lo 3 estudios se&#241;alan que el evaluador es ciego a la hora de medir los resultados de la intervenci&#243;n&#46; Pr&#225;cticamente todos los estudios consiguen evitar la cointervenci&#243;n&#46; En referencia al seguimiento&#44; en ocasiones por la falta de informaci&#243;n al respecto&#44; s&#243;lo 6 estudios cumplen el criterio&#46; Pr&#225;cticamente todos los estudios describen una tasa aceptable de sujetos perdidos y miden a todos los grupos en un momento similar&#46; El criterio del an&#225;lisis de los datos seg&#250;n intenci&#243;n de tratar s&#243;lo lo cumplen cuatro de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de los an&#225;lisis previos de heterogeneidad y calidad metodol&#243;gica&#44; se realizaron los metaan&#225;lisis con los datos de los efectos del ejercicio sobre la capacidad aer&#243;bica&#44; la capacidad f&#237;sica funcional&#44; la fuerza y la CVRS del ejercicio aer&#243;bico solo&#44; del ejercicio de fuerza solo y del ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza&#44; siempre comparado con un control sin tratar&#46; Los resultados muestran los datos de los estudios incluidos&#44; el peso de cada uno de ellos&#44; la diferencia de medias estandarizada &#40;DME&#41; con intervalos de confianza y el an&#225;lisis de heterogeneidad de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metaan&#225;lisis de las intervenciones de ejercicio aer&#243;bico comparado con grupo control&#160;sin tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen pruebas moderadas de que a corto plazo &#40;8 a 24 semanas&#41; el entrenamiento con ejercicio aer&#243;bico produce &#40;tabla 5&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre el consumo pico de ox&#237;geno en la prueba de esfuerzo&#58; aunque el agrupamiento de los datos de 140 sujetos mostr&#243; este efecto&#44; DME 6&#44;55 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 4&#44;31-8&#44;78&#41;&#44; el &#250;nico estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">21</span> refiri&#243; un gran efecto positivo&#44; pero no significativo&#44; al igual que un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; mientras que 2 estudios de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">20</span> s&#237; mostraron efectos positivos grandes significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre el tiempo de ejercicio en la prueba de esfuerzo&#58; DME 4&#44;02 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;87-6&#44;16&#41; con 118 sujetos agrupados en 4 estudios&#44; dos de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El otro estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">20</span> encontr&#243; un efecto positivo grande&#44; pero no significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o&#44; pero no significativos&#44; sobre la potencia alcanzada en la prueba de esfuerzo&#58; DME 21&#44;63 &#40;IC 95&#37;&#44; -1&#44;26 a 44&#44;52&#41; con 47 sujetos agrupados en un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">20</span> que encontr&#243; un efecto positivo grande significativo y otro estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">22</span> que encontr&#243; un efecto positivo grande no significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o&#44; pero no significativo&#44; sobre la calidad de vida relacionada con la salud medida mediante el cuestionario Quality of Life Index&#58; DME 1&#44;39 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;1&#44;15 a 3&#44;93&#41; con 44 sujetos agrupados en un estudio de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">18</span> y un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metaan&#225;lisis de las intervenciones de ejercicio de fuerza comparado con grupo control&#160;sin tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen importantes evidencias de que&#44; a corto plazo &#40;12 semanas&#41;&#44; el entrenamiento con ejercicio de fuerza produce &#40;tabla 6&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efecto positivo de gran tama&#241;o sobre la calidad de vida relacionada con la salud &#40;medida con el cuestionario SF 36&#41;&#58; DME 11&#44;03 &#40;IC 95&#37;&#44; 5&#44;63-16&#44;43&#41; con 89 sujetos en dos estudios de alta calidad en la subescala funci&#243;n f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span> y un estudio de alta calidad con 49 sujetos en la subescala de vitalidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pruebas moderadas de que&#44; a corto plazo &#40;12 semanas&#41;&#44; el entrenamiento con ejercicio de fuerza produce&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectos positivos de tama&#241;o medio &#40;no significativo&#41; sobre las pruebas funcionales &#40;prueba de sentado a de pie 5 repeticiones&#41;&#58; DME &#8211;0&#44;50 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;1&#44;13 a 0&#44;13&#41; con 40 sujetos en un estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Efecto positivo de gran tama&#241;o &#40;no significativo&#41; sobre la prueba funcional de 6 minutos marcha&#58; DME 13&#44;80 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;5&#44;30 a 32&#44;90&#41; con 49 sujetos en un estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Efecto positivo de gran tama&#241;o &#40;no significativo&#41; sobre la fuerza de los miembros inferiores&#58; DME 9&#44;88 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;4&#44;81 a 24&#44;57&#41; con 79 sujetos agrupados en un estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">8</span> que encontr&#243; un efecto positivo grande significativo en la fuerza de extensores de rodilla&#44; abductores da cadera y tr&#237;ceps sural&#44; y en otro estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">16</span> que encontr&#243; un efecto positivo grande no significativo en la fuerza del cu&#225;driceps&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Efecto positivo de gran tama&#241;o &#40;no significativo&#41; sobre el &#225;rea transversal de fibras musculares del cu&#225;driceps&#58; DME 9&#44;88 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;4&#44;81 a 24&#44;57&#41; con 79 sujetos agrupados en dos estudios de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Efecto positivo de tama&#241;o entre peque&#241;o y medio sobre el &#237;ndice de masa corporal&#58; DME 0&#44;40 &#40;IC 95&#37;&#44; 0&#44;12-0&#44;68&#41; con 49 sujetos en un estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metaan&#225;lisis de las intervenciones de ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza comparado con grupo control sin tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen pruebas moderadas de que&#44; a corto plazo &#40;12 a 24 semanas&#41;&#44; el entrenamiento con ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza produce &#40;tabla 7&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre el consumo pico de ox&#237;geno el la prueba de esfuerzo&#58; aunque el agrupamiento de los datos de 206 sujetos mostr&#243; este efecto&#44; DME 5&#44;57 &#40;IC 95&#37;&#44; 2&#44;52-8&#44;61&#41;&#44; s&#243;lo 2 estudios&#44; uno de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">10</span> y otro de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">9</span> encontraron este gran efecto positivo significativo&#44; frente a otros 2 estudios de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">17&#44;23</span> que tambi&#233;n encontraron un efecto positivo grande&#44; pero no significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre el tiempo de ejercicio en la prueba de esfuerzo&#58; DME 4&#44;37 &#40;IC 95&#37;&#44; 2&#44;85-5&#44;88&#41; con 110 sujetos agrupados en 2 estudios de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17</span> y un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre las pruebas funcionales&#58; prueba de sentado a de pie 10 repeticiones&#44; significativo en 97 sujetos&#44; DME -11&#44;14 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;17&#44;39 a &#8211;4&#44;89&#41; en un estudio de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#59; prueba de 6 minutos marcha&#44; no significativo en 28 sujetos&#44; DME 34&#44;00 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;30&#44;58 a 98&#44;58&#41;&#44; en un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pruebas contradictorias de que el efecto a corto plazo &#40;12 a 24 semanas&#41; del entrenamiento con ejercicio combinado produce sobre la CVRS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efecto no significativo negativo de gran tama&#241;o&#58; DME &#8211;2&#44;97 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;9&#44;70 a 3&#44;76&#41; con 124 sujetos agrupados en un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span> y un estudio de calidad media<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Efecto no significativo positivo de gran tama&#241;o en un estudio de calidad baja con 18 sujetos DME 4&#44;20 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;4&#44;19 a 12&#44;59&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay evidencias limitadas de un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span> y otro de baja calidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; de que 12 semanas de ejercicio aer&#243;bico y de fuerza combinado en pacientes en HD frente a controles producen&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efecto positivo de tama&#241;o medio &#40;no significativo&#41; sobre la fuerza en miembros inferiores&#58; 28 sujetos&#44; DME 0&#44;52 &#40;IC 95&#37; &#8211;0&#44;24 a 1&#44;28&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Ning&#250;n efecto en la potencia alcanzada en la prueba de esfuerzo&#58; 28 sujetos&#44; DME 0&#44;09 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;0&#44;66 a 0&#44;84&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Efecto positivo grande significativo en los METS alcanzados en la prueba de esfuerzo&#58; 28 sujetos&#44; DME 2&#44;40 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;21-3&#44;59&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Efecto positivo grande significativo en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n durante el ejercicio&#58; 28 sujetos&#44; DME 7&#44;80 &#40;IC 95&#37;&#44; 2&#44;46-13&#44;14&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Efecto positivo grande significativo en el &#237;ndice de gasto cardiaco durante el ejercicio&#58; 28 sujetos&#44; DME 11&#44;60 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;39-21&#44;81&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Efecto positivo grande no significativo en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica de reposo&#58; 28 sujetos&#44; DME &#8211;8&#44;00 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;16&#44;89 a 0&#44;89&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Efecto positivo grande no significativo en la tensi&#243;n arterial diast&#243;lica de reposo&#58; 28 sujetos&#44; DME &#8211;3&#44;00 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;7&#44;27 a 1&#44;27&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ejercicio aer&#243;bico</span></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 6 art&#237;culos se incluyeron en el metaan&#225;lisis&#44; que compar&#243; los protocolos de ejercicio aer&#243;bico con un grupo control sin tratar&#44; uno de ellos de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; dos de calidad media<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y tres de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;22</span>&#46; En primer lugar&#44; respecto a las medidas de resultado primarias&#44; se hallaron pruebas de calidad moderada del efecto positivo de gran tama&#241;o sobre el consumo pico de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18&#44;20&#44;21</span> y el tiempo alcanzado en la prueba de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18&#44;20</span>&#46; Por otro lado&#44; se hall&#243; evidencia moderada del efecto positivo de tama&#241;o grande del ejercicio aer&#243;bico sobre la calidad de vida relacionada con la salud<span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de la mayor&#237;a de los art&#237;culos fue baja&#44; lo cual influye a la hora de considerar el beneficio del ejercicio aer&#243;bico&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes incluidos en los estudios de ejercicio aer&#243;bico eran relativamente j&#243;venes&#44; en ning&#250;n caso su edad media super&#243; los 60 a&#241;os&#46; Aun as&#237;&#44; parece claro que este tipo de ejercicio aumenta la capacidad de ejercicio de los pacientes en HD&#46; Este dato es muy importante&#44; ya que esto se traduce en una mayor independencia y funcionalidad en la vida diaria de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el futuro&#44; los estudios sobre el efecto del ejercicio aer&#243;bico deber&#237;an implementarse en pacientes mayores de 60 a&#241;os y en los que presentan una baja capacidad funcional&#46; La inclusi&#243;n de pruebas funcionales para medir el resultado de los programas facilitar&#237;a la realizaci&#243;n de las mismas por parte de los pacientes y de los investigadores&#46; Por &#250;ltimo&#44; es necesario seguir los criterios de calidad planteados en esta revisi&#243;n o similares para poder aumentar la evidencia sobre el efecto del ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ejercicios de fuerza</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han acumulado dos estudios de calidad alta para poder llevar a cabo el metaan&#225;lisis&#44; que comparaban protocolos de ejercicio de fuerza&#44; con una intensidad de ejercicio entre moderada<span class="elsevierStyleSup">16</span> y alta<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; con un grupo control sin tratar&#46; En lo referente a las medidas de resultado primarias&#44; se identificaron pruebas de calidad alta de que este entrenamiento posee efectos positivos de gran tama&#241;o grande en la CVRS<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span>&#46; Hay evidencia de calidad moderada de que este tipo de entrenamiento produce efectos positivos de tama&#241;o medio sobre las pruebas funcionales&#44; &#225;rea transversal de la musculatura del muslo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span>&#44; fuerza global de miembros inferiores<span class="elsevierStyleSup">8 </span>y del cu&#225;driceps<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Respecto a las medidas de resultado secundarias&#44; hay evidencia moderada del efecto positivo de tama&#241;o entre peque&#241;o y medio sobre el &#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados deben tomarse con cautela debido a que se basan s&#243;lo en 2 estudios que&#44; aunque son de calidad alta seg&#250;n la valoraci&#243;n realizada&#44; no llegan a incluir a 50 pacientes en cada caso&#46; La combinaci&#243;n de los resultados en el metaan&#225;lisis se vio dificultada por la forma de presentaci&#243;n de resultados &#40;cambio respecto al inicio en un caso y valor final en el otro&#41;&#44; lo que pudo afectar a la ausencia de resultados significativos en algunos an&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; ambos muestran altas tasas de seguimiento&#44; entre el 80 y el 89&#37; de las sesiones ofertadas&#44; y detallan escrupulosamente el protocolo que debe seguirse&#46; Los efectos positivos presentados deben animar a realizar futuras investigaciones sobre ejercicio de fuerza&#44; dada la importante p&#233;rdida de masa muscular que ocurre en los pacientes en HD&#46; Este tipo de ejercicio se utiliza en la actualidad en los pacientes cardi&#243;patas de forma segura&#46; La realizaci&#243;n de ejercicio de resistencia durante la HD requerir&#225; la creaci&#243;n de material espec&#237;fico confeccionado para adaptarse al sill&#243;n de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Futuras investigaciones sobre el efecto del ejercicio de fuerza podr&#237;an seguir los protocolos planteados en estos estudios&#46; La presentaci&#243;n de los resultados deber&#237;a hacerse en forma de valores finales para facilitar el an&#225;lisis del conjunto de estudios&#46; Finalmente&#44; la unificaci&#243;n y la estandarizaci&#243;n de las pruebas funcionales que deben realizar por los pacientes permitir&#225;n profundizar en el conocimiento de los beneficios de este tipo de programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza</span></p><p class="elsevierStylePara">El metaan&#225;lisis que compar&#243; el ejercicio combinado con un grupo control sin tratar incluy&#243; un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; 3 art&#237;culos de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;23</span> y uno de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En referencia a las medidas de resultado primarias&#44; se hallaron pruebas de calidad moderada del efecto positivo de tama&#241;o grande tanto sobre el consumo pico de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;17&#44;23</span> como sobre el tiempo de ejercicio alcanzado en la prueba de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;17</span>&#46; Tambi&#233;n se hallaron efectos positivos de gran tama&#241;o sobre las pruebas funcionales<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23</span>&#46; En referencia al efecto de este tipo de ejercicio sobre la fuerza en los miembros inferiores&#44; existen evidencias limitadas de un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Respecto al efecto sobre la CVRS&#44; la evidencia es contradictoria&#44; ya que 2 estudios informan de un efecto negativo no significativo<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23</span>&#44; frente a otro en el que se encuentra un efecto positivo no significativo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por otro lado&#44; la evidencia es limitada sobre el efecto de este ejercicio en las medidas secundarias&#44; como el efecto positivo grande en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y el &#237;ndice de gasto cardiaco durante el ejercicio&#44; y en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica en reposo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios inconvenientes al analizar este grupo de estudios&#58; falta de detalle en el protocolo de ejercicio y diversidad en los instrumentos de medida &#40;calidad de vida y pruebas funcionales&#41;&#46; Estas limitaciones remarcan la importancia tanto de detallar todos los aspectos de la intervenci&#243;n como la importancia de consensuar los instrumentos para medir variables en estos pacientes&#46; Aun as&#237;&#44; todos los estudios de calidad media coinciden&#44; como ocurr&#237;a con el ejercicio aer&#243;bico&#44; en la mejora de la capacidad de ejercicio de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que esta revisi&#243;n es un reflejo de la literatura en el &#225;mbito del ejercicio en pacientes en HD&#44; con un volumen de estudios relativamente elevado&#44; pero que se reduce de forma dr&#225;stica cuando se considera la calidad metodol&#243;gica de los mismos&#46; Dado que s&#243;lo 4 estudios se consideraron de calidad alta&#44; los resultados de esta revisi&#243;n deben considerarse con cautela&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones y sesgos potenciales en el proceso de revisi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n es la ausencia de m&#225;s de un evaluador a la hora de incluir y detallar los estudios referidos en esta revisi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; no se contact&#243; con los autores de los estudios&#44; por lo que no se ampli&#243; m&#225;s all&#225; de la informaci&#243;n contenida en las publicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen limitaciones en los propios estudios incluidos&#44; por diversidad de instrumentos utilizados para medir una misma variable&#44; escasez de detalle en el protocolo de ejercicio&#44; variabilidad de la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; forma de presentaci&#243;n de resultados &#40;cambio o valor final&#41;&#44; muestras excesivamente peque&#241;as y falta de documentaci&#243;n en el cumplimiento del programa y efectos adversos del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe se&#241;alar que en esta revisi&#243;n se han detallado de forma exhaustiva las intervenciones&#44; la poblaci&#243;n estudiada&#44; el rigor metodol&#243;gico y la identificaci&#243;n del nivel de evidencia&#46; Los resultados de esta revisi&#243;n est&#225;n en la l&#237;nea de los obtenidos en una revisi&#243;n previa que no incluy&#243; metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio aer&#243;bico&#44; aislado o combinado con ejercicio de fuerza&#44; mejora la capacidad de ejercicio&#46; El ejercicio de fuerza mejora la capacidad funcional del sujeto&#44; la fuerza de los miembros inferiores y la calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que el ejercicio durante la HD se realice en las primeras 2 horas de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la percepci&#243;n general es que el ejercicio en pacientes en HD es seguro&#44; se recomienda que futuros estudios se&#241;alen de forma detallada cu&#225;les han sido los efectos adversos de la intervenci&#243;n&#46; La definici&#243;n previa de dichos efectos tanto a investigadores como a participantes ser&#237;a de gran ayuda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio puede adaptarse a cualquier paciente &#40;ancianos&#44; diab&#233;ticos&#44; pacientes con largo tiempo en HD&#41;&#44; y en todos los casos se pueden obtener beneficios&#46; Dado que la edad de los pacientes en HD va en aumento&#44; en el futuro nuevos estudios deber&#237;an seguir en la l&#237;nea de los estudios de la &#250;ltima d&#233;cada&#44; que incluyeron a pacientes mayores de 65 a&#241;os&#46; La inclusi&#243;n de sujetos con diabetes es importante porque esta enfermedad es causa o est&#225; presente en un alto porcentaje de este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de pruebas funcionales &#40;prueba de marcha&#44; prueba de sentado a de pie&#41; es &#250;til en este tipo de pacientes por su facilidad de aplicaci&#243;n y porque se adaptan a pacientes con baja capacidad que quiz&#225;s no sean capaces de realizar pruebas en laboratorio &#40;ergometr&#237;a&#41;&#46; La generalizaci&#243;n del uso de estas pruebas as&#237; como la unificaci&#243;n de las mismas es recomendable para favorecer la comparaci&#243;n entre estudios&#46; La realizaci&#243;n de una valoraci&#243;n previa del sujeto y la supervisi&#243;n del programa por parte de un profesional capacitado son los requisitos m&#237;nimos para implantar este tipo de programas en las unidades de HD&#46; Futuros estudios deber&#225;n responder a la pregunta de qu&#233; tipo de ejercicio&#44; aer&#243;bico&#44; resistido o combinado&#44; es el m&#225;s beneficioso para los pacientes en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Deseamos expresar nuestro agradecimiento&#44; en primer lugar&#44; a aquellos pacientes en HD que han participado de alguna manera en los estudios realizados en el &#225;mbito de la rehabilitaci&#243;n renal&#44; en especial a Jos&#233; Segura Sales&#46; Ellos han sido&#44; son y ser&#225;n el motivo de muchos esfuerzos&#44; y sin su voluntad diaria en afrontar su enfermedad nada de esto hubiese sido posible&#46; Gracias tambi&#233;n a la orientaci&#243;n y la ayuda en la recopilaci&#243;n de la literatura&#44; muy especialmente&#44; a la Dra&#46; Mar&#237;a Petraki&#44; y tambi&#233;n a la Dra&#46; Evangelia Kouidi&#59; la orientaci&#243;n y el apoyo del Dr&#46; Juan Francisco Lis&#243;n&#44; y a numerosos profesionales involucrados en la rehabilitaci&#243;n renal que nos han apoyado de alg&#250;n modo&#44; como Naomi Clyne&#44; Eva Mar&#237;a Wiberg&#44; Tom Mercer&#44; Asterios Deligiannis&#44; Kirsten Johansen&#44; Anna Mart&#237; i Monr&#243;s y Manuel Angoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo se ha realizado gracias al apoyo de los Proyectos de Investigaci&#243;n de la Universidad CEU Cardenal Herrera &#40;PRUCH 06&#47;08&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10229108&#95;10229&#95;sol&#95;tabla&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10229108_10229_sol_tabla_1.gif" alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los estudios incluidos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los estudios incluidos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10229108&#95;10229&#95;sol&#95;tabla&#95;2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10229108_10229_sol_tabla_2.gif" alt="Tabla 2&#46; Descripci&#243;n detallada del protocolo de ejercicio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Descripci&#243;n detallada del protocolo de ejercicio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10229108&#95;10229&#95;sol&#95;tabla&#95;3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10229108_10229_sol_tabla_3.gif" alt="Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas de los estudios excluidos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas de los estudios excluidos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10229108&#95;10229&#95;sol&#95;tabla&#95;4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10229108_10229_sol_tabla_4.gif" alt="Tabla 4&#46; Calidad metodol&#243;gica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; 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Resultados del metaan&#225;lisis del ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza frente al grupo control"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Resultados del metaan&#225;lisis del ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza frente al grupo control</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">El ejercicio como herramienta terap&#233;utica en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio V &#40;ERC-V&#41; en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; no se est&#225; utilizando en la rutina de estos pacientes&#44; como ocurre con cohortes con patolog&#237;a cardiaca o respiratoria&#46; El desconocimiento de la investigaci&#243;n en este campo puede contribuir a ello&#46; Por lo tanto&#44; los objetivos de esta revisi&#243;n son&#58; 1&#41; revisar sistem&#225;ticamente los estudios realizados en pacientes adultos en HD&#59; 2&#41; proporcionar evidencias de los efectos del ejercicio para contrarrestar el deterioro fisiol&#243;gico&#44; funcional y psicol&#243;gico asociado con la ERC-V&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#59; 3&#41; recomendar los requisitos de futuras investigaciones para conseguir la integraci&#243;n de la prescripci&#243;n de ejercicio en la pr&#225;ctica m&#233;dica en estos pacientes&#46; Se efectuaron b&#250;squedas en las siguientes bases de datos desde 2005 hasta 2009&#58; MEDLINE &#40;Ovid&#41;&#44; CINAHL &#40;EBSCOHost&#41;&#44; SportDicus &#40;EBSCOHost&#41;&#44; Academic Search Complete &#40;EBSCOHost&#41;&#44; Fuente Acad&#233;mica &#40;EBSCOHost&#41;&#44; MedicLatina &#40;EBSCOHost&#41;&#44; PEDro y PubMed&#46; Otras fuentes utilizadas fueron las listas de referencias de los art&#237;culos identificados por el revisor y revisiones sobre la ERC-V&#44; as&#237; como res&#250;menes de congresos publicados&#46; Se seleccionaron ensayos aleatorios que utilizaron el ejercicio aer&#243;bico&#44; de fuerza o la combinaci&#243;n de ambos en el tratamiento de pacientes en HD&#46; Se extrajeron los datos de cada estudio y se evalu&#243; la calidad metodol&#243;gica seg&#250;n los criterios de Van Tulder&#46; S&#243;lo se pudo aplicar el metaan&#225;lisis en los resultados de 6 estudios con ejercicio aer&#243;bico&#44; 2 estudios con ejercicio de fuerza y 5 estudios con ejercicio combinado&#46; Hubo un total de 640 sujetos en los 16 estudios incluidos&#46; Los efectos de los distintos tipos de ejercicio en pacientes en HD sobre la funci&#243;n f&#237;sica&#44; calidad de vida y otras medidas de inter&#233;s se resumieron mediante el c&#225;lculo de la diferencia de medias estandarizada &#40;DME&#41;&#46; Hay pruebas de calidad moderada de que el entrenamiento aer&#243;bico produce efectos positivos el consumo pico de ox&#237;geno en la prueba de esfuerzo &#40;DME 6&#44;55&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 4&#44;31-8&#44;78&#41;&#46; Existe evidencia alta de que el entrenamiento de fuerza posee un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud &#40;DME 11&#44;03&#59; IC 95&#37;&#44; 5&#44;63-16&#44;43&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay pruebas moderadas de que el entrenamiento combinado produce efectos positivos sobre el consumo pico de ox&#237;geno en la prueba de esfuerzo &#40;DME 5&#44;57&#59; IC 95&#37;&#44; 2&#44;52-8&#44;61&#41;&#46; En conclusi&#243;n&#44; existen evidencias moderadas de que el ejercicio aer&#243;bico&#44; aislado o combinado con ejercicio de fuerza&#44; mejora la capacidad de ejercicio&#44; y de que el ejercicio de fuerza mejora la calidad de vida&#44; la capacidad funcional del sujeto y la fuerza de los miembros inferiores&#46; Futuros estudios deber&#225;n responder a la pregunta de qu&#233; tipo de ejercicio&#44; aer&#243;bico&#44; resistido o combinado&#44; es el m&#225;s beneficioso para los pacientes en HD&#46;</p>"
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Vol. 30. Núm. 2.marzo 2010
Páginas 143-269
Vol. 30. Núm. 2.marzo 2010
Páginas 143-269
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Ejercicio en pacientes en hemodiálisis: revisión sistemática de la literatura
Exercise in Hemodyalisis Patients: A literature systematic Review
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Eva Segura-Ortía
a Departamento de Fisioterapia, Universidad CEU Cardenal Herrera, Moncada, Valencia, España,
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Características de los estudios incluidos
Descripción detallada del protocolo de ejercicio
Características de los estudios excluidos
Calidad metodológica
Resultados del metanálisis del ejercicio aeróbico frente al grupo control
Resultados del metaanálisis del ejercicio de fuerza frente al grupo control
Resultados del metaanálisis del ejercicio combinado aeróbico y de fuerza frente al grupo control
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El ejercicio como herramienta terapéutica en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio V (ERC-V) en hemodiálisis (HD) no se está utilizando en la rutina de estos pacientes, como ocurre con cohortes con patología cardiaca o respiratoria. El desconocimiento de la investigación en este campo puede contribuir a ello. Por lo tanto, los objetivos de esta revisión son: 1) revisar sistemáticamente los estudios realizados en pacientes adultos en HD; 2) proporcionar evidencias de los efectos del ejercicio para contrarrestar el deterioro fisiológico, funcional y psicológico asociado con la ERC-V, incluso en pacientes de edad avanzada; 3) recomendar los requisitos de futuras investigaciones para conseguir la integración de la prescripción de ejercicio en la práctica médica en estos pacientes. Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde 2005 hasta 2009: MEDLINE (Ovid), CINAHL (EBSCOHost), SportDicus (EBSCOHost), Academic Search Complete (EBSCOHost), Fuente Académica (EBSCOHost), MedicLatina (EBSCOHost), PEDro y PubMed. Otras fuentes utilizadas fueron las listas de referencias de los artículos identificados por el revisor y revisiones sobre la ERC-V, así como resúmenes de congresos publicados. Se seleccionaron ensayos aleatorios que utilizaron el ejercicio aeróbico, de fuerza o la combinación de ambos en el tratamiento de pacientes en HD. Se extrajeron los datos de cada estudio y se evaluó la calidad metodológica según los criterios de Van Tulder. Sólo se pudo aplicar el metaanálisis en los resultados de 6 estudios con ejercicio aeróbico, 2 estudios con ejercicio de fuerza y 5 estudios con ejercicio combinado. Hubo un total de 640 sujetos en los 16 estudios incluidos. Los efectos de los distintos tipos de ejercicio en pacientes en HD sobre la función física, calidad de vida y otras medidas de interés se resumieron mediante el cálculo de la diferencia de medias estandarizada (DME). Hay pruebas de calidad moderada de que el entrenamiento aeróbico produce efectos positivos el consumo pico de oxígeno en la prueba de esfuerzo (DME 6,55; intervalo de confianza [IC] 95%, 4,31-8,78). Existe evidencia alta de que el entrenamiento de fuerza posee un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud (DME 11,03; IC 95%, 5,63-16,43). Por último, hay pruebas moderadas de que el entrenamiento combinado produce efectos positivos sobre el consumo pico de oxígeno en la prueba de esfuerzo (DME 5,57; IC 95%, 2,52-8,61). En conclusión, existen evidencias moderadas de que el ejercicio aeróbico, aislado o combinado con ejercicio de fuerza, mejora la capacidad de ejercicio, y de que el ejercicio de fuerza mejora la calidad de vida, la capacidad funcional del sujeto y la fuerza de los miembros inferiores. Futuros estudios deberán responder a la pregunta de qué tipo de ejercicio, aeróbico, resistido o combinado, es el más beneficioso para los pacientes en HD.

Palabras clave:
Metaanálisis
Palabras clave:
Revisión
Palabras clave:
Ejercicio
Palabras clave:
Hemodiálisis

Exercise as a therapeutic tool used in End-stage renal disease patients (ESRD) in hemodialysis (HD) is not routinately applied, as it occurs with cardiac or respiratory patients. Lack of awareness of research in this field may contribute to the current situation. Thus, the aims of this review are: 1) to systematically review the literature of exercise training on adult HD patients or patients at a pre-HD stage; 2) to show the evidence on the benefits of exercise for counteracting physiological, functional and psychological impairments found even in older ESRD patients; 3) to recommend requirements of future research in order to include exercise prescription in the HD patients treatment. The Data bases reviewed from 2005 to 2009 were: MEDLINE (Ovid), CINAHL (EBSCOHost), SportDicus (EBSCOHost), Academic Search Complete (EBSCOHost), Fuente Académica (EBSCOHost), MedicLatina (EBSCOHost), PEDro y PubMed. Additionally, references from identified articles, several reviews on ESRD and abstracts to Nephrology Congresses were also reviewed. Randomized Controlled Trials on aerobic, strength and combined programs for HD patients were selected. Data from the studies was compiled and Van Tulder criteria were used for methodological quality assessment. Metanalysis included 6 studies on aerobic exercise, 2 on strength exercise and 5 on combined exercise programs. 640 patients were included in 16 included studies. Effects on physical function, health related quality of life and other secondary measurements were summarized by the Standardized Mean Difference (SMD) Moderate evidence exists on positive effects of aerobic training on peak oxygen consumption at the graded exercise test (SMD 6.55; CI 95%: 4.31-8.78). There is high evidence on positive effects of strength training on health related quality of life (SMD 11.03; CI 95%: 5.63-16.43). Finally, moderate evidence exists on positive effects of combined exercise on peak oxygen consumption at the graded exercise test (SMD 5.57; CI 95%: 2.52-8.61). Summarizing, moderate evidence exists on the improvement on exercise capacity of aerobic training, isolated or combined with strength training. Strength training improves health related quality of life, functional capacity and lower limbs strength. Future studies should clarify which out of the three modalities results in higher benefits for HD patients.

Keywords:
Metanalysis
Keywords:
Review
Keywords:
Exercise
Keywords:
Hemodialysis
Texto completo

INTRODUCCIÓN

El número de pacientes con enfermedad renal crónica en estadio V (ERC-V) tratados mediante hemodiálisis (HD) aumenta año a año, tal como refleja el incremento en más de un 67% en el número de sesiones de HD realizadas en 2004 en España respecto a los datos de 19991. Desde 1991 hasta 2000, el número de pacientes en diálisis en España aumentó en casi un 38%2. La tasa de uso de HD por 1.000 habitantes/año a fecha de diciembre de 2007 fue de 37,383.

La mayoría de pacientes con ERC-V son tratados mediante HD, tal y como indican los datos de 2004 en Cataluña, donde el 49,7% de los pacientes fueron tratados con HD como tratamiento renal sustitutivo, frente al 47,3% de pacientes sometidos a trasplante y el 3,1% que recibió diálisis peritoneal4. En el caso de la HD, la dosificación más frecuente consiste en 4 horas 3 días por semana, y se prolongará durante toda la vida del paciente hasta que, en caso de que el paciente sea candidato, reciba un trasplante renal. A pesar de los avances en el tratamiento de HD, éste no asegura un nivel óptimo de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del paciente. De este modo, los pacientes en HD presentan una disminución significativa de CVRS respecto a sus homólogos sanos o a pacientes sometidos a trasplante5.

Desde principios de la década de 1980, países como Estados Unidos comenzaron a implantar programas de ejercicio físico durante la HD. Desde entonces hasta hoy, los estudios refieren beneficios del ejercicio en este tipo de pacientes tanto a nivel fisiológico, como funcional o psicológico. El objetivo común de todos ellos es mejorar la CVRS mermada, entre otros factores, por un tratamiento que obliga al sedentarismo en pacientes de edad cada vez mayor y con una patología que se acompaña de catabolismo proteico y anemia. Tras 30 años de investigación sobre los efectos del ejercicio de larga duración en pacientes en HD parece que éste es seguro, y que la modalidad durante la HD es la que mayor seguimiento consigue por parte del paciente.

A pesar de todo, la implantación de programas de ejercicio en unidades de HD no está generalizada en la mayoría de países. Concretamente, si analizamos el caso de España, existen evidencias de pocos estudios, ya que revisando la literatura pocas investigaciones implementaron programas de ejercicio exclusivamente a pacientes en HD, y sólo una de ellas6, publicada en 2008, fue realizada durante la HD. Diversos factores pueden explicar la falta de implantación del ejercicio durante la HD en España. Por un lado, el país está a la cabeza en número de trasplantes y esto podría explicar el papel secundario de estudios en pacientes, en su mayoría de edad elevada y con alta comorbilidad, que no son candidatos a dicho tratamiento. Tanto es así que, frente a la implantación de programas de ejercicio para pacientes con enfermedades cardiacas o pulmonares, no se observa la implementación de este tipo de programas en pacientes que permanecen de forma crónica en las unidades de HD. Por otro lado, el paciente en HD supone un importante gasto sanitario en su tratamiento sustitutivo, medicación e ingresos hospitalarios fruto de la alta comorbilidad, lo cual puede limitar la inversión añadida en su tratamiento fisioterápico a través del ejercicio terapéutico. Por último, la falta de protocolos de práctica clínica fruto de la síntesis de resultados de la investigación de calidad en este ámbito puede también haber favorecido la falta de aplicación clínica de los mismos. Por lo tanto, este trabajo plantea los siguientes objetivos:

1. Revisar sistemáticamente los estudios de ejercicio físico realizados en pacientes adultos en HD.

2. Proporcionar evidencias de los efectos del ejercicio para contrarrestar el deterioro fisiológico, funcional y psicológico asociado a la ERC-V, incluso en pacientes de edad avanzada.

METODOLOGÍA: CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorios (ECA) que compararon una intervención que incluía un componente de ejercicios con un control (sin ejercicio o con ejercicio de intensidad muy baja equivalente a placebo), una intervención sin ejercicios o una intervención con ejercicios de distinta naturaleza en pacientes en HD. Se incluyeron los estudios si los autores usaron palabras como «azar» o «aleatorio» para describir el método de asignación de los sujetos a los grupos.

Tipos de participantes

Los sujetos eran adultos (edad por encima de 18 años) en tratamiento de HD debido a su ERC-V.

Tipos de intervención

Se definió ejercicio como movimiento físico repetitivo, planificado y estructurado realizado para mejorar o mantener uno o más componentes de la aptitud física (ACSM, 2001). Las intervenciones se clasificaron según la naturaleza del ejercicio en la fase principal, sin tener en cuenta calentamiento ni enfriamiento, por lo que las intervenciones eran aeróbicas, de ejercicio de fuerza o combinadas de los dos componentes aeróbico y de fuerza. Una vez establecido que la intervención trabajaba sobre estos componentes no se hicieron restricciones de la frecuencia, la intensidad o la duración de los programas de ejercicio. La ubicación de las intervenciones podía ser durante la HD, en días de no diálisis con grupos supervisados o entrenamiento domiciliario sin supervisión directa.

Tipos de medidas de resultado

Las medidas de resultado no formaron parte de los criterios de inclusión de esta revisión. Se agruparon las medidas de resultado en resultados primarios (función física y CVRS) y resultados secundarios, que representaban otros aspectos que se ven afectados de forma frecuente en pacientes con ERC-V.

Medidas de resultado primarias

Función física

1. Medidas objetivas de laboratorio sobre capacidad aeróbica: cicloergoespirometría (consumo pico de oxígeno, tiempo, potencia, METS).

2. Pruebas físicas funcionales: pruebas de gestos de la vida diaria (prueba de andar con 6 minutos marcha; levantarse de una silla con el test de sentado a de pie).

3. Medidas de función y morfología muscular: dinamometría de miembros inferiores y área transversal muscular.

4. CVRS (con cuestionarios genéricos como el SF-36, Sickness Impact Profile, Quality of Life Index, o el específico para pacientes con enfermedades renales, Kidney Disease Questionnaire).

Medidas de resultado secundarias

1. Efectos en la función cardiaca (fracción de eyección, gasto cardiaco, presión arterial sistólica y diastólica en reposo).

2. Depresión (Beck Depression Inventory).

3. Índice de masa corporal.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos, con terminología en inglés, de febrero de 2005 a febrero de 2009: MEDLINE (Ovid), CINAHL (EBSCOHost), SportDicus (EBSCOHost), Academic Search Complete (EBSCOHost), Fuente Académica (EBSCOHost), MedicLatina (EBSCOHost), PEDro y PubMed. Los términos de búsqueda fueron: end stage renal disease, hemodialysis, exercise, physical function, resistance training, exercise test, quality of life, muscle strength, physical therapy, randomized controlled trial, physioth*, o exercis*. Otras fuentes utilizadas fueron las listas de referencias de los artículos identificados por el revisor y revisiones sobre la ERC-V, así como resúmenes de congresos publicados.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los estudios

La revisora (E.S.O.) exploró los títulos y resúmenes generados en las búsquedas. Se examinaron, además, las listas de referencias de la bibliografía de los artículos revisados, y se recopilaron los resúmenes y posteriormente las publicaciones completas. Sólo se incluyeron en la revisión los textos completos en inglés o en español.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios

Se utilizaron los criterios de calidad metodológica de Van Tulder7, quien considera la aleatorización, asignación de grupo no conocida en el momento de la inclusión, grupos similares al inicio en los principales valores pronóstico, cegamiento del sujeto, investigador y observador, ausencia de cointervención, seguimiento de la intervención, descripción y tasa aceptable de sujetos perdidos, momento de la medición de resultados similar en todos los grupos e inclusión de análisis según intención de tratar. Por lo tanto, la máxima puntuación posible es 11.

Medidas del efecto de tratamiento

Las variables consideradas como medidas de resultados fueron las medidas de capacidad de ejercicio, pruebas físicas funcionales, función muscular y CVRS. Se presentaron como media y desviación estándar. Se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME) mediante el programa RevMan Analisys versión 5, que, cuando se han utilizado distintos instrumentos de medida para medir un mismo resultado, permite convertir las diferentes escalas a una media común. En el metaanálisis se incluyeron sólo los estudios que compararon el ejercicio con un control sin tratar.

Evaluación de la heterogeneidad

Se evaluó la heterogeneidad entre los ensayos con las estadísticas de heterogeneidad (χ2). Se consideraron valores de p = 0,1 o menores como indicativos de heterogeneidad significativa. En este caso se realizó el metaanálisis con el modelo de efectos aleatorios.

Síntesis de los datos (metaanálisis)

Se compararon las medias de las puntuaciones de cambio con el programa informático RevMan Analisys versión 5. Se usaron los siguientes niveles de descriptores de la evidencia de Van Tulder7 para clasificar los resultados del metaanálisis:

1. Evidencia alta: hallazgos consistentes en múltiples ECA de alta calidad.

2. Evidencia moderada: hallazgos consistentes en múltiples ECA de baja calidad o en ensayos clínicos controlados o en un ECA de alta calidad.

3. Evidencia limitada: un ECA de baja calidad.

4. Evidencia conflictiva: hallazgos inconsistentes en múltiples ensayos (ECA).

5. Ninguna evidencia proveniente de ensayos: ningún ECA.

Se definió como «favorece claramente»: el intervalo de confianza excluye el cero.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Resultados de la búsqueda

Se encontraron un total de 49 estudios que describían ensayos experimentales que examinaron los efectos de intervenciones que incluyeron algún tipo de ejercicio en pacientes con enfermedad renal crónica, 42 de ellos realizados en pacientes en HD, 22 eran estudios controlados aleatorios.

Estudios incluidos

Cumplieron los criterios de inclusión 16 estudios8-23. Una publicación13 se acompañó de dos estudios posteriores que trataban los mismos temas14,15, por lo que se contó como un solo estudio para el análisis (14 estudios en total). En la tabla 1 se resumen estos estudios.

Del total de estudios, ocho compararon un programa de ejercicio con un grupo control8,10,12,13,18,20,22,23, frente a otros estudios que, además, compararon el ejercicio supervisado en días de no diálisis con el ejercicio durante la HD9,19 o incluso añadieron otro grupo de ejercicio domiciliario17. El uso de una intervención de ejercicio placebo sólo aparece en uno de los estudios11. En el caso de Painter et al.21 se añadieron dos grupos con EPO o con EPO y ejercicio. Un estudio reciente16 comparó el efecto del ejercicio con la toma de nandrolona asociada al ejercicio o sin él. El análisis estadístico entre grupos se realizó en 11 estudios8-12,16-19,21,23, frente al análisis antes y después de la intervención intragrupo, que se realizó en 3 estudios13,20,22.

Sujetos

Tamaño muestral

En los 14 estudios revisados se han incluido a un total de 640 pacientes. El tamaño muestral más pequeño incluyó a 13 pacientes, frente al mayor tamaño muestral que incluyó a 103 pacientes. Sólo un estudio incluyó a más de 100 pacientes23.

Sexo

En total se incluyeron 244 mujeres y 396 hombres. Todos los artículos revisados señalan el género de los participantes, y en todos los casos participan tanto mujeres como hombres.

Edad

La edad, expresada como media ± desviación estándar, de los participantes incluidos en los estudios osciló entre 32 ± 1220 y 65 ± 12,9 años8. El paciente más joven tenía 19 años13 y el más anciano, 8816.

Duración de la hemodiálisis

Un criterio de inclusión común a la mayoría de los estudios fue la permanencia en HD al menos 3 meses. Los datos de tiempo en HD muestran una media de tiempo máxima de 84 meses (7 años)19 y mínima de 29,6 meses en tratamiento de HD12. Sólo en un estudio se expone este dato en forma de rango, aparece como mínimo un tiempo de 3 meses en HD y máximo de 288 meses (24 años)16. El rango amplio o la desviación estándar elevada de las muestras muestran la gran variabilidad de permanencia en HD de los sujetos incluidos en los programas de ejercicio.

Etiología

Sólo cuatro de los estudios señalan la etiología de la enfermedad renal de los sujetos participantes8,13,21,22. Las principales causas de enfermedad renal son glomerulonefritis, hipertensión, enfermedad poliquística renal y diabetes. Dos de los estudios excluyeron a pacientes con diabetes18,19.

Comorbilidad

Ocho de los estudios ofrecieron información sobre la comorbilidad de las muestras. La media de prevalencia de las enfermedades más comunes en las muestras de estos estudios fueron: 78,8% hipertensión (231 de 293 pacientes), 32,4% patología cardiovascular, 22,9% diabetes y 4,1% enfermedad vascular periférica. Destaca la alta prevalencia de hipertensión en 3 estudios, entre el 87,5 y el 100% de los pacientes la presentaban8,16,17.

Programas de ejercicio

Los resultados de este apartado se resumen en la tabla 2.

Duración

La duración de los programas varió entre 2 meses22 y 4 años19. El 90% de los estudios aplicaron programas de ejercicio con una duración entre 3 y 6 meses. Sólo 2 estudios realizaron programas de mayor duración, con intervenciones durante 12 meses13 y 4 años en el caso del estudio más largo hasta el momento19.

Modalidad y frecuencia

La mayoría de los estudios han realizado intervenciones de ejercicio aeróbico (8/14, 57%)12,13,17-22. En todos los casos se utilizó la bicicleta estática, excepto en el estudio de Fitts12, en el que los pacientes andaban. En la mayoría de artículos se combinó la bicicleta con andar, trotar, ejercicios de balón, natación y baloncesto, mientras que en el dos de los estudios el ejercicio se basó exclusivamente en trabajo con bicicleta21,22. Las intervenciones de ejercicio combinado aeróbico y de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva (4/14, 29%) consistieron en añadir al ejercicio aeróbico ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores a baja intensidad11,24, y sólo en un artículo se realizaron ejercicios en los miembros superiores12. El ejercicio exclusivamente de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva (2/14, 14%) fue el más minoritario, de forma que sólo en 2 estudios se realizó este tipo de ejercicio en miembros inferiores con pacientes en HD8,16, y tan sólo un estudió incluyó también ejercicios en los miembros superiores8.

Frecuencia e intensidad

La frecuencia de las sesiones fue de tres veces por semana.

Los estudios que aplicaron programas aeróbicos de forma aislada o combinados utilizaron intensidades moderadas. De este modo, la intensidad del ejercicio varió entre el 50 y el 80% del VO2 pico calculado en una prueba de esfuerzo13,18. Otros programas pautaron la intensidad en relación con la frecuencia cardiaca pico, que variaba entre el 50 y el 80%9-11,17,19-21. Por último, otros parámetros menos utilizados para regular la intensidad fueron la escala de esfuerzo percibido19 y la carga máxima de trabajo alcanzada en la prueba de esfuerzo22,23. En los estudios que aplicaron exclusivamente ejercicio de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva, uno de ellos aplicó resistencias altas en series de pocas repeticiones, con un esfuerzo percibido entre 15 y 17 en una escala de 208. El otro estudió aplicó resistencias moderadas en series de entre 10 repeticiones con una carga del 60% del 3RM16.

Supervisión

Todos los estudios señalan que los programas de ejercicio han sido supervisados por profesionales de la salud cualificados, excepto dos de los artículos en los que no se dan datos sobre si los programas de ejercicio han sido supervisados o no20,23. En los 3 artículos en los que el programa de ejercicio se realizó domiciliariamente9,12,17, aunque no hubo una supervisión directa, se mantuvo contacto regular con los pacientes.

Seguimiento

Cuatro artículos (4/14, 29%) proporcionan información sobre la tasa de seguimiento del programa por parte de los participantes, expresándolo en la mayoría de los casos como un porcentaje de sesiones realizadas respecto a las ofertadas. El rango de seguimiento en estos artículos varía entre el 76%11 y el 91%23.

Efectos adversos

Sólo cuatro de los artículos mencionan explícitamente que no hubo efectos adversos como consecuencia de la participación en los programas de ejercicio8-10,17.

Medidas de resultado

Se usaron diversas medidas de resultado para evaluar la función física. La capacidad aeróbica se midió de cuatro formas distintas según los estudios. Por un lado, mediante el consumo pico de oxígeno alcanzado en la cicloerogespirometría en 9 de los 14 estudios, frente al tiempo de ejercicio total realizado, que se utilizó en 7 estudios, la potencia alcanzada, en 3 estudios, y los METS conseguidos en un estudio. La fuerza muscular se midió en 3 estudios y el área transversal en dos. Las pruebas físicas funcionales se utilizaron en 4 estudios, dos de ellos utilizaron la prueba de 6 minutos marcha, y los otros dos la prueba de sentado a de pie. La calidad de vida relacionada con la salud se midió en 7 estudios, con instrumentos distintos. El SF-36 se utilizó en tres de los estudios, mientras que otros dos utilizaron el Quality of Life Index, otro el Kidney Disease Questionnaire y otro más el Sickness Impact Profile.

Estudios excluidos

Se excluyeron un total de 33 estudios. En la tabla 3 se exponen los motivos por los cuales no se incluyeron. Siete de los estudios encontrados (14%) incluyeron a pacientes con enfermedad renal crónica moderada en estadio de prediálisis25-31. En referencia al diseño, 16 (33%) de los 49 estudios encontrados eran experimentales sin grupo control y 11 (22%) eran estudios controlados sin distribución aleatoria.

Respecto a los estudios sin grupo control, la intervención consistió en la realización de un programa de ejercicio aeróbico en 10 de ellos (todos excepto uno mediante ejercicios en bicicleta)32-41, ejercicio de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva más ejercicio aeróbico (programa combinado) en cuatro de ellos , y exclusivamente ejercicio de resistencia en otros dos42,43. En todos los casos se midieron las variables antes y después del programa.

Sólo 5 de los 11 estudios (45%) con grupo control sin distribución aleatoria presentan análisis estadístico entre los grupos44-48, frente al resto que presentan exclusivamente un análisis intragrupo6,26,29-31,49.

CALIDAD METODOLÓGICA

La media de las puntuaciones de calidad de Van Tulder fue de 5,5 (sobre un máximo de 11). El rango de la puntuación de los estudios individuales estaba entre 3 y 10. Se clasificaron 4 estudios de calidad alta, cuatro de calidad moderada y seis de mala calidad. Los resultados de la evaluación metodológica ítem por ítem aparecen en la tabla 4.

Sólo 5 estudios detallan una aleatorización por bloques teniendo en cuenta factores como la edad y el sexo de los sujetos. En siete de los estudios se señala la ocultación de la asignación del tratamiento. La mayoría de estudios detalla la similitud de los grupos al inicio del estudio en los principales factores pronóstico. Sólo en 2 casos se consigue un ciego del sujeto que realiza la intervención. En el primer caso se trata de una intervención placebo11 y en el segundo se trata de una intervención que combina ejercicio con un fármaco, que en el grupo control es placebo16. Por este motivo, en este segundo estudio se consigue un ciego del investigador que realiza la intervención, en otro caso en intervenciones que implican la realización de un programa de ejercicio esto no es posible. Sólo 3 estudios señalan que el evaluador es ciego a la hora de medir los resultados de la intervención. Prácticamente todos los estudios consiguen evitar la cointervención. En referencia al seguimiento, en ocasiones por la falta de información al respecto, sólo 6 estudios cumplen el criterio. Prácticamente todos los estudios describen una tasa aceptable de sujetos perdidos y miden a todos los grupos en un momento similar. El criterio del análisis de los datos según intención de tratar sólo lo cumplen cuatro de los estudios.

RESULTADOS

Después de los análisis previos de heterogeneidad y calidad metodológica, se realizaron los metaanálisis con los datos de los efectos del ejercicio sobre la capacidad aeróbica, la capacidad física funcional, la fuerza y la CVRS del ejercicio aeróbico solo, del ejercicio de fuerza solo y del ejercicio combinado aeróbico y de fuerza, siempre comparado con un control sin tratar. Los resultados muestran los datos de los estudios incluidos, el peso de cada uno de ellos, la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza y el análisis de heterogeneidad de los estudios.

Metaanálisis de las intervenciones de ejercicio aeróbico comparado con grupo control sin tratamiento

Existen pruebas moderadas de que a corto plazo (8 a 24 semanas) el entrenamiento con ejercicio aeróbico produce (tabla 5):

1. Efectos positivos de gran tamaño sobre el consumo pico de oxígeno en la prueba de esfuerzo: aunque el agrupamiento de los datos de 140 sujetos mostró este efecto, DME 6,55 (intervalo de confianza [IC] 95%, 4,31-8,78), el único estudio de alta calidad21 refirió un gran efecto positivo, pero no significativo, al igual que un estudio de calidad baja13, mientras que 2 estudios de calidad moderada17,18 y un estudio de calidad baja20 sí mostraron efectos positivos grandes significativos.

2. Efectos positivos de gran tamaño sobre el tiempo de ejercicio en la prueba de esfuerzo: DME 4,02 (IC 95%, 1,87-6,16) con 118 sujetos agrupados en 4 estudios, dos de calidad moderada17,18 y un estudio de calidad baja13. El otro estudio de calidad baja20 encontró un efecto positivo grande, pero no significativo.

3. Efectos positivos de gran tamaño, pero no significativos, sobre la potencia alcanzada en la prueba de esfuerzo: DME 21,63 (IC 95%, -1,26 a 44,52) con 47 sujetos agrupados en un estudio de calidad baja20 que encontró un efecto positivo grande significativo y otro estudio de calidad baja22 que encontró un efecto positivo grande no significativo.

4. Efectos positivos de gran tamaño, pero no significativo, sobre la calidad de vida relacionada con la salud medida mediante el cuestionario Quality of Life Index: DME 1,39 (IC 95%, –1,15 a 3,93) con 44 sujetos agrupados en un estudio de calidad moderada18 y un estudio de calidad baja22.

Metaanálisis de las intervenciones de ejercicio de fuerza comparado con grupo control sin tratamiento

Existen importantes evidencias de que, a corto plazo (12 semanas), el entrenamiento con ejercicio de fuerza produce (tabla 6):

1. Efecto positivo de gran tamaño sobre la calidad de vida relacionada con la salud (medida con el cuestionario SF 36): DME 11,03 (IC 95%, 5,63-16,43) con 89 sujetos en dos estudios de alta calidad en la subescala función física8,16 y un estudio de alta calidad con 49 sujetos en la subescala de vitalidad8.

Existen pruebas moderadas de que, a corto plazo (12 semanas), el entrenamiento con ejercicio de fuerza produce:

1. Efectos positivos de tamaño medio (no significativo) sobre las pruebas funcionales (prueba de sentado a de pie 5 repeticiones): DME –0,50 (IC 95%, –1,13 a 0,13) con 40 sujetos en un estudio de alta calidad16.

2. Efecto positivo de gran tamaño (no significativo) sobre la prueba funcional de 6 minutos marcha: DME 13,80 (IC 95%, –5,30 a 32,90) con 49 sujetos en un estudio de alta calidad8.

3. Efecto positivo de gran tamaño (no significativo) sobre la fuerza de los miembros inferiores: DME 9,88 (IC 95%, –4,81 a 24,57) con 79 sujetos agrupados en un estudio de alta calidad8 que encontró un efecto positivo grande significativo en la fuerza de extensores de rodilla, abductores da cadera y tríceps sural, y en otro estudio de alta calidad16 que encontró un efecto positivo grande no significativo en la fuerza del cuádriceps.

4. Efecto positivo de gran tamaño (no significativo) sobre el área transversal de fibras musculares del cuádriceps: DME 9,88 (IC 95%, –4,81 a 24,57) con 79 sujetos agrupados en dos estudios de alta calidad8,16.

5. Efecto positivo de tamaño entre pequeño y medio sobre el índice de masa corporal: DME 0,40 (IC 95%, 0,12-0,68) con 49 sujetos en un estudio de alta calidad8.

Metaanálisis de las intervenciones de ejercicio combinado aeróbico y de fuerza comparado con grupo control sin tratamiento

Existen pruebas moderadas de que, a corto plazo (12 a 24 semanas), el entrenamiento con ejercicio combinado aeróbico y de fuerza produce (tabla 7):

1. Efectos positivos de gran tamaño sobre el consumo pico de oxígeno el la prueba de esfuerzo: aunque el agrupamiento de los datos de 206 sujetos mostró este efecto, DME 5,57 (IC 95%, 2,52-8,61), sólo 2 estudios, uno de calidad moderada10 y otro de calidad baja9 encontraron este gran efecto positivo significativo, frente a otros 2 estudios de calidad moderada17,23 que también encontraron un efecto positivo grande, pero no significativo.

2. Efectos positivos de gran tamaño sobre el tiempo de ejercicio en la prueba de esfuerzo: DME 4,37 (IC 95%, 2,85-5,88) con 110 sujetos agrupados en 2 estudios de calidad moderada10,17 y un estudio de calidad baja9.

3. Efectos positivos de gran tamaño sobre las pruebas funcionales: prueba de sentado a de pie 10 repeticiones, significativo en 97 sujetos, DME -11,14 (IC 95%, –17,39 a –4,89) en un estudio de calidad moderada23; prueba de 6 minutos marcha, no significativo en 28 sujetos, DME 34,00 (IC 95%, –30,58 a 98,58), en un estudio de calidad alta11.

Existen pruebas contradictorias de que el efecto a corto plazo (12 a 24 semanas) del entrenamiento con ejercicio combinado produce sobre la CVRS:

1. Efecto no significativo negativo de gran tamaño: DME –2,97 (IC 95%, –9,70 a 3,76) con 124 sujetos agrupados en un estudio de calidad alta11 y un estudio de calidad media23.

2. Efecto no significativo positivo de gran tamaño en un estudio de calidad baja con 18 sujetos DME 4,20 (IC 95%, –4,19 a 12,59)12.

Hay evidencias limitadas de un estudio de calidad alta11 y otro de baja calidad9, de que 12 semanas de ejercicio aeróbico y de fuerza combinado en pacientes en HD frente a controles producen:

1. Efecto positivo de tamaño medio (no significativo) sobre la fuerza en miembros inferiores: 28 sujetos, DME 0,52 (IC 95% –0,24 a 1,28)11.

2. Ningún efecto en la potencia alcanzada en la prueba de esfuerzo: 28 sujetos, DME 0,09 (IC 95%, –0,66 a 0,84)11.

3. Efecto positivo grande significativo en los METS alcanzados en la prueba de esfuerzo: 28 sujetos, DME 2,40 (IC 95%, 1,21-3,59)9.

4. Efecto positivo grande significativo en la fracción de eyección durante el ejercicio: 28 sujetos, DME 7,80 (IC 95%, 2,46-13,14)9.

5. Efecto positivo grande significativo en el índice de gasto cardiaco durante el ejercicio: 28 sujetos, DME 11,60 (IC 95%, 1,39-21,81)9.

6. Efecto positivo grande no significativo en la presión arterial sistólica de reposo: 28 sujetos, DME –8,00 (IC 95%, –16,89 a 0,89)9.

7. Efecto positivo grande no significativo en la tensión arterial diastólica de reposo: 28 sujetos, DME –3,00 (IC 95%, –7,27 a 1,27)9.

DISCUSIÓN

Ejercicio aeróbico

Un total de 6 artículos se incluyeron en el metaanálisis, que comparó los protocolos de ejercicio aeróbico con un grupo control sin tratar, uno de ellos de calidad alta21, dos de calidad media17,18 y tres de calidad baja13,20,22. En primer lugar, respecto a las medidas de resultado primarias, se hallaron pruebas de calidad moderada del efecto positivo de gran tamaño sobre el consumo pico de oxígeno13,17,18,20,21 y el tiempo alcanzado en la prueba de esfuerzo13,17,18,20. Por otro lado, se halló evidencia moderada del efecto positivo de tamaño grande del ejercicio aeróbico sobre la calidad de vida relacionada con la salud18,22.

La calidad de la mayoría de los artículos fue baja, lo cual influye a la hora de considerar el beneficio del ejercicio aeróbico. Además, los pacientes incluidos en los estudios de ejercicio aeróbico eran relativamente jóvenes, en ningún caso su edad media superó los 60 años. Aun así, parece claro que este tipo de ejercicio aumenta la capacidad de ejercicio de los pacientes en HD. Este dato es muy importante, ya que esto se traduce en una mayor independencia y funcionalidad en la vida diaria de estos pacientes.

En el futuro, los estudios sobre el efecto del ejercicio aeróbico deberían implementarse en pacientes mayores de 60 años y en los que presentan una baja capacidad funcional. La inclusión de pruebas funcionales para medir el resultado de los programas facilitaría la realización de las mismas por parte de los pacientes y de los investigadores. Por último, es necesario seguir los criterios de calidad planteados en esta revisión o similares para poder aumentar la evidencia sobre el efecto del ejercicio.

Ejercicios de fuerza

Se han acumulado dos estudios de calidad alta para poder llevar a cabo el metaanálisis, que comparaban protocolos de ejercicio de fuerza, con una intensidad de ejercicio entre moderada16 y alta8, con un grupo control sin tratar. En lo referente a las medidas de resultado primarias, se identificaron pruebas de calidad alta de que este entrenamiento posee efectos positivos de gran tamaño grande en la CVRS8,16. Hay evidencia de calidad moderada de que este tipo de entrenamiento produce efectos positivos de tamaño medio sobre las pruebas funcionales, área transversal de la musculatura del muslo8,16, fuerza global de miembros inferiores8 y del cuádriceps16. Respecto a las medidas de resultado secundarias, hay evidencia moderada del efecto positivo de tamaño entre pequeño y medio sobre el índice de masa corporal8.

Estos resultados deben tomarse con cautela debido a que se basan sólo en 2 estudios que, aunque son de calidad alta según la valoración realizada, no llegan a incluir a 50 pacientes en cada caso. La combinación de los resultados en el metaanálisis se vio dificultada por la forma de presentación de resultados (cambio respecto al inicio en un caso y valor final en el otro), lo que pudo afectar a la ausencia de resultados significativos en algunos análisis. Sin embargo, ambos muestran altas tasas de seguimiento, entre el 80 y el 89% de las sesiones ofertadas, y detallan escrupulosamente el protocolo que debe seguirse. Los efectos positivos presentados deben animar a realizar futuras investigaciones sobre ejercicio de fuerza, dada la importante pérdida de masa muscular que ocurre en los pacientes en HD. Este tipo de ejercicio se utiliza en la actualidad en los pacientes cardiópatas de forma segura. La realización de ejercicio de resistencia durante la HD requerirá la creación de material específico confeccionado para adaptarse al sillón de tratamiento.

Futuras investigaciones sobre el efecto del ejercicio de fuerza podrían seguir los protocolos planteados en estos estudios. La presentación de los resultados debería hacerse en forma de valores finales para facilitar el análisis del conjunto de estudios. Finalmente, la unificación y la estandarización de las pruebas funcionales que deben realizar por los pacientes permitirán profundizar en el conocimiento de los beneficios de este tipo de programas.

Ejercicio combinado aeróbico y de fuerza

El metaanálisis que comparó el ejercicio combinado con un grupo control sin tratar incluyó un estudio de calidad alta11, 3 artículos de calidad moderada10,17,23 y uno de calidad baja9. En referencia a las medidas de resultado primarias, se hallaron pruebas de calidad moderada del efecto positivo de tamaño grande tanto sobre el consumo pico de oxígeno9,10,17,23 como sobre el tiempo de ejercicio alcanzado en la prueba de esfuerzo9,10,17. También se hallaron efectos positivos de gran tamaño sobre las pruebas funcionales11,23. En referencia al efecto de este tipo de ejercicio sobre la fuerza en los miembros inferiores, existen evidencias limitadas de un estudio de calidad alta11. Respecto al efecto sobre la CVRS, la evidencia es contradictoria, ya que 2 estudios informan de un efecto negativo no significativo11,23, frente a otro en el que se encuentra un efecto positivo no significativo12. Por otro lado, la evidencia es limitada sobre el efecto de este ejercicio en las medidas secundarias, como el efecto positivo grande en la fracción de eyección y el índice de gasto cardiaco durante el ejercicio, y en la presión arterial sistólica y diastólica en reposo9.

Existen varios inconvenientes al analizar este grupo de estudios: falta de detalle en el protocolo de ejercicio y diversidad en los instrumentos de medida (calidad de vida y pruebas funcionales). Estas limitaciones remarcan la importancia tanto de detallar todos los aspectos de la intervención como la importancia de consensuar los instrumentos para medir variables en estos pacientes. Aun así, todos los estudios de calidad media coinciden, como ocurría con el ejercicio aeróbico, en la mejora de la capacidad de ejercicio de los pacientes.

Se considera que esta revisión es un reflejo de la literatura en el ámbito del ejercicio en pacientes en HD, con un volumen de estudios relativamente elevado, pero que se reduce de forma drástica cuando se considera la calidad metodológica de los mismos. Dado que sólo 4 estudios se consideraron de calidad alta, los resultados de esta revisión deben considerarse con cautela.

Limitaciones y sesgos potenciales en el proceso de revisión

La principal limitación es la ausencia de más de un evaluador a la hora de incluir y detallar los estudios referidos en esta revisión. Además, no se contactó con los autores de los estudios, por lo que no se amplió más allá de la información contenida en las publicaciones.

Existen limitaciones en los propios estudios incluidos, por diversidad de instrumentos utilizados para medir una misma variable, escasez de detalle en el protocolo de ejercicio, variabilidad de la duración de la intervención, forma de presentación de resultados (cambio o valor final), muestras excesivamente pequeñas y falta de documentación en el cumplimiento del programa y efectos adversos del mismo.

Cabe señalar que en esta revisión se han detallado de forma exhaustiva las intervenciones, la población estudiada, el rigor metodológico y la identificación del nivel de evidencia. Los resultados de esta revisión están en la línea de los obtenidos en una revisión previa que no incluyó metaanálisis50.

CONCLUSIÓN

El ejercicio aeróbico, aislado o combinado con ejercicio de fuerza, mejora la capacidad de ejercicio. El ejercicio de fuerza mejora la capacidad funcional del sujeto, la fuerza de los miembros inferiores y la calidad de vida.

Se recomienda que el ejercicio durante la HD se realice en las primeras 2 horas de tratamiento.

Aunque la percepción general es que el ejercicio en pacientes en HD es seguro, se recomienda que futuros estudios señalen de forma detallada cuáles han sido los efectos adversos de la intervención. La definición previa de dichos efectos tanto a investigadores como a participantes sería de gran ayuda.

El ejercicio puede adaptarse a cualquier paciente (ancianos, diabéticos, pacientes con largo tiempo en HD), y en todos los casos se pueden obtener beneficios. Dado que la edad de los pacientes en HD va en aumento, en el futuro nuevos estudios deberían seguir en la línea de los estudios de la última década, que incluyeron a pacientes mayores de 65 años. La inclusión de sujetos con diabetes es importante porque esta enfermedad es causa o está presente en un alto porcentaje de este tipo de pacientes.

La utilización de pruebas funcionales (prueba de marcha, prueba de sentado a de pie) es útil en este tipo de pacientes por su facilidad de aplicación y porque se adaptan a pacientes con baja capacidad que quizás no sean capaces de realizar pruebas en laboratorio (ergometría). La generalización del uso de estas pruebas así como la unificación de las mismas es recomendable para favorecer la comparación entre estudios. La realización de una valoración previa del sujeto y la supervisión del programa por parte de un profesional capacitado son los requisitos mínimos para implantar este tipo de programas en las unidades de HD. Futuros estudios deberán responder a la pregunta de qué tipo de ejercicio, aeróbico, resistido o combinado, es el más beneficioso para los pacientes en HD.

Agradecimientos

Deseamos expresar nuestro agradecimiento, en primer lugar, a aquellos pacientes en HD que han participado de alguna manera en los estudios realizados en el ámbito de la rehabilitación renal, en especial a José Segura Sales. Ellos han sido, son y serán el motivo de muchos esfuerzos, y sin su voluntad diaria en afrontar su enfermedad nada de esto hubiese sido posible. Gracias también a la orientación y la ayuda en la recopilación de la literatura, muy especialmente, a la Dra. María Petraki, y también a la Dra. Evangelia Kouidi; la orientación y el apoyo del Dr. Juan Francisco Lisón, y a numerosos profesionales involucrados en la rehabilitación renal que nos han apoyado de algún modo, como Naomi Clyne, Eva María Wiberg, Tom Mercer, Asterios Deligiannis, Kirsten Johansen, Anna Martí i Monrós y Manuel Angoso.

Financiación

Este trabajo se ha realizado gracias al apoyo de los Proyectos de Investigación de la Universidad CEU Cardenal Herrera (PRUCH 06/08).

Tabla 1. Características de los estudios incluidos

Tabla 2. Descripción detallada del protocolo de ejercicio

Tabla 3. Características de los estudios excluidos

Tabla 4. Calidad metodológica

Tabla 5. Resultados del metanálisis del ejercicio aeróbico frente al grupo control

Tabla 6. Resultados del metaanálisis del ejercicio de fuerza frente al grupo control

Tabla 7. Resultados del metaanálisis del ejercicio combinado aeróbico y de fuerza frente al grupo control

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