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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio V &#40;ERC-V&#41; tratados mediante hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; aumenta a&#241;o a a&#241;o&#44; tal como refleja el incremento en m&#225;s de un 67&#37; en el n&#250;mero de sesiones de HD realizadas en 2004 en Espa&#241;a respecto a los datos de 1999<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Desde 1991 hasta 2000&#44; el n&#250;mero de pacientes en di&#225;lisis en Espa&#241;a aument&#243; en casi un 38&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La tasa de uso de HD por 1&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o a fecha de diciembre de 2007 fue de 37&#44;38<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de pacientes con ERC-V son tratados mediante HD&#44; tal y como indican los datos de 2004 en Catalu&#241;a&#44; donde el 49&#44;7&#37; de los pacientes fueron tratados con HD como tratamiento renal sustitutivo&#44; frente al 47&#44;3&#37; de pacientes sometidos a trasplante y el 3&#44;1&#37; que recibi&#243; di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En el caso de la HD&#44; la dosificaci&#243;n m&#225;s frecuente consiste en 4 horas 3 d&#237;as por semana&#44; y se prolongar&#225; durante toda la vida del paciente hasta que&#44; en caso de que el paciente sea candidato&#44; reciba un trasplante renal&#46; A pesar de los avances en el tratamiento de HD&#44; &#233;ste no asegura un nivel &#243;ptimo de calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; del paciente&#46; De este modo&#44; los pacientes en HD presentan una disminuci&#243;n significativa de CVRS respecto a sus hom&#243;logos sanos o a pacientes sometidos a trasplante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde principios de la d&#233;cada de 1980&#44; pa&#237;ses como Estados Unidos comenzaron a implantar programas de ejercicio f&#237;sico durante la HD&#46; Desde entonces hasta hoy&#44; los estudios refieren beneficios del ejercicio en este tipo de pacientes tanto a nivel fisiol&#243;gico&#44; como funcional o psicol&#243;gico&#46; El objetivo com&#250;n de todos ellos es mejorar la CVRS mermada&#44; entre otros factores&#44; por un tratamiento que obliga al sedentarismo en pacientes de edad cada vez mayor y con una patolog&#237;a que se acompa&#241;a de catabolismo proteico y anemia&#46; Tras 30 a&#241;os de investigaci&#243;n sobre los efectos del ejercicio de larga duraci&#243;n en pacientes en HD parece que &#233;ste es seguro&#44; y que la modalidad durante la HD es la que mayor seguimiento consigue por parte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo&#44; la implantaci&#243;n de programas de ejercicio en unidades de HD no est&#225; generalizada en la mayor&#237;a de pa&#237;ses&#46; Concretamente&#44; si analizamos el caso de Espa&#241;a&#44; existen evidencias de pocos estudios&#44; ya que revisando la literatura pocas investigaciones implementaron programas de ejercicio exclusivamente a pacientes en HD&#44; y s&#243;lo una de ellas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; publicada en 2008&#44; fue realizada durante la HD&#46; Diversos factores pueden explicar la falta de implantaci&#243;n del ejercicio durante la HD en Espa&#241;a&#46; Por un lado&#44; el pa&#237;s est&#225; a la cabeza en n&#250;mero de trasplantes y esto podr&#237;a explicar el papel secundario de estudios en pacientes&#44; en su mayor&#237;a de edad elevada y con alta comorbilidad&#44; que no son candidatos a dicho tratamiento&#46; Tanto es as&#237; que&#44; frente a la implantaci&#243;n de programas de ejercicio para pacientes con enfermedades cardiacas o pulmonares&#44; no se observa la implementaci&#243;n de este tipo de programas en pacientes que permanecen de forma cr&#243;nica en las unidades de HD&#46; Por otro lado&#44; el paciente en HD supone un importante gasto sanitario en su tratamiento sustitutivo&#44; medicaci&#243;n e ingresos hospitalarios fruto de la alta comorbilidad&#44; lo cual puede limitar la inversi&#243;n a&#241;adida en su tratamiento fisioter&#225;pico a trav&#233;s del ejercicio terap&#233;utico&#46; Por &#250;ltimo&#44; la falta de protocolos de pr&#225;ctica cl&#237;nica fruto de la s&#237;ntesis de resultados de la investigaci&#243;n de calidad en este &#225;mbito puede tambi&#233;n haber favorecido la falta de aplicaci&#243;n cl&#237;nica de los mismos&#46; Por lo tanto&#44; este trabajo plantea los siguientes objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Revisar sistem&#225;ticamente los estudios de ejercicio f&#237;sico realizados en pacientes adultos en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Proporcionar evidencias de los efectos del ejercicio para contrarrestar el deterioro fisiol&#243;gico&#44; funcional y psicol&#243;gico asociado a la ERC-V&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A&#58; CRITERIOS PARA LA VALORACI&#211;N DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron ensayos cl&#237;nicos aleatorios &#40;ECA&#41; que compararon una intervenci&#243;n que inclu&#237;a un componente de ejercicios con un control &#40;sin ejercicio o con ejercicio de intensidad muy baja equivalente a placebo&#41;&#44; una intervenci&#243;n sin ejercicios o una intervenci&#243;n con ejercicios de distinta naturaleza en pacientes en HD&#46; Se incluyeron los estudios si los autores usaron palabras como &#171;azar&#187; o &#171;aleatorio&#187; para describir el m&#233;todo de asignaci&#243;n de los sujetos a los grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de participantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Los sujetos eran adultos &#40;edad por encima de 18 a&#241;os&#41; en tratamiento de HD debido a su ERC-V&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de intervenci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; ejercicio como movimiento f&#237;sico repetitivo&#44; planificado y estructurado realizado para mejorar o mantener uno o m&#225;s componentes de la aptitud f&#237;sica &#40;ACSM&#44; 2001&#41;&#46; Las intervenciones se clasificaron seg&#250;n la naturaleza del ejercicio en la fase principal&#44; sin tener en cuenta calentamiento ni enfriamiento&#44; por lo que las intervenciones eran aer&#243;bicas&#44; de ejercicio de fuerza o combinadas de los dos componentes aer&#243;bico y de fuerza&#46; Una vez establecido que la intervenci&#243;n trabajaba sobre estos componentes no se hicieron restricciones de la frecuencia&#44; la intensidad o la duraci&#243;n de los programas de ejercicio&#46; La ubicaci&#243;n de las intervenciones pod&#237;a ser durante la HD&#44; en d&#237;as de no di&#225;lisis con grupos supervisados o entrenamiento domiciliario sin supervisi&#243;n directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de medidas de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de resultado no formaron parte de los criterios de inclusi&#243;n de esta revisi&#243;n&#46; Se agruparon las medidas de resultado en resultados primarios &#40;funci&#243;n f&#237;sica y CVRS&#41; y resultados secundarios&#44; que representaban otros aspectos que se ven afectados de forma frecuente en pacientes con ERC-V&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas de resultado primarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Funci&#243;n f&#237;sica</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Medidas objetivas de laboratorio sobre capacidad aer&#243;bica&#58; cicloergoespirometr&#237;a &#40;consumo pico de ox&#237;geno&#44; tiempo&#44; potencia&#44; METS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Pruebas f&#237;sicas funcionales&#58; pruebas de gestos de la vida diaria &#40;prueba de andar con 6 minutos marcha&#59; levantarse de una silla con el test de sentado a de pie&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Medidas de funci&#243;n y morfolog&#237;a muscular&#58; dinamometr&#237;a de miembros inferiores y &#225;rea transversal muscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; CVRS &#40;con cuestionarios gen&#233;ricos como el SF-36&#44; Sickness Impact Profile&#44; Quality of Life Index&#44; o el espec&#237;fico para pacientes con enfermedades renales&#44; Kidney Disease Questionnaire&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas de resultado secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectos en la funci&#243;n cardiaca &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; gasto cardiaco&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica en reposo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Depresi&#243;n &#40;Beck Depression Inventory&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; &#205;ndice de masa corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTRATEGIA DE B&#218;SQUEDA PARA LA IDENTIFICACI&#211;N DE LOS ESTUDIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se efectuaron b&#250;squedas en las siguientes bases de datos&#44; con terminolog&#237;a en ingl&#233;s&#44; de febrero de 2005 a febrero de 2009&#58; MEDLINE &#40;Ovid&#41;&#44; CINAHL &#40;EBSCOHost&#41;&#44; SportDicus &#40;EBSCOHost&#41;&#44; Academic Search Complete &#40;EBSCOHost&#41;&#44; Fuente Acad&#233;mica &#40;EBSCOHost&#41;&#44; MedicLatina &#40;EBSCOHost&#41;&#44; PEDro y PubMed&#46; Los t&#233;rminos de b&#250;squeda fueron&#58; end stage renal disease&#44; hemodialysis&#44; exercise&#44; physical function&#44; resistance training&#44; exercise test&#44; quality of life&#44; muscle strength&#44; physical therapy&#44; randomized controlled trial&#44; physioth&#42;&#44; o exercis&#42;&#46; Otras fuentes utilizadas fueron las listas de referencias de los art&#237;culos identificados por el revisor y revisiones sobre la ERC-V&#44; as&#237; como res&#250;menes de congresos publicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS DE LA REVISI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">La revisora &#40;E&#46;S&#46;O&#46;&#41; explor&#243; los t&#237;tulos y res&#250;menes generados en las b&#250;squedas&#46; Se examinaron&#44; adem&#225;s&#44; las listas de referencias de la bibliograf&#237;a de los art&#237;culos revisados&#44; y se recopilaron los res&#250;menes y posteriormente las publicaciones completas&#46; S&#243;lo se incluyeron en la revisi&#243;n los textos completos en ingl&#233;s o en espa&#241;ol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad metodol&#243;gica de los estudios</span></p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron los criterios de calidad metodol&#243;gica de Van Tulder<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; quien considera la aleatorizaci&#243;n&#44; asignaci&#243;n de grupo no conocida en el momento de la inclusi&#243;n&#44; grupos similares al inicio en los principales valores pron&#243;stico&#44; cegamiento del sujeto&#44; investigador y observador&#44; ausencia de cointervenci&#243;n&#44; seguimiento de la intervenci&#243;n&#44; descripci&#243;n y tasa aceptable de sujetos perdidos&#44; momento de la medici&#243;n de resultados similar en todos los grupos e inclusi&#243;n de an&#225;lisis seg&#250;n intenci&#243;n de tratar&#46; Por lo tanto&#44; la m&#225;xima puntuaci&#243;n posible es 11&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas del efecto de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables consideradas como medidas de resultados fueron las medidas de capacidad de ejercicio&#44; pruebas f&#237;sicas funcionales&#44; funci&#243;n muscular y CVRS&#46; Se presentaron como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Se calcul&#243; la diferencia de medias estandarizada &#40;DME&#41; mediante el programa RevMan Analisys versi&#243;n 5&#44; que&#44; cuando se han utilizado distintos instrumentos de medida para medir un mismo resultado&#44; permite convertir las diferentes escalas a una media com&#250;n&#46; En el metaan&#225;lisis se incluyeron s&#243;lo los estudios que compararon el ejercicio con un control sin tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la heterogeneidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; la heterogeneidad entre los ensayos con las estad&#237;sticas de heterogeneidad &#40;&#967;2&#41;&#46; Se consideraron valores de p &#61; 0&#44;1 o menores como indicativos de heterogeneidad significativa&#46; En este caso se realiz&#243; el metaan&#225;lisis con el modelo de efectos aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntesis de los datos &#40;metaan&#225;lisis&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se compararon las medias de las puntuaciones de cambio con el programa inform&#225;tico RevMan Analisys versi&#243;n 5&#46; Se usaron los siguientes niveles de descriptores de la evidencia de Van Tulder<span class="elsevierStyleSup">7</span> para clasificar los resultados del metaan&#225;lisis&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Evidencia alta&#58; hallazgos consistentes en m&#250;ltiples ECA de alta calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Evidencia moderada&#58; hallazgos consistentes en m&#250;ltiples ECA de baja calidad o en ensayos cl&#237;nicos controlados o en un ECA de alta calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Evidencia limitada&#58; un ECA de baja calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Evidencia conflictiva&#58; hallazgos inconsistentes en m&#250;ltiples ensayos &#40;ECA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Ninguna evidencia proveniente de ensayos&#58; ning&#250;n ECA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; como &#171;favorece claramente&#187;&#58; el intervalo de confianza excluye el cero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DESCRIPCI&#211;N DE LOS ESTUDIOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados de la b&#250;squeda</span></p><p class="elsevierStylePara">Se encontraron un total de 49 estudios que describ&#237;an ensayos experimentales que examinaron los efectos de intervenciones que incluyeron alg&#250;n tipo de ejercicio en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; 42 de ellos realizados en pacientes en HD&#44; 22 eran estudios controlados aleatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios incluidos</span></p><p class="elsevierStylePara">Cumplieron los criterios de inclusi&#243;n 16 estudios<span class="elsevierStyleSup">8-23</span>&#46; Una publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span> se acompa&#241;&#243; de dos estudios posteriores que trataban los mismos temas<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; por lo que se cont&#243; como un solo estudio para el an&#225;lisis &#40;14 estudios en total&#41;&#46; En la tabla 1 se resumen estos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de estudios&#44; ocho compararon un programa de ejercicio con un grupo control<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;12&#44;13&#44;18&#44;20&#44;22&#44;23</span>&#44; frente a otros estudios que&#44; adem&#225;s&#44; compararon el ejercicio supervisado en d&#237;as de no di&#225;lisis con el ejercicio durante la HD<span class="elsevierStyleSup">9&#44;19</span> o incluso a&#241;adieron otro grupo de ejercicio domiciliario<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El uso de una intervenci&#243;n de ejercicio placebo s&#243;lo aparece en uno de los estudios<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En el caso de Painter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> se a&#241;adieron dos grupos con EPO o con EPO y ejercicio&#46; Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">16 </span>compar&#243; el efecto del ejercicio con la toma de nandrolona asociada al ejercicio o sin &#233;l&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico entre grupos se realiz&#243; en 11 estudios<span class="elsevierStyleSup">8-12&#44;16-19&#44;21&#44;23</span>&#44; frente al an&#225;lisis antes y despu&#233;s de la intervenci&#243;n intragrupo&#44; que se realiz&#243; en 3 estudios<span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">En los 14 estudios revisados se han incluido a un total de 640 pacientes&#46; El tama&#241;o muestral m&#225;s peque&#241;o incluy&#243; a 13 pacientes&#44; frente al mayor tama&#241;o muestral que incluy&#243; a 103 pacientes&#46; S&#243;lo un estudio incluy&#243; a m&#225;s de 100 pacientes<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sexo</span></p><p class="elsevierStylePara">En total se incluyeron 244 mujeres y 396 hombres&#46; Todos los art&#237;culos revisados se&#241;alan el g&#233;nero de los participantes&#44; y en todos los casos participan tanto mujeres como hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad&#44; expresada como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; de los participantes incluidos en los estudios oscil&#243; entre 32 &#177; 12<span class="elsevierStyleSup">20</span> y 65 &#177; 12&#44;9 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El paciente m&#225;s joven ten&#237;a 19 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">13 </span>y el m&#225;s anciano&#44; 88<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n de la hemodi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Un criterio de inclusi&#243;n com&#250;n a la mayor&#237;a de los estudios fue la permanencia en HD al menos 3 meses&#46; Los datos de tiempo en HD muestran una media de tiempo m&#225;xima de 84 meses &#40;7 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span> y m&#237;nima de 29&#44;6 meses en tratamiento de HD<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; S&#243;lo en un estudio se expone este dato en forma de rango&#44; aparece como m&#237;nimo un tiempo de 3 meses en HD y m&#225;ximo de 288 meses &#40;24 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El rango amplio o la desviaci&#243;n est&#225;ndar elevada de las muestras muestran la gran variabilidad de permanencia en HD de los sujetos incluidos en los programas de ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Etiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo cuatro de los estudios se&#241;alan la etiolog&#237;a de la enfermedad renal de los sujetos participantes<span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;21&#44;22</span>&#46; Las principales causas de enfermedad renal son glomerulonefritis&#44; hipertensi&#243;n&#44; enfermedad poliqu&#237;stica renal y diabetes&#46; Dos de los estudios excluyeron a pacientes con diabetes<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Ocho de los estudios ofrecieron informaci&#243;n sobre la comorbilidad de las muestras&#46; La media de prevalencia de las enfermedades m&#225;s comunes en las muestras de estos estudios fueron&#58; 78&#44;8&#37; hipertensi&#243;n &#40;231 de 293 pacientes&#41;&#44; 32&#44;4&#37; patolog&#237;a cardiovascular&#44; 22&#44;9&#37; diabetes y 4&#44;1&#37; enfermedad vascular perif&#233;rica&#46; Destaca la alta prevalencia de hipertensi&#243;n en 3 estudios&#44; entre el 87&#44;5 y el 100&#37; de los pacientes la presentaban<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Programas de ejercicio</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este apartado se resumen en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n de los programas vari&#243; entre 2 meses<span class="elsevierStyleSup">22</span> y 4 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El 90&#37; de los estudios aplicaron programas de ejercicio con una duraci&#243;n entre 3 y 6 meses&#46; S&#243;lo 2 estudios realizaron programas de mayor duraci&#243;n&#44; con intervenciones durante 12 meses<span class="elsevierStyleSup">13</span> y 4 a&#241;os en el caso del estudio m&#225;s largo hasta el momento<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modalidad y frecuencia</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios han realizado intervenciones de ejercicio aer&#243;bico &#40;8&#47;14&#44; 57&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;17-22</span>&#46; En todos los casos se utiliz&#243; la bicicleta est&#225;tica&#44; excepto en el estudio de Fitts<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en el que los pacientes andaban&#46; En la mayor&#237;a de art&#237;culos se combin&#243; la bicicleta con andar&#44; trotar&#44; ejercicios de bal&#243;n&#44; nataci&#243;n y baloncesto&#44; mientras que en el dos de los estudios el ejercicio se bas&#243; exclusivamente en trabajo con bicicleta<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Las intervenciones de ejercicio combinado aer&#243;bico y de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva &#40;4&#47;14&#44; 29&#37;&#41; consistieron en a&#241;adir al ejercicio aer&#243;bico ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores a baja intensidad<span class="elsevierStyleSup">11&#44;24</span>&#44; y s&#243;lo en un art&#237;culo se realizaron ejercicios en los miembros superiores<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El ejercicio exclusivamente de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva &#40;2&#47;14&#44; 14&#37;&#41; fue el m&#225;s minoritario&#44; de forma que s&#243;lo en 2 estudios se realiz&#243; este tipo de ejercicio en miembros inferiores con pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span>&#44; y tan s&#243;lo un estudi&#243; incluy&#243; tambi&#233;n ejercicios en los miembros superiores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Frecuencia e intensidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de las sesiones fue de tres veces por semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que aplicaron programas aer&#243;bicos de forma aislada o combinados utilizaron intensidades moderadas&#46; De este modo&#44; la intensidad del ejercicio vari&#243; entre el 50 y el 80&#37; del VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pico calculado en una prueba de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">13&#44;18</span>&#46; Otros programas pautaron la intensidad en relaci&#243;n con la frecuencia cardiaca pico&#44; que variaba entre el 50 y el 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">9-11&#44;17&#44;19-21</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; otros par&#225;metros menos utilizados para regular la intensidad fueron la escala de esfuerzo percibido<span class="elsevierStyleSup">19 </span>y la carga m&#225;xima de trabajo alcanzada en la prueba de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; En los estudios que aplicaron exclusivamente ejercicio de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva&#44; uno de ellos aplic&#243; resistencias altas en series de pocas repeticiones&#44; con un esfuerzo percibido entre 15 y 17 en una escala de 20<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El otro estudi&#243; aplic&#243; resistencias moderadas en series de entre 10 repeticiones con una carga del 60&#37; del 3RM<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervisi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los estudios se&#241;alan que los programas de ejercicio han sido supervisados por profesionales de la salud cualificados&#44; excepto dos de los art&#237;culos en los que no se dan datos sobre si los programas de ejercicio han sido supervisados o no<span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span>&#46; En los 3 art&#237;culos en los que el programa de ejercicio se realiz&#243; domiciliariamente<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;17</span>&#44; aunque no hubo una supervisi&#243;n directa&#44; se mantuvo contacto regular con los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuatro art&#237;culos &#40;4&#47;14&#44; 29&#37;&#41; proporcionan informaci&#243;n sobre la tasa de seguimiento del programa por parte de los participantes&#44; expres&#225;ndolo en la mayor&#237;a de los casos como un porcentaje de sesiones realizadas respecto a las ofertadas&#46; El rango de seguimiento en estos art&#237;culos var&#237;a entre el 76&#37;<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y el 91&#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo cuatro de los art&#237;culos mencionan expl&#237;citamente que no hubo efectos adversos como consecuencia de la participaci&#243;n en los programas de ejercicio<span class="elsevierStyleSup">8-10&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">Se usaron diversas medidas de resultado para evaluar la funci&#243;n f&#237;sica&#46; La capacidad aer&#243;bica se midi&#243; de cuatro formas distintas seg&#250;n los estudios&#46; Por un lado&#44; mediante el consumo pico de ox&#237;geno alcanzado en la cicloerogespirometr&#237;a en 9 de los 14 estudios&#44; frente al tiempo de ejercicio total realizado&#44; que se utiliz&#243; en 7 estudios&#44; la potencia alcanzada&#44; en 3 estudios&#44; y los METS conseguidos en un estudio&#46; La fuerza muscular se midi&#243; en 3 estudios y el &#225;rea transversal en dos&#46; Las pruebas f&#237;sicas funcionales se utilizaron en 4 estudios&#44; dos de ellos utilizaron la prueba de 6 minutos marcha&#44; y los otros dos la prueba de sentado a de pie&#46; La calidad de vida relacionada con la salud se midi&#243; en 7 estudios&#44; con instrumentos distintos&#46; El SF-36 se utiliz&#243; en tres de los estudios&#44; mientras que otros dos utilizaron el Quality of Life Index&#44; otro el Kidney Disease Questionnaire y otro m&#225;s el Sickness Impact Profile&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios excluidos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron un total de 33 estudios&#46; En la tabla 3 se exponen los motivos por los cuales no se incluyeron&#46; Siete de los estudios encontrados &#40;14&#37;&#41; incluyeron a pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica moderada en estadio de predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25-31</span>&#46; En referencia al dise&#241;o&#44; 16 &#40;33&#37;&#41; de los 49 estudios encontrados eran experimentales sin grupo control y 11 &#40;22&#37;&#41; eran estudios controlados sin distribuci&#243;n aleatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los estudios sin grupo control&#44; la intervenci&#243;n consisti&#243; en la realizaci&#243;n de un programa de ejercicio aer&#243;bico en 10 de ellos &#40;todos excepto uno mediante ejercicios en bicicleta&#41;<span class="elsevierStyleSup">32-41</span>&#44; ejercicio de reforzamiento muscular mediante resistencia progresiva m&#225;s ejercicio aer&#243;bico &#40;programa combinado&#41; en cuatro de ellos &#44; y exclusivamente ejercicio de resistencia en otros dos<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; En todos los casos se midieron las variables antes y despu&#233;s del programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo 5 de los 11 estudios &#40;45&#37;&#41; con grupo control sin distribuci&#243;n aleatoria presentan an&#225;lisis estad&#237;stico entre los grupos<span class="elsevierStyleSup">44-48</span>&#44; frente al resto que presentan exclusivamente un an&#225;lisis intragrupo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;26&#44;29-31&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CALIDAD METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La media de las puntuaciones de calidad de Van Tulder fue de 5&#44;5 &#40;sobre un m&#225;ximo de 11&#41;&#46; El rango de la puntuaci&#243;n de los estudios individuales estaba entre 3 y 10&#46; Se clasificaron 4 estudios de calidad alta&#44; cuatro de calidad moderada y seis de mala calidad&#46; Los resultados de la evaluaci&#243;n metodol&#243;gica &#237;tem por &#237;tem aparecen en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo 5 estudios detallan una aleatorizaci&#243;n por bloques teniendo en cuenta factores como la edad y el sexo de los sujetos&#46; En siete de los estudios se se&#241;ala la ocultaci&#243;n de la asignaci&#243;n del tratamiento&#46; La mayor&#237;a de estudios detalla la similitud de los grupos al inicio del estudio en los principales factores pron&#243;stico&#46; S&#243;lo en 2 casos se consigue un ciego del sujeto que realiza la intervenci&#243;n&#46; En el primer caso se trata de una intervenci&#243;n placebo<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y en el segundo se trata de una intervenci&#243;n que combina ejercicio con un f&#225;rmaco&#44; que en el grupo control es placebo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por este motivo&#44; en este segundo estudio se consigue un ciego del investigador que realiza la intervenci&#243;n&#44; en otro caso en intervenciones que implican la realizaci&#243;n de un programa de ejercicio esto no es posible&#46; S&#243;lo 3 estudios se&#241;alan que el evaluador es ciego a la hora de medir los resultados de la intervenci&#243;n&#46; Pr&#225;cticamente todos los estudios consiguen evitar la cointervenci&#243;n&#46; En referencia al seguimiento&#44; en ocasiones por la falta de informaci&#243;n al respecto&#44; s&#243;lo 6 estudios cumplen el criterio&#46; Pr&#225;cticamente todos los estudios describen una tasa aceptable de sujetos perdidos y miden a todos los grupos en un momento similar&#46; El criterio del an&#225;lisis de los datos seg&#250;n intenci&#243;n de tratar s&#243;lo lo cumplen cuatro de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de los an&#225;lisis previos de heterogeneidad y calidad metodol&#243;gica&#44; se realizaron los metaan&#225;lisis con los datos de los efectos del ejercicio sobre la capacidad aer&#243;bica&#44; la capacidad f&#237;sica funcional&#44; la fuerza y la CVRS del ejercicio aer&#243;bico solo&#44; del ejercicio de fuerza solo y del ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza&#44; siempre comparado con un control sin tratar&#46; Los resultados muestran los datos de los estudios incluidos&#44; el peso de cada uno de ellos&#44; la diferencia de medias estandarizada &#40;DME&#41; con intervalos de confianza y el an&#225;lisis de heterogeneidad de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metaan&#225;lisis de las intervenciones de ejercicio aer&#243;bico comparado con grupo control&#160;sin tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen pruebas moderadas de que a corto plazo &#40;8 a 24 semanas&#41; el entrenamiento con ejercicio aer&#243;bico produce &#40;tabla 5&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre el consumo pico de ox&#237;geno en la prueba de esfuerzo&#58; aunque el agrupamiento de los datos de 140 sujetos mostr&#243; este efecto&#44; DME 6&#44;55 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 4&#44;31-8&#44;78&#41;&#44; el &#250;nico estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">21</span> refiri&#243; un gran efecto positivo&#44; pero no significativo&#44; al igual que un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; mientras que 2 estudios de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">20</span> s&#237; mostraron efectos positivos grandes significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre el tiempo de ejercicio en la prueba de esfuerzo&#58; DME 4&#44;02 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;87-6&#44;16&#41; con 118 sujetos agrupados en 4 estudios&#44; dos de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El otro estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">20</span> encontr&#243; un efecto positivo grande&#44; pero no significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o&#44; pero no significativos&#44; sobre la potencia alcanzada en la prueba de esfuerzo&#58; DME 21&#44;63 &#40;IC 95&#37;&#44; -1&#44;26 a 44&#44;52&#41; con 47 sujetos agrupados en un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">20</span> que encontr&#243; un efecto positivo grande significativo y otro estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">22</span> que encontr&#243; un efecto positivo grande no significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o&#44; pero no significativo&#44; sobre la calidad de vida relacionada con la salud medida mediante el cuestionario Quality of Life Index&#58; DME 1&#44;39 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;1&#44;15 a 3&#44;93&#41; con 44 sujetos agrupados en un estudio de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">18</span> y un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metaan&#225;lisis de las intervenciones de ejercicio de fuerza comparado con grupo control&#160;sin tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen importantes evidencias de que&#44; a corto plazo &#40;12 semanas&#41;&#44; el entrenamiento con ejercicio de fuerza produce &#40;tabla 6&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efecto positivo de gran tama&#241;o sobre la calidad de vida relacionada con la salud &#40;medida con el cuestionario SF 36&#41;&#58; DME 11&#44;03 &#40;IC 95&#37;&#44; 5&#44;63-16&#44;43&#41; con 89 sujetos en dos estudios de alta calidad en la subescala funci&#243;n f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span> y un estudio de alta calidad con 49 sujetos en la subescala de vitalidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pruebas moderadas de que&#44; a corto plazo &#40;12 semanas&#41;&#44; el entrenamiento con ejercicio de fuerza produce&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectos positivos de tama&#241;o medio &#40;no significativo&#41; sobre las pruebas funcionales &#40;prueba de sentado a de pie 5 repeticiones&#41;&#58; DME &#8211;0&#44;50 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;1&#44;13 a 0&#44;13&#41; con 40 sujetos en un estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Efecto positivo de gran tama&#241;o &#40;no significativo&#41; sobre la prueba funcional de 6 minutos marcha&#58; DME 13&#44;80 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;5&#44;30 a 32&#44;90&#41; con 49 sujetos en un estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Efecto positivo de gran tama&#241;o &#40;no significativo&#41; sobre la fuerza de los miembros inferiores&#58; DME 9&#44;88 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;4&#44;81 a 24&#44;57&#41; con 79 sujetos agrupados en un estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">8</span> que encontr&#243; un efecto positivo grande significativo en la fuerza de extensores de rodilla&#44; abductores da cadera y tr&#237;ceps sural&#44; y en otro estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">16</span> que encontr&#243; un efecto positivo grande no significativo en la fuerza del cu&#225;driceps&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Efecto positivo de gran tama&#241;o &#40;no significativo&#41; sobre el &#225;rea transversal de fibras musculares del cu&#225;driceps&#58; DME 9&#44;88 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;4&#44;81 a 24&#44;57&#41; con 79 sujetos agrupados en dos estudios de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Efecto positivo de tama&#241;o entre peque&#241;o y medio sobre el &#237;ndice de masa corporal&#58; DME 0&#44;40 &#40;IC 95&#37;&#44; 0&#44;12-0&#44;68&#41; con 49 sujetos en un estudio de alta calidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metaan&#225;lisis de las intervenciones de ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza comparado con grupo control sin tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen pruebas moderadas de que&#44; a corto plazo &#40;12 a 24 semanas&#41;&#44; el entrenamiento con ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza produce &#40;tabla 7&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre el consumo pico de ox&#237;geno el la prueba de esfuerzo&#58; aunque el agrupamiento de los datos de 206 sujetos mostr&#243; este efecto&#44; DME 5&#44;57 &#40;IC 95&#37;&#44; 2&#44;52-8&#44;61&#41;&#44; s&#243;lo 2 estudios&#44; uno de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">10</span> y otro de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">9</span> encontraron este gran efecto positivo significativo&#44; frente a otros 2 estudios de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">17&#44;23</span> que tambi&#233;n encontraron un efecto positivo grande&#44; pero no significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre el tiempo de ejercicio en la prueba de esfuerzo&#58; DME 4&#44;37 &#40;IC 95&#37;&#44; 2&#44;85-5&#44;88&#41; con 110 sujetos agrupados en 2 estudios de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17</span> y un estudio de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Efectos positivos de gran tama&#241;o sobre las pruebas funcionales&#58; prueba de sentado a de pie 10 repeticiones&#44; significativo en 97 sujetos&#44; DME -11&#44;14 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;17&#44;39 a &#8211;4&#44;89&#41; en un estudio de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#59; prueba de 6 minutos marcha&#44; no significativo en 28 sujetos&#44; DME 34&#44;00 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;30&#44;58 a 98&#44;58&#41;&#44; en un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pruebas contradictorias de que el efecto a corto plazo &#40;12 a 24 semanas&#41; del entrenamiento con ejercicio combinado produce sobre la CVRS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efecto no significativo negativo de gran tama&#241;o&#58; DME &#8211;2&#44;97 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;9&#44;70 a 3&#44;76&#41; con 124 sujetos agrupados en un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span> y un estudio de calidad media<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Efecto no significativo positivo de gran tama&#241;o en un estudio de calidad baja con 18 sujetos DME 4&#44;20 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;4&#44;19 a 12&#44;59&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay evidencias limitadas de un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span> y otro de baja calidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; de que 12 semanas de ejercicio aer&#243;bico y de fuerza combinado en pacientes en HD frente a controles producen&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Efecto positivo de tama&#241;o medio &#40;no significativo&#41; sobre la fuerza en miembros inferiores&#58; 28 sujetos&#44; DME 0&#44;52 &#40;IC 95&#37; &#8211;0&#44;24 a 1&#44;28&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Ning&#250;n efecto en la potencia alcanzada en la prueba de esfuerzo&#58; 28 sujetos&#44; DME 0&#44;09 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;0&#44;66 a 0&#44;84&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Efecto positivo grande significativo en los METS alcanzados en la prueba de esfuerzo&#58; 28 sujetos&#44; DME 2&#44;40 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;21-3&#44;59&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Efecto positivo grande significativo en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n durante el ejercicio&#58; 28 sujetos&#44; DME 7&#44;80 &#40;IC 95&#37;&#44; 2&#44;46-13&#44;14&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Efecto positivo grande significativo en el &#237;ndice de gasto cardiaco durante el ejercicio&#58; 28 sujetos&#44; DME 11&#44;60 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;39-21&#44;81&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Efecto positivo grande no significativo en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica de reposo&#58; 28 sujetos&#44; DME &#8211;8&#44;00 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;16&#44;89 a 0&#44;89&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Efecto positivo grande no significativo en la tensi&#243;n arterial diast&#243;lica de reposo&#58; 28 sujetos&#44; DME &#8211;3&#44;00 &#40;IC 95&#37;&#44; &#8211;7&#44;27 a 1&#44;27&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ejercicio aer&#243;bico</span></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 6 art&#237;culos se incluyeron en el metaan&#225;lisis&#44; que compar&#243; los protocolos de ejercicio aer&#243;bico con un grupo control sin tratar&#44; uno de ellos de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; dos de calidad media<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y tres de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;22</span>&#46; En primer lugar&#44; respecto a las medidas de resultado primarias&#44; se hallaron pruebas de calidad moderada del efecto positivo de gran tama&#241;o sobre el consumo pico de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18&#44;20&#44;21</span> y el tiempo alcanzado en la prueba de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18&#44;20</span>&#46; Por otro lado&#44; se hall&#243; evidencia moderada del efecto positivo de tama&#241;o grande del ejercicio aer&#243;bico sobre la calidad de vida relacionada con la salud<span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de la mayor&#237;a de los art&#237;culos fue baja&#44; lo cual influye a la hora de considerar el beneficio del ejercicio aer&#243;bico&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes incluidos en los estudios de ejercicio aer&#243;bico eran relativamente j&#243;venes&#44; en ning&#250;n caso su edad media super&#243; los 60 a&#241;os&#46; Aun as&#237;&#44; parece claro que este tipo de ejercicio aumenta la capacidad de ejercicio de los pacientes en HD&#46; Este dato es muy importante&#44; ya que esto se traduce en una mayor independencia y funcionalidad en la vida diaria de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el futuro&#44; los estudios sobre el efecto del ejercicio aer&#243;bico deber&#237;an implementarse en pacientes mayores de 60 a&#241;os y en los que presentan una baja capacidad funcional&#46; La inclusi&#243;n de pruebas funcionales para medir el resultado de los programas facilitar&#237;a la realizaci&#243;n de las mismas por parte de los pacientes y de los investigadores&#46; Por &#250;ltimo&#44; es necesario seguir los criterios de calidad planteados en esta revisi&#243;n o similares para poder aumentar la evidencia sobre el efecto del ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ejercicios de fuerza</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han acumulado dos estudios de calidad alta para poder llevar a cabo el metaan&#225;lisis&#44; que comparaban protocolos de ejercicio de fuerza&#44; con una intensidad de ejercicio entre moderada<span class="elsevierStyleSup">16</span> y alta<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; con un grupo control sin tratar&#46; En lo referente a las medidas de resultado primarias&#44; se identificaron pruebas de calidad alta de que este entrenamiento posee efectos positivos de gran tama&#241;o grande en la CVRS<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span>&#46; Hay evidencia de calidad moderada de que este tipo de entrenamiento produce efectos positivos de tama&#241;o medio sobre las pruebas funcionales&#44; &#225;rea transversal de la musculatura del muslo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span>&#44; fuerza global de miembros inferiores<span class="elsevierStyleSup">8 </span>y del cu&#225;driceps<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Respecto a las medidas de resultado secundarias&#44; hay evidencia moderada del efecto positivo de tama&#241;o entre peque&#241;o y medio sobre el &#237;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados deben tomarse con cautela debido a que se basan s&#243;lo en 2 estudios que&#44; aunque son de calidad alta seg&#250;n la valoraci&#243;n realizada&#44; no llegan a incluir a 50 pacientes en cada caso&#46; La combinaci&#243;n de los resultados en el metaan&#225;lisis se vio dificultada por la forma de presentaci&#243;n de resultados &#40;cambio respecto al inicio en un caso y valor final en el otro&#41;&#44; lo que pudo afectar a la ausencia de resultados significativos en algunos an&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; ambos muestran altas tasas de seguimiento&#44; entre el 80 y el 89&#37; de las sesiones ofertadas&#44; y detallan escrupulosamente el protocolo que debe seguirse&#46; Los efectos positivos presentados deben animar a realizar futuras investigaciones sobre ejercicio de fuerza&#44; dada la importante p&#233;rdida de masa muscular que ocurre en los pacientes en HD&#46; Este tipo de ejercicio se utiliza en la actualidad en los pacientes cardi&#243;patas de forma segura&#46; La realizaci&#243;n de ejercicio de resistencia durante la HD requerir&#225; la creaci&#243;n de material espec&#237;fico confeccionado para adaptarse al sill&#243;n de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Futuras investigaciones sobre el efecto del ejercicio de fuerza podr&#237;an seguir los protocolos planteados en estos estudios&#46; La presentaci&#243;n de los resultados deber&#237;a hacerse en forma de valores finales para facilitar el an&#225;lisis del conjunto de estudios&#46; Finalmente&#44; la unificaci&#243;n y la estandarizaci&#243;n de las pruebas funcionales que deben realizar por los pacientes permitir&#225;n profundizar en el conocimiento de los beneficios de este tipo de programas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza</span></p><p class="elsevierStylePara">El metaan&#225;lisis que compar&#243; el ejercicio combinado con un grupo control sin tratar incluy&#243; un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; 3 art&#237;culos de calidad moderada<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;23</span> y uno de calidad baja<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En referencia a las medidas de resultado primarias&#44; se hallaron pruebas de calidad moderada del efecto positivo de tama&#241;o grande tanto sobre el consumo pico de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;17&#44;23</span> como sobre el tiempo de ejercicio alcanzado en la prueba de esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;17</span>&#46; Tambi&#233;n se hallaron efectos positivos de gran tama&#241;o sobre las pruebas funcionales<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23</span>&#46; En referencia al efecto de este tipo de ejercicio sobre la fuerza en los miembros inferiores&#44; existen evidencias limitadas de un estudio de calidad alta<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Respecto al efecto sobre la CVRS&#44; la evidencia es contradictoria&#44; ya que 2 estudios informan de un efecto negativo no significativo<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23</span>&#44; frente a otro en el que se encuentra un efecto positivo no significativo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por otro lado&#44; la evidencia es limitada sobre el efecto de este ejercicio en las medidas secundarias&#44; como el efecto positivo grande en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y el &#237;ndice de gasto cardiaco durante el ejercicio&#44; y en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica en reposo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios inconvenientes al analizar este grupo de estudios&#58; falta de detalle en el protocolo de ejercicio y diversidad en los instrumentos de medida &#40;calidad de vida y pruebas funcionales&#41;&#46; Estas limitaciones remarcan la importancia tanto de detallar todos los aspectos de la intervenci&#243;n como la importancia de consensuar los instrumentos para medir variables en estos pacientes&#46; Aun as&#237;&#44; todos los estudios de calidad media coinciden&#44; como ocurr&#237;a con el ejercicio aer&#243;bico&#44; en la mejora de la capacidad de ejercicio de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que esta revisi&#243;n es un reflejo de la literatura en el &#225;mbito del ejercicio en pacientes en HD&#44; con un volumen de estudios relativamente elevado&#44; pero que se reduce de forma dr&#225;stica cuando se considera la calidad metodol&#243;gica de los mismos&#46; Dado que s&#243;lo 4 estudios se consideraron de calidad alta&#44; los resultados de esta revisi&#243;n deben considerarse con cautela&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones y sesgos potenciales en el proceso de revisi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n es la ausencia de m&#225;s de un evaluador a la hora de incluir y detallar los estudios referidos en esta revisi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; no se contact&#243; con los autores de los estudios&#44; por lo que no se ampli&#243; m&#225;s all&#225; de la informaci&#243;n contenida en las publicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen limitaciones en los propios estudios incluidos&#44; por diversidad de instrumentos utilizados para medir una misma variable&#44; escasez de detalle en el protocolo de ejercicio&#44; variabilidad de la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#44; forma de presentaci&#243;n de resultados &#40;cambio o valor final&#41;&#44; muestras excesivamente peque&#241;as y falta de documentaci&#243;n en el cumplimiento del programa y efectos adversos del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe se&#241;alar que en esta revisi&#243;n se han detallado de forma exhaustiva las intervenciones&#44; la poblaci&#243;n estudiada&#44; el rigor metodol&#243;gico y la identificaci&#243;n del nivel de evidencia&#46; Los resultados de esta revisi&#243;n est&#225;n en la l&#237;nea de los obtenidos en una revisi&#243;n previa que no incluy&#243; metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio aer&#243;bico&#44; aislado o combinado con ejercicio de fuerza&#44; mejora la capacidad de ejercicio&#46; El ejercicio de fuerza mejora la capacidad funcional del sujeto&#44; la fuerza de los miembros inferiores y la calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que el ejercicio durante la HD se realice en las primeras 2 horas de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la percepci&#243;n general es que el ejercicio en pacientes en HD es seguro&#44; se recomienda que futuros estudios se&#241;alen de forma detallada cu&#225;les han sido los efectos adversos de la intervenci&#243;n&#46; La definici&#243;n previa de dichos efectos tanto a investigadores como a participantes ser&#237;a de gran ayuda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio puede adaptarse a cualquier paciente &#40;ancianos&#44; diab&#233;ticos&#44; pacientes con largo tiempo en HD&#41;&#44; y en todos los casos se pueden obtener beneficios&#46; Dado que la edad de los pacientes en HD va en aumento&#44; en el futuro nuevos estudios deber&#237;an seguir en la l&#237;nea de los estudios de la &#250;ltima d&#233;cada&#44; que incluyeron a pacientes mayores de 65 a&#241;os&#46; La inclusi&#243;n de sujetos con diabetes es importante porque esta enfermedad es causa o est&#225; presente en un alto porcentaje de este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de pruebas funcionales &#40;prueba de marcha&#44; prueba de sentado a de pie&#41; es &#250;til en este tipo de pacientes por su facilidad de aplicaci&#243;n y porque se adaptan a pacientes con baja capacidad que quiz&#225;s no sean capaces de realizar pruebas en laboratorio &#40;ergometr&#237;a&#41;&#46; La generalizaci&#243;n del uso de estas pruebas as&#237; como la unificaci&#243;n de las mismas es recomendable para favorecer la comparaci&#243;n entre estudios&#46; La realizaci&#243;n de una valoraci&#243;n previa del sujeto y la supervisi&#243;n del programa por parte de un profesional capacitado son los requisitos m&#237;nimos para implantar este tipo de programas en las unidades de HD&#46; Futuros estudios deber&#225;n responder a la pregunta de qu&#233; tipo de ejercicio&#44; aer&#243;bico&#44; resistido o combinado&#44; es el m&#225;s beneficioso para los pacientes en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Deseamos expresar nuestro agradecimiento&#44; en primer lugar&#44; a aquellos pacientes en HD que han participado de alguna manera en los estudios realizados en el &#225;mbito de la rehabilitaci&#243;n renal&#44; en especial a Jos&#233; Segura Sales&#46; Ellos han sido&#44; son y ser&#225;n el motivo de muchos esfuerzos&#44; y sin su voluntad diaria en afrontar su enfermedad nada de esto hubiese sido posible&#46; Gracias tambi&#233;n a la orientaci&#243;n y la ayuda en la recopilaci&#243;n de la literatura&#44; muy especialmente&#44; a la Dra&#46; Mar&#237;a Petraki&#44; y tambi&#233;n a la Dra&#46; Evangelia Kouidi&#59; la orientaci&#243;n y el apoyo del Dr&#46; Juan Francisco Lis&#243;n&#44; y a numerosos profesionales involucrados en la rehabilitaci&#243;n renal que nos han apoyado de alg&#250;n modo&#44; como Naomi Clyne&#44; Eva Mar&#237;a Wiberg&#44; Tom Mercer&#44; Asterios Deligiannis&#44; Kirsten Johansen&#44; Anna Mart&#237; i Monr&#243;s y Manuel Angoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo se ha realizado gracias al apoyo de los Proyectos de Investigaci&#243;n de la Universidad CEU Cardenal Herrera &#40;PRUCH 06&#47;08&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10229108&#95;10229&#95;sol&#95;tabla&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10229108_10229_sol_tabla_1.gif" alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los estudios incluidos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los estudios incluidos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10229108&#95;10229&#95;sol&#95;tabla&#95;2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10229108_10229_sol_tabla_2.gif" alt="Tabla 2&#46; Descripci&#243;n detallada del protocolo de ejercicio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Descripci&#243;n detallada del protocolo de ejercicio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10229108&#95;10229&#95;sol&#95;tabla&#95;3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10229108_10229_sol_tabla_3.gif" alt="Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas de los estudios excluidos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas de los estudios excluidos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10229108&#95;10229&#95;sol&#95;tabla&#95;4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10229108_10229_sol_tabla_4.gif" alt="Tabla 4&#46; Calidad metodol&#243;gica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; 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Resultados del metaan&#225;lisis del ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza frente al grupo control"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Resultados del metaan&#225;lisis del ejercicio combinado aer&#243;bico y de fuerza frente al grupo control</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">El ejercicio como herramienta terap&#233;utica en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio V &#40;ERC-V&#41; en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; no se est&#225; utilizando en la rutina de estos pacientes&#44; como ocurre con cohortes con patolog&#237;a cardiaca o respiratoria&#46; El desconocimiento de la investigaci&#243;n en este campo puede contribuir a ello&#46; Por lo tanto&#44; los objetivos de esta revisi&#243;n son&#58; 1&#41; revisar sistem&#225;ticamente los estudios realizados en pacientes adultos en HD&#59; 2&#41; proporcionar evidencias de los efectos del ejercicio para contrarrestar el deterioro fisiol&#243;gico&#44; funcional y psicol&#243;gico asociado con la ERC-V&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#59; 3&#41; recomendar los requisitos de futuras investigaciones para conseguir la integraci&#243;n de la prescripci&#243;n de ejercicio en la pr&#225;ctica m&#233;dica en estos pacientes&#46; Se efectuaron b&#250;squedas en las siguientes bases de datos desde 2005 hasta 2009&#58; MEDLINE &#40;Ovid&#41;&#44; CINAHL &#40;EBSCOHost&#41;&#44; SportDicus &#40;EBSCOHost&#41;&#44; Academic Search Complete &#40;EBSCOHost&#41;&#44; Fuente Acad&#233;mica &#40;EBSCOHost&#41;&#44; MedicLatina &#40;EBSCOHost&#41;&#44; PEDro y PubMed&#46; Otras fuentes utilizadas fueron las listas de referencias de los art&#237;culos identificados por el revisor y revisiones sobre la ERC-V&#44; as&#237; como res&#250;menes de congresos publicados&#46; Se seleccionaron ensayos aleatorios que utilizaron el ejercicio aer&#243;bico&#44; de fuerza o la combinaci&#243;n de ambos en el tratamiento de pacientes en HD&#46; Se extrajeron los datos de cada estudio y se evalu&#243; la calidad metodol&#243;gica seg&#250;n los criterios de Van Tulder&#46; S&#243;lo se pudo aplicar el metaan&#225;lisis en los resultados de 6 estudios con ejercicio aer&#243;bico&#44; 2 estudios con ejercicio de fuerza y 5 estudios con ejercicio combinado&#46; Hubo un total de 640 sujetos en los 16 estudios incluidos&#46; Los efectos de los distintos tipos de ejercicio en pacientes en HD sobre la funci&#243;n f&#237;sica&#44; calidad de vida y otras medidas de inter&#233;s se resumieron mediante el c&#225;lculo de la diferencia de medias estandarizada &#40;DME&#41;&#46; Hay pruebas de calidad moderada de que el entrenamiento aer&#243;bico produce efectos positivos el consumo pico de ox&#237;geno en la prueba de esfuerzo &#40;DME 6&#44;55&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 4&#44;31-8&#44;78&#41;&#46; Existe evidencia alta de que el entrenamiento de fuerza posee un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud &#40;DME 11&#44;03&#59; IC 95&#37;&#44; 5&#44;63-16&#44;43&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay pruebas moderadas de que el entrenamiento combinado produce efectos positivos sobre el consumo pico de ox&#237;geno en la prueba de esfuerzo &#40;DME 5&#44;57&#59; IC 95&#37;&#44; 2&#44;52-8&#44;61&#41;&#46; En conclusi&#243;n&#44; existen evidencias moderadas de que el ejercicio aer&#243;bico&#44; aislado o combinado con ejercicio de fuerza&#44; mejora la capacidad de ejercicio&#44; y de que el ejercicio de fuerza mejora la calidad de vida&#44; la capacidad funcional del sujeto y la fuerza de los miembros inferiores&#46; Futuros estudios deber&#225;n responder a la pregunta de qu&#233; tipo de ejercicio&#44; aer&#243;bico&#44; resistido o combinado&#44; es el m&#225;s beneficioso para los pacientes en HD&#46;</p>"
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