La asociación del KT/V de urea con el PCRn (PNAn) presenta, en parte, un acoplamiento matemático y depende en gran medida de la función renal residual (FRR), mientras que la albúmina podría ser simplemente un marcador de comorbilidad (C). El objetivo del estudio fue verificar la hipótesis de que la adecuación de la diálisis en diálisis peritoneal (DP) se relaciona biológicamente con el estado nutricional medido por los valores medios de varios parámetros no vinculados matemáticamente.
Se estudiaron, en 101 pacientes estables en DP, 60H/41 M, seguidos semestralmente durante una media de 35,8 + 22,3 meses (8-112), las variables: comorbilidad inicial, albúmina plasmática, tasa de aparición de nitrógeno proteico (PNAn), % de masa corporal magra (%MCM), índice de masa libre de grasa (IMLG) a partir de la creatinina y FRR. En cada estudio (N = 471) se recogieron los volúmenes de dializado y orina de 24 horas y se calcularon los aclaramientos, total (T), dialítico (P) y renal (R) semanales de urea (KT/V)m2 creatinina normalizado para 1,73 m2 de superficie corporal (CCR), que se compararon con los parámetros nutricionales.
La edad media era de 59,3 + 14,3 años. Al iniciar DP,, presentaban C un 47,5% (N = 48) de los pacientes, y no conservaban FRR un 33,7% (N = 34). Las correlaciones del PNAn: con KT/VT y CCRT (N = 101) fueron r = 0,67 y 0,50 (p < 0,0005), respectivamente. Las correlaciones del %MCM con K/TVT y CCRT fueron r = 0,36 y 0,40 (p < 0,0005), respectivamente. Las correlaciones de la albúmina con KT/V y CCR, T, P y R, no mostraron significación. El estado nutricional era mejor en los pacientes con mayor FRR, y la albúmina sólo presentó diferencias significativas en relación con la comorbilidad. El análisis realizado permite concluir que el estado nutricional se relaciona biológicamente con el aclaramiento renal urea y creatinina, sin influencia de la dosis peritoneal de diálisis.
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de malnutrición en los pacientes en diálisis peritoneal (DP) es relativamente alta1,2. El método ideal para evaluar el estado nutricional para su uso clínico en los pacientes en diálisis todavía no ha sido identificado3, por lo que es recomendable la utilización simultánea de varios métodos de medida del estado nutricional para valorar los depósitos proteicos somáticos y viscerales4 y/o las medidas repetidas en el mismo paciente para detectar los cambios y poder prevenir la deficiencias nutricionales5.
La influencia de la adecuación de la diálisis sobre el estado nutricional es difícil de probar6. Los estudios que han investigado la relación entre KTN y la tasa de aparición de nitrógeno proteico normalizada (PNAn, antes descrita como PCRn) muestran relaciones estadísticas del orden de r = 0,5-0,67-10. La intensidad de esta correlación ha conducido a la conclusión de que el aclaramiento de urea es un determinante importante de la ingesta proteica dietética. Sin embargo, es necesario considerar que las dos variables, KTN y PNAn, tienen componentes compartidos en su fórmula de cálculo y la correlación puede ser debida, en parte, a un acoplamiento matemático11,12 De manera similar, el aclaramiento de creatinina (CCR) presentará acoplamiento con el % de masa corporal magra (%MCM)6, y con el índice de masa libre de grasa (IMLG), calculados a partir de la creatinina.
La mayoría de los estudios longitudinales no han encontrado correlación entre cambios en la dosis de diálisis (expresada por el KT/V total de urea) y los cambios en la albúmina plasmática, al tiempo que se ha asociado el comportamiento de la albúmina como un marcador de comorbilidad12. La influencia del aclaramiento renal residual sobre la nutrición en DPCA ha sido sugerida por diversos autores12,13
El objetivo del estudio fue verificar la hipótesis de que los aclaramientos de urea y creatinina en DP se relacionan biológicamente con el estado nutricional estimado por los valores de varios parámetros no vinculados matemáticamente. De manera que, si el KT/V de urea se asocia con parámetros nutricionales calculados a partir de la creatinina o con la albúmina, y el CCR se asocia con parámetros derivados de la urea, como PNAn, o con la albúmina, consideraremos que no existe colinealidad matemática, y la relación será biológica. Un segundo objetivo fue comprobar la influencia de la FRR y la co-morbilidad sobre el estado nutricional.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se estudian 101 pacientes clínicamente estables en DP, a los cuales se les habían realizado 471 tests de equilibrio peritoneal y calculado los aclaramientos peritoneal y renal de solutos en períodos de 24 horas, entre el 1 de julio de 1991 y 31 de diciembre de 1997. Los pacientes procedían de hemodiálisis, transplante renal o iniciaban el tratamiento en DR Al comienzo del tratamiento se recogieron, entre otros, datos como edad, sexo, enfermedad renal de base, fecha de inclusión en DP y comorbilidad no renal. La nefropatía de base se clasifica como: glomerular crónica (N = 15), túbulo intersticial crónica (N = 25), vascular (N = 14), diabetes mellitus (N = 15), no filiadas (N = 23) y otras (N = 9). Se recogen como factores de riesgo la comorbilidad inicial no renal, incluyendo la edad mayor de 70 años y patologías como: diabetes mellitus, arritmias, vasculopatías cerebrales o periféricas y otras cardiopatías. Otras patologías se asociaban a las mencionadas o se presentaban aisladas, asumiéndose que tenían escaso impacto sobre la nutrición.
El estudio basal se realizó en los tres primeros meses de DP, y los siguientes con periodicidad semestral. Se recogieron en cada ocasión datos antropométricos (peso, altura), se calcularon la superficie corporal normalizada para 1,73 m2 14, el volumen distribución de la urea15, el % de masa corporal magra (%MCM) a partir de la producción de creatinina16 y el índice de masa libre de grasa (IMLG)17. Se obtuvieron datos bioquímicos (urea y creatinina en sangre, orina y dializado), se midieron los volúmenes de orina y dializado, y se calcularon: el transporte peritoneal, los aclaramientos de urea y creatinina normalizados semanales, KT/V y CCR, total (KTNT y CCRT), peritoneal (KT/VP y CCRP) y renal (KT/VR y CCRR). Se calculó la tasa de catabolismo proteico normalizada (PCRn), actualmente mejor descrita como tasa de aparición de nitrógeno proteico PNAn, según Ronco18. Para la albúmina plasmática, medida mediante nefelometría, se tomaron como valores semestrales las medias de los valores bimensuales. La función renal residual (FRR) se midió como la media de los aclaramientos de urea y creatinina, normalizada para 1,73 m2. Para cada paciente se obtuvieron los valores promedio de todo el período para las variables dialíticas y nutricionales. La prescripción más frecuente de diálisis peritoneal fue de ocho litros al día (82,8%), con un intervalo entre 5 y 12 litros.
Estadísticamente, se describen los valores promedio de las variables y sus desviaciones estándar, se analizan mediante correlaciones las asociaciones entre las variables nutricionales, y entre estas y los aclaramientos semanales total, peritoneal y renal, y los totales en los pacientes con y sin comorbilidad. El acoplamiento matemático se ha definido como la ocurrencia de relaciones entre dos variables debido a la presencia de uno o más factores comunes en las fórmulas de cálculo, lo que conduce a una correlación espúrea12. Los aclaramientos totales, peritoneales y renales de urea y creatinina se estratifican por terciles para discriminar mejor la asociación de distintos niveles de depuración de estos solutos con los parámetros nutricionales, comparando sus medias mediante modelos ANOVA de una vía y la prueba de Bonferroni. La influencia de la comorbilidad (presencia versus ausencia) sobre los parámetros nutricionales se analiza con el test t para datos independientes.
RESULTADOS
La edad inicial de los pacientes era de 59,3 ± 14,3 años (entre 24 y 87) y el peso medio de 71,3 ± 12,8 kg (intervalo 47-114 kg). El período estudiado comprendía 3.261 paciente-meses, con una media de permanencia en DP de 35,8 ± 22,3 meses. El promedio de peritonitis fue de 1 episodio/23 paciente-meses. Los valores medios de los aclaramientos semanales de urea y creatinina y de los parámetros nutricionales se muestran en la tabla 1. La FRR media fue de 2,57 ± 3,52 ml/min (0,00-17,6), siendo 34 (33,7%) los pacientes que no conservaban función renal residual al inicio del estudio. La comorbilidad estaba presente en 48 pacientes (47,5%) al comienzo de la DR
La tabla 2 muestra la matriz de correlaciones entre las variables nutricionales. La mayor intensidad de la relación entre %MCM e IMLG, medida por r, se deberá, en parte, a un acoplamiento matemático. Las correlaciones de los valores de KTN y CCR con los parámetros nutricionales (tabla 3) muestran que los aclaramientos de pequeños solutos no se relacionan significativamente con la albúmina. Las medias de KTN se asocian con más fuerza con PNAn que con el %MCM y el IMLG. Por el contrario, los aclaramientos de creatinina se relacionan con más intensidad con % MCM e IMLG que con los de urea, correlacionando muy bien con PNAn. Los aclaramientos peritoneales no presentan, en general, correlaciones significativas, siendo los aclaramientos renales residuales los que presentan asociación con los parámetros nutricionales. Por otro lado, la presencia o ausencia de comorbilidad muestra asociaciones de intensidad y significación similar entre los aclaramientos totales (KTNT y CCRT) y las variables nutricionales (tabla 3).
El análisis más detallado de la influencia de la adecuación de la diálisis sobre el estado nutricional, estratificando por terciles las dosis de diálisis, total (tabla 4), peritoneal y renal (tabla 5), medidas por los aclaramientos de urea y creatinina, permite observar que una dosis mayor de diálisis, suma de los aclaramientos peritoneal y renal de urea (KT/VT), se relaciona significativamente con mayores niveles de PNAn, pero no influye sobre los distintos niveles albúmina, %MCM e IMLG (tabla 4). Los terciles de CCRT no se relacionan con cambios en la albúmina, pero mayores aclaramientos renales de creatinina se corresponden con mejor estado nutricional, estimado por %MCM, IMLG y PNAn (tabla 4). Por otra parte, los terciles de los aclaramientos peritoneales de urea y creatinina no influyen sobre los parámetros nutricionales, a excepción de diferencias significativas entre el tercil más alto de KTNP y el tercil intermedio de PNAn (modelo con p = 0,0351). En la tabla V, podemos observar que son los niveles de los aclaramientos renales de urea y creatinina los que se asocian significativamente con el estado nutricional, medido por %MCM, IMLG y PNAn, sin influir sobre la albúmina. Por otra parte, los pacientes con comorbilidad (tabla 6) cursan con un estado nutricional más precario que los pacientes sin ella.
DISCUSIÓN
La relación entre la adecuación de la diálisis y el estado nutricional ha sido materia de debate, en el que las conclusiones son difícilmente comparables debido al uso de diferentes estimadores nutricionales, generalmente de forma aislada6,19-21. En la tabla 2, podemos observar la matriz de correlaciones positivas entre los parámetros nutricionales estudiados, que nos indica que hay un cierto grado de correspondencia entre el estado nutricional medido por ellos, por ejemplo, que mayor concentración de albúmina se corresponde con mayores valores de los demás estimadores, y viceversa.
Albúmina
La albúmina plasmática es un marcador nutricional a largo plazo, siendo los estudios transversales, basados generalmente en los valores medios al inicio de la DP, incapaces de mostrar la influencia de la adecuación de la diálisis sobre el estado nutricional en el tiempo22. Se ha cuestionado si la concentración de albúmina es un marcador del estado nutricional, de comorbilidad, de enfermedad hepática o de volumen plasmático6,12,22. En la tabla 2, observamos correlaciones positivas entre la albúmina y los demás parámetros nutricionales, que representan su valor como estimador nutricional. En la tabla 3 encontramos que la depuración de solutos, medida por los aclaramientos de urea y creatinina, total, peritoneal y renal, no correlaciona con la albúmina, datos que concuerdan con los de otros estudios6,9,10,12,23. Aunque el estudio Canusa24 observa que las mayores variaciones en la dosis total administrada de DP se deben a la disminución progresiva de la FRR, y que una supervivencia mayor se asocia a una diálisis más adecuada y a una albúmina plasmática más elevada, no queda claro si la FRR influye sobre el estado nutricional22. En nuestros resultados, hemos observado que las comparaciones de las concentraciones medias de albúmina no presentaban diferencias significativas con los aclaramientos peritoneales, renales y totales, de urea y creatinina estratificados por terciles, confirmando la ausencia de relación entre la adecuación de la diálisis y los niveles de albúmina plasmática, también observada por otros autores6. Cuando analizamos los niveles de albúmina en relación con la presencia de comorbilidad (Tabla 6), podemos apreciar que los pacientes sin factores de riesgo presentan una albúmina significativamente mayor (p = 0,001) que los pacientes con comorbilidad, datos encontrados también en otros trabajos longitudinales12, por lo que la hipoalbuminemia se comporta como un marcador de comorbilidad.
Estimadores nutricionales derivados de la urea y creatinina: PNAn, %MCM e IMLG
La correlación y subsiguientes conclusiones sobre la naturaleza biológica de las relaciones entre KTN y PNAn en los pacientes en DPCA se ha basado en datos de estudios transversales12. Tampoco los estudios prospectivos han llegado a conclusiones definitivas, ya que mientras Lindsay20, en una muestra de ocho pacientes, encuentra un aumento del PNAn al incrementar el KTN, Harty y cols.12 consigue un aumento del KT/V semanal de 1,5 a 1,8 en 33 pacientes, sin observar a los tres meses cambios significativos en el PNAn. En el presente trabajo, utilizando en cada paciente los valores promedio de todos sus estudios, se han observado correlaciones positivas entre los aclaramientos semanales, totales y renales, de urea y PNAn (tabla 3).
Algunos autores2 han puesto en duda la validez del PNAn (antes PCRn) como marcador del estado nutricional, citando un acoplamiento matemático entre las fórmulas de cálculo de PNAn y KT/V. De manera similar esta relación puede existir entre los parámetros nutricionales estimados a partir de la producción de creatinina, como el %MCM, y los aclaramientos de creatinina6. Tomando estas apreciaciones en consideración, se utilizaron cuatro estimadores nutricionales (tabla 3) para compararlos con los aclaramientos de urea y creatinina, observando que las correlaciones más significativas se producen entre las variables con factores de cálculo comunes, pero, con la excepción ya comentada de la albúmina, se encontraron correlaciones positivas significativas de las variables de adecuación de la diálisis con los estimadores nutricionales no relacionados matemáticamente, como el KT/V con el %MCM y el IMLG, y del CCR con el PNAn, que irían a favor de la influencia del aclaramiento total y renal de solutos sobre el estado nutricional y de la asociación biológica entre ambos.
Los aclaramientos peritoneales de urea y creatinina no presentan relación estadística con el %MCM, el IMLG y el PNAn (tabla 3). Esto no significa que clínicamente no sean importantes, sino que los intervalos en que se mueven sus valores son pequeños debido a la relativa uniformidad de las prescripciones22, como ocurre también en los pacientes aquí estudiados (82,8% de prescripciones de ocho litros/día). Por el contrario, los aclaramientos renales, KT/VR y CCRR, presentan correlaciones positivas (tabla 3), que serían responsables de las observadas para KT/VT y CCRT. La influencia de la FRR sobre los parámetros nutricionales se analiza con mayor detalle en la tabla V, en la cual los aclaramientos de urea (KT/VR) y creatinina (CCRR) muestran que los pacientes con mayor FRR están mejor nutridos (prueba de Bonferroni con diferencias significativas de los terciles más elevados de %MCM, IMLG y PNAn respecto al basal), datos que estarían de acuerdo con los encontrados por otros autores6,25,26. En la tabla IV, se puede observar que la estratificación en terciles del aclaramiento total de urea tiene cómo resultado modelos de ANOVA de una vía no significativos para %MCM e IMLG, y la estratificación en terciles del aclaramiento total de creatinina comparados con los valores promedio de %MCM e IMLG muestra modelos de significación menor que para CCRR, siendo similares los resultados para el PNAn, respecto a la depuración de urea y creatinina. La ausencia de diferencias estadísticas en el estado nutricional respecto a los aclaramientos peritoneales de urea y creatinina estratificados en terciles, es la causa de diferencias menos significativas de los aclaramientos totales, y pone de relieve la importancia absoluta (tabla 5) y relativa (tabla 4) de la FRR como determinante del estado nutricional de los pacientes en DPCA.
Por último, la dosis de diálisis total presenta unas correlaciones positivas con los parámetros nutricionales, excepto la albúmina, tanto en presencia como en ausencia de factores de riesgo, lo que indicaría la influencia de la dosis total de diálisis sobre la nutrición en ambos grupos (tabla 3), mientras que la comparación de medias de los valores nutricionales, ajustadas para comorbilidad (tabla 6) permite observar que los parámetros nutricionales son significativamente mayores en los pacientes sin comorbilidad, excepto la PNAn, relación ya observada por otros autores27.
Podemos concluir que la albúmina es un marcador nutricional y de presencia de comorbilidad, que no se influye por la dosis total de diálisis, ni por la FRR. La falta de correlación de los aclaramientos de solutos con la albúmina indica la influencia de otros factores. El KT/VT y el KT/VR se asocian con fuerza con PNAn (correlación matemática, en parte), pero también se asocian con %MCM e IMLG (correlación biológica), el CCRT y el CCRR presentan correlación con %MCM e IMLG (matemática, en parte), pero también con PNAn (sólo biológica). Las correlaciones de KT/V y CCR con variables nutricionales no relacionadas matemáticamente con ellos (%MCM, IMLG, PNAn) permiten afirmar que los cambios en la dosis de diálisis influyen sobre el estado nutricional. La comorbilidad no influye en la fuerza de las correlaciones. Los aclaramientos renales tienen correlaciones más fuertes con los parámetros nutricionales que los dialíticos, generalmente sin significación estadística, y los totales. La intensidad relativa de las correlaciones de los aclaramientos con el estado nutricional indica que éste dependerá simultáneamente de otras variables explicativas. Los aclaramientos renales residuales de urea y creatinina estratificados por terciles confirman que no influyen sobre la albúmina con ningún nivel de función, mientras que la probabilidad de buena nutrición (%MCM, IMLG, PNAn) aumenta con los aclaramientos. La presencia de comorbilidad influye negativamente sobre la concentración de albúmina plasmática, el %MCM y el IMLG, sin afectar significativamente el PNA.
Tabla 1. Parámetros dialíticos y nutricionales
Tabla 2. Correlaciones entre variables nutricionales
Tabla 3. Correlaciones de los valores KT/V y CCR, T, P y R, y total en los pacientes con o sin cormobilidad (C), con los parámetros nutricionales
Tabla 4. Comparación de medias de variables segun estratificación por terciles del KT/V (KT/VT) y del aclaramiento de creatinina (CCRT) totales
Tabla 5. Comparación de medias de variables nutricionales según estratificación por terciles del KT/V (KT/VT) y del aclaramiento de creatinina (CCRR) renales
Tabla 6. Influencia de la cormobilidad sobre la nutrición
