Los niveles bajos de albúmina y la elevación de la proteína c-reactiva (CRP) se han mostrado como buenos predictores de mortalidad en pacientes en hemodiálisis (HD). Aunque la hipoalbuminemia de diálisis fue atribuida a malnutrición, actualmente hay evidencias de que la inflamación juega un importante papel en su génesis.
El objetivo del presente estudio fue estudiar, en nuestra población de pacientes en HD crónica, los factores asociados a desnutrición, hipoalbuminemia y niveles elevados de CRP, y su influencia en la mortalidad después de un año de seguimiento.
Pacientes y métodos: En abril de 1998, se realizó un corte transversal en el que se incluyeron todos los pacientes en programa de HD crónica en nuestro Hospital y en el Centro Satélite (n = 67). El estado nutricional fue valorado por medidas antropométricas y bioquímicas y la ingesta calórico proteica se estimó mediante encuesta dietética. La dosis de diálisis se midió por el Kt/V corregido para el peso actual e ideal. La comorbilidad (total y cardiovascular) se determinó mediante el índice de M. Charlson modificado. El grado de inflamación se estimó por la CRP. Durante el año de seguimiento se determinó la incidencia y causas de muerte.
Resultados: De acuerdo con el índice de Bilbrey (que incluye parámetros antropométricos, bioquímicos y clínicos de nutrición) sólo siete pacientes (11%) estaban normalmente nutridos. Los principales factores asociados a malnutrición fueron el estado civil (no estar casado) y un Kt/V, corregido para el peso ideal, bajo. La albúmina sérica (media 4,1 ± 0,3 g/dl) se asoció con la creatinina, edad, co-morbilidad total e infección reciente. Los pacientes con niveles de CRP > 10 mg/l (37,5%) tenían mayor comorbilidad cardiovascular y menores niveles de albúmina, y recibían mayores dosis de eritropoyetina. Los pacientes que utilizaban membranas celulósicas tenían niveles más elevados de CRP La mortalidad al año fue fundamentalmente de causa infecciosa. El análisis multivariante mostró que una comorbilidad total elevada y unos niveles bajos de colesterol y elevados de CRP y hematocrito predecían la mortalidad al año.
Conclusiones: La malnutrición en diálisis es frecuente. La infradiálisis se asocia a deterioro nutricional en algunos pacientes; para el cálculo de la dosis de diálisis proponemos utilizar el peso ideal. En HD es frecuente que exista un cierto grado de inflamación, probablemente relacionada en parte con la propia técnica.
La hipoalbuminemia en diálisis es fundamentalmente debida a infección y/o inflamación. La CRP es un marcador sensible de inflamación y un potente predictor de mortalidad.
INTRODUCCIÓN
La malnutrición es un problema frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en programa de HD' y la albúmina sérica se ha mostrado como un potente predictor de morbi mortalidad en estos pacientes2- 3. Varios hechos nos llevan en la actualidad a considerar que la hipoalbuminemia de estos pacientes puede deberse a factores no relacionados con la nutrición como la sobrehidratación4 o la inflamación5-8. Los pobres resultados obtenidos con la administración de suplementos calórico-proteicos en pacientes hipoalbuminémicos en HD9 también inclinan a pensar que la hipoalbuminemia no siempre es marcador de malnutrición. Por otra parte, la desnutrición, como tal, es una causa rara de muerte en pacientes en diálisis y no se ha encontrado una asociación clara entre mortalidad y otros parámetros nutricionales diferentes de la albúmina10
Bergström y cols.' han demostrado recientemente que el mejor predictor de los niveles de albúmina sérica es la CRP y que ésta, a su vez, predice mortalidad mejor que la albúmina. Otros autores también han encontrado una relación entre los niveles de CRP y albúmina y la morbi-mortalidad de los pacientes en HD"-15 y diálisis peritoneal (DP)16. Aceptando la relación entre inflamación (medida por CRP), hipoalbuminemia y mortalidad en diálisis, quedaría por determinar cuál es la causa de la elevación de la CRP en estos pacientes y cuál el mecanismo por el que dicha elevación se asocia a un aumento de la mortalidad.
En la IRCT se detectan niveles más altos de CRP que en la población general, siendo dichos niveles más elevados en los pacientes en HD que en los tratados con DP o en prediálisis17,18 18, lo que ha llevado a especular sobre la posibilidad de que la técnica de HD per se pueda causar cierto grado de inflamación. En este sentido, se ha visto que durante la HD con membranas «menos biocompatibles» existe un cierto grado de respuesta inflamatoria crónica19,20y un descenso en los niveles de determinados marcadores séricos de nutrición, como IGF¿1 21
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en pacientes en HD crónica. Los niveles elevados de CRP se han identificado como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos sanos22,23, sugiriendo que en la patogénesis de la arterioeslerosis existe un importante componente inflamatorio24. Stenvinkel y cols., en un estudio reciente25 realizado en pacientes en prediálisis, encuentran que la CRP predice de manera independiente el área de la íntima carotídea medida por eco-doppler, y proponen que en el desarrollo acelerado de arterioesclerosis en pacientes con IRC intervienen diversos factores como malnutrición, inflamación, stress oxidativo y componentes genéticos, que podrían actuar de forma sinérgica. En base a todos estos datos se ha propuesto una asociación compleja entre malnutrición, inflamación, arterioesclerosis y morbi-mortalidad en pacientes con IRCT26.
El objetivo del presente estudio fue determinar, en nuestra población de pacientes en HD crónica, los factores asociados a desnutrición, hipoalbuminemia y niveles elevados de CRP y su influencia en la mortalidad después de un año de seguimiento, en un intento de profundizar en la relación entre malnutrición, hipoalbuminemia, inflamación/infección, patología asociada y mortalidad.
PACIENTES Y MÉTODOS Pacientes
En abril de 1998, se realizó un corte transversal en el que se incluyeron todos los pacientes que llevaban al menos un mes en programa de HD crónica en nuestro Hospital y en el Centro Satélite (n = 67); de ellos, sólo se excluyeron tres pacientes que estaban ingresados en el momento del estudio. Durante el año siguiente se registraron los casos de muerte.
Las principales características sociodemográficas y clínicas de los 64 pacientes estudiados se muestran en la tabla I. Todos los pacientes se dializaban con baño de bicarbonato y en diez de ellos se realizaba biofiltración; el flujo sanguíneo medio era de 350 ml/min. Once pacientes habían recibido un trasplante renal con anterioridad; doce pacientes tenían anticuerpos del virus C y dos del virus B; 19 pacientes (30%) habían tenido una infección activa (diferente de hepatitis) y ocho pacientes (12%) habían estado ingresados en el mes previo al estudio (dos por problemas cardiovasculares, dos por un proceso infeccioso y el resto por causas varias).
Métodos
Las medidas antropométricas se realizaron usando técnicas estándar27 e incluían: talla, peso, índice de masa corporal (IMC), pliegue graso del tríceps (TSF), circunferencia del brazo (MAC) y circunferencia muscular del brazo (MAMC). Para estas medidas se usó el brazo no dominante, salvo que éste fuese el del acceso vascular, en cuyo caso se usó el contralateral; las medidas se realizaron al final de una sesión de diálisis por personal entrenado; el pliegue graso del tríceps se midió usando un calibrador de pliegue Harpender. Los resultados se estandarizaron calculando en cada caso el porcentaje respecto al percentil 50 de datos obtenidos de adultos españoles normales, de igual edad y sexo28'29.
Los parámetros bioquímicos y hematológicos se midieron mediante métodos rutinarios en el laboratorio del Hospital General de Segovia, en sangre obtenida del acceso vascular antes de la primera sesión de diálisis de la semana, e incluían: creatinina, urea, albúmina, proteínas totales, calcio, fósforo, potasio, colesterol, triglicéridos, transferrina, ferritina, hematocrito, leucocitos, linfocitos y CRP.
Para evaluar el estado de nutrición se calculó el índice de malnutrición descrito por Bilbrey y Cohen30 que combina ocho parámetros: antropométricos (IMC, TSF, MAC y MAMC), de laboratorio (albúmina, transferrina y linfocitos) y examen clínico. A cada parámetro se el asigna una puntuación de 3 si es normal y de 4,5 ó 6 si está leve, moderada o severamente disminuido respectivamente. Según los resultados los pacientes se clasifican como normales (< 25) o con desnutrición leve (26-28), moderada (29-31) o severa (> 32).
Al inicio del estudio se realizó un inventario de las patologías médicas asociadas más significativas, con el que se calculó un Índice de Comorbilidad Total (ICT), desarrollado a partir del descrito por Alvarez-Ude31, basado en el de Evans32 y modificado según lo descrito por M. Charlson33, y que hemos usado en otros estudios34. Incluye 24 patologías definidas por criterios específicos, teniendo cada una de ellas cinco puntuaciones posibles (de cero a cuatro), dependiendo de si el problema está ausente, presente pero sin producir limitación de la actividad física o presente y produciendo una limitación leve, moderada o severa de la misma. A partir del ICT se calculó un Índice de Comorbilidad Cardiovascular (ICC) que incluía los siguientes ítems: angina, infarto de miocardio, arritmia, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica y enfermedad vascular cerebral. Igualmente se registró el número y la severidad de las infecciones durante el mes previo al estudio.
La dosis de diálisis se estableció mediante el cálculo del Kt/V35 corregido para el aclaramiento residual; la ingesta proteica calculada (IPC) se estimó a partir de la tasa de catabolismo proteico; ambos parámetros se normalizaron para el peso seco actual y para el peso ideal. También se midió la ingesta calórica-proteica mediante encuesta dietética realizada por personal especializado.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se empleó la base de datos bioestadística RSigma Babel (Horus Hardware, S. A., 1992). Los resultados se expresan como porcentajes, medias o medianas indicando, cuando se estimó útil, la desviación típica y el rango intercuartil. Se empleó la t de Student para la comparación de medias de datos no pareados; la prueba de MannWhitney para la comparación de medianas de muestras independientes; la prueba de chi2 o la prueba exacta de Fisher para la posible asociación entre variables cualitativas, y el cálculo del coeficiente de correlación lineal de Pearson (o de Spearman cuando alguna variable era ordinal y/o no se distribuía normalmente) para la correlación entre variables. Para conocer qué variables influían en la malnutrición (puntuación del Índice de Bilbrey) y en los niveles de CRP y albúmina sérica se realizó un análisis de regresión lineal múltiple por pasos. Además, para conocer que variables predecían mortalidad (sí = I, no = O), así como niveles bajos de albúmina sérica y elevados de CRP, se realizó un análisis de regresión logística, incluyendo en los modelos las variables que habían demostrado el nivel de asociación más significativo con la variable dependiente en el análisis univariante (p no mayor de 0,1) y dicotomizando la muestra según los niveles de albumina (>_ 4,1 g/dl versus < 4,1 g/dl) o los de CRI (< 10 mg/litro versus >_ 10 mg/litro). Se consideraron como significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS Estado de nutrición
Las principales características antropométricas, bioquímicas y de adecuación de diálisis de los pacientes se muestran en la tabla II. El parámetro antropométrico más frecuentemente alterado fue el TSF: 38 pacientes (59%) presentaban una reducción moderada o severa (< 80% del percenti 150 estándar) del mismo; por el contrario en sólo un paciente el MAMC estaba por debajo del 80% del percentil 50 estándar. En dos pacientes el IMC estaba por debajo de 20 (bajo peso) y en nueve por encima de 30 (obesidad). Los niveles de transferrina estaban disminuidos (< 200 mg/dl) en el 86% de los pacientes. El 23% de los pacientes tenía niveles de colesterol total < 150 mg/dl. El recuento total de linfocitos era < 1.500 x 106/l en el 56% de los pacientes y < 1.200 x 106/l en el 22%.
La ingesta proteica, estimada mediante el cálculo de la tasa de catabolismo proteico corregida para el peso ideal fue < 1 g/kg/día en 13 pacientes (20%). De acuerdo con la encuesta dietética, la media de ingesta proteica fue de 1,24 ± 0,35 g/kg de peso/día cuando se corregía para peso actual y de 1,35 g/kg/día si se corregía para el peso ideal. La media de ingesta calórica fue de 29,2 ± 7,8 kcal/kg de peso actual/día y de 32 kcal/kg peso ideal/día.
De acuerdo con el Índice de Bilbrey (n = 63), sólo 7 pacientes (11%) estaban normalmente nutridos, frente a 21 (33%), 25 (40%) y 10 (16%) pacientes que presentaban desnutrición leve, moderada o severa, respectivamente.
En el análisis univariante, las variables (no incluidas en la definición) estadísticamente asociadas a un peor estado de nutrición (Índice de Bilbrey) fueron: no estar casado, presencia de infección activa, menores niveles de triglicéridos, hematocrito, PCR/peso ideal y KtV/peso ideal y mayores niveles de ferritina e ingesta calórica y proteica (corregidas para el peso seco) . En el análisis de regresión lineal por pasos, el subconjunto de variables que mejor explicaba una puntuación elevada (desnutrición) en el Índice de Bilbrey fue: no estar casado, una mayor ingesta de calorías/peso, un menor nivel de hematocrito y una menor dosis de diálisis estimada como KtV/peso ideal (r = 0,62; r2 = 0,39).
Albúmina sérica
El 64% de los pacientes tenía niveles de albúmina sérica por encima de 4 g/dl y el 34% de 3,5-4 g/dl; en sólo un paciente la albúmina sérica estaba por debajo de 3,5 g/dl. En el análisis univariante las variables estadísticamente asociadas a los niveles de albúmina sérica fueron: edad, creatinina sérica, comorbilidad total y presencia(>_e infección activa. En el análisis de regresión lineal múltiple por pasos esas cuatro variables se asociaban de forma significativa a los niveles de albúmina (r = 0,47; r2 = 0,23). En el análisis de regresión logística la única variable asociada de manera independiente a una albúmina baja fue la presencia de infección (OR = 5,30; IC: 1,67-16,80; p = 0,006).
Proteína C reactiva
Veinticuatro pacientes (37,5%) tenían niveles séricos de CRP > 10 mg/I. En la tabla III se muestran las principales diferencias entre los pacientes con CRP < 10 mg/I y los que tenían CRP > 10 mg/I. Los pacientes con niveles más elevados de CRP (más inflamación) tenían menor IPC, menores niveles de albúmina sérica y mayor edad. En el análisis univariante las variables asociadas a los niveles de CRP fueron la comorbilidad cardiovascular (r = 0,32; p < 0,05) y la dosis de eritropoyetina (r = 0,30; p < 0,05); la asociación con la ganancia de peso interdiálisis (GID) y la albúmina casi alcanzó significación estadística (p < 0,1). En el análisis de regresión lineal múltiple por pasos, la comorbilidad cardiovascular, la GID, la dosis de eritropoyetina corregida para el peso, la albúmina sérica y la IPC forman el subconjunto de variables que mejor explican los niveles de CRP (r = 0,54; r2 = 0,30). En el análisis de regresión logística, la única variable asociada de forma independiente a los niveles elevados de CRP fue la albúmina sérica (OR = 0,046; IC: 0,005-0,421; p = 0,008).
Aunque no encontramos que los pacientes con niveles claramente elevados (> 10 mg/l) de CRP usasen con más frecuencia membranas celulósicas (tabla III), el conjunto de pacientes que se dializaba con este tipo de membrana tenía niveles de CRP más altos que aquellos que utilizaban membranas sintéticas (21,8 ± 31,3 vs 10,4 ± 6,5 p < 0,05).
Mortalidad después de un año de seguimiento
Durante el año de seguimiento, cinco pacientes recibieron un trasplante renal; de los 59 pacientes restantes once fallecieron (18,6%). Las causas de muerte fueron de naturaleza cardiovascular en el 27%, infecciosa en el 55%, tumores malignos en el 9% y otras en el 9%. En la tabla IV se muestran las principales diferencias entre los pacientes vivos o fallecidos tras un año de seguimiento. En el análisis univariante las variables estadísticamente asociadas a mortalidad fueron: mayor edad y comorbilidad total, presencia de hepatitis (B y/o C), mayores niveles de CRP y hematocrito y menores niveles dautores1'10'25lesterol, linfocitos y aclaramiento residual de creatinina. En el análisis de regresión logística, las variables predictoras de mortalidad fueron los niveles de colesterol, CRP y hematocrito y la co-morbilidad total (tabla V).
DISCUSIÓN Desnutrición
La prevalencia de desnutrición en pacientes en HD varía según diversos autores''1o,25, lo que se explica, en parte, por las diferencias en el método utilizado para su evaluación. En este tipo de pacientes se han empleado diversos marcadores nutricionales que en su mayoría pueden verse afectados por factores independientes del estado de nutrición, por lo que su especificidad es baja'. Utilizando el índice descrito por Bilbrey y Cohen, la prevalencia de desnutrición moderada o severa en nuestros pacientes fue alta (56%) y similar a la descrita por Marcen y cols. en un estudio multihospitalario español10
La desnutrición en HD ha sido atribuida fundamentalmente a una baja ingesta calórico proteica debida al efecto anorexígeno de las toxinas urémicas36,37 en pacientes que reciben dosis de diálisis insuficientes. Paradójicamente, en el presente estudio los pacientes malnutridos (puntuación elevada en el Índice de Bilbrey) decían tener una mayor ingesta calórica, lo que posiblemente refleja el efecto (real o simulado) del seguimiento por parte de los pacientes desnutridos del consejo dietético administrado.
Diversos autores han encontrado una asociación de la ingesta proteica calculada (IPC) con la dosis
de diálisis38-41. En el conjunto de nuestros pacientes no encontramos tal asociación, posiblemente porque el valor promedio del Kt/V era alto; pero cuando estudiamos sólo los pacientes con Kt/V inferior a 1,35 (n = 21) ambos parámetros si se correlacionaron (r = 0,49 p < 0,05). Además, el Kt/V corregido para el peso ideal se correlacionó con la puntuación del Índice de Bilbrey. En un estudio reciente41 también se encontró que los pacientes malnutridos tenían niveles significativamente más bajos de Kt/V e IPC si ambos parámetros se corregían para el peso ideal pero no si la corrección se hacía para el peso seco actual, por lo que se postulaba la necesidad de ajustar tanto la dosis de diálisis como las recomendaciones de ingesta proteica al peso ideal.
En resumen, parece que, al menos en parte, la desnutrición de nuestros pacientes puede estar relacionada con la uremia (malnutrición urémica), por lo que podría mejorar aumentando la dosis de diálisis, sobre todo en aquellos pacientes que están por debajo del peso ideal, situación en la que tanto el Kt/V como la IPC están sobreestimados.
Hipoalbuminemia
La hipoalbuminemia es uno de los más potentes predictores de morbi-mortalidad en pacientes en diálisis2'3. Inicialmente fue atribuida a desnutrición, pero actualmente se sabe que es de origen multifactorial y puede estar relacionada con factores no nutricionales como situaciones comórbidas o inflamación4-8. En nuestro estudio no encontramos relación entre la albúmina sérica y otros parámetros nutricionales, con excepción de una asociación estadísticamente significativa con la creatinina sérica, que desaparecía en el análisis de regresión múltiple. Posiblemente esta falta de relación se explique porque para que se produzca una pérdida significativa de las proteínas viscerales es preciso que exista una reducción severa y prolongada de la ingesta proteica, y en la mayoría de nuestros pacientes la ingesta proteica (medida tanto por encuesta como por IPC) fue superior a 1 g/kg/día de proteínas y la ingesta calórica media fue de 32 kcal/kg peso ideal/día. Queshi y cols.41 si encuentran una relación entre la albúmina y el estado de nutrición, estimado por Valoración Global Subjetiva (VGS) y niveles séricos de colesterol, sugiriendo que una ingesta inadecuada podría conducir a una disminución de las reservas viscerales de proteínas.
Numerosos estudios sugieren que la hipoalbuminemia en diálisis es fundamentalmente un marcador de inflamación5-9, 12-16 En nuestros pacientes encontramos una asociación entre albúmina y CRP (r = 0,24; p < 0,1) y los niveles de albúmina fueron significativamente menores en los pacientes con CRP >_ 10 mg/l (ver tabla III). Por otro lado el parámetro más claramente relacionado con la hipoalbuminemia fue la existencia de una infección reciente. Ambos datos parecen confirmar que la hipoalbuminemia se debe, al menos en parte, a una situación infecciosa/inflamatoria.
Niveles de CRP
La CRP es un marcador muy sensible, aunque inespecífico, de inflamación y daño tisular. En pacientes en diálisis la CRP parece ser un reflejo de los niveles de IL-642-45, que es una citokina liberada por los monocitos, que está elevada con frecuencia en los pacientes en HD. Entre sus efectos se encuentran la estimulación de la degradación de proteínas musculares45, la inducción de la síntesis de reactantes de fase aguda y la participación en la regulación de la respuesta inmune y la hematopoyesis46
La causa de la inflamación en pacientes en HD no es conocida pero parece deberse, al menos en parte, a algún factor relacionado con la técnica (endotoxinas por contaminación del agua, tipo de membrana, etc.), ya que los pacientes en HD tienen unos niveles séricos de IL-642-44 y CRP17' 18 más elevados que los pacientes en DP o prediálisis. El 37,5% de nuestros pacientes mostraba niveles séricos claramente elevados de CRP, con cifras similares a las descritas en otros trabajos con pacientes en H D 11' 17 y claramente superiores a las de los pacientes en DP16. Existen varios indicios de que el uso de membranas «menos biocompatibles» podría provocar inflamación con liberación de citokinas19'20 En el presente estudio los pacientes que usaban membranas celulósicas tenían niveles significativamente más altos de CRP aunque, como se muestra en la tabla III, no observamos diferencias significativas en la frecuencia de utilización de dichas membranas entre pacientes con CRP mayor o menor de 10 mg/l. Tampoco encontramos relación entre el tiempo en HD y los niveles de CRP por lo que, con nuestros datos, no podemos confirmar que el uso de membranas celulósicas produzca elevación de la CRP. Posiblemente sean varios factores, algunos relacionados con la técnica y otros con la susceptibilidad individual, los que lleven al estado inflamatorio.
Inflamación y nutrición
Existen algunos trabajos que han relacionado la malnutrición en diálisis con la existencia de inflamación crónica21'44, explicando dicha asociación por la liberación durante la HD de citokinas como la IL-6 que pueden producir anorexia, destrucción muscular y disminución de la síntesis hepática de albúmina44'45 Así, Parker y cols.21 demuestran que la diálisis con membranas biocompatibles tiene un efecto favorable sobre el estado nutricional medido por ganancia de peso y aumento de IGF-1 y albúmina, y Yukiko y cols.44 en un reciente estudio encuentran relación entre los niveles de IL-6 y algunos parámetros nutricionales como albúmina y pérdida de peso. En nuestros pacientes la CRP no mostró relación con ningún parámetro nutricional, con excepción de la albúmina y de que los pacientes con CRP < 10 mg/l tenían mayor IPC.
Inflamación y resistencia a eritropoyetina
La inflamación es una causa bien conocida de resistencia a la eritropoyetina (EPO). En el presente estudio encontramos una asociación entre CRP y dosis de eritropoyetina (EPO), ya descrita por otros autores 11'48 Otros trabajos muestran una mejor respuesta a EPO con el paso de membranas celulósicas a polisulfona49, lo que apoyaría la hipótesis de que las membranas menos biocompatibles pueden estar provocando cierto grado de inflamación con consecuencias clínicas.
Inflamación y mortalidad
La CRP se ha convertido en el mejor predictor de morbi-mortalidad en pacientes en diálisis, incluso por encima de la albúmina5' 12-16 Lo que queda por aclarar es el mecanismo por el cual la inflamación aumenta la mortalidad en estos pacientes. Por un lado, podría favorecer la desnutrición al inducir catabolismo proteico, como hemos comentado previamente. También podría alterar la respuesta inmune y favorecer las infecciones: en el presente estudio la mortalidad fue fundamentalmente debida a causa infecciosa y la linfopenia demostró ser un factor de riesgo de muerte, aunque no se asociaba con los niveles de CRP.
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en pacientes en HD crónica y existe evidencia creciente de que en la patogénesis de la enfermedad arterioesclerótica hay un importante componente inflamatorio24. La CRP se ha identificado como factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en individuos sanos22'23 y en pacientes con IRCT14'25 Stenvinkel y cols., en el estudio antes citado realizado en pacientes en prediálisis25, proponen que en el desarrollo acelerado de arteriosclerosis en la IRC intervienen de forma sinérgica diversos factores, entre ellos la inflamación. Zimmerman y cols.14 en un análisis de mortalidad en pacientes en HD también encuentran que la CRP es un buen predictor de mortalidad cardiovascular incluso mejor que la albúmina. En nuestro estudio, la CRP no sólo fue un buen predictor de mortalidad en general sino que se correlacionó con la morbilidad cardiovascular, lo que vendría a apoyar la mencionada asociación. Yeun y cols.15 basándose en la relación existente entre albúmina e inflamación y en que el valor predictivo de mortalidad de la primera se pierde en el análisis de regresión lineal múltiple al utilizar CRP, proponen que posiblemente la albúmina y la CRP miden el mismo evento biológico (inflamación) en pacientes en HD. La CRP parece ser un marcador más sensible y precoz de inflamación que la albúmina.
Otros factores predictores de mortalidad
Otros factores de riesgo independiente de mortalidad en nuestros pacientes, ya descritos en la literatura2'50, y que presumiblemente reflejan el deterioro del estado general del paciente, fueron la comorbilidad total y la disminución del colesterol sérico.
Paradójicamente, el riesgo de muerte se asoció a cifras más altas de hematocrito. Esta relación entre el aumento del hematocrito y la mortalidad en diálisis ha sido descrita por otros autores16' 51' 52. Struijk y cols.51 en un estudio en pacientes en DP a 2 años ve que cifras mayores de hemoglobina se asocian con mayor riesgo de muerte (riesgo relativo 1,62) aunque no lo explica en detalle. Noh y cols.16 también en un estudio de predictores de mortalidad en pacientes en DP a 2 años, encuentran que un hematocrito más alto y una mayor comorbilidad cardiovascular son, junto con la CRP, factores de riesgo independiente de mortalidad. En un amplio estudio, Besarad y cols.52 comparan la mortalidad de dos grupos de pacientes con cardiopatía (insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica) en HD, a los que se administraba EPO para conseguir un hematocito diana de 42% ó 30% respectivamente; el riesgo de mortalidad en los pacientes con hematocrito diana de 42% fue superior al del otro grupo en cualquiera de los tramos de hematocrito considerados. Las causas que pueden condicionar un aumento de la mortalidad en pacientes con mayor hematocrito no están claras y deben ser objeto de ulteriores estudios.
Las principales conclusiones de este estudio son: 1) la malnutrición en diálisis es frecuente aunque difícil de evaluar; 2) la infradiálisis sigue siendo causa de malnutrición en algunos de nuestros pacientes, probablemente por sobreestimación de la dosis de diálisis en pacientes con bajo peso corporal, por lo que para calcular la dosis adecuada de diálisis proponemos corregir el KT/V para el peso ideal; 3) en HD es frecuente que exista cierto grado de inflamación que probablemente esté relacionada, al menos en parte, con algún aspecto de la técnica (por ejemplo, el tipo de membrana); 4) los niveles bajos de albúmina no se relacionan con desnutrición sino con la comorbilidad y la presencia de infección o inflamación; 5) la CRP es un marcador de inflamación que, aunque inespecífico, es sencillo de medir y resulta ser un buen predictor de mortalidad en pacientes en hemodiálisis por lo que resulta aconsejable su monitorización periódica con el fin de poder detectar precozmente situaciones inflamatorias potencialmente tratables; 6) la corrección excesiva de la anemia con eritropoyetina en pacientes en diálisis puede ser nociva.
Tabla 1. Principales características sociodemográficas y clínicas de los 64 pacientes en hemodiálisis crónica incluidos en el estudio
Tabla 2. Parámetros antropométricos y bioquímicos de adecuación de diálisis (n = 64)
Tabla 3. Diferencias clínicas y bioquímicas entre los pacientes con CRP normal (p < 10 mg/l) o elevada (≥ 10 mg/l)
Tabla 4. Principales diferencias entre pacientes vivos o fallecidos al cabo de un año (n = 59)*
Tabla 5. Resultados del análisis de regresión logística para identificar las variables predictoras de mortalidad al año
