Estado nutricional, comorbilidad e inflamación en hemodiálisis

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Varios hechos nos llevan en la actualidad a considerar que la hipoalbuminemia de estos pacientes puede deberse a factores no relacionados con la nutrición como la sobrehidratación4 o la inflamación5-8. Los pobres resultados obtenidos con la administración de suplementos calórico-proteicos en pacientes hipoalbuminémicos en HD9 también inclinan a pensar que la hipoalbuminemia no siempre es marcador de malnutrición. Por otra parte, la desnutrición, como tal, es una causa rara de muerte en pacientes en diálisis y no se ha encontrado una asociación clara entre mortalidad y otros parámetros nutricionales diferentes de la albúmina10Bergström y cols.' han demostrado recientemente que el mejor predictor de los niveles de albúmina sérica es la CRP y que ésta, a su vez, predice mortalidad mejor que la albúmina. Otros autores también han encontrado una relación entre los niveles de CRP y albúmina y la morbi-mortalidad de los pacientes en HD"-15 y diálisis peritoneal (DP)16. Aceptando la relación entre inflamación (medida por CRP), hipoalbuminemia y mortalidad en diálisis, quedaría por determinar cuál es la causa de la elevación de la CRP en estos pacientes y cuál el mecanismo por el que dicha elevación se asocia a un aumento de la mortalidad.En la IRCT se detectan niveles más altos de CRP que en la población general, siendo dichos niveles más elevados en los pacientes en HD que en los tratados con DP o en prediálisis17,18 18, lo que ha llevado a especular sobre la posibilidad de que la técnica de HD per se pueda causar cierto grado de inflamación. En este sentido, se ha visto que durante la HD con membranas «menos biocompatibles» existe un cierto grado de respuesta inflamatoria crónica19,20y un descenso en los niveles de determinados marcadores séricos de nutrición, como IGF¿1 21Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en pacientes en HD crónica. Los niveles elevados de CRP se han identificado como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos sanos22,23, sugiriendo que en la patogénesis de la arterioeslerosis existe un importante componente inflamatorio24. Stenvinkel y cols., en un estudio reciente25 realizado en pacientes en prediálisis, encuentran que la CRP predice de manera independiente el área de la íntima carotídea medida por eco-doppler, y proponen que en el desarrollo acelerado de arterioesclerosis en pacientes con IRC intervienen diversos factores como malnutrición, inflamación, stress oxidativo y componentes genéticos, que podrían actuar de forma sinérgica. En base a todos estos datos se ha propuesto una asociación compleja entre malnutrición, inflamación, arterioesclerosis y morbi-mortalidad en pacientes con IRCT26.El objetivo del presente estudio fue determinar, en nuestra población de pacientes en HD crónica, los factores asociados a desnutrición, hipoalbuminemia y niveles elevados de CRP y su influencia en la mortalidad después de un año de seguimiento, en un intento de profundizar en la relación entre malnutrición, hipoalbuminemia, inflamación/infección, patología asociada y mortalidad.PACIENTES Y MÉTODOS PacientesEn abril de 1998, se realizó un corte transversal en el que se incluyeron todos los pacientes que llevaban al menos un mes en programa de HD crónica en nuestro Hospital y en el Centro Satélite (n = 67); de ellos, sólo se excluyeron tres pacientes que estaban ingresados en el momento del estudio. Durante el año siguiente se registraron los casos de muerte.Las principales características sociodemográficas y clínicas de los 64 pacientes estudiados se muestran en la tabla I. Todos los pacientes se dializaban con baño de bicarbonato y en diez de ellos se realizaba biofiltración; el flujo sanguíneo medio era de 350 ml/min. Once pacientes habían recibido un trasplante renal con anterioridad; doce pacientes tenían anticuerpos del virus C y dos del virus B; 19 pacientes (30%) habían tenido una infección activa (diferente de hepatitis) y ocho pacientes (12%) habían estado ingresados en el mes previo al estudio (dos por problemas cardiovasculares, dos por un proceso infeccioso y el resto por causas varias).MétodosLas medidas antropométricas se realizaron usando técnicas estándar27 e incluían: talla, peso, índice de masa corporal (IMC), pliegue graso del tríceps (TSF), circunferencia del brazo (MAC) y circunferencia muscular del brazo (MAMC). Para estas medidas se usó el brazo no dominante, salvo que éste fuese el del acceso vascular, en cuyo caso se usó el contralateral; las medidas se realizaron al final de una sesión de diálisis por personal entrenado; el pliegue graso del tríceps se midió usando un calibrador de pliegue Harpender. Los resultados se estandarizaron calculando en cada caso el porcentaje respecto al percentil 50 de datos obtenidos de adultos españoles normales, de igual edad y sexo28'29.Los parámetros bioquímicos y hematológicos se midieron mediante métodos rutinarios en el laboratorio del Hospital General de Segovia, en sangre obtenida del acceso vascular antes de la primera sesión de diálisis de la semana, e incluían: creatinina, urea, albúmina, proteínas totales, calcio, fósforo, potasio, colesterol, triglicéridos, transferrina, ferritina, hematocrito, leucocitos, linfocitos y CRP.Para evaluar el estado de nutrición se calculó el índice de malnutrición descrito por Bilbrey y Cohen30 que combina ocho parámetros: antropométricos (IMC, TSF, MAC y MAMC), de laboratorio (albúmina, transferrina y linfocitos) y examen clínico. A cada parámetro se el asigna una puntuación de 3 si es normal y de 4,5 ó 6 si está leve, moderada o severamente disminuido respectivamente. Según los resultados los pacientes se clasifican como normales (< 25) o con desnutrición leve (26-28), moderada (29-31) o severa (> 32).Al inicio del estudio se realizó un inventario de las patologías médicas asociadas más significativas, con el que se calculó un Índice de Comorbilidad Total (ICT), desarrollado a partir del descrito por Alvarez-Ude31, basado en el de Evans32 y modificado según lo descrito por M. Charlson33, y que hemos usado en otros estudios34. Incluye 24 patologías definidas por criterios específicos, teniendo cada una de ellas cinco puntuaciones posibles (de cero a cuatro), dependiendo de si el problema está ausente, presente pero sin producir limitación de la actividad física o presente y produciendo una limitación leve, moderada o severa de la misma. A partir del ICT se calculó un Índice de Comorbilidad Cardiovascular (ICC) que incluía los siguientes ítems: angina, infarto de miocardio, arritmia, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica y enfermedad vascular cerebral. Igualmente se registró el número y la severidad de las infecciones durante el mes previo al estudio.La dosis de diálisis se estableció mediante el cálculo del Kt/V35 corregido para el aclaramiento residual; la ingesta proteica calculada (IPC) se estimó a partir de la tasa de catabolismo proteico; ambos parámetros se normalizaron para el peso seco actual y para el peso ideal. También se midió la ingesta calórica-proteica mediante encuesta dietética realizada por personal especializado.Análisis estadísticoPara el análisis estadístico se empleó la base de datos bioestadística RSigma Babel (Horus Hardware, S. A., 1992). Los resultados se expresan como porcentajes, medias o medianas indicando, cuando se estimó útil, la desviación típica y el rango intercuartil. Se empleó la t de Student para la comparación de medias de datos no pareados; la prueba de MannWhitney para la comparación de medianas de muestras independientes; la prueba de chi2 o la prueba exacta de Fisher para la posible asociación entre variables cualitativas, y el cálculo del coeficiente de correlación lineal de Pearson (o de Spearman cuando alguna variable era ordinal y/o no se distribuía normalmente) para la correlación entre variables. Para conocer qué variables influían en la malnutrición (puntuación del Índice de Bilbrey) y en los niveles de CRP y albúmina sérica se realizó un análisis de regresión lineal múltiple por pasos. Además, para conocer que variables predecían mortalidad (sí = I, no = O), así como niveles bajos de albúmina sérica y elevados de CRP, se realizó un análisis de regresión logística, incluyendo en los modelos las variables que habían demostrado el nivel de asociación más significativo con la variable dependiente en el análisis univariante (p no mayor de 0,1) y dicotomizando la muestra según los niveles de albumina (>_ 4,1 g/dl versus < 4,1 g/dl) o los de CRI (< 10 mg/litro versus >_ 10 mg/litro). Se consideraron como significativos los valores de p < 0,05.RESULTADOS Estado de nutriciónLas principales características antropométricas, bioquímicas y de adecuación de diálisis de los pacientes se muestran en la tabla II. El parámetro antropométrico más frecuentemente alterado fue el TSF: 38 pacientes (59%) presentaban una reducción moderada o severa (< 80% del percenti 150 estándar) del mismo; por el contrario en sólo un paciente el MAMC estaba por debajo del 80% del percentil 50 estándar. En dos pacientes el IMC estaba por debajo de 20 (bajo peso) y en nueve por encima de 30 (obesidad). Los niveles de transferrina estaban disminuidos (< 200 mg/dl) en el 86% de los pacientes. El 23% de los pacientes tenía niveles de colesterol total < 150 mg/dl. El recuento total de linfocitos era < 1.500 x 106/l en el 56% de los pacientes y < 1.200 x 106/l en el 22%.La ingesta proteica, estimada mediante el cálculo de la tasa de catabolismo proteico corregida para el peso ideal fue < 1 g/kg/día en 13 pacientes (20%). De acuerdo con la encuesta dietética, la media de ingesta proteica fue de 1,24 ± 0,35 g/kg de peso/día cuando se corregía para peso actual y de 1,35 g/kg/día si se corregía para el peso ideal. La media de ingesta calórica fue de 29,2 ± 7,8 kcal/kg de peso actual/día y de 32 kcal/kg peso ideal/día.De acuerdo con el Índice de Bilbrey (n = 63), sólo 7 pacientes (11%) estaban normalmente nutridos, frente a 21 (33%), 25 (40%) y 10 (16%) pacientes que presentaban desnutrición leve, moderada o severa, respectivamente.En el análisis univariante, las variables (no incluidas en la definición) estadísticamente asociadas a un peor estado de nutrición (Índice de Bilbrey) fueron: no estar casado, presencia de infección activa, menores niveles de triglicéridos, hematocrito, PCR/peso ideal y KtV/peso ideal y mayores niveles de ferritina e ingesta calórica y proteica (corregidas para el peso seco) . En el análisis de regresión lineal por pasos, el subconjunto de variables que mejor explicaba una puntuación elevada (desnutrición) en el Índice de Bilbrey fue: no estar casado, una mayor ingesta de calorías/peso, un menor nivel de hematocrito y una menor dosis de diálisis estimada como KtV/peso ideal (r = 0,62; r2 = 0,39).Albúmina séricaEl 64% de los pacientes tenía niveles de albúmina sérica por encima de 4 g/dl y el 34% de 3,5-4 g/dl; en sólo un paciente la albúmina sérica estaba por debajo de 3,5 g/dl. En el análisis univariante las variables estadísticamente asociadas a los niveles de albúmina sérica fueron: edad, creatinina sérica, comorbilidad total y presencia(>_e infección activa. En el análisis de regresión lineal múltiple por pasos esas cuatro variables se asociaban de forma significativa a los niveles de albúmina (r = 0,47; r2 = 0,23). En el análisis de regresión logística la única variable asociada de manera independiente a una albúmina baja fue la presencia de infección (OR = 5,30; IC: 1,67-16,80; p = 0,006).Proteína C reactivaVeinticuatro pacientes (37,5%) tenían niveles séricos de CRP > 10 mg/I. En la tabla III se muestran las principales diferencias entre los pacientes con CRP < 10 mg/I y los que tenían CRP > 10 mg/I. Los pacientes con niveles más elevados de CRP (más inflamación) tenían menor IPC, menores niveles de albúmina sérica y mayor edad. En el análisis univariante las variables asociadas a los niveles de CRP fueron la comorbilidad cardiovascular (r = 0,32; p < 0,05) y la dosis de eritropoyetina (r = 0,30; p < 0,05); la asociación con la ganancia de peso interdiálisis (GID) y la albúmina casi alcanzó significación estadística (p < 0,1). En el análisis de regresión lineal múltiple por pasos, la comorbilidad cardiovascular, la GID, la dosis de eritropoyetina corregida para el peso, la albúmina sérica y la IPC forman el subconjunto de variables que mejor explican los niveles de CRP (r = 0,54; r2 = 0,30). En el análisis de regresión logística, la única variable asociada de forma independiente a los niveles elevados de CRP fue la albúmina sérica (OR = 0,046; IC: 0,005-0,421; p = 0,008).Aunque no encontramos que los pacientes con niveles claramente elevados (> 10 mg/l) de CRP usasen con más frecuencia membranas celulósicas (tabla III), el conjunto de pacientes que se dializaba con este tipo de membrana tenía niveles de CRP más altos que aquellos que utilizaban membranas sintéticas (21,8 ± 31,3 vs 10,4 ± 6,5 p < 0,05).Mortalidad después de un año de seguimientoDurante el año de seguimiento, cinco pacientes recibieron un trasplante renal; de los 59 pacientes restantes once fallecieron (18,6%). Las causas de muerte fueron de naturaleza cardiovascular en el 27%, infecciosa en el 55%, tumores malignos en el 9% y otras en el 9%. En la tabla IV se muestran las principales diferencias entre los pacientes vivos o fallecidos tras un año de seguimiento. En el análisis univariante las variables estadísticamente asociadas a mortalidad fueron: mayor edad y comorbilidad total, presencia de hepatitis (B y/o C), mayores niveles de CRP y hematocrito y menores niveles dautores1'10'25lesterol, linfocitos y aclaramiento residual de creatinina. En el análisis de regresión logística, las variables predictoras de mortalidad fueron los niveles de colesterol, CRP y hematocrito y la co-morbilidad total (tabla V).DISCUSIÓN DesnutriciónLa prevalencia de desnutrición en pacientes en HD varía según diversos autores''1o,25, lo que se explica, en parte, por las diferencias en el método utilizado para su evaluación. En este tipo de pacientes se han empleado diversos marcadores nutricionales que en su mayoría pueden verse afectados por factores independientes del estado de nutrición, por lo que su especificidad es baja'. Utilizando el índice descrito por Bilbrey y Cohen, la prevalencia de desnutrición moderada o severa en nuestros pacientes fue alta (56%) y similar a la descrita por Marcen y cols. en un estudio multihospitalario español10La desnutrición en HD ha sido atribuida fundamentalmente a una baja ingesta calórico proteica debida al efecto anorexígeno de las toxinas urémicas36,37 en pacientes que reciben dosis de diálisis insuficientes. Paradójicamente, en el presente estudio los pacientes malnutridos (puntuación elevada en el Índice de Bilbrey) decían tener una mayor ingesta calórica, lo que posiblemente refleja el efecto (real o simulado) del seguimiento por parte de los pacientes desnutridos del consejo dietético administrado.Diversos autores han encontrado una asociación de la ingesta proteica calculada (IPC) con la dosis de diálisis38-41. En el conjunto de nuestros pacientes no encontramos tal asociación, posiblemente porque el valor promedio del Kt/V era alto; pero cuando estudiamos sólo los pacientes con Kt/V inferior a 1,35 (n = 21) ambos parámetros si se correlacionaron (r = 0,49 p < 0,05). Además, el Kt/V corregido para el peso ideal se correlacionó con la puntuación del Índice de Bilbrey. En un estudio reciente41 también se encontró que los pacientes malnutridos tenían niveles significativamente más bajos de Kt/V e IPC si ambos parámetros se corregían para el peso ideal pero no si la corrección se hacía para el peso seco actual, por lo que se postulaba la necesidad de ajustar tanto la dosis de diálisis como las recomendaciones de ingesta proteica al peso ideal.En resumen, parece que, al menos en parte, la desnutrición de nuestros pacientes puede estar relacionada con la uremia (malnutrición urémica), por lo que podría mejorar aumentando la dosis de diálisis, sobre todo en aquellos pacientes que están por debajo del peso ideal, situación en la que tanto el Kt/V como la IPC están sobreestimados.HipoalbuminemiaLa hipoalbuminemia es uno de los más potentes predictores de morbi-mortalidad en pacientes en diálisis2'3. Inicialmente fue atribuida a desnutrición, pero actualmente se sabe que es de origen multifactorial y puede estar relacionada con factores no nutricionales como situaciones comórbidas o inflamación4-8. En nuestro estudio no encontramos relación entre la albúmina sérica y otros parámetros nutricionales, con excepción de una asociación estadísticamente significativa con la creatinina sérica, que desaparecía en el análisis de regresión múltiple. Posiblemente esta falta de relación se explique porque para que se produzca una pérdida significativa de las proteínas viscerales es preciso que exista una reducción severa y prolongada de la ingesta proteica, y en la mayoría de nuestros pacientes la ingesta proteica (medida tanto por encuesta como por IPC) fue superior a 1 g/kg/día de proteínas y la ingesta calórica media fue de 32 kcal/kg peso ideal/día. Queshi y cols.41 si encuentran una relación entre la albúmina y el estado de nutrición, estimado por Valoración Global Subjetiva (VGS) y niveles séricos de colesterol, sugiriendo que una ingesta inadecuada podría conducir a una disminución de las reservas viscerales de proteínas.Numerosos estudios sugieren que la hipoalbuminemia en diálisis es fundamentalmente un marcador de inflamación5-9, 12-16 En nuestros pacientes encontramos una asociación entre albúmina y CRP (r = 0,24; p < 0,1) y los niveles de albúmina fueron significativamente menores en los pacientes con CRP >_ 10 mg/l (ver tabla III). Por otro lado el parámetro más claramente relacionado con la hipoalbuminemia fue la existencia de una infección reciente. Ambos datos parecen confirmar que la hipoalbuminemia se debe, al menos en parte, a una situación infecciosa/inflamatoria.Niveles de CRPLa CRP es un marcador muy sensible, aunque inespecífico, de inflamación y daño tisular. En pacientes en diálisis la CRP parece ser un reflejo de los niveles de IL-642-45, que es una citokina liberada por los monocitos, que está elevada con frecuencia en los pacientes en HD. Entre sus efectos se encuentran la estimulación de la degradación de proteínas musculares45, la inducción de la síntesis de reactantes de fase aguda y la participación en la regulación de la respuesta inmune y la hematopoyesis46La causa de la inflamación en pacientes en HD no es conocida pero parece deberse, al menos en parte, a algún factor relacionado con la técnica (endotoxinas por contaminación del agua, tipo de membrana, etc.), ya que los pacientes en HD tienen unos niveles séricos de IL-642-44 y CRP17' 18 más elevados que los pacientes en DP o prediálisis. El 37,5% de nuestros pacientes mostraba niveles séricos claramente elevados de CRP, con cifras similares a las descritas en otros trabajos con pacientes en H D 11' 17 y claramente superiores a las de los pacientes en DP16. Existen varios indicios de que el uso de membranas «menos biocompatibles» podría provocar inflamación con liberación de citokinas19'20 En el presente estudio los pacientes que usaban membranas celulósicas tenían niveles significativamente más altos de CRP aunque, como se muestra en la tabla III, no observamos diferencias significativas en la frecuencia de utilización de dichas membranas entre pacientes con CRP mayor o menor de 10 mg/l. Tampoco encontramos relación entre el tiempo en HD y los niveles de CRP por lo que, con nuestros datos, no podemos confirmar que el uso de membranas celulósicas produzca elevación de la CRP. Posiblemente sean varios factores, algunos relacionados con la técnica y otros con la susceptibilidad individual, los que lleven al estado inflamatorio.Inflamación y nutriciónExisten algunos trabajos que han relacionado la malnutrición en diálisis con la existencia de inflamación crónica21'44, explicando dicha asociación por la liberación durante la HD de citokinas como la IL-6 que pueden producir anorexia, destrucción muscular y disminución de la síntesis hepática de albúmina44'45 Así, Parker y cols.21 demuestran que la diálisis con membranas biocompatibles tiene un efecto favorable sobre el estado nutricional medido por ganancia de peso y aumento de IGF-1 y albúmina, y Yukiko y cols.44 en un reciente estudio encuentran relación entre los niveles de IL-6 y algunos parámetros nutricionales como albúmina y pérdida de peso. En nuestros pacientes la CRP no mostró relación con ningún parámetro nutricional, con excepción de la albúmina y de que los pacientes con CRP < 10 mg/l tenían mayor IPC.Inflamación y resistencia a eritropoyetinaLa inflamación es una causa bien conocida de resistencia a la eritropoyetina (EPO). En el presente estudio encontramos una asociación entre CRP y dosis de eritropoyetina (EPO), ya descrita por otros autores 11'48 Otros trabajos muestran una mejor respuesta a EPO con el paso de membranas celulósicas a polisulfona49, lo que apoyaría la hipótesis de que las membranas menos biocompatibles pueden estar provocando cierto grado de inflamación con consecuencias clínicas.Inflamación y mortalidadLa CRP se ha convertido en el mejor predictor de morbi-mortalidad en pacientes en diálisis, incluso por encima de la albúmina5' 12-16 Lo que queda por aclarar es el mecanismo por el cual la inflamación aumenta la mortalidad en estos pacientes. Por un lado, podría favorecer la desnutrición al inducir catabolismo proteico, como hemos comentado previamente. También podría alterar la respuesta inmune y favorecer las infecciones: en el presente estudio la mortalidad fue fundamentalmente debida a causa infecciosa y la linfopenia demostró ser un factor de riesgo de muerte, aunque no se asociaba con los niveles de CRP.Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en pacientes en HD crónica y existe evidencia creciente de que en la patogénesis de la enfermedad arterioesclerótica hay un importante componente inflamatorio24. La CRP se ha identificado como factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en individuos sanos22'23 y en pacientes con IRCT14'25 Stenvinkel y cols., en el estudio antes citado realizado en pacientes en prediálisis25, proponen que en el desarrollo acelerado de arteriosclerosis en la IRC intervienen de forma sinérgica diversos factores, entre ellos la inflamación. Zimmerman y cols.14 en un análisis de mortalidad en pacientes en HD también encuentran que la CRP es un buen predictor de mortalidad cardiovascular incluso mejor que la albúmina. En nuestro estudio, la CRP no sólo fue un buen predictor de mortalidad en general sino que se correlacionó con la morbilidad cardiovascular, lo que vendría a apoyar la mencionada asociación. Yeun y cols.15 basándose en la relación existente entre albúmina e inflamación y en que el valor predictivo de mortalidad de la primera se pierde en el análisis de regresión lineal múltiple al utilizar CRP, proponen que posiblemente la albúmina y la CRP miden el mismo evento biológico (inflamación) en pacientes en HD. La CRP parece ser un marcador más sensible y precoz de inflamación que la albúmina.Otros factores predictores de mortalidadOtros factores de riesgo independiente de mortalidad en nuestros pacientes, ya descritos en la literatura2'50, y que presumiblemente reflejan el deterioro del estado general del paciente, fueron la comorbilidad total y la disminución del colesterol sérico.Paradójicamente, el riesgo de muerte se asoció a cifras más altas de hematocrito. Esta relación entre el aumento del hematocrito y la mortalidad en diálisis ha sido descrita por otros autores16' 51' 52. Struijk y cols.51 en un estudio en pacientes en DP a 2 años ve que cifras mayores de hemoglobina se asocian con mayor riesgo de muerte (riesgo relativo 1,62) aunque no lo explica en detalle. Noh y cols.16 también en un estudio de predictores de mortalidad en pacientes en DP a 2 años, encuentran que un hematocrito más alto y una mayor comorbilidad cardiovascular son, junto con la CRP, factores de riesgo independiente de mortalidad. En un amplio estudio, Besarad y cols.52 comparan la mortalidad de dos grupos de pacientes con cardiopatía (insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica) en HD, a los que se administraba EPO para conseguir un hematocito diana de 42% ó 30% respectivamente; el riesgo de mortalidad en los pacientes con hematocrito diana de 42% fue superior al del otro grupo en cualquiera de los tramos de hematocrito considerados. Las causas que pueden condicionar un aumento de la mortalidad en pacientes con mayor hematocrito no están claras y deben ser objeto de ulteriores estudios.Las principales conclusiones de este estudio son: 1) la malnutrición en diálisis es frecuente aunque difícil de evaluar; 2) la infradiálisis sigue siendo causa de malnutrición en algunos de nuestros pacientes, probablemente por sobreestimación de la dosis de diálisis en pacientes con bajo peso corporal, por lo que para calcular la dosis adecuada de diálisis proponemos corregir el KT/V para el peso ideal; 3) en HD es frecuente que exista cierto grado de inflamación que probablemente esté relacionada, al menos en parte, con algún aspecto de la técnica (por ejemplo, el tipo de membrana); 4) los niveles bajos de albúmina no se relacionan con desnutrición sino con la comorbilidad y la presencia de infección o inflamación; 5) la CRP es un marcador de inflamación que, aunque inespecífico, es sencillo de medir y resulta ser un buen predictor de mortalidad en pacientes en hemodiálisis por lo que resulta aconsejable su monitorización periódica con el fin de poder detectar precozmente situaciones inflamatorias potencialmente tratables; 6) la corrección excesiva de la anemia con eritropoyetina en pacientes en diálisis puede ser nociva.<a href="grande/10248108_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla1.gif" alt="Principales características sociodemográficas y clínicas de los 64 pacientes en hemodiálisis crónica incluidos en el estudio"></img></a>Tabla 1. Principales características sociodemográficas y clínicas de los 64 pacientes en hemodiálisis crónica incluidos en el estudio<a href="grande/10248108_tabla2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla2.gif" alt="Parámetros antropométricos y bioquímicos de adecuación de diálisis (n = 64)"></img></a>Tabla 2. Parámetros antropométricos y bioquímicos de adecuación de diálisis (n = 64)<a href="grande/10248108_tabla3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla3.gif" alt="Diferencias clínicas y bioquímicas entre los pacientes con CRP normal (p < 10 mg/l) o elevada (≥ 10 mg/l)"></img></a>Tabla 3. Diferencias clínicas y bioquímicas entre los pacientes con CRP normal (p < 10 mg/l) o elevada (≥ 10 mg/l)<a href="grande/10248108_tabla4.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla4.gif" alt="Principales diferencias entre pacientes vivos o fallecidos al cabo de un año (n = 59)*"></img></a>Tabla 4. Principales diferencias entre pacientes vivos o fallecidos al cabo de un año (n = 59)*<a href="grande/10248108_tabla5.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla5.gif" alt="Resultados del análisis de regresión logística para identificar las variables predictoras de mortalidad al año"></img></a>Tabla 5. Resultados del análisis de regresión logística para identificar las variables predictoras de mortalidad al año" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433021" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiálisis" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433023" "palabras" => array:1 [ 0 => "Mortalidad" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433025" "palabras" => array:1 [ 0 => "Inflamación" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433027" "palabras" => array:1 [ 0 => "Proteína C reactiva" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433029" "palabras" => array:1 [ 0 => "Albúmina" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433031" "palabras" => array:1 [ 0 => "Malnutrición" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Los niveles bajos de albúmina y la elevación de la proteína c-reactiva (CRP) se han mostrado como buenos predictores de mortalidad en pacientes en hemodiálisis (HD). Aunque la hipoalbuminemia de diálisis fue atribuida a malnutrición, actualmente hay evidencias de que la inflamación juega un importante papel en su génesis. El objetivo del presente estudio fue estudiar, en nuestra población de pacientes en HD crónica, los factores asociados a desnutrición, hipoalbuminemia y niveles elevados de CRP, y su influencia en la mortalidad después de un año de seguimiento. Pacientes y métodos: En abril de 1998, se realizó un corte transversal en el que se incluyeron todos los pacientes en programa de HD crónica en nuestro Hospital y en el Centro Satélite (n = 67). El estado nutricional fue valorado por medidas antropométricas y bioquímicas y la ingesta calórico proteica se estimó mediante encuesta dietética. La dosis de diálisis se midió por el Kt/V corregido para el peso actual e ideal. La comorbilidad (total y cardiovascular) se determinó mediante el índice de M. Charlson modificado. El grado de inflamación se estimó por la CRP. Durante el año de seguimiento se determinó la incidencia y causas de muerte. Resultados: De acuerdo con el índice de Bilbrey (que incluye parámetros antropométricos, bioquímicos y clínicos de nutrición) sólo siete pacientes (11%) estaban normalmente nutridos. Los principales factores asociados a malnutrición fueron el estado civil (no estar casado) y un Kt/V, corregido para el peso ideal, bajo. La albúmina sérica (media 4,1 ± 0,3 g/dl) se asoció con la creatinina, edad, co-morbilidad total e infección reciente. Los pacientes con niveles de CRP > 10 mg/l (37,5%) tenían mayor comorbilidad cardiovascular y menores niveles de albúmina, y recibían mayores dosis de eritropoyetina. Los pacientes que utilizaban membranas celulósicas tenían niveles más elevados de CRP La mortalidad al año fue fundamentalmente de causa infecciosa. El análisis multivariante mostró que una comorbilidad total elevada y unos niveles bajos de colesterol y elevados de CRP y hematocrito predecían la mortalidad al año. Conclusiones: La malnutrición en diálisis es frecuente. La infradiálisis se asocia a deterioro nutricional en algunos pacientes; para el cálculo de la dosis de diálisis proponemos utilizar el peso ideal. En HD es frecuente que exista un cierto grado de inflamación, probablemente relacionada en parte con la propia técnica. La hipoalbuminemia en diálisis es fundamentalmente debida a infección y/o inflamación. 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Estadísticas

Fernando Alvarez-Udea, M. J.. Fernández-Reyesa, R.. Sáncheza, C.. Mona, P.. Iglesiasb, A.. Vázquezc

a Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia, Segovia, Segovia, España,

b Servicio de Endocrinología, Hospital General de Segovia, Segovia, Segovia, España,

c Centro Satélite «Los Olmos». Fundación Renal.,

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Por otra parte&#44; la desnutrici&#243;n&#44; como tal&#44; es una causa rara de muerte en pacientes en di&#225;li&#173;sis y no se ha encontrado una asociaci&#243;n clara entre mortalidad y otros par&#225;metros nutricionales diferen&#173;tes de la alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara">Bergstr&#246;m y cols&#46;&#39; han demostrado recientemente que el mejor predictor de los niveles de alb&#250;mina s&#233;rica es la CRP y que &#233;sta&#44; a su vez&#44; predice mor&#173;talidad mejor que la alb&#250;mina&#46; Otros autores tam&#173;bi&#233;n han encontrado una relaci&#243;n entre los niveles de CRP y alb&#250;mina y la morbi-mortalidad de los pa&#173;cientes en HD&#34;<span class="elsevierStyleSup">-15</span> y di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Acep&#173;tando la relaci&#243;n entre inflamaci&#243;n &#40;medida por CRP&#41;&#44; hipoalbuminemia y mortalidad en di&#225;lisis&#44; quedar&#237;a por determinar cu&#225;l es la causa de la ele&#173;vaci&#243;n de la CRP en estos pacientes y cu&#225;l el me&#173;canismo por el que dicha elevaci&#243;n se asocia a un aumento de la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la IRCT se detectan niveles m&#225;s altos de CRP que en la poblaci&#243;n general&#44; siendo dichos niveles m&#225;s elevados en los pacientes en HD que en los tratados con DP o en predi&#225;lisis17&#44;18 <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; lo que ha lle&#173;vado a especular sobre la posibilidad de que la t&#233;c&#173;nica de HD <span class="elsevierStyleItalic">per se </span>pueda causar cierto grado de in&#173;flamaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; se ha visto que durante la HD con membranas &#171;menos biocompatibles&#187; existe un cierto grado de respuesta inflamatoria cr&#243;nica19<span class="elsevierStyleSup">&#44;20</span><span class="elsevierStyleSup">y</span> un descenso en los niveles de determi&#173;nados marcadores s&#233;ricos de nutrici&#243;n&#44; como IGF¿1 21</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en pacientes en HD cr&#243;nica&#46; Los niveles elevados de CRP se han identi&#173;ficado como factor de riesgo de enfermedad car&#173;diovascular en individuos sanos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#44; sugiriendo que en la patog&#233;nesis de la arterioeslerosis existe un im&#173;portante componente inflamatorio<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Stenvinkel y cols&#46;&#44; en un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">25</span> realizado en pacien&#173;tes en predi&#225;lisis&#44; encuentran que la CRP predice de manera independiente el &#225;rea de la &#237;ntima carot&#237;dea medida por eco-doppler&#44; y proponen que en el de&#173;sarrollo acelerado de arterioesclerosis en pacientes con IRC intervienen diversos factores como malnu&#173;trici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; stress oxidativo y componentes gen&#233;ticos&#44; que podr&#237;an actuar de forma sin&#233;rgica&#46; En base a todos estos datos se ha propuesto una aso&#173;ciaci&#243;n compleja entre malnutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; arterioesclerosis y morbi-mortalidad en pacientes con IRCT<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio fue determinar&#44; en nuestra poblaci&#243;n de pacientes en HD cr&#243;nica&#44; los factores asociados a desnutrici&#243;n&#44; hipoalbuminemia y niveles elevados de CRP y su influencia en la mor&#173;talidad despu&#233;s de un a&#241;o de seguimiento&#44; en un intento de profundizar en la relaci&#243;n entre malnu&#173;trici&#243;n&#44; hipoalbuminemia&#44; inflamaci&#243;n&#47;infecci&#243;n&#44; pa&#173;tolog&#237;a asociada y mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">En abril de 1998&#44; se realiz&#243; un corte transversal en el que se incluyeron todos los pacientes que llevaban al menos un mes en programa de HD cr&#243;nica en nuestro Hospital y en el Centro Sat&#233;lite &#40;n &#61; 67&#41;&#59; de ellos&#44; s&#243;lo se excluyeron tres pacientes que estaban ingresados en el momento del estudio&#46; Durante el a&#241;o siguiente se registraron los casos de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los 64 pacientes estudiados se muestran en la tabla I&#46; Todos los pacientes se dializaban con ba&#241;o de bicarbonato y en diez de ellos se realiza&#173;ba biofiltraci&#243;n&#59; el flujo sangu&#237;neo medio era de 350 ml&#47;min&#46; Once pacientes hab&#237;an recibido un tras&#173;plante renal con anterioridad&#59; doce pacientes ten&#237;an anticuerpos del virus C y dos del virus B&#59; 19 pa&#173;cientes &#40;30&#37;&#41; hab&#237;an tenido una infecci&#243;n activa &#40;di&#173;ferente de hepatitis&#41; y ocho pacientes &#40;12&#37;&#41; hab&#237;an estado ingresados en el mes previo al estudio &#40;dos por problemas cardiovasculares&#44; dos por un proce&#173;so infeccioso y el resto por causas varias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las medidas antropom&#233;tricas se realizaron usan&#173;do t&#233;cnicas est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">27</span> e inclu&#237;an&#58; talla&#44; peso&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; pliegue graso del tr&#237;ceps &#40;TSF&#41;&#44; circunferencia del brazo &#40;MAC&#41; y circunfe&#173;rencia muscular del brazo &#40;MAMC&#41;&#46; Para estas me&#173;didas se us&#243; el brazo no dominante&#44; salvo que &#233;ste fuese el del acceso vascular&#44; en cuyo caso se us&#243; el contralateral&#59; las medidas se realizaron al final de una sesi&#243;n de di&#225;lisis por personal entrenado&#59; el plie&#173;gue graso del tr&#237;ceps se midi&#243; usando un calibrador de pliegue Harpender&#46; Los resultados se estandari&#173;zaron calculando en cada caso el porcentaje res&#173;pecto al percentil 50 de datos obtenidos de adultos espa&#241;oles normales&#44; de igual edad y sexo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros bioqu&#237;micos y hematol&#243;gicos se midieron mediante m&#233;todos rutinarios en el labora&#173;torio del Hospital General de Segovia&#44; en sangre ob&#173;tenida del acceso vascular antes de la primera se&#173;si&#243;n de di&#225;lisis de la semana&#44; e inclu&#237;an&#58; creatinina&#44; urea&#44; alb&#250;mina&#44; prote&#237;nas totales&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; po&#173;tasio&#44; colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; transferrina&#44; ferritina&#44; hematocrito&#44; leucocitos&#44; linfocitos y CRP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar el estado de nutrici&#243;n se calcul&#243; el &#237;ndice de malnutrici&#243;n descrito por Bilbrey y Cohen<span class="elsevierStyleSup">30</span> que combina ocho par&#225;metros&#58; antropo&#173;m&#233;tricos &#40;IMC&#44; TSF&#44; MAC y MAMC&#41;&#44; de laboratorio &#40;alb&#250;mina&#44; transferrina y linfocitos&#41; y examen cl&#237;ni&#173;co&#46; A cada par&#225;metro se el asigna una puntuaci&#243;n de 3 si es normal y de 4&#44;5 &#243; 6 si est&#225; leve&#44; mode&#173;rada o severamente disminuido respectivamente&#46; Seg&#250;n los resultados los pacientes se clasifican como normales &#40;&#60; 25&#41; o con desnutrici&#243;n leve &#40;26-28&#41;&#44; mo&#173;derada &#40;29-31&#41; o severa &#40;&#62; 32&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al inicio del estudio se realiz&#243; un inventario de las patolog&#237;as m&#233;dicas asociadas m&#225;s significativas&#44; con el que se calcul&#243; un &#205;ndice de Comorbilidad Total &#40;ICT&#41;&#44; desarrollado a partir del descrito por Alvarez-Ude<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; basado en el de Evans<span class="elsevierStyleSup">32</span> y modifica&#173;do seg&#250;n lo descrito por M&#46; Charlson<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; y que hemos usado en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Incluye 24 patolog&#237;as de&#173;finidas por criterios espec&#237;ficos&#44; teniendo cada una de ellas cinco puntuaciones posibles &#40;de cero a cua&#173;tro&#41;&#44; dependiendo de si el problema est&#225; ausente&#44; presente pero sin producir limitaci&#243;n de la actividad f&#237;sica o presente y produciendo una limitaci&#243;n leve&#44; moderada o severa de la misma&#46; A partir del ICT se calcul&#243; un &#205;ndice de Comorbilidad Cardiovascular &#40;ICC&#41; que inclu&#237;a los siguientes &#237;tems&#58; angina&#44; infar&#173;to de miocardio&#44; arritmia&#44; insuficiencia card&#237;aca con&#173;gestiva&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica y enfermedad vascular cerebral&#46; Igual&#173;mente se registr&#243; el n&#250;mero y la severidad de las in&#173;fecciones durante el mes previo al estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis de di&#225;lisis se estableci&#243; mediante el c&#225;lculo del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleSup">35</span> corregido para el aclaramiento re&#173;sidual&#59; la ingesta proteica calculada &#40;IPC&#41; se estim&#243; a partir de la tasa de catabolismo proteico&#59; ambos par&#225;metros se normalizaron para el peso seco actual y para el peso ideal&#46; Tambi&#233;n se midi&#243; la ingesta cal&#243;rica-proteica mediante encuesta diet&#233;tica reali&#173;zada por personal especializado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se emple&#243; la base de datos bioestad&#237;stica RSigma Babel &#40;Horus Hard&#173;ware&#44; S&#46; A&#46;&#44; 1992&#41;&#46; Los resultados se expresan como porcentajes&#44; medias o medianas indicando&#44; cuando se estim&#243; &#250;til&#44; la desviaci&#243;n t&#237;pica y el rango intercuartil&#46; Se emple&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">t </span>de Student para la comparaci&#243;n de medias de datos no pareados&#59; la prueba de MannWhitney para la comparaci&#243;n de medianas de muestras independientes&#59; la prue&#173;ba de chi<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la prueba exacta de Fisher para la posible asociaci&#243;n entre variables cualitativas&#44; y el c&#225;lculo del coeficiente de correlaci&#243;n lineal de Pe&#173;arson &#40;o de Spearman cuando alguna variable era ordinal y&#47;o no se distribu&#237;a normalmente&#41; para la correlaci&#243;n entre variables&#46; Para conocer qu&#233; va&#173;riables influ&#237;an en la malnutrici&#243;n &#40;puntuaci&#243;n del &#205;ndice de Bilbrey&#41; y en los niveles de CRP y al&#173;b&#250;mina s&#233;rica se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple por pasos&#46; Adem&#225;s&#44; para conocer que variables predec&#237;an mortalidad &#40;s&#237; &#61; I&#44; no &#61; O&#41;&#44; as&#237; como niveles bajos de alb&#250;mina s&#233;rica y elevados de CRP&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de regre&#173;si&#243;n log&#237;stica&#44; incluyendo en los modelos las va&#173;riables que hab&#237;an demostrado el nivel de aso&#173;ciaci&#243;n m&#225;s significativo con la variable dependiente en el an&#225;lisis univariante &#40;p no mayor de 0&#44;1&#41; y dicotomizando la muestra seg&#250;n los ni&#173;veles de albumina &#40;&#62;&#95; 4&#44;1 g&#47;dl versus &#60; 4&#44;1 g&#47;dl&#41; o los de CRI &#40;&#60; 10 mg&#47;litro versus &#62;&#95; 10 mg&#47;litro&#41;&#46; Se consideraron como significativos los valores de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span><span class="elsevierStyleBold">Estado de nutrici&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las principales caracter&#237;sticas antropom&#233;tricas&#44; bioqu&#237;micas y de adecuaci&#243;n de di&#225;lisis de los pa&#173;cientes se muestran en la tabla II&#46; El par&#225;metro an&#173;tropom&#233;trico m&#225;s frecuentemente alterado fue el TSF&#58; 38 pacientes &#40;59&#37;&#41; presentaban una reducci&#243;n moderada o severa &#40;&#60; 80&#37; del percenti 150 est&#225;ndar&#41; del mismo&#59; por el contrario en s&#243;lo un pacien&#173;te el MAMC estaba por debajo del 80&#37; del percentil 50 est&#225;ndar&#46; En dos pacientes el IMC estaba por de&#173;bajo de 20 &#40;bajo peso&#41; y en nueve por encima de 30 &#40;obesidad&#41;&#46; Los niveles de transferrina estaban dis&#173;minuidos &#40;&#60; 200 mg&#47;dl&#41; en el 86&#37; de los pacientes&#46; El 23&#37; de los pacientes ten&#237;a niveles de colesterol total &#60; 150 mg&#47;dl&#46; El recuento total de linfocitos era &#60; 1&#46;500 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l en el 56&#37; de los pacientes y &#60; 1&#46;200 x 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#47;l en el 22&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ingesta proteica&#44; estimada mediante el c&#225;lculo de la tasa de catabolismo proteico corregida para el peso ideal fue &#60; 1 g&#47;kg&#47;d&#237;a en 13 pacientes &#40;20&#37;&#41;&#46; De acuerdo con la encuesta diet&#233;tica&#44; la media de ingesta proteica fue de 1&#44;24 &#177; 0&#44;35 g&#47;kg de peso&#47;d&#237;a cuando se correg&#237;a para peso actual y de 1&#44;35 g&#47;kg&#47;d&#237;a si se correg&#237;a para el peso ideal&#46; La media de ingesta cal&#243;rica fue de 29&#44;2 &#177; 7&#44;8 kcal&#47;kg de peso actual&#47;d&#237;a y de 32 kcal&#47;kg peso ideal&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con el &#205;ndice de Bilbrey &#40;n &#61; 63&#41;&#44; s&#243;lo 7 pacientes &#40;11&#37;&#41; estaban normalmente nutridos&#44; frente a 21 &#40;33&#37;&#41;&#44; 25 &#40;40&#37;&#41; y 10 &#40;16&#37;&#41; pacientes que presentaban desnutrici&#243;n leve&#44; moderada o se&#173;vera&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis univariante&#44; las variables &#40;no inclui&#173;das en la definici&#243;n&#41; estad&#237;sticamente asociadas a un peor estado de nutrici&#243;n &#40;&#205;ndice de Bilbrey&#41; fueron&#58; no estar casado&#44; presencia de infecci&#243;n activa&#44; me&#173;nores niveles de triglic&#233;ridos&#44; hematocrito&#44; PCR&#47;peso ideal y KtV&#47;peso ideal y mayores niveles de ferriti&#173;na e ingesta cal&#243;rica y proteica &#40;corregidas para el peso seco&#41; &#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal por pasos&#44; el subconjunto de variables que mejor expli&#173;caba una puntuaci&#243;n elevada &#40;desnutrici&#243;n&#41; en el &#205;ndice de Bilbrey fue&#58; no estar casado&#44; una mayor ingesta de calor&#237;as&#47;peso&#44; un menor nivel de he&#173;matocrito y una menor dosis de di&#225;lisis estimada como KtV&#47;peso ideal &#40;r &#61; 0&#44;62&#59; r<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;39&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alb&#250;mina s&#233;rica</span></p><p class="elsevierStylePara">El 64&#37; de los pacientes ten&#237;a niveles de alb&#250;mina s&#233;rica por encima de 4 g&#47;dl y el 34&#37; de 3&#44;5-4 g&#47;dl&#59; en s&#243;lo un paciente la alb&#250;mina s&#233;rica estaba por de&#173;bajo de 3&#44;5 g&#47;dl&#46; En el an&#225;lisis univariante las variables estad&#237;sticamente asociadas a los niveles de alb&#250;mina s&#233;rica fueron&#58; edad&#44; creatinina s&#233;rica&#44; comorbilidad total y presencia&#40;&#62;&#95;e infecci&#243;n activa&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple por pasos esas cuatro varia&#173;bles se asociaban de forma significativa a los niveles de alb&#250;mina &#40;r &#61; 0&#44;47&#59; r<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;23&#41;&#46; En el an&#225;lisis de re&#173;gresi&#243;n log&#237;stica la &#250;nica variable asociada de manera independiente a una alb&#250;mina baja fue la presencia de infecci&#243;n &#40;OR &#61; 5&#44;30&#59; IC&#58; 1&#44;67-16&#44;80&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prote&#237;na C reactiva</span></p><p class="elsevierStylePara">Veinticuatro pacientes &#40;37&#44;5&#37;&#41; ten&#237;an niveles s&#233;ri&#173;cos de CRP &#62; 10 mg&#47;I&#46; En la tabla III se muestran las principales diferencias entre los pacientes con CRP &#60; 10 mg&#47;I y los que ten&#237;an CRP &#62; 10 mg&#47;I&#46; Los pa&#173;cientes con niveles m&#225;s elevados de CRP &#40;m&#225;s in&#173;flamaci&#243;n&#41; ten&#237;an menor IPC&#44; menores niveles de al&#173;b&#250;mina s&#233;rica y mayor edad&#46; En el an&#225;lisis univariante las variables asociadas a los niveles de CRP fueron la comorbilidad cardiovascular &#40;r &#61; 0&#44;32&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; y la dosis de eritropoyetina &#40;r &#61; 0&#44;30&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#59; la asociaci&#243;n con la ganancia de peso interdi&#225;lisis &#40;GID&#41; y la alb&#250;mina casi alcanz&#243; significa&#173;ci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;1&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple por pasos&#44; la comorbilidad cardio&#173;vascular&#44; la GID&#44; la dosis de eritropoyetina corregi&#173;da para el peso&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica y la IPC forman el subconjunto de variables que mejor explican los niveles de CRP &#40;r &#61; 0&#44;54&#59; r<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;30&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; la &#250;nica variable asociada de forma independiente a los niveles elevados de CRP fue la alb&#250;mina s&#233;rica &#40;OR &#61; 0&#44;046&#59; IC&#58; 0&#44;005-0&#44;421&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no encontramos que los pacientes con ni&#173;veles claramente elevados &#40;&#62; 10 mg&#47;l&#41; de CRP usa&#173;sen con m&#225;s frecuencia membranas celul&#243;sicas &#40;tabla III&#41;&#44; el conjunto de pacientes que se dializaba con este tipo de membrana ten&#237;a niveles de CRP m&#225;s altos que aquellos que utilizaban membranas sint&#233;&#173;ticas &#40;21&#44;8 &#177; 31&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">vs </span>10&#44;4 &#177; 6&#44;5 p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad despu&#233;s de un a&#241;o de seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el a&#241;o de seguimiento&#44; cinco pacientes recibieron un trasplante renal&#59; de los 59 pacientes restantes once fallecieron &#40;18&#44;6&#37;&#41;&#46; Las causas de muerte fueron de naturaleza cardiovascular en el 27&#37;&#44; infecciosa en el 55&#37;&#44; tumores malignos en el 9&#37; y otras en el 9&#37;&#46; En la tabla IV se muestran las principales diferencias entre los pacientes vivos o fallecidos tras un a&#241;o de seguimiento&#46; En el an&#225;lisis univariante las variables estad&#237;sticamente asociadas a mortalidad fueron&#58; mayor edad y comorbilidad total&#44; presencia de hepatitis &#40;B y&#47;o C&#41;&#44; mayores ni&#173;veles de CRP y hematocrito y menores niveles dautores1&#39;10&#39;25lesterol&#44; linfocitos y aclaramiento resi&#173;dual de creatinina&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;s&#173;tica&#44; las variables predictoras de mortalidad fueron los niveles de colesterol&#44; CRP y hematocrito y la co-morbilidad total &#40;tabla V&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N Desnutrici&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de desnutrici&#243;n en pacientes en HD var&#237;a seg&#250;n diversos autores&#39;&#39;<span class="elsevierStyleSup">1</span>o<span class="elsevierStyleSup">&#44;25</span>&#44; lo que se ex&#173;plica&#44; en parte&#44; por las diferencias en el m&#233;todo uti&#173;lizado para su evaluaci&#243;n&#46; En este tipo de pacien&#173;tes se han empleado diversos marcadores nutricionales que en su mayor&#237;a pueden verse afec&#173;tados por factores independientes del estado de nutrici&#243;n&#44; por lo que su especificidad es baja&#39;&#46; Utili&#173;zando el &#237;ndice descrito por Bilbrey y Cohen&#44; la prevalencia de desnutrici&#243;n moderada o severa en nuestros pacientes fue alta &#40;56&#37;&#41; y similar a la des&#173;crita por Marcen y cols&#46; en un estudio multihospi&#173;talario espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara">La desnutrici&#243;n en HD ha sido atribuida funda&#173;mentalmente a una baja ingesta cal&#243;rico proteica de&#173;bida al efecto anorex&#237;geno de las toxinas ur&#233;mi&#173;cas<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span> en pacientes que reciben dosis de di&#225;lisis insuficientes&#46; Parad&#243;jicamente&#44; en el presente estudio los pacientes malnutridos &#40;puntuaci&#243;n elevada en el &#205;ndice de Bilbrey&#41; dec&#237;an tener una mayor ingesta ca&#173;l&#243;rica&#44; lo que posiblemente refleja el efecto &#40;real o simulado&#41; del seguimiento por parte de los pacientes desnutridos del consejo diet&#233;tico administrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos autores han encontrado una asociaci&#243;n de la ingesta proteica calculada &#40;IPC&#41; con la dosis&#160;</p><p class="elsevierStylePara">de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">38-41</span>&#46; En el conjunto de nuestros pacientes no encontramos tal asociaci&#243;n&#44; posiblemente porque el valor promedio del Kt&#47;V era alto&#59; pero cuando es&#173;tudiamos s&#243;lo los pacientes con Kt&#47;V inferior a 1&#44;35 &#40;n &#61; 21&#41; ambos par&#225;metros si se correlacionaron &#40;r &#61; 0&#44;49 p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el Kt&#47;V corregido para el peso ideal se correlacion&#243; con la puntuaci&#243;n del &#205;ndice de Bilbrey&#46; En un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">41</span> tambi&#233;n se encontr&#243; que los pacientes malnutridos ten&#237;an ni&#173;veles significativamente m&#225;s bajos de Kt&#47;V e IPC si ambos par&#225;metros se correg&#237;an para el peso ideal pero no si la correcci&#243;n se hac&#237;a para el peso seco actual&#44; por lo que se postulaba la necesidad de ajus&#173;tar tanto la dosis de di&#225;lisis como las recomenda&#173;ciones de ingesta proteica al peso ideal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; parece que&#44; al menos en parte&#44; la desnutrici&#243;n de nuestros pacientes puede estar rela&#173;cionada con la uremia &#40;malnutrici&#243;n ur&#233;mica&#41;&#44; por lo que podr&#237;a mejorar aumentando la dosis de di&#225;lisis&#44; sobre todo en aquellos pacientes que est&#225;n por debajo del peso ideal&#44; situaci&#243;n en la que tanto el Kt&#47;V como la IPC est&#225;n sobreestimados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipoalbuminemia</span></p><p class="elsevierStylePara">La hipoalbuminemia es uno de los m&#225;s potentes predictores de morbi-mortalidad en pacientes en di&#225;&#173;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Inicialmente fue atribuida a desnutrici&#243;n&#44; pero actualmente se sabe que es de origen multifactorial y puede estar relacionada con factores no nutricionales como situaciones com&#243;rbidas o infla&#173;maci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#46; En nuestro estudio no encontramos rela&#173;ci&#243;n entre la alb&#250;mina s&#233;rica y otros par&#225;metros nu&#173;tricionales&#44; con excepci&#243;n de una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la creatinina s&#233;ri&#173;ca&#44; que desaparec&#237;a en el an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;l&#173;tiple&#46; Posiblemente esta falta de relaci&#243;n se explique porque para que se produzca una p&#233;rdida significa&#173;tiva de las prote&#237;nas viscerales es preciso que exis&#173;ta una reducci&#243;n severa y prolongada de la ingesta proteica&#44; y en la mayor&#237;a de nuestros pacientes la ingesta proteica &#40;medida tanto por encuesta como por IPC&#41; fue superior a 1 g&#47;kg&#47;d&#237;a de prote&#237;nas y la ingesta cal&#243;rica media fue de 32 kcal&#47;kg peso ideal&#47;d&#237;a&#46; Queshi y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span> si encuentran una rela&#173;ci&#243;n entre la alb&#250;mina y el estado de nutrici&#243;n&#44; es&#173;timado por Valoraci&#243;n Global Subjetiva &#40;VGS&#41; y ni&#173;veles s&#233;ricos de colesterol&#44; sugiriendo que una ingesta inadecuada podr&#237;a conducir a una disminu&#173;ci&#243;n de las reservas viscerales de prote&#237;nas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios sugieren que la hipoalbumi&#173;nemia en di&#225;lisis es fundamentalmente un marcador de inflamaci&#243;n5-9&#44; <span class="elsevierStyleSup">12-16</span> En nuestros pacientes encon&#173;tramos una asociaci&#243;n entre alb&#250;mina y CRP &#40;r &#61; 0&#44;24&#59; p &#60; 0&#44;1&#41; y los niveles de alb&#250;mina fueron sig&#173;nificativamente menores en los pacientes con CRP &#62;&#95; 10 mg&#47;l &#40;ver tabla III&#41;&#46; Por otro lado el par&#225;metro m&#225;s claramente relacionado con la hipoalbumine&#173;mia fue la existencia de una infecci&#243;n reciente&#46; Ambos datos parecen confirmar que la hipoalbumi&#173;nemia se debe&#44; al menos en parte&#44; a una situaci&#243;n infecciosa&#47;inflamatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Niveles </span><span class="elsevierStyleBold">de CRP</span></p><p class="elsevierStylePara">La CRP es un marcador muy sensible&#44; aunque ines&#173;pec&#237;fico&#44; de inflamaci&#243;n y da&#241;o tisular&#46; En pacientes en di&#225;lisis la CRP parece ser un reflejo de los nive&#173;les de <span class="elsevierStyleSup">IL-642-45&#44;</span> que es una citokina liberada por los monocitos&#44; que est&#225; elevada con frecuencia en los pacientes en HD&#46; Entre sus efectos se encuentran la estimulaci&#243;n de la degradaci&#243;n de prote&#237;nas muscu&#173;lares<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; la inducci&#243;n de la s&#237;ntesis de reactantes de fase aguda y la participaci&#243;n en la regulaci&#243;n de la respuesta inmune y la hematopoyesis<span class="elsevierStyleSup">4</span>6</p><p class="elsevierStylePara">La causa de la inflamaci&#243;n en pacientes en HD no es conocida pero parece deberse&#44; al menos en parte&#44; a alg&#250;n factor relacionado con la t&#233;cnica &#40;en&#173;dotoxinas por contaminaci&#243;n del agua&#44; tipo de mem&#173;brana&#44; etc&#46;&#41;&#44; ya que los pacientes en HD tienen unos niveles s&#233;ricos de IL-6<span class="elsevierStyleSup">42-44 y</span> CRP<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#39; <span class="elsevierStyleSup">18</span> m&#225;s elevados que los pacientes en DP o predi&#225;lisis&#46; El 37&#44;5&#37; de nuestros pacientes mostraba niveles s&#233;ricos clara&#173;mente elevados de CRP&#44; con cifras similares a las descritas en otros trabajos con pacientes en H D <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#39; <span class="elsevierStyleSup">17</span> y claramente superiores a las de los pacientes en DP<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Existen varios indicios de que el uso de mem&#173;branas &#171;menos biocompatibles&#187; podr&#237;a provocar in&#173;flamaci&#243;n con liberaci&#243;n de citokinas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">2</span>0 En el pre&#173;sente estudio los pacientes que usaban membranas celul&#243;sicas ten&#237;an niveles significativamente m&#225;s altos de CRP aunque&#44; como se muestra en la tabla III&#44; no observamos diferencias significativas en la fre&#173;cuencia de utilizaci&#243;n de dichas membranas entre pacientes con CRP mayor o menor de 10 mg&#47;l&#46; Tam&#173;poco encontramos relaci&#243;n entre el tiempo en HD y los niveles de CRP por lo que&#44; con nuestros datos&#44; no podemos confirmar que el uso de membranas ce&#173;lul&#243;sicas produzca elevaci&#243;n de la CRP&#46; Posible&#173;mente sean varios factores&#44; algunos relacionados con la t&#233;cnica y otros con la susceptibilidad individual&#44; los que lleven al estado inflamatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inflamaci&#243;n y nutrici&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen algunos trabajos que han relacionado la malnutrici&#243;n en di&#225;lisis con la existencia de inflamaci&#243;n cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; explicando dicha asociaci&#243;n por la liberaci&#243;n durante la HD de cito&#173;kinas como la IL-6 que pueden producir anorexia&#44; destrucci&#243;n muscular y disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis hep&#225;tica de alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">45</span> As&#237;&#44; Parker y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> de&#173;muestran que la di&#225;lisis con membranas biocom&#173;patibles tiene un efecto favorable sobre el estado nutricional medido por ganancia de peso y au&#173;mento de IGF-1 y alb&#250;mina&#44; y Yukiko y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">44</span> en un reciente estudio encuentran relaci&#243;n entre los niveles de IL-6 y algunos par&#225;metros nutriciona&#173;les como alb&#250;mina y p&#233;rdida de peso&#46; En nues&#173;tros pacientes la CRP no mostr&#243; relaci&#243;n con nin&#173;g&#250;n par&#225;metro nutricional&#44; con excepci&#243;n de la alb&#250;mina y de que los pacientes con CRP &#60; 10 mg&#47;l ten&#237;an mayor IPC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inflamaci&#243;n y resistencia a eritropoyetina</span></p><p class="elsevierStylePara">La inflamaci&#243;n es una causa bien conocida de re&#173;sistencia a la eritropoyetina &#40;EPO&#41;&#46; En el presente es&#173;tudio encontramos una asociaci&#243;n entre CRP y dosis de eritropoyetina &#40;EPO&#41;&#44; ya descrita por otros auto&#173;res <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">48</span> Otros trabajos muestran una mejor respues&#173;ta a EPO con el paso de membranas celul&#243;sicas a polisulfona<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; lo que apoyar&#237;a la hip&#243;tesis de que las membranas menos biocompatibles pueden estar pro&#173;vocando cierto grado de inflamaci&#243;n con conse&#173;cuencias cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inflamaci&#243;n y mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">La CRP se ha convertido en el mejor predictor de morbi-mortalidad en pacientes en di&#225;lisis&#44; incluso por encima de la alb&#250;mina5&#39; <span class="elsevierStyleSup">12-16</span> Lo que queda por acla&#173;rar es el mecanismo por el cual la inflamaci&#243;n au&#173;menta la mortalidad en estos pacientes&#46; Por un lado&#44; podr&#237;a favorecer la desnutrici&#243;n al inducir catabolis&#173;mo proteico&#44; como hemos comentado previamente&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a alterar la respuesta inmune y favore&#173;cer las infecciones&#58; en el presente estudio la mortali&#173;dad fue fundamentalmente debida a causa infecciosa y la linfopenia demostr&#243; ser un factor de riesgo de muerte&#44; aunque no se asociaba con los niveles de CRP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en pacientes en HD cr&#243;nica y existe evidencia creciente de que en la patog&#233;nesis de la enfermedad arterioescler&#243;tica hay un importante componente inflamatorio<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La CRP se ha identificado como factor de riesgo independien&#173;te de enfermedad cardiovascular en individuos sanos22&#39;23 <span class="elsevierStyleSup">y</span> en pacientes con IRCT<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Stenvinkel y cols&#46;&#44; en el estudio antes citado realizado en pacientes en predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; proponen que en el desa&#173;rrollo acelerado de arteriosclerosis en la IRC inter&#173;vienen de forma sin&#233;rgica diversos factores&#44; entre ellos la inflamaci&#243;n&#46; Zimmerman y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> en un an&#225;lisis de mortalidad en pacientes en HD tambi&#233;n encuentran que la CRP es un buen predictor de mor&#173;talidad cardiovascular incluso mejor que la alb&#250;mi&#173;na&#46; En nuestro estudio&#44; la CRP no s&#243;lo fue un buen predictor de mortalidad en general sino que se co&#173;rrelacion&#243; con la morbilidad cardiovascular&#44; lo que vendr&#237;a a apoyar la mencionada asociaci&#243;n&#46; Yeun y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> bas&#225;ndose en la relaci&#243;n existente entre al&#173;b&#250;mina e inflamaci&#243;n y en que el valor predictivo de mortalidad de la primera se pierde en el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple al utilizar CRP&#44; propo&#173;nen que posiblemente la alb&#250;mina y la CRP miden el mismo evento biol&#243;gico &#40;inflamaci&#243;n&#41; en pacien&#173;tes en HD&#46; La CRP parece ser un marcador m&#225;s sen&#173;sible y precoz de inflamaci&#243;n que la alb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores predictores de mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Otros factores de riesgo independiente de morta&#173;lidad en nuestros pacientes&#44; ya descritos en la li&#173;teratura<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#39;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; y que presumiblemente reflejan el dete&#173;rioro del estado general del paciente&#44; fueron la comorbilidad total y la disminuci&#243;n del colesterol s&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parad&#243;jicamente&#44; el riesgo de muerte se asoci&#243; a cifras m&#225;s altas de hematocrito&#46; Esta relaci&#243;n entre el aumento del hematocrito y la mortalidad en di&#225;&#173;lisis ha sido descrita por otros autores16&#39; 51<span class="elsevierStyleInf">&#39;</span> 52&#46; Struijk y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">51</span> en un estudio en pacientes en DP a 2 a&#241;os ve que cifras mayores de hemoglobina se asocian con mayor riesgo de muerte &#40;riesgo relativo 1&#44;62&#41; aunque no lo explica en detalle&#46; Noh y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span> tam&#173;bi&#233;n en un estudio de predictores de mortalidad en pacientes en DP a 2 a&#241;os&#44; encuentran que un he&#173;matocrito m&#225;s alto y una mayor comorbilidad car&#173;diovascular son&#44; junto con la CRP&#44; factores de riesgo independiente de mortalidad&#46; En un amplio estudio&#44; Besarad y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">52</span> comparan la mortalidad de dos gru&#173;pos de pacientes con cardiopat&#237;a &#40;insuficiencia car&#173;d&#237;aca o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41; en HD&#44; a los que se administraba EPO para conseguir un hematocito diana de 42&#37; &#243; 30&#37; respectivamente&#59; el riesgo de mortalidad en los pacientes con hematocrito diana de 42&#37; fue superior al del otro grupo en cualquie&#173;ra de los tramos de hematocrito considerados&#46; Las causas que pueden condicionar un aumento de la mortalidad en pacientes con mayor hematocrito no est&#225;n claras y deben ser objeto de ulteriores estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales conclusiones de este estudio son&#58; 1&#41; la malnutrici&#243;n en di&#225;lisis es frecuente aunque dif&#237;cil de evaluar&#59; 2&#41; la infradi&#225;lisis sigue siendo causa de malnutrici&#243;n en algunos de nuestros pacientes&#44; pro&#173;bablemente por sobreestimaci&#243;n de la dosis de di&#225;li&#173;sis en pacientes con bajo peso corporal&#44; por lo que para calcular la dosis adecuada de di&#225;lisis propone&#173;mos corregir el KT&#47;V para el peso ideal&#59; 3&#41; en HD es frecuente que exista cierto grado de inflamaci&#243;n que probablemente est&#233; relacionada&#44; al menos en parte&#44; con alg&#250;n aspecto de la t&#233;cnica &#40;por ejemplo&#44; el tipo de membrana&#41;&#59; 4&#41; los niveles bajos de alb&#250;mina no se relacionan con desnutrici&#243;n sino con la comorbi&#173;lidad y la presencia de infecci&#243;n o inflamaci&#243;n&#59; 5&#41; la CRP es un marcador de inflamaci&#243;n que&#44; aunque ines&#173;pec&#237;fico&#44; es sencillo de medir y resulta ser un buen predictor de mortalidad en pacientes en hemodi&#225;lisis por lo que resulta aconsejable su monitorizaci&#243;n pe&#173;ri&#243;dica con el fin de poder detectar precozmente si&#173;tuaciones inflamatorias potencialmente tratables&#59; 6&#41; la correcci&#243;n excesiva de la anemia con eritropoyetina en pacientes en di&#225;lisis puede ser nociva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10248108&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla1.gif" alt="Principales caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los 64 pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica incluidos en el estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Principales caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los 64 pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica incluidos en el estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10248108&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla2.gif" alt="Par&#225;metros antropom&#233;tricos y bioqu&#237;micos de adecuaci&#243;n de di&#225;lisis &#40;n &#61; 64&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Par&#225;metros antropom&#233;tricos y bioqu&#237;micos de adecuaci&#243;n de di&#225;lisis &#40;n &#61; 64&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10248108&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla3.gif" alt="Diferencias cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas entre los pacientes con CRP normal &#40;p &#60; 10 mg&#47;l&#41; o elevada &#40;&#8805; 10 mg&#47;l&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Diferencias cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas entre los pacientes con CRP normal &#40;p &#60; 10 mg&#47;l&#41; o elevada &#40;&#8805; 10 mg&#47;l&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10248108&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla4.gif" alt="Principales diferencias entre pacientes vivos o fallecidos al cabo de un a&#241;o &#40;n &#61; 59&#41;&#42;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Principales diferencias entre pacientes vivos o fallecidos al cabo de un a&#241;o &#40;n &#61; 59&#41;&#42;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10248108&#95;tabla5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10248108_tabla5.gif" alt="Resultados del an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica para identificar las variables predictoras de mortalidad al a&#241;o"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Resultados del an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica para identificar las variables predictoras de mortalidad al a&#241;o</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:

Datos actualizados diariamente

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2020 Junio	177	2	179
2020 Mayo	202	10	212
2020 Abril	211	25	236
2020 Marzo	210	6	216
2020 Febrero	276	14	290
2020 Enero	223	8	231
2019 Diciembre	200	5	205
2019 Noviembre	250	9	259
2019 Octubre	269	1	270
2019 Septiembre	310	1	311
2019 Agosto	299	1	300
2019 Julio	241	2	243
2019 Junio	194	2	196
2019 Mayo	198	5	203
2019 Abril	265	13	278
2019 Marzo	226	2	228
2019 Febrero	173	2	175
2019 Enero	147	2	149
2018 Diciembre	176	15	191
2018 Noviembre	294	15	309
2018 Octubre	365	12	377
2018 Septiembre	432	7	439
2018 Agosto	216	8	224
2018 Julio	209	9	218
2018 Junio	302	9	311
2018 Mayo	359	18	377
2018 Abril	242	7	249
2018 Marzo	204	10	214
2018 Febrero	163	5	168
2018 Enero	99	9	108
2017 Diciembre	113	12	125
2017 Noviembre	156	6	162
2017 Octubre	84	8	92
2017 Septiembre	88	9	97
2017 Agosto	93	6	99
2017 Julio	149	6	155
2017 Junio	144	7	151
2017 Mayo	315	8	323
2017 Abril	339	2	341
2017 Marzo	177	4	181
2017 Febrero	467	8	475
2017 Enero	109	2	111
2016 Diciembre	228	57	285
2016 Noviembre	366	14	380
2016 Octubre	429	12	441
2016 Septiembre	587	7	594
2016 Agosto	714	0	714
2016 Julio	492	0	492
2016 Junio	382	0	382
2016 Mayo	344	0	344
2016 Abril	295	0	295
2016 Marzo	263	0	263
2016 Febrero	764	0	764
2016 Enero	307	0	307
2015 Diciembre	383	0	383
2015 Noviembre	334	0	334
2015 Octubre	366	0	366
2015 Septiembre	371	0	371
2015 Agosto	347	0	347
2015 Julio	388	0	388
2015 Junio	370	0	370
2015 Mayo	394	0	394
2015 Abril	86	0	86
2015 Febrero	4248	0	4248

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