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Los estu&#173;dios que han investigado la relaci&#243;n entre KTN y la tasa de aparici&#243;n de nitr&#243;geno proteico normaliza&#173;da &#40;PNAn&#44; antes descrita como PCRn&#41; muestran re&#173;laciones estad&#237;sticas del orden de r &#61; 0&#44;5-0&#44;6<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; La intensidad de esta correlaci&#243;n ha conducido a la conclusi&#243;n de que el aclaramiento de urea es un determinante importante de la ingesta proteica die&#173;t&#233;tica&#46; Sin embargo&#44; es necesario considerar que las dos variables&#44; KTN y PNAn&#44; tienen componentes compartidos en su f&#243;rmula de c&#225;lculo y la correla&#173;ci&#243;n puede ser debida&#44; en parte&#44; a un acoplamien&#173;to matem&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> De manera similar&#44; el aclara&#173;miento de creatinina &#40;CCR&#41; presentar&#225; acoplamiento con el &#37; de masa corporal magra &#40;&#37;MCM&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; y con el &#237;ndice de masa libre de grasa &#40;IMLG&#41;&#44; calculados a partir de la creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios longitudinales no han encontrado correlaci&#243;n entre cambios en la dosis de di&#225;lisis &#40;expresada por el KT&#47;V total de urea&#41; y los cambios en la alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; al tiempo que se ha asociado el comportamiento de la alb&#250;mina como un marcador de comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La influencia del aclaramiento renal residual sobre la nutrici&#243;n en DPCA ha sido sugerida por diversos autores<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio fue verificar la hip&#243;tesis de que los aclaramientos de urea y creatinina en DP se relacionan biol&#243;gicamente con el estado nutricional estimado por los valores de varios par&#225;metros no vinculados matem&#225;ticamente&#46; De manera que&#44; si el KT&#47;V de urea se asocia con par&#225;metros nutriciona&#173;les calculados a partir de la creatinina o con la al&#173;b&#250;mina&#44; y el CCR se asocia con par&#225;metros deriva&#173;dos de la urea&#44; como PNAn&#44; o con la alb&#250;mina&#44; consideraremos que no existe colinealidad matem&#225;&#173;tica&#44; y la relaci&#243;n ser&#225; biol&#243;gica&#46; Un segundo obje&#173;tivo fue comprobar la influencia de la FRR y la co-morbilidad sobre el estado nutricional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudian 101 pacientes cl&#237;nicamente estables en DP&#44; a los cuales se les hab&#237;an realizado 471 tests de equilibrio peritoneal y calculado los aclaramientos peritoneal y renal de solutos en per&#237;odos de 24 horas&#44; entre el 1 de julio de 1991 y 31 de diciem&#173;bre de 1997&#46; Los pacientes proced&#237;an de hemodi&#225;&#173;lisis&#44; transplante renal o iniciaban el tratamiento en DR Al comienzo del tratamiento se recogieron&#44; entre otros&#44; datos como edad&#44; sexo&#44; enfermedad renal de base&#44; fecha de inclusi&#243;n en DP y comorbilidad no renal&#46; La nefropat&#237;a de base se clasifica como&#58; glo&#173;merular cr&#243;nica &#40;N &#61; 15&#41;&#44; t&#250;bulo intersticial cr&#243;nica &#40;N &#61; 25&#41;&#44; vascular &#40;N &#61; 14&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;N &#61; 15&#41;&#44; no filiadas &#40;N &#61; 23&#41; y otras &#40;N &#61; 9&#41;&#46; Se reco&#173;gen como factores de riesgo la comorbilidad inicial no renal&#44; incluyendo la edad mayor de 70 a&#241;os y patolog&#237;as como&#58; diabetes mellitus&#44; arritmias&#44; vascu&#173;lopat&#237;as cerebrales o perif&#233;ricas y otras cardiopat&#237;as&#46; Otras patolog&#237;as se asociaban a las mencionadas o se presentaban aisladas&#44; asumi&#233;ndose que ten&#237;an es&#173;caso impacto sobre la nutrici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio basal se realiz&#243; en los tres primeros meses de DP&#44; y los siguientes con periodicidad se&#173;mestral&#46; Se recogieron en cada ocasi&#243;n datos antro&#173;pom&#233;tricos &#40;peso&#44; altura&#41;&#44; se calcularon la superficie corporal normalizada para 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 14</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>el volumen distribuci&#243;n de la urea<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; el &#37; de masa corporal magra &#40;&#37;MCM&#41; a partir de la producci&#243;n de creatinina<span class="elsevierStyleSup">16</span> y el &#237;ndice de masa libre de grasa &#40;IMLG&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Se obtuvieron datos bioqu&#237;micos &#40;urea y creatinina en sangre&#44; orina y dializado&#41;&#44; se midieron los vol&#250;&#173;menes de orina y dializado&#44; y se calcularon&#58; el trans&#173;porte peritoneal&#44; los aclaramientos de urea y creati&#173;nina normalizados semanales&#44; KT&#47;V y CCR&#44; total &#40;KTNT y CCRT&#41;&#44; peritoneal &#40;KT&#47;VP y CCRP&#41; y renal &#40;KT&#47;VR y CCRR&#41;&#46; Se calcul&#243; la tasa de catabolismo proteico normalizada &#40;PCRn&#41;&#44; actualmente mejor descrita como tasa de aparici&#243;n de nitr&#243;geno pro&#173;teico PNAn&#44; seg&#250;n Ronco<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Para la alb&#250;mina plas&#173;m&#225;tica&#44; medida mediante nefelometr&#237;a&#44; se tomaron como valores semestrales las medias de los valores bimensuales&#46; La funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; se midi&#243; como la media de los aclaramientos de urea y creatinina&#44; normalizada para 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para cada paciente se obtuvieron los valores promedio de todo el per&#237;odo para las variables dial&#237;ticas y nutriciona&#173;les&#46; La prescripci&#243;n m&#225;s frecuente de di&#225;lisis perito&#173;neal fue de ocho litros al d&#237;a &#40;82&#44;8&#37;&#41;&#44; con un in&#173;tervalo entre 5 y 12 litros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estad&#237;sticamente&#44; se describen los valores prome&#173;dio de las variables y sus desviaciones est&#225;ndar&#44; se analizan mediante correlaciones las asociaciones entre las variables nutricionales&#44; y entre estas y los aclaramientos semanales total&#44; peritoneal y renal&#44; y los totales en los pacientes con y sin comorbilidad&#46; El acoplamiento matem&#225;tico se ha definido como la ocurrencia de relaciones entre dos variables debido a la presencia de uno o m&#225;s factores comunes en las f&#243;rmulas de c&#225;lculo&#44; lo que conduce a una co&#173;rrelaci&#243;n esp&#250;rea<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los aclaramientos totales&#44; peri&#173;toneales y renales de urea y creatinina se estratifi&#173;can por terciles para discriminar mejor la asociaci&#243;n de distintos niveles de depuraci&#243;n de estos solutos con los par&#225;metros nutricionales&#44; comparando sus medias mediante modelos ANOVA de una v&#237;a y la prueba de Bonferroni&#46; La influencia de la comorbi&#173;lidad &#40;presencia <span class="elsevierStyleItalic">versus </span>ausencia&#41; sobre los par&#225;me&#173;tros nutricionales se analiza con el test <span class="elsevierStyleItalic">t </span>para datos independientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad inicial de los pacientes era de 59&#44;3 &#177; 14&#44;3 a&#241;os &#40;entre 24 y 87&#41; y el peso medio de 71&#44;3 &#177; 12&#44;8 kg &#40;intervalo 47-114 kg&#41;&#46; El per&#237;odo estudiado comprend&#237;a 3&#46;261 paciente-meses&#44; con una media de permanencia en DP de 35&#44;8 &#177; 22&#44;3 meses&#46; El pro&#173;medio de peritonitis fue de 1 episodio&#47;23 paciente-meses&#46; Los valores medios de los aclaramientos se&#173;manales de urea y creatinina y de los par&#225;metros nutricionales se muestran en la tabla 1&#46; La FRR media fue de 2&#44;57 &#177; 3&#44;52 ml&#47;min &#40;0&#44;00-17&#44;6&#41;&#44; siendo 34 &#40;33&#44;7&#37;&#41; los pacientes que no conservaban funci&#243;n renal residual al inicio del estudio&#46; La comorbilidad estaba presente en 48 pacientes &#40;47&#44;5&#37;&#41; al comien&#173;zo de la DR</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la matriz de correlaciones entre las variables nutricionales&#46; La mayor intensidad de la relaci&#243;n entre &#37;MCM e IMLG&#44; medida por <span class="elsevierStyleItalic">r&#44; </span>se deber&#225;&#44; en parte&#44; a un acoplamiento matem&#225;tico&#46; Las correlaciones de los valores de KTN y CCR con los par&#225;metros nutricionales &#40;tabla 3&#41; muestran que los aclaramientos de peque&#241;os solutos no se relacionan significativamente con la alb&#250;mina&#46; Las medias de KTN se asocian con m&#225;s fuerza con PNAn que con el &#37;MCM y el IMLG&#46; Por el contrario&#44; los aclara&#173;mientos de creatinina se relacionan con m&#225;s intensi&#173;dad con &#37; MCM e IMLG que con los de urea&#44; co&#173;rrelacionando muy bien con PNAn&#46; Los aclaramientos peritoneales no presentan&#44; en general&#44; correlaciones significativas&#44; siendo los aclaramientos renales resi&#173;duales los que presentan asociaci&#243;n con los par&#225;me&#173;tros nutricionales&#46; Por otro lado&#44; la presencia o au&#173;sencia de comorbilidad muestra asociaciones de intensidad y significaci&#243;n similar entre los aclara&#173;mientos totales &#40;KTNT y CCRT&#41; y las variables nutri&#173;cionales &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis m&#225;s detallado de la influencia de la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis sobre el estado nutricio&#173;nal&#44; estratificando por terciles las dosis de di&#225;lisis&#44; total &#40;tabla 4&#41;&#44; peritoneal y renal &#40;tabla 5&#41;&#44; medi&#173;das por los aclaramientos de urea y creatinina&#44; per&#173;mite observar que una dosis mayor de di&#225;lisis&#44; suma de los aclaramientos peritoneal y renal de urea &#40;KT&#47;VT&#41;&#44; se relaciona significativamente con mayo&#173;res niveles de PNAn&#44; pero no influye sobre los dis&#173;tintos niveles alb&#250;mina&#44; &#37;MCM e IMLG &#40;tabla 4&#41;&#46; Los terciles de CCRT no se relacionan con cambios en la alb&#250;mina&#44; pero mayores aclaramientos rena&#173;les de creatinina se corresponden con mejor esta&#173;do nutricional&#44; estimado por &#37;MCM&#44; IMLG y PNAn &#40;tabla 4&#41;&#46; Por otra parte&#44; los terciles de los aclara&#173;mientos peritoneales de urea y creatinina no influyen sobre los par&#225;metros nutricionales&#44; a excepci&#243;n de diferencias significativas entre el tercil m&#225;s alto de KTNP y el tercil intermedio de PNAn &#40;modelo con p &#61; 0&#44;0351&#41;&#46; En la tabla V&#44; podemos observar que son los niveles de los aclaramientos renales de urea y creatinina los que se asocian significativa&#173;mente con el estado nutricional&#44; medido por &#37;MCM&#44; IMLG y PNAn&#44; sin influir sobre la alb&#250;mi&#173;na&#46; Por otra parte&#44; los pacientes con comorbilidad &#40;tabla 6&#41; cursan con un estado nutricional m&#225;s pre&#173;cario que los pacientes sin ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis y el estado nutricional ha sido materia de debate&#44; en el que las conclusiones son dif&#237;cilmente comparables debido al uso de diferentes estimadores nutriciona&#173;les&#44; generalmente de forma aislada<span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; En la tabla 2&#44; podemos observar la matriz de correlaciones po&#173;sitivas entre los par&#225;metros nutricionales estudiados&#44; que nos indica que hay un cierto grado de corres&#173;pondencia entre el estado nutricional medido por ellos&#44; por ejemplo&#44; que mayor concentraci&#243;n de al&#173;b&#250;mina se corresponde con mayores valores de los dem&#225;s estimadores&#44; y viceversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alb&#250;mina</span></p><p class="elsevierStylePara">La alb&#250;mina plasm&#225;tica es un marcador nutri&#173;cional a largo plazo&#44; siendo los estudios transver&#173;sales&#44; basados generalmente en los valores medios al inicio de la DP&#44; incapaces de mostrar la in&#173;fluencia de la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis sobre el estado nutricional en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Se ha cuestio&#173;nado si la concentraci&#243;n de alb&#250;mina es un mar&#173;cador del estado nutricional&#44; de comorbilidad&#44; de enfermedad hep&#225;tica o de volumen plasm&#225;ti&#173;co<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;22</span>&#46; En la tabla 2&#44; observamos correlaciones positivas entre la alb&#250;mina y los dem&#225;s par&#225;me&#173;tros nutricionales&#44; que representan su valor como estimador nutricional&#46; En la tabla 3 encontramos que la depuraci&#243;n de solutos&#44; medida por los acla&#173;ramientos de urea y creatinina&#44; total&#44; peritoneal y renal&#44; no correlaciona con la alb&#250;mina&#44; datos que concuerdan con los de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10&#44;12&#44;23</span>&#46; Aunque el estudio Canusa<span class="elsevierStyleSup">24</span> observa que las ma&#173;yores variaciones en la dosis total administrada de DP se deben a la disminuci&#243;n progresiva de la FRR&#44; y que una supervivencia mayor se asocia a una di&#225;lisis m&#225;s adecuada y a una alb&#250;mina plas&#173;m&#225;tica m&#225;s elevada&#44; no queda claro si la FRR in&#173;fluye sobre el estado nutricional<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestros re&#173;sultados&#44; hemos observado que las comparaciones de las concentraciones medias de alb&#250;mina no presentaban diferencias significativas con los acla&#173;ramientos peritoneales&#44; renales y totales&#44; de urea y creatinina estratificados por terciles&#44; confirman&#173;do la ausencia de relaci&#243;n entre la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis y los niveles de alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; tambi&#233;n observada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Cuando analizamos los niveles de alb&#250;mina en relaci&#243;n con la presencia de comorbilidad &#40;Tabla 6&#41;&#44; po&#173;demos apreciar que los pacientes sin factores de riesgo presentan una alb&#250;mina significativamente mayor &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; que los pacientes con comor&#173;bilidad&#44; datos encontrados tambi&#233;n en otros tra&#173;bajos longitudinales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; por lo que la hipoalbumi&#173;nemia se comporta como un marcador de comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estimadores nutricionales derivados de la urea </span>y <span class="elsevierStyleBold">creatinina&#58; PNAn&#44; &#37;MCM e IMLG</span></p><p class="elsevierStylePara">La correlaci&#243;n y subsiguientes conclusiones sobre la naturaleza biol&#243;gica de las relaciones entre KTN y PNAn en los pacientes en DPCA se ha basado en datos de estudios transversales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Tampoco los estu&#173;dios prospectivos han llegado a conclusiones defi&#173;nitivas&#44; ya que mientras Lindsay<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; en una muestra de ocho pacientes&#44; encuentra un aumento del PNAn al incrementar el KTN&#44; Harty y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> consigue un aumento del KT&#47;V semanal de 1&#44;5 a 1&#44;8 en 33 pa&#173;cientes&#44; sin observar a los tres meses cambios signi&#173;ficativos en el PNAn&#46; En el presente trabajo&#44; utili&#173;zando en cada paciente los valores promedio de todos sus estudios&#44; se han observado correlaciones positivas entre los aclaramientos semanales&#44; totales y renales&#44; de urea y PNAn &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">2</span> han puesto en duda la validez del PNAn &#40;antes PCRn&#41; como marcador del estado nutri&#173;cional&#44; citando un acoplamiento matem&#225;tico entre las f&#243;rmulas de c&#225;lculo de PNAn y KT&#47;V&#46; De manera si&#173;milar esta relaci&#243;n puede existir entre los par&#225;metros nutricionales estimados a partir de la producci&#243;n de creatinina&#44; como el &#37;MCM&#44; y los aclaramientos de creatinina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Tomando estas apreciaciones en conside&#173;raci&#243;n&#44; se utilizaron cuatro estimadores nutricionales &#40;tabla 3&#41; para compararlos con los aclaramientos de urea y creatinina&#44; observando que las correlaciones m&#225;s significativas se producen entre las variables con factores de c&#225;lculo comunes&#44; pero&#44; con la excepci&#243;n ya comentada de la alb&#250;mina&#44; se encontraron co&#173;rrelaciones positivas significativas de las variables de adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis con los estimadores nutri&#173;cionales no relacionados matem&#225;ticamente&#44; como el KT&#47;V con el &#37;MCM y el IMLG&#44; y del CCR con el PNAn&#44; que ir&#237;an a favor de la influencia del aclara&#173;miento total y renal de solutos sobre el estado nu&#173;tricional y de la asociaci&#243;n biol&#243;gica entre ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aclaramientos peritoneales de urea y creati&#173;nina no presentan relaci&#243;n estad&#237;stica con el &#37;MCM&#44; el IMLG y el PNAn &#40;tabla 3&#41;&#46; Esto no sig&#173;nifica que cl&#237;nicamente no sean importantes&#44; sino que los intervalos en que se mueven sus valores son peque&#241;os debido a la relativa uniformidad de las prescripciones<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; como ocurre tambi&#233;n en los pacientes aqu&#237; estudiados &#40;82&#44;8&#37; de prescripciones de ocho litros&#47;d&#237;a&#41;&#46; Por el contrario&#44; los aclara&#173;mientos renales&#44; KT&#47;VR y CCRR&#44; presentan corre&#173;laciones positivas &#40;tabla 3&#41;&#44; que ser&#237;an responsa&#173;bles de las observadas para KT&#47;VT y CCRT&#46; La influencia de la FRR sobre los par&#225;metros nutri&#173;cionales se analiza con mayor detalle en la tabla V&#44; en la cual los aclaramientos de urea &#40;KT&#47;VR&#41; y creatinina &#40;CCRR&#41; muestran que los pacientes con mayor FRR est&#225;n mejor nutridos &#40;prueba de Bonfe&#173;rroni con diferencias significativas de los terciles m&#225;s elevados de &#37;MCM&#44; IMLG y PNAn respecto al basal&#41;&#44; datos que estar&#237;an de acuerdo con los en&#173;contrados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">6&#44;25&#44;26</span>&#46; En la tabla IV&#44; se puede observar que la estratificaci&#243;n en terciles del aclaramiento total de urea tiene c&#243;mo resultado modelos de ANOVA de una v&#237;a no significativos para &#37;MCM e IMLG&#44; y la estratificaci&#243;n en terci&#173;les del aclaramiento total de creatinina compara&#173;dos con los valores promedio de &#37;MCM e IMLG muestra modelos de significaci&#243;n menor que para CCRR&#44; siendo similares los resultados para el PNAn&#44; respecto a la depuraci&#243;n de urea y creati&#173;nina&#46; La ausencia de diferencias estad&#237;sticas en el estado nutricional respecto a los aclaramientos pe&#173;ritoneales de urea y creatinina estratificados en ter&#173;ciles&#44; es la causa de diferencias menos significati&#173;vas de los aclaramientos totales&#44; y pone de relieve la importancia absoluta &#40;tabla 5&#41; y relativa &#40;tabla 4&#41; de la FRR como determinante del estado nutri&#173;cional de los pacientes en DPCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la dosis de di&#225;lisis total presenta unas correlaciones positivas con los par&#225;metros nutriciona&#173;les&#44; excepto la alb&#250;mina&#44; tanto en presencia como en ausencia de factores de riesgo&#44; lo que indicar&#237;a la in&#173;fluencia de la dosis total de di&#225;lisis sobre la nutrici&#243;n en ambos grupos &#40;tabla 3&#41;&#44; mientras que la compara&#173;ci&#243;n de medias de los valores nutricionales&#44; ajustadas para comorbilidad &#40;tabla 6&#41; permite observar que los par&#225;metros nutricionales son significativamente mayores en los pacientes sin comorbilidad&#44; excepto la PNAn&#44; relaci&#243;n ya observada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que la alb&#250;mina es un marca&#173;dor nutricional y de presencia de comorbilidad&#44; que no se influye por la dosis total de di&#225;lisis&#44; ni por la FRR&#46; La falta de correlaci&#243;n de los aclaramientos de solutos con la alb&#250;mina indica la influencia de otros factores&#46; El KT&#47;VT y el KT&#47;VR se asocian con fuerza con PNAn &#40;correlaci&#243;n matem&#225;tica&#44; en parte&#41;&#44; pero tambi&#233;n se asocian con &#37;MCM e IMLG &#40;correlaci&#243;n biol&#243;gica&#41;&#44; el CCRT y el CCRR presentan correlaci&#243;n con &#37;MCM e IMLG &#40;matem&#225;tica&#44; en parte&#41;&#44; pero tambi&#233;n con PNAn &#40;s&#243;lo biol&#243;gica&#41;&#46; Las correlacio&#173;nes de KT&#47;V y CCR con variables nutricionales no relacionadas matem&#225;ticamente con ellos &#40;&#37;MCM&#44; IMLG&#44; PNAn&#41; permiten afirmar que los cambios en la dosis de di&#225;lisis influyen sobre el estado nutricio&#173;nal&#46; La comorbilidad no influye en la fuerza de las correlaciones&#46; Los aclaramientos renales tienen co&#173;rrelaciones m&#225;s fuertes con los par&#225;metros nutricio&#173;nales que los dial&#237;ticos&#44; generalmente sin significa&#173;ci&#243;n estad&#237;stica&#44; y los totales&#46; La intensidad relativa de las correlaciones de los aclaramientos con el es&#173;tado nutricional indica que &#233;ste depender&#225; simult&#225;&#173;neamente de otras variables explicativas&#46; Los aclara&#173;mientos renales residuales de urea y creatinina estratificados por terciles confirman que no influyen sobre la alb&#250;mina con ning&#250;n nivel de funci&#243;n&#44; mien&#173;tras que la probabilidad de buena nutrici&#243;n &#40;&#37;MCM&#44; IMLG&#44; PNAn&#41; aumenta con los aclaramientos&#46; La pre&#173;sencia de comorbilidad influye negativamente sobre la concentraci&#243;n de alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; el &#37;MCM y el IMLG&#44; sin afectar significativamente el PNA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla1.gif" alt="Par&#225;metros dial&#237;ticos y nutricionales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros dial&#237;ticos y nutricionales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla2.gif" alt="Correlaciones entre variables nutricionales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Correlaciones entre variables nutricionales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla3.gif" alt="Correlaciones de los valores KT&#47;V y CCR&#44; T&#44; P y R&#44; y total en los pacientes con o sin cormobilidad &#40;C&#41;&#44; con los par&#225;metros nutricionales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Correlaciones de los valores KT&#47;V y CCR&#44; T&#44; P y R&#44; y total en los pacientes con o sin cormobilidad &#40;C&#41;&#44; con los par&#225;metros nutricionales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla4.gif" alt="Comparaci&#243;n de medias de variables segun estratificaci&#243;n por terciles del KT&#47;V &#40;KT&#47;VT&#41; y del aclaramiento de creatinina &#40;CCRT&#41; totales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Comparaci&#243;n de medias de variables segun estratificaci&#243;n por terciles del KT&#47;V &#40;KT&#47;VT&#41; y del aclaramiento de creatinina &#40;CCRT&#41; totales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla5.gif" alt="Comparaci&#243;n de medias de variables nutricionales seg&#250;n estratificaci&#243;n por terciles del KT&#47;V &#40;KT&#47;VT&#41; y del aclaramiento de creatinina &#40;CCRR&#41; renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Comparaci&#243;n de medias de variables nutricionales seg&#250;n estratificaci&#243;n por terciles del KT&#47;V &#40;KT&#47;VT&#41; y del aclaramiento de creatinina &#40;CCRR&#41; renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla6.gif" alt="Influencia de la cormobilidad sobre la nutrici&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Influencia de la cormobilidad sobre la nutrici&#243;n</p>"
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¿La correlación entre diálisis adecuada en DP y parámetros nutricionales es matemática o biológica? Influencia de la función renal residual y la comorbilidad
Alfonso Miguel Carrascoa, R.. Garcíaa, H.. Garcíab
a Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Valencia, España,
b Servicio de Nefrología, Hospital General de Castellón, Castellón, Castellón, España,
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Los estu&#173;dios que han investigado la relaci&#243;n entre KTN y la tasa de aparici&#243;n de nitr&#243;geno proteico normaliza&#173;da &#40;PNAn&#44; antes descrita como PCRn&#41; muestran re&#173;laciones estad&#237;sticas del orden de r &#61; 0&#44;5-0&#44;6<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; La intensidad de esta correlaci&#243;n ha conducido a la conclusi&#243;n de que el aclaramiento de urea es un determinante importante de la ingesta proteica die&#173;t&#233;tica&#46; Sin embargo&#44; es necesario considerar que las dos variables&#44; KTN y PNAn&#44; tienen componentes compartidos en su f&#243;rmula de c&#225;lculo y la correla&#173;ci&#243;n puede ser debida&#44; en parte&#44; a un acoplamien&#173;to matem&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> De manera similar&#44; el aclara&#173;miento de creatinina &#40;CCR&#41; presentar&#225; acoplamiento con el &#37; de masa corporal magra &#40;&#37;MCM&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; y con el &#237;ndice de masa libre de grasa &#40;IMLG&#41;&#44; calculados a partir de la creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios longitudinales no han encontrado correlaci&#243;n entre cambios en la dosis de di&#225;lisis &#40;expresada por el KT&#47;V total de urea&#41; y los cambios en la alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; al tiempo que se ha asociado el comportamiento de la alb&#250;mina como un marcador de comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La influencia del aclaramiento renal residual sobre la nutrici&#243;n en DPCA ha sido sugerida por diversos autores<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del estudio fue verificar la hip&#243;tesis de que los aclaramientos de urea y creatinina en DP se relacionan biol&#243;gicamente con el estado nutricional estimado por los valores de varios par&#225;metros no vinculados matem&#225;ticamente&#46; De manera que&#44; si el KT&#47;V de urea se asocia con par&#225;metros nutriciona&#173;les calculados a partir de la creatinina o con la al&#173;b&#250;mina&#44; y el CCR se asocia con par&#225;metros deriva&#173;dos de la urea&#44; como PNAn&#44; o con la alb&#250;mina&#44; consideraremos que no existe colinealidad matem&#225;&#173;tica&#44; y la relaci&#243;n ser&#225; biol&#243;gica&#46; Un segundo obje&#173;tivo fue comprobar la influencia de la FRR y la co-morbilidad sobre el estado nutricional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudian 101 pacientes cl&#237;nicamente estables en DP&#44; a los cuales se les hab&#237;an realizado 471 tests de equilibrio peritoneal y calculado los aclaramientos peritoneal y renal de solutos en per&#237;odos de 24 horas&#44; entre el 1 de julio de 1991 y 31 de diciem&#173;bre de 1997&#46; Los pacientes proced&#237;an de hemodi&#225;&#173;lisis&#44; transplante renal o iniciaban el tratamiento en DR Al comienzo del tratamiento se recogieron&#44; entre otros&#44; datos como edad&#44; sexo&#44; enfermedad renal de base&#44; fecha de inclusi&#243;n en DP y comorbilidad no renal&#46; La nefropat&#237;a de base se clasifica como&#58; glo&#173;merular cr&#243;nica &#40;N &#61; 15&#41;&#44; t&#250;bulo intersticial cr&#243;nica &#40;N &#61; 25&#41;&#44; vascular &#40;N &#61; 14&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;N &#61; 15&#41;&#44; no filiadas &#40;N &#61; 23&#41; y otras &#40;N &#61; 9&#41;&#46; Se reco&#173;gen como factores de riesgo la comorbilidad inicial no renal&#44; incluyendo la edad mayor de 70 a&#241;os y patolog&#237;as como&#58; diabetes mellitus&#44; arritmias&#44; vascu&#173;lopat&#237;as cerebrales o perif&#233;ricas y otras cardiopat&#237;as&#46; Otras patolog&#237;as se asociaban a las mencionadas o se presentaban aisladas&#44; asumi&#233;ndose que ten&#237;an es&#173;caso impacto sobre la nutrici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio basal se realiz&#243; en los tres primeros meses de DP&#44; y los siguientes con periodicidad se&#173;mestral&#46; Se recogieron en cada ocasi&#243;n datos antro&#173;pom&#233;tricos &#40;peso&#44; altura&#41;&#44; se calcularon la superficie corporal normalizada para 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 14</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>el volumen distribuci&#243;n de la urea<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; el &#37; de masa corporal magra &#40;&#37;MCM&#41; a partir de la producci&#243;n de creatinina<span class="elsevierStyleSup">16</span> y el &#237;ndice de masa libre de grasa &#40;IMLG&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Se obtuvieron datos bioqu&#237;micos &#40;urea y creatinina en sangre&#44; orina y dializado&#41;&#44; se midieron los vol&#250;&#173;menes de orina y dializado&#44; y se calcularon&#58; el trans&#173;porte peritoneal&#44; los aclaramientos de urea y creati&#173;nina normalizados semanales&#44; KT&#47;V y CCR&#44; total &#40;KTNT y CCRT&#41;&#44; peritoneal &#40;KT&#47;VP y CCRP&#41; y renal &#40;KT&#47;VR y CCRR&#41;&#46; Se calcul&#243; la tasa de catabolismo proteico normalizada &#40;PCRn&#41;&#44; actualmente mejor descrita como tasa de aparici&#243;n de nitr&#243;geno pro&#173;teico PNAn&#44; seg&#250;n Ronco<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Para la alb&#250;mina plas&#173;m&#225;tica&#44; medida mediante nefelometr&#237;a&#44; se tomaron como valores semestrales las medias de los valores bimensuales&#46; La funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; se midi&#243; como la media de los aclaramientos de urea y creatinina&#44; normalizada para 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para cada paciente se obtuvieron los valores promedio de todo el per&#237;odo para las variables dial&#237;ticas y nutriciona&#173;les&#46; La prescripci&#243;n m&#225;s frecuente de di&#225;lisis perito&#173;neal fue de ocho litros al d&#237;a &#40;82&#44;8&#37;&#41;&#44; con un in&#173;tervalo entre 5 y 12 litros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estad&#237;sticamente&#44; se describen los valores prome&#173;dio de las variables y sus desviaciones est&#225;ndar&#44; se analizan mediante correlaciones las asociaciones entre las variables nutricionales&#44; y entre estas y los aclaramientos semanales total&#44; peritoneal y renal&#44; y los totales en los pacientes con y sin comorbilidad&#46; El acoplamiento matem&#225;tico se ha definido como la ocurrencia de relaciones entre dos variables debido a la presencia de uno o m&#225;s factores comunes en las f&#243;rmulas de c&#225;lculo&#44; lo que conduce a una co&#173;rrelaci&#243;n esp&#250;rea<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los aclaramientos totales&#44; peri&#173;toneales y renales de urea y creatinina se estratifi&#173;can por terciles para discriminar mejor la asociaci&#243;n de distintos niveles de depuraci&#243;n de estos solutos con los par&#225;metros nutricionales&#44; comparando sus medias mediante modelos ANOVA de una v&#237;a y la prueba de Bonferroni&#46; La influencia de la comorbi&#173;lidad &#40;presencia <span class="elsevierStyleItalic">versus </span>ausencia&#41; sobre los par&#225;me&#173;tros nutricionales se analiza con el test <span class="elsevierStyleItalic">t </span>para datos independientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad inicial de los pacientes era de 59&#44;3 &#177; 14&#44;3 a&#241;os &#40;entre 24 y 87&#41; y el peso medio de 71&#44;3 &#177; 12&#44;8 kg &#40;intervalo 47-114 kg&#41;&#46; El per&#237;odo estudiado comprend&#237;a 3&#46;261 paciente-meses&#44; con una media de permanencia en DP de 35&#44;8 &#177; 22&#44;3 meses&#46; El pro&#173;medio de peritonitis fue de 1 episodio&#47;23 paciente-meses&#46; Los valores medios de los aclaramientos se&#173;manales de urea y creatinina y de los par&#225;metros nutricionales se muestran en la tabla 1&#46; La FRR media fue de 2&#44;57 &#177; 3&#44;52 ml&#47;min &#40;0&#44;00-17&#44;6&#41;&#44; siendo 34 &#40;33&#44;7&#37;&#41; los pacientes que no conservaban funci&#243;n renal residual al inicio del estudio&#46; La comorbilidad estaba presente en 48 pacientes &#40;47&#44;5&#37;&#41; al comien&#173;zo de la DR</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la matriz de correlaciones entre las variables nutricionales&#46; La mayor intensidad de la relaci&#243;n entre &#37;MCM e IMLG&#44; medida por <span class="elsevierStyleItalic">r&#44; </span>se deber&#225;&#44; en parte&#44; a un acoplamiento matem&#225;tico&#46; Las correlaciones de los valores de KTN y CCR con los par&#225;metros nutricionales &#40;tabla 3&#41; muestran que los aclaramientos de peque&#241;os solutos no se relacionan significativamente con la alb&#250;mina&#46; Las medias de KTN se asocian con m&#225;s fuerza con PNAn que con el &#37;MCM y el IMLG&#46; Por el contrario&#44; los aclara&#173;mientos de creatinina se relacionan con m&#225;s intensi&#173;dad con &#37; MCM e IMLG que con los de urea&#44; co&#173;rrelacionando muy bien con PNAn&#46; Los aclaramientos peritoneales no presentan&#44; en general&#44; correlaciones significativas&#44; siendo los aclaramientos renales resi&#173;duales los que presentan asociaci&#243;n con los par&#225;me&#173;tros nutricionales&#46; Por otro lado&#44; la presencia o au&#173;sencia de comorbilidad muestra asociaciones de intensidad y significaci&#243;n similar entre los aclara&#173;mientos totales &#40;KTNT y CCRT&#41; y las variables nutri&#173;cionales &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis m&#225;s detallado de la influencia de la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis sobre el estado nutricio&#173;nal&#44; estratificando por terciles las dosis de di&#225;lisis&#44; total &#40;tabla 4&#41;&#44; peritoneal y renal &#40;tabla 5&#41;&#44; medi&#173;das por los aclaramientos de urea y creatinina&#44; per&#173;mite observar que una dosis mayor de di&#225;lisis&#44; suma de los aclaramientos peritoneal y renal de urea &#40;KT&#47;VT&#41;&#44; se relaciona significativamente con mayo&#173;res niveles de PNAn&#44; pero no influye sobre los dis&#173;tintos niveles alb&#250;mina&#44; &#37;MCM e IMLG &#40;tabla 4&#41;&#46; Los terciles de CCRT no se relacionan con cambios en la alb&#250;mina&#44; pero mayores aclaramientos rena&#173;les de creatinina se corresponden con mejor esta&#173;do nutricional&#44; estimado por &#37;MCM&#44; IMLG y PNAn &#40;tabla 4&#41;&#46; Por otra parte&#44; los terciles de los aclara&#173;mientos peritoneales de urea y creatinina no influyen sobre los par&#225;metros nutricionales&#44; a excepci&#243;n de diferencias significativas entre el tercil m&#225;s alto de KTNP y el tercil intermedio de PNAn &#40;modelo con p &#61; 0&#44;0351&#41;&#46; En la tabla V&#44; podemos observar que son los niveles de los aclaramientos renales de urea y creatinina los que se asocian significativa&#173;mente con el estado nutricional&#44; medido por &#37;MCM&#44; IMLG y PNAn&#44; sin influir sobre la alb&#250;mi&#173;na&#46; Por otra parte&#44; los pacientes con comorbilidad &#40;tabla 6&#41; cursan con un estado nutricional m&#225;s pre&#173;cario que los pacientes sin ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis y el estado nutricional ha sido materia de debate&#44; en el que las conclusiones son dif&#237;cilmente comparables debido al uso de diferentes estimadores nutriciona&#173;les&#44; generalmente de forma aislada<span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span><span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; En la tabla 2&#44; podemos observar la matriz de correlaciones po&#173;sitivas entre los par&#225;metros nutricionales estudiados&#44; que nos indica que hay un cierto grado de corres&#173;pondencia entre el estado nutricional medido por ellos&#44; por ejemplo&#44; que mayor concentraci&#243;n de al&#173;b&#250;mina se corresponde con mayores valores de los dem&#225;s estimadores&#44; y viceversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alb&#250;mina</span></p><p class="elsevierStylePara">La alb&#250;mina plasm&#225;tica es un marcador nutri&#173;cional a largo plazo&#44; siendo los estudios transver&#173;sales&#44; basados generalmente en los valores medios al inicio de la DP&#44; incapaces de mostrar la in&#173;fluencia de la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis sobre el estado nutricional en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Se ha cuestio&#173;nado si la concentraci&#243;n de alb&#250;mina es un mar&#173;cador del estado nutricional&#44; de comorbilidad&#44; de enfermedad hep&#225;tica o de volumen plasm&#225;ti&#173;co<span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;22</span>&#46; En la tabla 2&#44; observamos correlaciones positivas entre la alb&#250;mina y los dem&#225;s par&#225;me&#173;tros nutricionales&#44; que representan su valor como estimador nutricional&#46; En la tabla 3 encontramos que la depuraci&#243;n de solutos&#44; medida por los acla&#173;ramientos de urea y creatinina&#44; total&#44; peritoneal y renal&#44; no correlaciona con la alb&#250;mina&#44; datos que concuerdan con los de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10&#44;12&#44;23</span>&#46; Aunque el estudio Canusa<span class="elsevierStyleSup">24</span> observa que las ma&#173;yores variaciones en la dosis total administrada de DP se deben a la disminuci&#243;n progresiva de la FRR&#44; y que una supervivencia mayor se asocia a una di&#225;lisis m&#225;s adecuada y a una alb&#250;mina plas&#173;m&#225;tica m&#225;s elevada&#44; no queda claro si la FRR in&#173;fluye sobre el estado nutricional<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En nuestros re&#173;sultados&#44; hemos observado que las comparaciones de las concentraciones medias de alb&#250;mina no presentaban diferencias significativas con los acla&#173;ramientos peritoneales&#44; renales y totales&#44; de urea y creatinina estratificados por terciles&#44; confirman&#173;do la ausencia de relaci&#243;n entre la adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis y los niveles de alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; tambi&#233;n observada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Cuando analizamos los niveles de alb&#250;mina en relaci&#243;n con la presencia de comorbilidad &#40;Tabla 6&#41;&#44; po&#173;demos apreciar que los pacientes sin factores de riesgo presentan una alb&#250;mina significativamente mayor &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; que los pacientes con comor&#173;bilidad&#44; datos encontrados tambi&#233;n en otros tra&#173;bajos longitudinales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; por lo que la hipoalbumi&#173;nemia se comporta como un marcador de comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estimadores nutricionales derivados de la urea </span>y <span class="elsevierStyleBold">creatinina&#58; PNAn&#44; &#37;MCM e IMLG</span></p><p class="elsevierStylePara">La correlaci&#243;n y subsiguientes conclusiones sobre la naturaleza biol&#243;gica de las relaciones entre KTN y PNAn en los pacientes en DPCA se ha basado en datos de estudios transversales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Tampoco los estu&#173;dios prospectivos han llegado a conclusiones defi&#173;nitivas&#44; ya que mientras Lindsay<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; en una muestra de ocho pacientes&#44; encuentra un aumento del PNAn al incrementar el KTN&#44; Harty y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> consigue un aumento del KT&#47;V semanal de 1&#44;5 a 1&#44;8 en 33 pa&#173;cientes&#44; sin observar a los tres meses cambios signi&#173;ficativos en el PNAn&#46; En el presente trabajo&#44; utili&#173;zando en cada paciente los valores promedio de todos sus estudios&#44; se han observado correlaciones positivas entre los aclaramientos semanales&#44; totales y renales&#44; de urea y PNAn &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">2</span> han puesto en duda la validez del PNAn &#40;antes PCRn&#41; como marcador del estado nutri&#173;cional&#44; citando un acoplamiento matem&#225;tico entre las f&#243;rmulas de c&#225;lculo de PNAn y KT&#47;V&#46; De manera si&#173;milar esta relaci&#243;n puede existir entre los par&#225;metros nutricionales estimados a partir de la producci&#243;n de creatinina&#44; como el &#37;MCM&#44; y los aclaramientos de creatinina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Tomando estas apreciaciones en conside&#173;raci&#243;n&#44; se utilizaron cuatro estimadores nutricionales &#40;tabla 3&#41; para compararlos con los aclaramientos de urea y creatinina&#44; observando que las correlaciones m&#225;s significativas se producen entre las variables con factores de c&#225;lculo comunes&#44; pero&#44; con la excepci&#243;n ya comentada de la alb&#250;mina&#44; se encontraron co&#173;rrelaciones positivas significativas de las variables de adecuaci&#243;n de la di&#225;lisis con los estimadores nutri&#173;cionales no relacionados matem&#225;ticamente&#44; como el KT&#47;V con el &#37;MCM y el IMLG&#44; y del CCR con el PNAn&#44; que ir&#237;an a favor de la influencia del aclara&#173;miento total y renal de solutos sobre el estado nu&#173;tricional y de la asociaci&#243;n biol&#243;gica entre ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los aclaramientos peritoneales de urea y creati&#173;nina no presentan relaci&#243;n estad&#237;stica con el &#37;MCM&#44; el IMLG y el PNAn &#40;tabla 3&#41;&#46; Esto no sig&#173;nifica que cl&#237;nicamente no sean importantes&#44; sino que los intervalos en que se mueven sus valores son peque&#241;os debido a la relativa uniformidad de las prescripciones<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; como ocurre tambi&#233;n en los pacientes aqu&#237; estudiados &#40;82&#44;8&#37; de prescripciones de ocho litros&#47;d&#237;a&#41;&#46; Por el contrario&#44; los aclara&#173;mientos renales&#44; KT&#47;VR y CCRR&#44; presentan corre&#173;laciones positivas &#40;tabla 3&#41;&#44; que ser&#237;an responsa&#173;bles de las observadas para KT&#47;VT y CCRT&#46; La influencia de la FRR sobre los par&#225;metros nutri&#173;cionales se analiza con mayor detalle en la tabla V&#44; en la cual los aclaramientos de urea &#40;KT&#47;VR&#41; y creatinina &#40;CCRR&#41; muestran que los pacientes con mayor FRR est&#225;n mejor nutridos &#40;prueba de Bonfe&#173;rroni con diferencias significativas de los terciles m&#225;s elevados de &#37;MCM&#44; IMLG y PNAn respecto al basal&#41;&#44; datos que estar&#237;an de acuerdo con los en&#173;contrados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">6&#44;25&#44;26</span>&#46; En la tabla IV&#44; se puede observar que la estratificaci&#243;n en terciles del aclaramiento total de urea tiene c&#243;mo resultado modelos de ANOVA de una v&#237;a no significativos para &#37;MCM e IMLG&#44; y la estratificaci&#243;n en terci&#173;les del aclaramiento total de creatinina compara&#173;dos con los valores promedio de &#37;MCM e IMLG muestra modelos de significaci&#243;n menor que para CCRR&#44; siendo similares los resultados para el PNAn&#44; respecto a la depuraci&#243;n de urea y creati&#173;nina&#46; La ausencia de diferencias estad&#237;sticas en el estado nutricional respecto a los aclaramientos pe&#173;ritoneales de urea y creatinina estratificados en ter&#173;ciles&#44; es la causa de diferencias menos significati&#173;vas de los aclaramientos totales&#44; y pone de relieve la importancia absoluta &#40;tabla 5&#41; y relativa &#40;tabla 4&#41; de la FRR como determinante del estado nutri&#173;cional de los pacientes en DPCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la dosis de di&#225;lisis total presenta unas correlaciones positivas con los par&#225;metros nutriciona&#173;les&#44; excepto la alb&#250;mina&#44; tanto en presencia como en ausencia de factores de riesgo&#44; lo que indicar&#237;a la in&#173;fluencia de la dosis total de di&#225;lisis sobre la nutrici&#243;n en ambos grupos &#40;tabla 3&#41;&#44; mientras que la compara&#173;ci&#243;n de medias de los valores nutricionales&#44; ajustadas para comorbilidad &#40;tabla 6&#41; permite observar que los par&#225;metros nutricionales son significativamente mayores en los pacientes sin comorbilidad&#44; excepto la PNAn&#44; relaci&#243;n ya observada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que la alb&#250;mina es un marca&#173;dor nutricional y de presencia de comorbilidad&#44; que no se influye por la dosis total de di&#225;lisis&#44; ni por la FRR&#46; La falta de correlaci&#243;n de los aclaramientos de solutos con la alb&#250;mina indica la influencia de otros factores&#46; El KT&#47;VT y el KT&#47;VR se asocian con fuerza con PNAn &#40;correlaci&#243;n matem&#225;tica&#44; en parte&#41;&#44; pero tambi&#233;n se asocian con &#37;MCM e IMLG &#40;correlaci&#243;n biol&#243;gica&#41;&#44; el CCRT y el CCRR presentan correlaci&#243;n con &#37;MCM e IMLG &#40;matem&#225;tica&#44; en parte&#41;&#44; pero tambi&#233;n con PNAn &#40;s&#243;lo biol&#243;gica&#41;&#46; Las correlacio&#173;nes de KT&#47;V y CCR con variables nutricionales no relacionadas matem&#225;ticamente con ellos &#40;&#37;MCM&#44; IMLG&#44; PNAn&#41; permiten afirmar que los cambios en la dosis de di&#225;lisis influyen sobre el estado nutricio&#173;nal&#46; La comorbilidad no influye en la fuerza de las correlaciones&#46; Los aclaramientos renales tienen co&#173;rrelaciones m&#225;s fuertes con los par&#225;metros nutricio&#173;nales que los dial&#237;ticos&#44; generalmente sin significa&#173;ci&#243;n estad&#237;stica&#44; y los totales&#46; La intensidad relativa de las correlaciones de los aclaramientos con el es&#173;tado nutricional indica que &#233;ste depender&#225; simult&#225;&#173;neamente de otras variables explicativas&#46; Los aclara&#173;mientos renales residuales de urea y creatinina estratificados por terciles confirman que no influyen sobre la alb&#250;mina con ning&#250;n nivel de funci&#243;n&#44; mien&#173;tras que la probabilidad de buena nutrici&#243;n &#40;&#37;MCM&#44; IMLG&#44; PNAn&#41; aumenta con los aclaramientos&#46; La pre&#173;sencia de comorbilidad influye negativamente sobre la concentraci&#243;n de alb&#250;mina plasm&#225;tica&#44; el &#37;MCM y el IMLG&#44; sin afectar significativamente el PNA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla1.gif" alt="Par&#225;metros dial&#237;ticos y nutricionales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros dial&#237;ticos y nutricionales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla2.gif" alt="Correlaciones entre variables nutricionales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Correlaciones entre variables nutricionales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla3.gif" alt="Correlaciones de los valores KT&#47;V y CCR&#44; T&#44; P y R&#44; y total en los pacientes con o sin cormobilidad &#40;C&#41;&#44; con los par&#225;metros nutricionales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Correlaciones de los valores KT&#47;V y CCR&#44; T&#44; P y R&#44; y total en los pacientes con o sin cormobilidad &#40;C&#41;&#44; con los par&#225;metros nutricionales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla4.gif" alt="Comparaci&#243;n de medias de variables segun estratificaci&#243;n por terciles del KT&#47;V &#40;KT&#47;VT&#41; y del aclaramiento de creatinina &#40;CCRT&#41; totales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Comparaci&#243;n de medias de variables segun estratificaci&#243;n por terciles del KT&#47;V &#40;KT&#47;VT&#41; y del aclaramiento de creatinina &#40;CCRT&#41; totales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla5.gif" alt="Comparaci&#243;n de medias de variables nutricionales seg&#250;n estratificaci&#243;n por terciles del KT&#47;V &#40;KT&#47;VT&#41; y del aclaramiento de creatinina &#40;CCRR&#41; renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Comparaci&#243;n de medias de variables nutricionales seg&#250;n estratificaci&#243;n por terciles del KT&#47;V &#40;KT&#47;VT&#41; y del aclaramiento de creatinina &#40;CCRR&#41; renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10247108&#95;tabla6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10247108_tabla6.gif" alt="Influencia de la cormobilidad sobre la nutrici&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Influencia de la cormobilidad sobre la nutrici&#243;n</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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