Sr. Director:

La aféresis es una opción terapéutica, en muchas ocasiones de primera línea, que se ha de tener en cuenta en el tratamiento de determinadas patologías.

Las guías de la American Society for Apheresis sientan las indicaciones de la aféresis terapéutica (AFT), dividiendo en categorías las distintas patologías según la eficacia demostrada1,2.

A pesar de tratarse de una técnica de depuración sanguínea extracorpórea, metodología usada a diario por los nefrólogos en la diálisis, el tratamiento con aféresis es aún una técnica infravalorada y poco utilizada por nuestra especialidad, quizá por desconocimiento de sus indicaciones o de su eficacia.

Mostraremos dos casos clínicos, coincidentes en el tiempo, de recidiva de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) sobre injerto renal, que ilustran la cara y la cruz de los resultados de una plasmaféresis (PF) llevada a cabo a tiempo en este tipo de patologías. En el primer caso se inicia PF en el mismo momento en el que la proteinuria alcanza rango nefrótico, mientras que en el segundo la AFT tiene lugar más de seis meses después.

Se trata de una mujer de 32 años con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) secundaria a GSFS en diálisis. Recibe trasplante renal con buena evolución, siendo la creatinina al tercer mes de 1,2 mg/dl y la proteinuria de 0,3-0,4 g/24 horas. A partir de este momento se observa un ascenso progresivo de las proteínas en orina, a pesar de intensificar el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina, iniciándose PF al quinto mes con proteinuria de 5 g/24 horas y función renal estable. Se realiza 1 sesión/48-72 horas, observándose un descenso progresivo de la proteinuria. Tras 14 sesiones mostraba creatinina de 1,5 mg/dl y proteinuria de 0,7 g/24 horas, por lo que se suspende la PF para valorar la estabilidad. Al mes, se observa de nuevo un incremento de proteinuria a 2,9 g/24 horas. Reiniciamos en ese momento la PF y tras tres sesiones la proteinuria descendió a 0,8 g/24 horas, con creatinina de 1,6 mg/dl. Corroboramos de nuevo la buena respuesta, cuando hubo que suspender las sesiones por infección por citomegalovirus, elevándose la proteinuria a 2,1 g/24 horas y regresando de nuevo a su situación de estabilidad tras reiniciar la PF. Actualmente, tras casi cuatro años del trasplante, se encuentra asintomática, con proteinuria en torno a 0,4-0,5 g/24 horas y creatinina de 1,4 mg/dl, realizando una sesión de PF al mes (tabla 1).

El segundo caso se trata de un varón de 55 años, afecto igualmente de IRCT por GSFS en diálisis. Tras el trasplante muestra una buena evolución inicial, con creatinina de 1,4 mg/dl. Durante las primeras semanas postrasplante la proteinuria se mantiene en torno a 0,5-0,6 g/24 horas, interpretándose su procedencia de los riñones nativos, ya que en el momento del trasplante el paciente conservaba cierta diuresis residual. De forma progresiva la proteinuria se va incrementando, de tal modo que al mes esta alcanza rango nefrótico, siendo de 5,1 g/24 horas, por lo que se decide intensificar el tratamiento con doble bloqueo. Al cuarto mes postrasplante la proteinuria es de 12 g/24 horas, con insuficiencia renal ya sobreañadida (creatinina 2,9 mg/dl). Dos meses más tarde, se decide iniciar PF. Se realizaron un total de 13 sesiones, 1 sesión/48-72 horas. Se decidió suspender el tratamiento dada la falta de respuesta (figura 1).

Se postula que la GSFS primaria o idiopática es debida a un factor circulante y presente en el plasma (glicoproteína) que aumenta la permeabilidad glomerular induciendo la pérdida de proteínas3,4. La justificación de la AFT se basa fundamentalmente en que la PF ha demostrado remover dicha glicoproteína con mejoría de la proteinuria5.

El objetivo de la presente carta es dar a conocer al mayor grupo de profesionales médicos, fundamentalmente a nuestros compañeros nefrólogos, la eficacia de esta técnica en el tratamiento de diversos trastornos, en este caso de la recidiva de GSFS sobre trasplante renal. Si conocemos sus indicaciones y ventajas, no llegaremos tarde a la hora de tratar determinadas patologías, como en uno de los casos que se han expuesto.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Caso 1; evolución temporal de creatinina-proteinuria

Figura 1. Caso 2; evolución temporal de creatinina-proteinuria