Estudio clínico prospectivo, multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado con la práctica clínica habitual, basada en iniciar HD con 3 sesiones por semana (grupo control).

Consiste en reducir la frecuencia o número de sesiones semanales con las que los pacientes inician la HD. El grupo experimental iniciará una sesión/semana para progresar a 2 y posteriormente a 3 sesiones/semana según criterios de progresión.

DiPPI no utiliza medicamentos ni placebos, y los procedimientos complementarios de diagnóstico o seguimiento no entrañan riesgo para la seguridad de los sujetos, al ser similares a los de la práctica clínica habitual. Por ello se considera un «ensayo clínico de bajo nivel de intervención». Además es una «investigación clínica sin ánimo comercial», pues ha sido diseñada directamente por los promotores e investigadores principales, sin ninguna aportación de la industria.

Unidades hospitalarias y centros de HD ambulatorios de distintos ámbitos. Incluirá solo a pacientes incidentes. Los pacientes ingresados por problemas intercurrentes permanecerán en el grupo asignado del estudio y serán evaluados de acuerdo con su aleatorización.

• •

  Supervivencia. Tiempo de estudio: 2 años.

• •

  Hospitalizaciones por cualquier causa. Tiempo de estudio: 2 años.

• •

  Preservación de la FRR. Tiempo de estudio: 2 años.

• ∘

  Reducción del índice de filtrado glomerular (IFG) y de la función tubular.

• ∘

  Volumen diurético medio y porcentaje de pacientes en anuria (volumen≤200ml/día) en 2 mediciones consecutivas.

• •

  Parámetros de adecuación. Tiempo de estudio: 3, 6, 12 meses y 2 años.

• ∘

  Control de la anemia. Pacientes con niveles de hemoglobina en rango terapéutico (en %) y niveles medios del índice de resistencia a la eritropoyetina (IRE en UI/kg/semana).

• ∘

  Control del metabolismo óseo-mineral. Niveles medios de calcio, fósforo y de hormona paratiroidea intacta y porcentaje de pacientes con niveles en rango terapéutico.

• •

  Control de la cardiopatía específica. Tiempo de estudio: 12 y 24 meses. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Porcentaje de pacientes con un índice de masa ventricular izquierda (IMVI) ajustado a superficie corporal ≥125g/my, o con derrame pericárdico.

• •

  Control de la calidad de vida. Puntuación obtenida en la encuesta validada Kidney Disease and Quality of Life (KDQOĹ36 SF).

• •

  Coste efectividad de la intervención: expresado como incremento del coste por año adicional ganado, ajustado a la calidad de vida.

Fue calculado para detectar diferencias en el contraste de la hipótesis nula H0: la ratio entre las medianas del tiempo de supervivencia es no inferior al límite de no inferioridad, mediante una prueba log-rank para 2 muestras independientes (de no inferioridad en una función de supervivencia exponencial). Para ello es necesario incluir en el estudio 152 pacientes, con una aleatorización 1:1, es decir 76 pacientes en cada grupo, asumiendo los siguientes parámetros:

• -

  Período de inclusión de 18 meses.

• -

  Duración máxima del período de seguimiento de 24 meses.

• -

  Mediana de supervivencia en el grupo de HD convencional de 74 meses.

• -

  Mediana del tiempo hasta la censura de 12 meses.

• -

  Límite de no-inferioridad de 4 meses.

• -

  Error tipo i 5% (significación).

• -

  Error tipo ii 20% (potencia).

Se ha diseñado una lista única centralizada. Cuenta con 152 códigos de aleatorización (tamaño muestral) y 24 adicionales por si se incluyeran más pacientes. Tiene 2 estratos: según la edad (>o<75 años), y según el KrU basal (≥o<5,5ml/min/1,73m2). Esta aleatorización está balanceada cada 6 participantes.

El investigador responsable de cada centro solicitará formalmente la aleatorización a la oficina de investigación clínica (C.R.O. Delos Clinical) mediante el anexo 1.

Cada paciente recibirá una «prescripción centralizada» de la dosis. Se basará en el eKt/V necesario de acuerdo con la KrU de cada paciente, para obtener un EKRU de 12-KrUml/min/1,73m2 en una HD semanal y una stdKt/V de 2,3volúmenes semanales para 2 veces, según lo publicado por Casino y Basile22. Todos los cálculos relacionados con el modelo cinético de urea (UKM) se basan en la herramienta de prescripción23 y el software Solute-Solver24. El grupo control recibirá una dosis de spKt/V de 1,4 por sesión, descuidando la FRR1.

Nota: las KDOQI1 sugieren un stdKt/V=2,3 volúmenes semanales para programas de HD diferentes a 3 veces por semana HD. Pero ellos no mencionaron el horario de una vez a la semana. Por lo tanto, adoptamos el objetivo variable sugerido recientemente para EKRU como una guía para el programa de una semana, que parece estar de acuerdo con nuestra experiencia empírica.

Los datos se obtendrán de la historia clínica del paciente. Los investigadores rellenarán el cuaderno de recogida de datos electrónico (CRDe) en los periodos previstos.

Datos demográficos, clínicos y pruebas realizadas. Las determinaciones bioquímicas, las pruebas diagnósticas y su periodicidad figuran en la tabla 1, y son las recomendadas habitualmente en las guías para estos pacientes.

Supervivencia. Se determinará el tiempo de seguimiento en días. Será la diferencia desde la fecha del fin de seguimiento y la fecha de la visita basal. Los eventos se contabilizarán como fallecimientos (seguimiento inferior a 24 meses) o como fin de seguimiento (24 meses).

Hospitalizaciones. Se registrará su número y días en cada uno de ellos. Se consideran motivos de ingreso: las infecciones, las relacionadas con el acceso vascular (realización, reparación, sustitución, trombosis o sangrados), por enfermedad cardíaca, sangrado gastrointestinal u otras.

Preservación de la FRR. El IFG (en ml/min) se calculará por la semisuma del aclaramiento de urea y de creatinina, y la función tubular por medio de la excreción fraccionada de fósforo, ácido úrico y potasio.

Control de la anemia. Se medirá la hemoglobina (en g/dl) y dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis (en UI).

Control del metabolismo óseo-mineral. Se medirá el calcio, el fósforo (ambos en mg/dl) y la PTH intacta (en pg/dl).

Control de la cardiopatía específica. Se medirá la FEVI (en %), el IMVI (en g/my) y la existencia de derrame pericárdico.

Calidad de vida. Se medirán los ítems de la encuesta KDQOL’36 SF.

Coste efectividad de la intervención. A cada paciente se le calculará los costes durante el seguimiento. Se contabilizarán como costes: las sesiones realizadas, a razón de 201€ cada una, el trasporte sanitario, a 20€ por sesión, y los ingresos hospitalarios a 498€ por día de ingreso25. Estas tarifas no reflejarán los costes, ni los precios que se pagan por cada prestación. Tampoco serán representativas de todos los hospitales participantes. Sin embargo, utilizados como ratios permitirán calcular qué modalidad de inicio de HD es menos costosa, y por ello más eficiente.

Tiempos de permanencia (Tp) en HD progresiva. Cada paciente en modalidad de HD progresiva será registrado y se medirá el tiempo desde el inicio en el estudio y su progresión a 2 sesiones por semana (Tp en una sesión HD/semana en días) y el tiempo desde que pasa a 2 sesiones hasta su pase a HD convencional o fin del estudio (Tp en 2 sesiones HD/semana en días). Así mismo se registrará y medirá el tiempo desde el inicio hasta su pase a HD convencional o fin del estudio (Tp en HD progresiva en días).

Análisis de la supervivencia. Se medirá mediante un análisis bivariante o test de Kaplan-Meier. La diferencia entre la media y la mediana del tiempo de supervivencia, entre ambas ramas del estudio, se analizará mediante test de log-rank. Se realizará un análisis multivariante o regresión multivariante de Cox para valorar la contribución real de la intervención (HD progresiva) y/o de cualquier variable que afecte a la supervivencia.

Análisis de los ingresos hospitalarios. En cada grupo se calculará el valor medio del número y días de ingresos. La diferencia entre las medias se evaluará mediante la «t» de Student o su alternativa no paramétrica de Mann-Whitney.

Análisis de la FRR. La evolución del IFG, de la función tubular y del volumen de orina/24horas durante el seguimiento respecto al basal se comparará mediante la prueba de Wilconxon. El tiempo de mantenimiento de la FRR (volumen≥200ml/día) se evaluará mediante técnica de Kaplan-Meier. Para valorar las diferencias entre la media y la mediana se realizará el test de log-rank. Para comparar la tasa de pacientes (en %) con un volumen ≤200ml/día al final del seguimiento se realizará la prueba Ji-cuadrado o el test estadístico de Pearson, según las distribución de proporciones observadas.

Otros parámetros analíticos. Para comparar el porcentaje de pacientes con hemoglobina <10,5g/dl, o de calcio, fósforo y de la PTH en rango terapéutico (en cada rama del estudio) se realizará la prueba de Ji-cuadrado o el test de Pearson, si no se cumple la distribución de frecuencias. Las diferencias entre niveles medios del índice de resistencia a la eritropoyetina, de calcio, fósforo y de la PTH intacta se evaluarán mediante la «t» de Student o su alternativa no paramétrica de Mann-Whitney.

Datos funcionales. Las diferencias en la FEVI, en el IMVI, en los ítems del cuestionario de calidad de vida y en el cálculo de la eficiencia (en cada rama del estudio) se evaluarán mediante la «t» de Student o su alternativa no paramétrica de Mann-Whitney. Para valorar la diferencia en la existencia de derrame pericárdico se realizará la prueba de Ji-cuadrado o el test de Pearson, si no se cumple la distribución de frecuencias observadas.

Durante el seguimiento, y especialmente en el grupo experimental, se prestará atención a la sobrecarga de volumen, a la hiperpotasemia y a la acidosis metabólica, tal y como aconseja la práctica clínica habitual. La bioimpedancia mensual en los pacientes en HD progresiva, y trimestral en el grupo control, ayudará al cálculo del peso seco y a descartar la sobrehidratación. Para el control del potasio y de la acidosis metabólica los investigadores pueden realizar un control de ambos parámetros en el periodo intermensual.

El ensayo se realizará de acuerdo con su protocolo22, con las Guías de buena práctica clínica y con los requerimientos legales aplicables en cada país con centros participantes. La confidencialidad de los datos se llevará a cabo de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal y el Real Decreto 1720/2007.