Sr. Director:
El masaje de la fístula arteriovenosa tras su trombosis puede restaurar el flujo sanguíneo y evitar la comorbilidad asociada a los catéteres; sin embargo, esta práctica conlleva importantes riesgos. Presentamos el caso de un varón con trombosis de la fístula arteriovenosa humerocefálica, que tras el masaje presentó una isquemia aguda de miembro superior izquierdo por embolización de la arteria humeral.
Es un paciente de 53 años con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía IgA, en tratamiento renal sustitutivo desde hace 19 años, 10 de ellos en hemodiálisis y 9 en trasplante renal. En la actualidad, está en un régimen de cuatro sesiones de hemodiálisis por semana. Presenta enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome de apnea obstructiva del sueño. Está diagnosticado de cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio hace 6 años) y vasculopatía periférica avanzada. Ha presentado múltiples accesos vasculares fallidos: radiocefálicas izquierda y derecha trombosadas, humerocefálica derecha e, injerto humerobasílico de politetrafluoroetileno (PTFE) trombosado. En la actualidad se dializa a través de una fístula humerocefálica izquierda realizada hace dos años.
El paciente presentaba niveles de hematocrito elevados, 44%. Se le practicaban flebotomías periódicas para reducir el riesgo de trombosis, acentuado por presiones arteriales bajas, con presiones sistólicas habituales en torno a 85 o 90 mm Hg.
Acude a su sesión de hemodiálisis con presión arterial baja y poco tiempo después de conectarle, la fístula se trombosa. A la exploración no presenta thrill ni soplo; en la sesión de diálisis de un día antes, la fístula funcionaba normalmente. Se le practica un masaje de la fístula, sin lograr recuperar su función. Inmediatamente después, el paciente comienza a referir dolor en la mano y frialdad, así como palidez cutánea. En la ecografía Doppler color se observa ausencia de flujo distal.
Se le realiza trombectomía humeral y de vasos distales y se le extrae abundante material trombótico; al finalizar se logra recuperar el pulso radial y humeral. Aunque en revisiones posteriores por cirugía vascular la perfusión del miembro fue adecuada, presenta dificultad para la cicatrización de las heridas.
Las trombosis tardías del acceso vascular son de etiología multifactorial, con la hipotensión, la hemoconcentración y los estados de hipercoagulabilidad como factores predisponentes 1,2.
Para el tratamiento de las trombosis del acceso vascular las guías de práctica clínica recomiendan la trombectomía quirúrgica o la trombolisis mecánica o farmacomecánica, según la experiencia del centro, con buenos resultados 3,4. Ninguna guía recomienda o desaconseja la práctica del masaje como tratamiento inmediato de la trombosis de fístulas arteriovenosas. Sin embargo, en la práctica se aplica esta técnica con el plan de realizar una fistulografía en las próximas horas.
No hay publicaciones que aborden esta cuestión en la literatura científica. Sólo esta descrito un caso de embolización tras el masaje de un injerto PTFE. Nuestro caso es similar, pero con una fístula autóloga. Ambos muestran una de las potenciales consecuencias negativas de la práctica del masaje, la embolización distal del miembro, para la que es necesario el diagnóstico precoz de la isquemia aguda. Otras consecuencias posibles, como el embolismo pulmonar, tampoco se pueden descartar. Lamentablemente, no hay evidencia que cuantifique los resultados favorables del masaje de la fístula interna en la corrección de la trombosis para poder establecer un balance entre los riesgos y los beneficios. En las fístulas radiocefálicas, debido a su localización distal y a la presencia del arco palmar, es posible que el beneficio sea mayor. Pese a ello, en la medida en que hay opciones terapéuticas establecidas para la posible corrección de la trombosis del acceso vascular (trombectomía quirúrgica y trombolisis) creemos que la práctica del masaje debería desaconsejarse debido a sus complicaciones potenciales.
