Sr Director:
La prevalencia de infección crónica por el virus de la hepatitis C en pacientes trasplantados renales oscila del 5 al 40%1. La hepatitis C aumenta la morbimortalidad tanto de los pacientes en hemodiálisis como de los trasplantados renales. El tratamiento de la hepatitis C debe realizarse antes del trasplante, ya que el tratamiento post-trasplante con interferón alfa2 aumenta el riesgo de rechazo agudo humoral, sobre todo en el post-trasplante inmediato.
Presentamos el caso de un varón de 55 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica terminal secundaria a glomerulonefritis mesangial IgA que inicia hemodiálisis en Octubre 1989, HTA e infección crónica por el virus de la hepatitis C (Genotipo 1). El paciente recibió un trasplante renal de cadáver en 1997, instaurándose tratamiento inmunosupresor con OKT3, corticoesteroides y ciclosporina. La evolución tras el trasplante renal cursó sin incidencias con función renal estable (Urea 45 mg/dL, Cr 0.8 mg/dL), proteinuria negativa, transaminasas elevadas de forma crónica, ARN-VHC positivo sin signos clínicos evidentes de cirrosis o hepatopatía evolucionada y niveles de ciclosporina dentro del rango terapéutico. El paciente acudía a revisión de Digestivo de forma periódica donde decidieron pautarle tratamiento con interferón alfa y ribavirina durante 12 meses. Su función renal se mantuvo estable durante dicho periodo. A los tres meses de finalizado el tratamiento la función renal se deterioró con Urea 133 mg/dL, Cr 1.8 mg/dL y proteinuria de 1,8 gr/24 h, que empeoró en controles posteriores (Urea 203 mg/dL y Cr 2.7 mg/dL). Las determinaciones de Ig, crioglobulinas, complemento y el estudio de autoinmunidad fueron normales. Se decidió ingresar al paciente para realizar una biopsia renal diagnóstica. El diagnóstico diferencial incluía recidiva de la glomerulonefritis mesangial IgA, glomerulonefritis membranosa o mesangiocapilar causada por el virus de la hepatitis C, nefropatía crónica del injerto o rechazo agudo secundario al tratamiento con interferón. La biopsia renal se informó como rechazo agudo humoral con C4d+ y la determinación de Ac anti HLA frente al donante fue positiva (22%). Se decidió pautar tratamiento con 3 bolos de 250 mg de 6-metil prednisolona y conversión a tacrolimus. La respuesta al tratamiento fue buena con mejoría de la función renal Urea 150 mg/dL, Cr 2 mg/dL y descenso discreto de la proteinuria (1.2 gr/24 h).
El tratamiento óptimo de la hepatitis C en los trasplantados renales es, hoy en día, controvertido. Se desaconseja el empleo de interferón, ya que aumenta la incidencia de episodios de rechazo agudo humoral (15-64%) a los 3-6 meses de iniciado el tratamiento3, y su uso sólo está indicado en aquellos pacientes con hepatitis colestásica fibrosante, donde la morbimortalidad aumenta de forma significativa. La incidencia de rechazo agudo humoral es menor en aquellos pacientes con trasplante de largo tiempo de evolución, debido a la ¿acomodación¿ inmunológica. El mecanismo por el que induce rechazo agudo, no está claro, pero se piensa que aumenta la expresión de antígenos HLA en la superficie celular e induce la expresión de citoquinas lo que consecuentemente estimula la producción de anticuerpos4. Para atenuar el riesgo de rechazo, los pacientes deben tener una inmunosupresión estable y deben monitorizarse de forma estrecha.
En nuestro caso se trata de un paciente con trasplante renal normofuncionante y función renal estable, que recibe tras doce años del trasplante renal tratamiento con ribavirina e interferón alfa con episodio de rechazo humoral posterior. La importancia de este caso radica, en que el rechazo agudo humoral apareció en el post-trasplante tardío, y tres meses después de haber finalizado el tratamiento con interferón, lo que es infrecuente.
En conclusión, es de vital importancia que los nefrólogos y los especialistas de digestivo conozcan las indicaciones del interferón en la población trasplantada, sopesando sus potenciales beneficios frente al riesgo de rechazo y que monitoricen de forma más estrecha a los pacientes que reciban tratamiento antirretroviral, incluso una vez finalizado el mismo. Se requieren estrategias más seguras y efectivas para tratar a los trasplantados renales con infección por el virus de la hepatitis C.
