INTRODUCCIÓN

Según el documento de consenso de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) de 20081, la insuficiencia renal se define como la disminución de la función renal, expresada por una filtración glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos tres meses.

La prevalencia de la insuficiencia renal crónica en España según el Estudio Epidemiológico de la Insuficiencia Renal Crónica en España (EPIRCE)2 es de 6,83 % (intervalo de confianza al 95 %: 5,41-8,25), muy similar a la obtenida en una revisión sistemática de 26 estudios epidemiológicos en todo el mundo (7,2 %).

La insuficiencia renal crónica es un problema sanitario importante, ya que implica una morbimortalidad cardiovascular incrementada. Su prevalencia está creciendo en todo el mundo debido al incremento de enfermedades relacionadas como la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, la hipertensión o la ateroesclerosis2.

Los pacientes con insuficiencia renal son hospitalizados con mayor frecuencia que aquellos que no la padecen3. En ellos, existe una alteración de la farmacocinética de los medicamentos, ya que la incapacidad para excretar un medicamento que es normalmente eliminado por el riñón puede dar lugar a su acumulación, incrementando la posibilidad de aparición de efectos adversos. Este problema se resuelve mediante un ajuste de la posología, el cual es necesario cuando la proporción del medicamento que se excreta en forma inalterada por la orina es mayor del 50 % y cuando los valores de la depuración de creatinina son menores de 50 ml/min. Este ajuste contribuye a maximizar la efectividad terapéutica y minimizar las reacciones adversas relacionadas con los medicamentos, evitando la generación de costes sanitarios adicionales innecesarios derivados del tratamiento de dichas reacciones, así como de la posible prolongación de la estancia hospitalaria o el posible reingreso hospitalario3,4. En este sentido, se han publicado distintos estudios que pretenden constituir una guía de dosificación como apoyo a la prescripción y la validación de los tratamientos de los pacientes con insuficiencia renal4,5.

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es evaluar las características de las intervenciones farmacoterapéuticas relacionadas con la adecuación de la posología de los medicamentos en los pacientes con insuficiencia renal crónica que ingresan en un hospital.

MÉTODOS

Diseño

Estudio longitudinal, descriptivo, prospectivo, realizado entre los meses de marzo y diciembre de 2011 sobre las intervenciones farmacoterapéuticas llevadas a cabo en los tratamientos de los pacientes con insuficiencia renal que ingresan desde el Servicio de Urgencias en un hospital terciario de 1500 camas.

No fue preciso pedir el consentimiento informado, pues la actividad de médicos y farmacéuticos se consideró la práctica de rutina como miembros de los equipos asistenciales del hospital.

Inclusión de pacientes

Se incluyeron los pacientes adultos que ingresaron en plantas médicas o en la Unidad de Observación por derivación desde Urgencias, con unos valores de filtrado glomerular menores de 50 ml/min/1,73 m2 (calculado con la fórmula Modification of Diet in Renal Disease, que emplea la espectrometría de masas por dilución isotópica, o MDRD-4 IDMS1) y que tenían al menos un medicamento en la prescripción electrónica cuya posología era susceptible de ser modificada conforme a su función renal.

Fueron excluidos los pacientes atendidos en Urgencias que eran ingresados en plantas quirúrgicas, en plantas sin prescripción electrónica o en las Unidades de Nefrología, Psiquiatría, Oncohematología, Cuidados Intensivos y Reanimación, por ser unidades especiales. También fueron excluidos los pacientes con fracaso renal agudo.

Metodología

Todos los días, un farmacéutico extraía a los pacientes que habían ingresado el día anterior en el Servicio de Urgencias y aplicaba los criterios de inclusión. Posteriormente, se obtenía el dato de filtrado glomerular de la última analítica realizada al paciente o bien, si esta no estaba solicitada, la concentración plasmática de creatinina, calculando la filtración glomerular a partir de la fórmula MDRD-4 IDMS con la calculadora electrónica de la página web de la S.E.N.6. De cada paciente con un valor de filtración glomerular inferior a 50 ml/min/1,73 m2 se revisó la historia clínica para comprobar que tenía enfermedad renal crónica y el tratamiento prescrito en el programa de prescripción electrónica, cotejando que las distintas dosis se correspondiesen con las recomendaciones posológicas reflejadas en las bases de datos consultadas. Si no eran correctas, se escribía una propuesta de modificación posológica (modificación de dosis, del intervalo de dosificación o ambos) o bien de suspensión del medicamento en cuestión en la sección de alertas del programa de prescripción electrónica, que posteriormente era revisada por el médico. Las propuestas fueron consideradas rechazadas si el médico no realizaba el cambio propuesto dentro de las 72 horas tras la intervención. Fueron consideradas no evaluables si, pasadas 24 horas de la emisión de la recomendación farmacéutica, el paciente era trasladado a una de las unidades clínicas excluidas del estudio, dado de alta o bien fallecía.

Las bases de datos consultadas fueron las fichas técnicas7, Medimecum8, Micromedex®9 y Lexicomp®10.

Variables

Se registraron de cada paciente los datos demográficos (sexo y edad), la función renal (concentración de creatinina sérica y filtrado glomerular calculado con la fórmula MDRD-4 IDMS), la unidad clínica de ingreso y las variables relacionadas con la intervención (medicamento intervenido, recomendación posológica al médico prescriptor y aceptación o no de la recomendación).

El soporte informático empleado para el análisis estadístico fue IBM SPSS Statistics 19®. Los resultados se han descrito con la media, la desviación típica, la mediana, el rango y el p25-p75 para las variables continuas. Las variables categóricas están expresadas como frecuencias y porcentajes.

RESULTADOS

Se revisó la función renal de 5311 pacientes que acudieron a Urgencias durante el período del estudio, de los cuales 181 (3,4 %) tenían un filtrado glomerular menor de 50 ml/min/1,73 m2 y al menos un medicamento pautado durante su ingreso hospitalario susceptible de ser ajustado según su función renal.

Las intervenciones farmacoterapéuticas fueron realizadas sobre pacientes con una media de edad de 77,6 años (desviación estándar [DE]: 12,5) y una mediana de 80,0 años (rango: 29,0-102,0; p25-p75: 73,5-80,0). La distribución de edades sigue una curva normal con una marcada desviación a la derecha, con un enorme volumen de pacientes ancianos (figura 1). La media del valor de filtrado glomerular de estos pacientes fue 32,3 ml/min/1,73 m2 (DE: 10,3) y la mediana fue 33,0 ml/min/1,73 m2 (rango: 6-53; p25-p75: 25,4-40,25).

Se revisaron las recomendaciones posológicas en insuficiencia renal recogidas en la bibliografía empleada de 194 medicamentos. En las intervenciones realizadas estaban implicados 41 medicamentos diferentes (21,1 %), pertenecientes fundamentalmente al grupo de antiinfecciosos (Grupo J: 57,5 %).

Se registraron un total de 221 intervenciones, en las cuales se propuso una reducción de dosis en 145 (65,6 %), una ampliación del intervalo posológico en 59 (26,7 %), una combinación de ambas en 1 (0,5 %) y la suspensión del medicamento en las 16 restantes (7,2 %).

El medicamento en el que más se intervino fue el levofloxacino (29,9 %). Se presenta el listado completo de los medicamentos intervenidos (tabla 1).

El porcentaje de aceptación global de las recomendaciones fue del 65,6 %. Fueron rechazadas un 26,6 % de las intervenciones (un 9,0 % por mejora de la función renal, un 9,5 % por la situación clínica del paciente que justificaba la dosis prescrita y un 8,1 % sin una justificación clara). El 7,7 % de ellas fueron consideradas no evaluables.

La unidad clínica sobre la que más se intervino fue la de Medicina Interna (50,2 %). Se presenta la distribución de las intervenciones por unidad (tabla 2).

DISCUSIÓN

La prevalencia de pacientes con filtrado glomerular menor de 50 ml/min/1,73 m2 y al menos un medicamento pautado durante su ingreso hospitalario susceptible de ser ajustado según su función renal (3,4 %) en este trabajo es coherente con el 6,83 % de prevalencia de la insuficiencia renal en España según el estudio EPIRCE2. Una limitación de nuestro estudio es que no se han registrado todos los pacientes con valores de filtrado glomerular menores de 50 ml/min/1,73 m2. En el estudio de Falconnier et al. de 20014, los pacientes con esta característica constituyen un 17 % del total de los evaluados. Una de las principales causas de la alta prevalencia de insuficiencia renal en los pacientes ingresados con respecto a la población general se debe a una media de edad mayor entre los primeros3.

La población incluida en el estudio se caracteriza por estar constituida sobre todo por pacientes ancianos, siendo 77,6 años el valor inferior del rango intercuartil de la edad. Esto es debido a la alta prevalencia de insuficiencia renal entre la población con más de 60 años, que se estima que es un 20 %1. En el documento de consenso de la S.E.N.1 encontramos que una de las recomendaciones es ajustar los medicamentos a la función renal, especialmente en ancianos, ya que la edad superior o igual a 60 años es una situación que conlleva un riesgo aumentado de insuficiencia renal crónica. Esto es respaldado por el estudio EPIRCE de 20102, en el cual el factor predictor más evidente de insuficiencia renal crónica es la edad, con una odds ratio de 267,5 de los pacientes con más de 64 años, frente a aquellos que tienen entre 20 y 39 años. La media del valor de filtrado glomerular de los pacientes incluidos en este estudio se encuentra dentro del grado de insuficiencia renal moderada, según las guías de práctica clínica de la National Kidney Foundation de 200211.

El porcentaje de medicamentos intervenidos con respecto al total de los revisados es elevado, lo cual indica la pertinencia del proceso realizado tanto por médicos como por farmacéuticos. El grupo farmacoterapéutico con mayor número de intervenciones es el de antiinfecciosos, al igual que en otras publicaciones3,12-14, siendo el levofloxacino el más frecuente. Sin embargo, en el estudio de Devesa et al.15 es la enoxaparina (71 %), y en segundo lugar el levofloxacino, aunque hay que considerar que en el estudio de Devesa se tienen en cuenta todos los medicamentos susceptibles de intervención tanto sobre la posología como sobre las monitorizaciones farmacocinéticas que se derivaron de la intervención.

La intervención más frecuente es la reducción de dosis, al igual que lo obtenido por Álvarez et al.3, en donde esta intervención constituye un 62,9 % del total. Es importante recalcar que en un alto porcentaje de intervenciones se propone la suspensión del medicamento.

Devesa et al.15 obtienen un resultado de 65,5 % intervenciones farmacéuticas aceptadas, Goldberg et al.16 un 74 %, y en la fase preintervención del estudio de Hassan et al.17 las intervenciones farmacéuticas aceptadas constituyen el 54,6 %. En nuestro estudio el resultado es muy similar. El grado de aceptación en el estudio de Álvarez et al.3 es algo mayor (88,6 %). La causa más frecuente de la no aceptación de las recomendaciones es la situación clínica del paciente que justifica la dosis prescrita, seguida de la mejora de la función renal. Un tercio no tiene una justificación clara. En otros estudios, como el de Álvarez et al.3 o el de Falconnier et al.4, no se recogen los tipos de justificaciones.

La unidad clínica donde más se interviene es la de Medicina Interna, con la mitad de las intervenciones, seguida de Urgencias, lo cual puede ser debido a la alta proporción de pacientes ancianos polimedicados que ingresan en ellas.

En este trabajo se han escogido los pacientes con insuficiencia renal crónica que ingresan desde el Servicio de Urgencias como objetivo del proceso de revisión farmacéutica de la adecuación de la posología a la función renal de los medicamentos pautados por el médico. El motivo es que el valor de implementación de atención farmacéutica en esta unidad clínica está bien documentado. Además, la American Society of Health-System Pharmacists apoya la idea de que los servicios de farmacia hospitalarios deben prestar servicio en ella18. Los pacientes incluidos en el estudio ingresan principalmente desde Urgencias, y es el primer punto donde se atiende al paciente.

Para valorar la función renal se emplea la ecuación predictora del filtrado glomerular MDRD-4 IDMS, la cual presenta mayor exactitud diagnóstica para valores entre 15 y 60 ml/min/1,73 m2 y es la más empleada en la práctica clínica, aunque en un futuro la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) podría reemplazar a la MDRD-4 IDMS19. El nivel de filtración glomerular elegido para seleccionar a los pacientes (50 ml/min/1,73 m2) es menor que los 60 ml/min/1,73 m2 seleccionados como umbral superior para poder hablar de insuficiencia renal según las guías de práctica clínica de la National Kidney Foundation11. Álvarez et al. fijan el umbral para la selección de los pacientes3 en 60 ml/min/1,73 m2. En este estudio hemos permitido este margen de 10 ml/min/1,73 m2, al igual que Falconnier et al.4, debido a que en la gran mayoría de los medicamentos que se ajustan según la función renal de los pacientes se recomiendan modificaciones de la pauta posológica normal a partir de los 50 ml/min/1,73 m2. En el estudio de Falconnier et al.4 se emplea también la ecuación MDRD-4 IDMS para el cálculo de la tasa de filtrado glomerular.

En cuanto a la comunicación de la recomendación, mientras que en este trabajo se realiza de forma escrita a través de la prescripción electrónica, en el de Álvarez et al.3 se hace oralmente y/o por escrito en un informe depositado en la historia clínica. Un método más óptimo es el que emplean Falconnier et al.4, que consiste en la colaboración directa del farmacéutico que interviene en el ajuste posológico con el equipo de médicos responsables del pase de visita de los pacientes.

La principal limitación de poner en práctica el procedimiento empleado en este estudio es que se necesita una persona casi a tiempo completo para la detección de pacientes que son objetivo de intervención farmacéutica y, además, la aceptación o el rechazo de las intervenciones no se hacen efectivos instantáneamente, sino que, al realizarse por escrito a través del programa de prescripción electrónica, se requiere un tiempo hasta que el médico detecta la alerta y manifiesta su decisión de aceptar o no la recomendación.

Los pacientes que son ingresados desde Urgencias y que tienen insuficiencia renal crónica suponen un objetivo clave en la adecuación posológica de los medicamentos que se pautan en el ámbito hospitalario. En este proceso son importantes tanto el proceso de prescripción médica como el de validación farmacéutica, el cual supone un filtro ante las posibles pautas susceptibles de ser modificadas para ser adaptadas a la función renal de estos pacientes. Esto supone un beneficio en cuanto a la seguridad de los pacientes, ya que se evitan posibles efectos adversos por la sobredosificación de medicamentos y, por tal razón, un beneficio económico.

La revisión de las pautas de los medicamentos antiinfecciosos y las prescripciones de la Unidad de Medicina Interna son las que más oportunidades de intervención farmacéutica ofrecen. Esta actividad es muy valorada por los médicos prescriptores por la alta aceptación de las intervenciones realizadas y la justificación de las no aceptadas.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Distribución de las intervenciones farmacéuticas por medicamento

Tabla 2. Distribución de las intervenciones farmacéuticas por unidad clínica

Figura 1. Distribución de las intervenciones farmacéuticas por edad