Intervenciones farmacéuticas en las prescripciones de pacientes ingresados con insuficiencia renal crónica
Pharmaceutical interventions in prescriptions for patients admitted with chronic renal failure
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Su prevalencia está creciendo en todo el mundo debido al incremento de enfermedades relacionadas como la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, la hipertensión o la ateroesclerosis<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con insuficiencia renal son hospitalizados con mayor frecuencia que aquellos que no la padecen<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En ellos, existe una alteración de la farmacocinética de los medicamentos, ya que la incapacidad para excretar un medicamento que es normalmente eliminado por el riñón puede dar lugar a su acumulación, incrementando la posibilidad de aparición de efectos adversos. Este problema se resuelve mediante un ajuste de la posología, el cual es necesario cuando la proporción del medicamento que se excreta en forma inalterada por la orina es mayor del 50 % y cuando los valores de la depuración de creatinina son menores de 50 ml/min. Este ajuste contribuye a maximizar la efectividad terapéutica y minimizar las reacciones adversas relacionadas con los medicamentos, evitando la generación de costes sanitarios adicionales innecesarios derivados del tratamiento de dichas reacciones, así como de la posible prolongación de la estancia hospitalaria o el posible reingreso hospitalario<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. En este sentido, se han publicado distintos estudios que pretenden constituir una guía de dosificación como apoyo a la prescripción y la validación de los tratamientos de los pacientes con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVO</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar las características de las intervenciones farmacoterapéuticas relacionadas con la adecuación de la posología de los medicamentos en los pacientes con insuficiencia renal crónica que ingresan en un hospital.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diseño</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio longitudinal, descriptivo, prospectivo, realizado entre los meses de marzo y diciembre de 2011 sobre las intervenciones farmacoterapéuticas llevadas a cabo en los tratamientos de los pacientes con insuficiencia renal que ingresan desde el Servicio de Urgencias en un hospital terciario de 1500 camas.</p><p class="elsevierStylePara">No fue preciso pedir el consentimiento informado, pues la actividad de médicos y farmacéuticos se consideró la práctica de rutina como miembros de los equipos asistenciales del hospital.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inclusión de pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron los pacientes adultos que ingresaron en plantas médicas o en la Unidad de Observación por derivación desde Urgencias, con unos valores de filtrado glomerular menores de 50 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (calculado con la fórmula Modification of Diet in Renal Disease, que emplea la espectrometría de masas por dilución isotópica, o MDRD-4 IDMS<span class="elsevierStyleSup">1</span>) y que tenían al menos un medicamento en la prescripción electrónica cuya posología era susceptible de ser modificada conforme a su función renal.</p><p class="elsevierStylePara">Fueron excluidos los pacientes atendidos en Urgencias que eran ingresados en plantas quirúrgicas, en plantas sin prescripción electrónica o en las Unidades de Nefrología, Psiquiatría, Oncohematología, Cuidados Intensivos y Reanimación, por ser unidades especiales. También fueron excluidos los pacientes con fracaso renal agudo.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metodología</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Todos los días, un farmacéutico extraía a los pacientes que habían ingresado el día anterior en el Servicio de Urgencias y aplicaba los criterios de inclusión. Posteriormente, se obtenía el dato de filtrado glomerular de la última analítica realizada al paciente o bien, si esta no estaba solicitada, la concentración plasmática de creatinina, calculando la filtración glomerular a partir de la fórmula MDRD-4 IDMS con la calculadora electrónica de la página web de la S.E.N.<span class="elsevierStyleSup">6</span>. De cada paciente con un valor de filtración glomerular inferior a 50 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se revisó la historia clínica para comprobar que tenía enfermedad renal crónica y el tratamiento prescrito en el programa de prescripción electrónica, cotejando que las distintas dosis se correspondiesen con las recomendaciones posológicas reflejadas en las bases de datos consultadas. Si no eran correctas, se escribía una propuesta de modificación posológica (modificación de dosis, del intervalo de dosificación o ambos) o bien de suspensión del medicamento en cuestión en la sección de alertas del programa de prescripción electrónica, que posteriormente era revisada por el médico. Las propuestas fueron consideradas rechazadas si el médico no realizaba el cambio propuesto dentro de las 72 horas tras la intervención. Fueron consideradas no evaluables si, pasadas 24 horas de la emisión de la recomendación farmacéutica, el paciente era trasladado a una de las unidades clínicas excluidas del estudio, dado de alta o bien fallecía.</p><p class="elsevierStylePara">Las bases de datos consultadas fueron las fichas técnicas<span class="elsevierStyleSup">7</span>, Medimecum<span class="elsevierStyleSup">8</span>, Micromedex<span class="elsevierStyleSup">®9</span> y Lexicomp<span class="elsevierStyleSup">®10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se registraron de cada paciente los datos demográficos (sexo y edad), la función renal (concentración de creatinina sérica y filtrado glomerular calculado con la fórmula MDRD-4 IDMS), la unidad clínica de ingreso y las variables relacionadas con la intervención (medicamento intervenido, recomendación posológica al médico prescriptor y aceptación o no de la recomendación).</p><p class="elsevierStylePara">El soporte informático empleado para el análisis estadístico fue IBM SPSS Statistics 19<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Los resultados se han descrito con la media, la desviación típica, la mediana, el rango y el p25-p75 para las variables continuas. Las variables categóricas están expresadas como frecuencias y porcentajes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se revisó la función renal de 5311 pacientes que acudieron a Urgencias durante el período del estudio, de los cuales 181 (3,4 %) tenían un filtrado glomerular menor de 50 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y al menos un medicamento pautado durante su ingreso hospitalario susceptible de ser ajustado según su función renal.</p><p class="elsevierStylePara">Las intervenciones farmacoterapéuticas fueron realizadas sobre pacientes con una media de edad de 77,6 años (desviación estándar [DE]: 12,5) y una mediana de 80,0 años (rango: 29,0-102,0; p25-p75: 73,5-80,0). La distribución de edades sigue una curva normal con una marcada desviación a la derecha, con un enorme volumen de pacientes ancianos (figura 1). La media del valor de filtrado glomerular de estos pacientes fue 32,3 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (DE: 10,3) y la mediana fue 33,0 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (rango: 6-53; p25-p75: 25,4-40,25).</p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron las recomendaciones posológicas en insuficiencia renal recogidas en la bibliografía empleada de 194 medicamentos. En las intervenciones realizadas estaban implicados 41 medicamentos diferentes (21,1 %), pertenecientes fundamentalmente al grupo de antiinfecciosos (Grupo J: 57,5 %).</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron un total de 221 intervenciones, en las cuales se propuso una reducción de dosis en 145 (65,6 %), una ampliación del intervalo posológico en 59 (26,7 %), una combinación de ambas en 1 (0,5 %) y la suspensión del medicamento en las 16 restantes (7,2 %).</p><p class="elsevierStylePara">El medicamento en el que más se intervino fue el levofloxacino (29,9 %). Se presenta el listado completo de los medicamentos intervenidos (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de aceptación global de las recomendaciones fue del 65,6 %. Fueron rechazadas un 26,6 % de las intervenciones (un 9,0 % por mejora de la función renal, un 9,5 % por la situación clínica del paciente que justificaba la dosis prescrita y un 8,1 % sin una justificación clara). El 7,7 % de ellas fueron consideradas no evaluables.</p><p class="elsevierStylePara">La unidad clínica sobre la que más se intervino fue la de Medicina Interna (50,2 %). Se presenta la distribución de las intervenciones por unidad (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de pacientes con filtrado glomerular menor de 50 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y al menos un medicamento pautado durante su ingreso hospitalario susceptible de ser ajustado según su función renal (3,4 %) en este trabajo es coherente con el 6,83 % de prevalencia de la insuficiencia renal en España según el estudio EPIRCE<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Una limitación de nuestro estudio es que no se han registrado todos los pacientes con valores de filtrado glomerular menores de 50 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En el estudio de Falconnier et al. de 2001<span class="elsevierStyleSup">4</span>, los pacientes con esta característica<span class="elsevierStyleSup"> </span>constituyen un 17 % del total de los evaluados. Una de las principales causas de la alta prevalencia de insuficiencia renal en los pacientes ingresados con respecto a la población general se debe a una media de edad mayor entre los primeros<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La población incluida en el estudio se caracteriza por estar constituida sobre todo por pacientes ancianos, siendo 77,6 años el valor inferior del rango intercuartil de la edad. Esto es debido a la alta prevalencia de insuficiencia renal entre la población con más de 60 años, que se estima que es un 20 %<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En el documento de consenso de la S.E.N.<span class="elsevierStyleSup">1</span> encontramos que una de las recomendaciones es ajustar los medicamentos a la función renal, especialmente en ancianos, ya que la edad superior o igual a 60 años es una situación que conlleva un riesgo aumentado de insuficiencia renal crónica. Esto es respaldado por el estudio EPIRCE de 2010<span class="elsevierStyleSup">2</span>, en el cual el factor predictor más evidente de insuficiencia renal crónica es la edad, con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 267,5 de los pacientes con más de 64 años, frente a aquellos que tienen entre 20 y 39 años. La media del valor de filtrado glomerular de los pacientes incluidos en este estudio se encuentra dentro del grado de insuficiencia renal moderada, según las guías de práctica clínica de la National Kidney Foundation de 2002<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de medicamentos intervenidos con respecto al total de los revisados es elevado, lo cual indica la pertinencia del proceso realizado tanto por médicos como por farmacéuticos. El grupo farmacoterapéutico con mayor número de intervenciones es el de antiinfecciosos, al igual que en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">3,12-14</span>, siendo el levofloxacino el más frecuente. Sin embargo, en el estudio de Devesa et al.<span class="elsevierStyleSup">15</span> es la enoxaparina (71 %), y en segundo lugar el levofloxacino, aunque hay que considerar que en el estudio de Devesa se tienen en cuenta todos los medicamentos susceptibles de intervención tanto sobre la posología como sobre las monitorizaciones farmacocinéticas que se derivaron de la intervención.</p><p class="elsevierStylePara">La intervención más frecuente es la reducción de dosis, al igual que lo obtenido por Álvarez et al.<span class="elsevierStyleSup">3</span>, en donde esta intervención constituye un 62,9 % del total. Es importante recalcar que en un alto porcentaje de intervenciones se propone la suspensión del medicamento.</p><p class="elsevierStylePara">Devesa et al.<span class="elsevierStyleSup">15</span> obtienen un resultado de 65,5 % intervenciones farmacéuticas aceptadas, Goldberg et al.<span class="elsevierStyleSup">16</span> un 74 %, y en la fase preintervención del estudio de Hassan et al.<span class="elsevierStyleSup">17</span> las intervenciones farmacéuticas aceptadas constituyen el 54,6 %. En nuestro estudio el resultado es muy similar. El grado de aceptación en el estudio de Álvarez et al.<span class="elsevierStyleSup">3</span> es algo mayor (88,6 %). La causa más frecuente de la no aceptación de las recomendaciones es la situación clínica del paciente que justifica la dosis prescrita, seguida de la mejora de la función renal. Un tercio no tiene una justificación clara. En otros estudios, como el de Álvarez et al.<span class="elsevierStyleSup">3</span> o el de Falconnier et al.<span class="elsevierStyleSup">4</span>, no se recogen los tipos de justificaciones.</p><p class="elsevierStylePara">La unidad clínica donde más se interviene es la de Medicina Interna, con la mitad de las intervenciones, seguida de Urgencias, lo cual puede ser debido a la alta proporción de pacientes ancianos polimedicados que ingresan en ellas.</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se han escogido los pacientes con insuficiencia renal crónica que ingresan desde el Servicio de Urgencias como objetivo del proceso de revisión farmacéutica de la adecuación de la posología a la función renal de los medicamentos pautados por el médico. El motivo es que el valor de implementación de atención farmacéutica en esta unidad clínica está bien documentado. Además, la American Society of Health-System Pharmacists apoya la idea de que los servicios de farmacia hospitalarios deben prestar servicio en ella<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Los pacientes incluidos en el estudio ingresan principalmente desde Urgencias, y es el primer punto donde se atiende al paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la función renal se emplea la ecuación predictora del filtrado glomerular MDRD-4 IDMS, la cual presenta mayor exactitud diagnóstica para valores entre 15 y 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y es la más empleada en la práctica clínica, aunque en un futuro la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) podría reemplazar a la MDRD-4 IDMS<span class="elsevierStyleSup">19</span>. El nivel de filtración glomerular elegido para seleccionar a los pacientes (50 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) es menor que los 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> seleccionados como umbral superior para poder hablar de insuficiencia renal según las guías de práctica clínica de la National Kidney Foundation<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Álvarez et al. fijan el umbral para la selección de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span> en 60 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En este estudio hemos permitido este margen de 10 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, al igual que Falconnier et al.<span class="elsevierStyleSup">4</span>, debido a que en la gran mayoría de los medicamentos que se ajustan según la función renal de los pacientes se recomiendan modificaciones de la pauta posológica normal a partir de los 50 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En el estudio de Falconnier et al.<span class="elsevierStyleSup">4</span> se emplea también la ecuación MDRD-4 IDMS para el cálculo de la tasa de filtrado glomerular.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la comunicación de la recomendación, mientras que en este trabajo se realiza de forma escrita a través de la prescripción electrónica, en el de Álvarez et al.<span class="elsevierStyleSup">3</span> se hace oralmente y/o por escrito en un informe depositado en la historia clínica. Un método más óptimo es el que emplean Falconnier et al.<span class="elsevierStyleSup">4</span>, que consiste en la colaboración directa del farmacéutico que interviene en el ajuste posológico con el equipo de médicos responsables del pase de visita de los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">La principal limitación de poner en práctica el procedimiento empleado en este estudio es que se necesita una persona casi a tiempo completo para la detección de pacientes que son objetivo de intervención farmacéutica y, además, la aceptación o el rechazo de las intervenciones no se hacen efectivos instantáneamente, sino que, al realizarse por escrito a través del programa de prescripción electrónica, se requiere un tiempo hasta que el médico detecta la alerta y manifiesta su decisión de aceptar o no la recomendación.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que son ingresados desde Urgencias y que tienen insuficiencia renal crónica suponen un objetivo clave en la adecuación posológica de los medicamentos que se pautan en el ámbito hospitalario. En este proceso son importantes tanto el proceso de prescripción médica como el de validación farmacéutica, el cual supone un filtro ante las posibles pautas susceptibles de ser modificadas para ser adaptadas a la función renal de estos pacientes. Esto supone un beneficio en cuanto a la seguridad de los pacientes, ya que se evitan posibles efectos adversos por la sobredosificación de medicamentos y, por tal razón, un beneficio económico.</p><p class="elsevierStylePara">La revisión de las pautas de los medicamentos antiinfecciosos y las prescripciones de la Unidad de Medicina Interna son las que más oportunidades de intervención farmacéutica ofrecen. Esta actividad es muy valorada por los médicos prescriptores por la alta aceptación de las intervenciones realizadas y la justificación de las no aceptadas.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12541_19904_57672_es_12541_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12541_19904_57672_es_12541_t1.jpg" alt="Distribución de las intervenciones farmacéuticas por medicamento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Distribución de las intervenciones farmacéuticas por medicamento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12541_19904_57673_es_12541_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12541_19904_57673_es_12541_t2.jpg" alt="Distribución de las intervenciones farmacéuticas por unidad clínica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Distribución de las intervenciones farmacéuticas por unidad clínica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12541_19904_57676_es_12541_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12541_19904_57676_es_12541_f1.jpg" alt="Distribución de las intervenciones farmacéuticas por edad"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Distribución de las intervenciones farmacéuticas por edad</p>" "pdfFichero" => "P1-E577-S4784-A12541.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431155" "palabras" => array:1 [ 0 => "Urgencias médicas" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431157" "palabras" => array:1 [ 0 => "Atención farmacéutica" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431159" "palabras" => array:1 [ 0 => "Insuficiencia renal" ] ] ] "en" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431156" "palabras" => array:1 [ 0 => "Emergency units" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431158" "palabras" => array:1 [ 0 => "Pharmaceutical care" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec431160" "palabras" => array:1 [ 0 => "renal failure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes: </span>La insuficiencia renal crónica (IRC) es una patología que necesita un ajuste posológico de determinados medicamentos. <span class="elsevierStyleBold">Objetivos:</span> Evaluar las características de las intervenciones farmacoterapéuticas relacionadas con la adecuación de la posología de los medicamentos en los pacientes con IRC que ingresan en un hospital. <span class="elsevierStyleBold">Métodos:</span> Estudio longitudinal y prospectivo de 10 meses de duración en el que se calculó el filtrado glomerular de los pacientes ingresados desde Urgencias y se seleccionaron los que tenían valores menores de 50 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Posteriormente, se realizaron recomendaciones posológicas de los medicamentos que no estaban adaptados a su función renal. <span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> Se revisó la función renal de 5311 pacientes. Ciento ochenta y uno (3,4 %) tenían un filtrado glomerular menor de 50 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y algún medicamento pautado susceptible de ser ajustado. Se registraron 221 intervenciones, siendo la más frecuente la reducción de dosis (65,6 %); un 65,6 % fueron aceptadas por el médico. El grupo de antiinfecciosos tuvo el mayor número de intervenciones (57,5 %). La unidad donde más se intervino fue Medicina Interna (50,2 %). <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> Los pacientes con IRC ingresados desde Urgencias suponen un objetivo clave en la adecuación de las dosis a la función renal, siendo las recomendaciones farmacéuticas muy valoradas por los médicos por su alta aceptación. La revisión de los medicamentos antiinfecciosos es la que más oportunidades ofrece.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Background: </span>Chronic Renal Failure (CRF) is a disease that requires determined medications dosages to be adjusted. <span class="elsevierStyleBold">Objectives:</span> To assess the characteristics of pharmaceutical interventions concerning the dose adjustment of these drugs in patients with CRF who are admitted into hospital. <span class="elsevierStyleBold">Methods: </span>A 10-month prospective and longitudinal study that calculated the glomerular filtration rate of patients who are brought into the emergency department and had values below 50ml/min/1.73m<span class="elsevierStyleSup">2. </span>Subsequently, dosage recommendations were provided for the drugs that had not been adapted to the patient’s renal function. <span class="elsevierStyleBold">Results: </span>The renal functions of 5311 patients were reviewed. One-hundred and eighty-one (3.4%) had a glomerular filtration rate below 50ml/min/1.73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> and were receiving drugs that needed to be adjusted. 221 interventions were recorded. Reductions in dosages were the more frequent results (65.6%); 65.6% of these recommendations were accepted by the doctor. The antimicrobial group had the highest number of interventions (57.5%). Internal Medicine (50.2%) was the unit with the most interventions. <span class="elsevierStyleBold">Conclusion:</span> CRF patients that are admitted into the emergency department are a key objective concerning dosages in chronic renal failure. Pharmaceutical recommendations are highly esteemed by doctors, given their high acceptance. Revising antimicrobial drugs offers more opportunities.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12541_19904_57672_es_12541_t1.jpg" "Alto" => 835 "Ancho" => 404 "Tamanyo" => 384787 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de las intervenciones farmacéuticas por medicamento" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12541_19904_57673_es_12541_t2.jpg" "Alto" => 357 "Ancho" => 425 "Tamanyo" => 114921 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de las intervenciones farmacéuticas por unidad clínica" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12541_19904_57676_es_12541_f1.jpg" "Alto" => 611 "Ancho" => 424 "Tamanyo" => 103516 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de las intervenciones farmacéuticas por edad" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Alcázar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, González Parra E, Álvarez Guisasola F, et al. 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Assessment of a pharmaceutical interventional programme in patients on medications with renal risk. Farm Hosp 2009;33(3):147-54. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19712598" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Falconnier AD, Haefeli WE, Schoenenberger RA, Surber C, Martin-Facklam M. Drug dosage in patients with renal failure optimized by immediate concurrent feedback. J Gen Intern Med 2001;16(6):369-75. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11422633" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Munar MY, Singh H. Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 5 | 11 |
| 2024 Octubre | 139 | 34 | 173 |
| 2024 Septiembre | 137 | 35 | 172 |
| 2024 Agosto | 148 | 59 | 207 |
| 2024 Julio | 135 | 32 | 167 |
| 2024 Junio | 118 | 58 | 176 |
| 2024 Mayo | 161 | 40 | 201 |
| 2024 Abril | 138 | 54 | 192 |
| 2024 Marzo | 129 | 28 | 157 |
| 2024 Febrero | 99 | 41 | 140 |
| 2024 Enero | 128 | 28 | 156 |
| 2023 Diciembre | 84 | 30 | 114 |
| 2023 Noviembre | 114 | 52 | 166 |
| 2023 Octubre | 110 | 44 | 154 |
| 2023 Septiembre | 157 | 35 | 192 |
| 2023 Agosto | 78 | 28 | 106 |
| 2023 Julio | 111 | 53 | 164 |
| 2023 Junio | 115 | 32 | 147 |
| 2023 Mayo | 124 | 38 | 162 |
| 2023 Abril | 77 | 23 | 100 |
| 2023 Marzo | 104 | 28 | 132 |
| 2023 Febrero | 76 | 29 | 105 |
| 2023 Enero | 93 | 41 | 134 |
| 2022 Diciembre | 95 | 48 | 143 |
| 2022 Noviembre | 134 | 47 | 181 |
| 2022 Octubre | 122 | 54 | 176 |
| 2022 Septiembre | 91 | 43 | 134 |
| 2022 Agosto | 90 | 62 | 152 |
| 2022 Julio | 91 | 72 | 163 |
| 2022 Junio | 76 | 48 | 124 |
| 2022 Mayo | 86 | 34 | 120 |
| 2022 Abril | 113 | 63 | 176 |
| 2022 Marzo | 86 | 97 | 183 |
| 2022 Febrero | 144 | 73 | 217 |
| 2022 Enero | 125 | 64 | 189 |
| 2021 Diciembre | 115 | 51 | 166 |
| 2021 Noviembre | 110 | 45 | 155 |
| 2021 Octubre | 131 | 58 | 189 |
| 2021 Septiembre | 78 | 58 | 136 |
| 2021 Agosto | 92 | 63 | 155 |
| 2021 Julio | 66 | 43 | 109 |
| 2021 Junio | 127 | 32 | 159 |
| 2021 Mayo | 111 | 49 | 160 |
| 2021 Abril | 245 | 78 | 323 |
| 2021 Marzo | 133 | 66 | 199 |
| 2021 Febrero | 112 | 33 | 145 |
| 2021 Enero | 79 | 30 | 109 |
| 2020 Diciembre | 78 | 18 | 96 |
| 2020 Noviembre | 92 | 28 | 120 |
| 2020 Octubre | 109 | 39 | 148 |
| 2020 Septiembre | 118 | 41 | 159 |
| 2020 Agosto | 104 | 22 | 126 |
| 2020 Julio | 106 | 15 | 121 |
| 2020 Junio | 103 | 28 | 131 |
| 2020 Mayo | 192 | 27 | 219 |
| 2020 Abril | 113 | 21 | 134 |
| 2020 Marzo | 98 | 14 | 112 |
| 2020 Febrero | 100 | 28 | 128 |
| 2020 Enero | 146 | 34 | 180 |
| 2019 Diciembre | 93 | 29 | 122 |
| 2019 Noviembre | 141 | 38 | 179 |
| 2019 Octubre | 101 | 15 | 116 |
| 2019 Septiembre | 61 | 29 | 90 |
| 2019 Agosto | 75 | 21 | 96 |
| 2019 Julio | 96 | 31 | 127 |
| 2019 Junio | 79 | 34 | 113 |
| 2019 Mayo | 77 | 32 | 109 |
| 2019 Abril | 169 | 52 | 221 |
| 2019 Marzo | 66 | 33 | 99 |
| 2019 Febrero | 45 | 21 | 66 |
| 2019 Enero | 50 | 25 | 75 |
| 2018 Diciembre | 116 | 42 | 158 |
| 2018 Noviembre | 208 | 21 | 229 |
| 2018 Octubre | 154 | 31 | 185 |
| 2018 Septiembre | 160 | 16 | 176 |
| 2018 Agosto | 150 | 13 | 163 |
| 2018 Julio | 82 | 8 | 90 |
| 2018 Junio | 110 | 26 | 136 |
| 2018 Mayo | 119 | 12 | 131 |
| 2018 Abril | 108 | 14 | 122 |
| 2018 Marzo | 99 | 12 | 111 |
| 2018 Febrero | 91 | 9 | 100 |
| 2018 Enero | 101 | 9 | 110 |
| 2017 Diciembre | 95 | 14 | 109 |
| 2017 Noviembre | 109 | 8 | 117 |
| 2017 Octubre | 75 | 12 | 87 |
| 2017 Septiembre | 88 | 11 | 99 |
| 2017 Agosto | 94 | 28 | 122 |
| 2017 Julio | 111 | 27 | 138 |
| 2017 Junio | 78 | 24 | 102 |
| 2017 Mayo | 136 | 29 | 165 |
| 2017 Abril | 95 | 33 | 128 |
| 2017 Marzo | 98 | 22 | 120 |
| 2017 Febrero | 131 | 15 | 146 |
| 2017 Enero | 74 | 16 | 90 |
| 2016 Diciembre | 124 | 17 | 141 |
| 2016 Noviembre | 129 | 27 | 156 |
| 2016 Octubre | 187 | 33 | 220 |
| 2016 Septiembre | 273 | 16 | 289 |
| 2016 Agosto | 346 | 19 | 365 |
| 2016 Julio | 300 | 7 | 307 |
| 2016 Junio | 182 | 0 | 182 |
| 2016 Mayo | 190 | 0 | 190 |
| 2016 Abril | 186 | 0 | 186 |
| 2016 Marzo | 182 | 0 | 182 |
| 2016 Febrero | 178 | 0 | 178 |
| 2016 Enero | 199 | 0 | 199 |
| 2015 Diciembre | 216 | 0 | 216 |
| 2015 Noviembre | 203 | 0 | 203 |
| 2015 Octubre | 244 | 0 | 244 |
| 2015 Septiembre | 212 | 0 | 212 |
| 2015 Agosto | 188 | 0 | 188 |
| 2015 Julio | 231 | 0 | 231 |
| 2015 Junio | 167 | 0 | 167 |
| 2015 Mayo | 201 | 0 | 201 |
| 2015 Abril | 54 | 0 | 54 |
| 2015 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Febrero | 1173 | 0 | 1173 |
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