Sr. Director:

Presentamos el caso de una paciente de 48 años en tratamiento crónico con litio por un trastorno bipolar desde hace más de 20 años sin ningún otro antecedente de interés. En diciembre de 2008 es remitida a consulta por deterioro de la función renal (Cr 2,7 mg/dl y FG según MDRD 20 ml/min/1,73 m2), siendo su función renal previa conocida un año antes de 1,4 mg/dl de Cr. A la exploración física presentaba una presión arterial sin tratamiento médico de 170/95 mmHg. Del estudio realizado, destacaban Cr 3,1 mg/dl, Ur 109 mg/dl, K 5,5 mEq/l, P 4,7 mg/dl, litemia 0,9 mEq/l y hemoglobina de 12,8 g/dl, siendo el resto de parámetros bioquímicos normales. En orina tenía una proteinuria de 5,7 g/24 h con 10-12 hematíes/campo en el sedimento. En el estudio inmunológico: ANA y ANCA negativos, inmunoglobulinas y complemento normal. En la ecografía se observaban unos riñones hiperecogénicos de tamaño normal. Ante estos hallazgos se decide realizar biopsia renal con el siguiente hallazgo: 5 glomérulos, uno con hialinosis segmentaria y otro con esclerosis completa. Engrosamiento mesangial en los no esclerosados. Fibrosis intersticial difusa con atrofia tubular y dilatación de los mismos. Depósitos mesangiales de IgA (+++) y C3 (+++). Diagnóstico anatomopatológico: nefropatía IgA con nefropatía túbulo-intersticial crónica. Se inició tratamiento con antagonistas del calcio con mejoría de cifras tensionales, pero la función renal continuó empeorando por lo que fue necesaria la preparación para el tratamiento sustitutivo.

Las sales de litio son ampliamente utilizadas en el trastorno bipolar. El tratamiento de forma crónica con éstas se asocia con distintas formas de daño renal, incluyendo diabetes insípida nefrogénica, acidosis metabólica, nefropatía crónica e hipercalcemia. El factor predisponente más importante es el tiempo de exposición al litio, pudiendo considerarse otros como la edad, episodios de intoxicación por litio y comorbilidad. El sustrato anatomopatológico de la toxicidad por litio es la fibrosis intersticial que puede aparecer a los 5 años del inicio del tratamiento. A su vez, la glomerulosclerosis focal y segmentaria se asocia con cambios túbulointersticiales. Los quistes tubulares renales son una manifestación del daño tubular que se expresa como dilatación del segmento distal y del túbulo colector. La progresión de la nefropatía inducida por litio es lenta, estimándose una reducción del filtrado glomerular de 2,2 ml/min por año de exposición, con una incidencia de enfermedad renal crónica en estadio terminal muy baja en los diferentes estudios publicados. La interrupción del tratamiento con sales de litio no siempre logra la recuperación de la función renal basal del paciente, sino que, en algunos casos, el deterioro progresa en proporción similar tras su retirada. Se postula la existencia de un punto de no retorno después del cual la fibrosis renal continúa a pesar de la suspensión de la agresión desencadenante. Este hecho depende del sustrato anatomopatológico ante el que nos encontremos, con una mejor respuesta por parte de la enfermedad de cambios mínimos. En este caso, la realización de biopsia renal permitió orientar el cuadro clínico y se decidió no suspender el tratamiento con litio. Éste no podía justificar del todo la evolución de la paciente a la vista del resultado de la biopsia, compatible con una nefropatía IgA, que sí justificaba el cuadro clínico descrito.