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el sexo masculino&#44; las infecciones&#44; el antecedente de enfermedad cardiovascular y la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Adem&#225;s de la mortalidad&#44; la IRA incrementa el riesgo de acidosis metab&#243;lica&#44; hiperpotasemia&#44; arritmias card&#237;acas&#44; sangrado gastrointestinal y tambi&#233;n el riesgo de alteraciones neurol&#243;gicas por el desequilibrio electrol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dependiendo del estudio y la definici&#243;n de IRA&#44; entre el 11 y el 40&#37; de los pacientes con IRA durante la hospitalizaci&#243;n necesitan di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a mayor grado de disfunci&#243;n renal se ha descrito una estancia hospitalaria m&#225;s prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta tanto los episodios adquiridos en la comunidad como los originados en los hospitales&#44; se ha descrito una frecuencia de IRA relacionada con medicamentos de un 18 a un 27&#37; sobre el total de casos de IRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; los medicamentos han sido causa de IRA intrahospitalaria hasta en un 66&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Algunos de los medicamentos implicados con mayor frecuencia en los casos de IRA intrahospitalarios han sido los aminogluc&#243;sidos&#44; los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; la piperacilina-tazobactam&#44; anfotericina B&#44; las combinaciones de trimetoprima con sulfonamidas&#44; la ciclosporina y los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios han descrito la frecuencia de IRA en pacientes hospitalizados en servicios m&#233;dicos y quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;16</span></a> y la atribuible a medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;13</span></a>&#44; pero en ninguno se han comparado las caracter&#237;sticas y la morbimortalidad de los pacientes con IRA relacionada con medicamentos con las de los pacientes con IRA por otras causas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del presente estudio fue determinar la incidencia de IRA relacionada con medicamentos en pacientes hospitalizados&#46; Y describir los medicamentos m&#225;s frecuentemente implicados&#44; los factores de riesgo&#44; la morbimortalidad y comparar estas caracter&#237;sticas con las de los pacientes con IRA no relacionada con medicamentos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional prospectivo de pacientes que presentaron IRA durante el ingreso en un hospital terciario de Barcelona&#44; entre el 19 de julio de 2010 y el 31 de julio de 2011&#46; Los pacientes se siguieron hasta el alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes adultos que durante la hospitalizaci&#243;n en servicios m&#233;dicos o servicios quir&#250;rgicos presentaran en 2 anal&#237;ticas consecutivas un aumento de la concentraci&#243;n de la creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; si su concentraci&#243;n basal era &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o un aumento &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica si la concentraci&#243;n basal era &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Se incluy&#243; a los pacientes que presentaron un episodio de IRA en ingresos distintos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusi&#243;n&#58; pacientes para los que no se dispuso de al menos una determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n de creatinina plasm&#225;tica durante la hospitalizaci&#243;n previa a la detecci&#243;n de la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; los ingresados por IRA o IRC reagudizada o por trasplante renal&#44; pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; los que participaban en ensayos cl&#237;nicos y los que no otorgaron su consentimiento&#46; Tambi&#233;n se excluy&#243; a los pacientes ingresados en los servicios de traumatolog&#237;a y ginecolog&#237;a u obstetricia y los episodios de IRA de los pacientes ingresados en unidades de cr&#237;ticos &#40;cuidados intensivos&#44; quemados y sangrantes&#41; o en el &#225;rea de reanimaci&#243;n postintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de creatinina plasm&#225;tica basal se defini&#243; como la media de los valores de creatinina desde la admisi&#243;n en el hospital hasta la creatinina previa a cumplir los criterios de inclusi&#243;n&#46; Los pacientes con IRC previa al ingreso fueron incluidos si la concentraci&#243;n de creatinina plasm&#225;tica permanec&#237;a estable en el momento de la admisi&#243;n en el hospital&#46; Los pacientes se identificaron mediante un programa inform&#225;tico que&#44; a partir de los datos de laboratorio&#44; generaba un listado diario de los que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46; Cada caso fue validado por los nefr&#243;logos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la historia cl&#237;nica informatizada se recogi&#243; informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes &#40;edad y sexo&#41;&#44; servicio de ingreso&#44; estancia hospitalaria y los antecedentes patol&#243;gicos&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; informaci&#243;n sobre los factores de riesgo de IRA durante el ingreso &#40;insuficiencia card&#237;aca descompensada o evidencia cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca&#44; hipotensi&#243;n o presi&#243;n arterial menor de 90&#47;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; hemorragia o alguna causa de depleci&#243;n de volumen seg&#250;n constase en la historia cl&#237;nica&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la hoja de prescripci&#243;n m&#233;dica informatizada se recogi&#243; informaci&#243;n de los f&#225;rmacos administrados durante la hospitalizaci&#243;n &#40;principios activos&#44; dosis y duraci&#243;n del tratamiento&#41;&#46; Los medicamentos se clasificaron seg&#250;n el Sistema de Clasificaci&#243;n Anat&#243;mica&#44; Terap&#233;utica&#44; Qu&#237;mica &#40;ATC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se recogi&#243; informaci&#243;n sobre las complicaciones de la IRA durante la hospitalizaci&#243;n y el desenlace al alta &#40;recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal completa&#44; parcial&#44; no recuperaci&#243;n y la necesidad de tratamiento renal sustitutivo&#41;&#46; La gravedad de la IRA se valor&#243; seg&#250;n la clasificaci&#243;n RIFLE &#40;riesgo&#44; da&#241;o&#44; fallo&#44; p&#233;rdida prolongada de funci&#243;n renal y fallo final e irreversible de la funci&#243;n renal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; informaci&#243;n sobre los diagn&#243;sticos al alta que fueron codificados seg&#250;n la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#44; 9&#46;&#170; revisi&#243;n&#44; Modificaci&#243;n cl&#237;nica &#40;CIE-9-MC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la imputabilidad de los f&#225;rmacos y la evaluaci&#243;n de la relaci&#243;n causal entre los medicamentos y la IRA se realiz&#243; siguiendo los m&#233;todos y el algoritmo del Sistema Espa&#241;ol de Farmacovigilancia &#40;SEFV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Estos m&#233;todos fueron aplicados y consensuados por 2 farmac&#243;logos cl&#237;nicos conocedores y habituados a su uso&#46; En la evaluaci&#243;n de la relaci&#243;n de causalidad se tuvo en cuenta la secuencia temporal entre el inicio del tratamiento y el inicio de la IRA&#44; el conocimiento previo de la asociaci&#243;n causal entre el medicamento y la IRA&#44; el efecto de la retirada y de la reexposici&#243;n al medicamento sospechoso y la existencia de otras causas alternativas de IRA&#46; La imputabilidad de los casos se determin&#243; en funci&#243;n del resultado del algoritmo de causalidad y la existencia de factores de riesgo de IRA&#44; categoriz&#225;ndose en improbable&#44; condicional&#44; posible&#44; probable o definida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Para el an&#225;lisis se consideraron casos de IRA de causa medicamentosa aquellos que presentaron al menos un medicamento con imputabilidad definida&#44; probable o posible&#46; Los casos de IRA en los que todos los medicamentos prescritos durante la hospitalizaci&#243;n resultaron con imputabilidad condicional o improbable se consideraron de causa no medicamentosa&#44; y&#44; en estos&#44; la etiolog&#237;a de la IRA se clasific&#243; en prerrenal&#44; renal o posrenal seg&#250;n los criterios que constan en la gu&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra se tuvo en cuenta la incidencia de IRA intrahospitalaria descrita &#40;5-7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y el n&#250;mero de ingresos en el hospital durante un a&#241;o&#46; Se calcul&#243; que para detectar un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de casos de IRA relacionada con medicamentos durante el ingreso&#44; con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; y una precisi&#243;n del &#177;5&#37;&#44; se deber&#237;an incluir 232 pacientes con IRA durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; de acuerdo con las directivas nacionales para los estudios postautorizaci&#243;n&#44; y fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del hospital&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia &#40;IC del 95&#37;&#41; de IRA en pacientes hospitalizados en los servicios incluidos se estim&#243; a partir de los casos de IRA por cualquier causa y el n&#250;mero total de ingresos en estos servicios durante el periodo de estudio&#46; Para el c&#225;lculo de la incidencia total tambi&#233;n se tuvo en cuenta a los pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n pero que no otorgaron el consentimiento&#46; La incidencia &#40;IC del 95&#37;&#41; de IRA relacionada con medicamentos fue estimada usando los casos de IRA relacionada con medicamentos como numerador&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se expresaron en frecuencias y proporciones&#46; Las variables num&#233;ricas en medias&#160;&#177;&#160;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; o medianas y rango intercuart&#237;lico &#40;RI&#41;&#46; La comparaci&#243;n de proporciones se efectu&#243; con la prueba de Chi-cuadrado&#46; La comparaci&#243;n de medias entre 2 grupos se llev&#243; a cabo con la prueba t de Student para grupos independientes o bien con su alternativa no param&#233;trica &#40;U de Mann-Whitney&#41;&#44; de acuerdo con la distribuci&#243;n de cada variable&#46; Se consider&#243; un valor estad&#237;sticamente significativo una p&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa estad&#237;stico IBM SPSS Statistics version 20 &#40;IBM corp&#46;&#44; Nueva York&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 21&#46;262 ingresos&#44; 194 casos de IRA durante la hospitalizaci&#243;n fueron incluidos durante el periodo de estudio &#40;2 pacientes ingresaron en 2 ocasiones y presentaron un episodio de IRA en cada ingreso&#41;&#46; Un total de 20&#46;807 ingresos fueron excluidos por no cumplir con los criterios de alteraci&#243;n de creatinina del estudio y 261 fueron excluidos por otras razones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de IRA durante la hospitalizaci&#243;n fue de 9&#44;6 por 1&#46;000 ingresos &#40;IC 95&#37;&#58; 8&#44;4-11&#41; y la relacionada con medicamentos fue 4&#44;9 por 1&#46;000 ingresos &#40;IC 95&#37;&#58; 4-6&#41;&#46; La tasa de incidencia de IRA durante la hospitalizaci&#243;n fue de 1&#44;4 por 1&#46;000 camas-d&#237;a &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;2-1&#44;6&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad de los pacientes fue de 72 a&#241;os &#40;RI 20&#41;&#44; y un 60&#37; fueron hombres&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen las principales caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y antecedentes patol&#243;gicos de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso se produjo en servicios de cirug&#237;a en un 47&#44;9&#37; de los casos y en servicios m&#233;dicos en un 52&#44;1&#37;&#46; Los principales diagn&#243;sticos que motivaron el ingreso fueron&#58; neoplasia &#40;n&#160;&#61;&#160;58&#59; 29&#44;8&#37;&#41;&#44; enfermedad infecciosa &#40;n&#160;&#61;&#160;18&#59; 9&#44;2&#37;&#41; y trasplante no renal &#40;n&#160;&#61;&#160;16&#59; 8&#44;2&#37;&#41;&#46; La estancia media hospitalaria fue de 25&#44;6&#160;&#177;&#160;20&#44;4 d&#237;as y la media desde el ingreso hasta cumplir los criterios de IRA del estudio fue de 11&#44;9&#160;&#177;&#160;12 d&#237;as&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 50&#37; de los casos presentaron un aumento de la creatinina basal entre el 50 y el 99&#37;&#46; Un 30&#37; presentaron riesgo de da&#241;o renal y un 48&#37; da&#241;o renal seg&#250;n la clasificaci&#243;n RIFLE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente relacionada con IRA durante la hospitalizaci&#243;n fue la hiperpotasemia &#40;25&#44;8&#37; de los casos&#41;&#44; seguida de la insuficiencia card&#237;aca descompensada &#40;12&#44;9&#37;&#41;&#44; arritmia &#40;4&#44;1&#37;&#41; y hemorragia digestiva &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 95 casos &#40;62&#44;1&#37;&#41; la funci&#243;n renal se recuper&#243; al alta de forma completa&#44; en 39 casos &#40;25&#44;5&#37;&#41; de forma parcial y en 19 &#40;12&#44;4&#37;&#41; no se recuper&#243;&#46; En 8 casos &#40;4&#44;1&#37;&#41; los pacientes requirieron hemodi&#225;lisis y en 2 esta continu&#243; al alta&#46; La mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n en los pacientes con IRA fue del 22&#44;4&#37;&#46; De los pacientes con desenlace mortal&#44; en 11 &#40;5&#44;7&#37;&#41; la muerte se relacion&#243; con la IRA y en el resto con otra causa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 89 &#40;45&#44;9&#37;&#41; casos la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal no fue de causa medicamentosa&#46; En 74 &#40;83&#44;1&#37;&#41; de estos&#44; la causa fue prerrenal&#44; en 10 &#40;11&#44;3&#37;&#41; renal y en 5 &#40;5&#44;6&#37;&#41; fue posrenal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 105 &#40;54&#44;1&#37;&#41; casos la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal se relacion&#243; con medicamentos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las categor&#237;as de imputabilidad fueron posible en 22 &#40;21&#37;&#41; casos&#44; probable en 70 &#40;66&#44;6&#37;&#41; y definida en 13 &#40;12&#44;4&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; en un 85&#37; de los casos relacionados con medicamentos&#44; hubo uno o m&#225;s factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 105 casos con IRA relacionada con medicamentos hubo 305 f&#225;rmacos implicados&#46; Los subgrupos de medicamentos implicados con mayor frecuencia fueron los diur&#233;ticos &#40;33&#44;4&#37;&#44; furosemida con mayor frecuencia&#41;&#44; agentes que act&#250;an sobre el sistema renina-angiotensina &#40;17&#44;3&#37;&#44; enalapril el m&#225;s frecuente&#41;&#44; bloqueadores &#946;-adren&#233;rgicos &#40;7&#44;2&#37;&#44; bisoprolol el m&#225;s frecuente&#41;&#44; inmunosupresores &#40;7&#44;5&#37;&#44; tacrolimus el m&#225;s frecuente&#41;&#44; medios de contrastes iodados &#40;5&#44;9&#37;&#41; y AINE &#40;5&#44;5&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En un 20&#44;0&#37; de los casos&#44; la IRA se relacion&#243; con un &#250;nico medicamento sospechoso &#40;diur&#233;ticos y contrastes para radioimagen fueron los m&#225;s frecuentes&#44; seguidos de IECA y AINE&#41;&#44; en un 22&#37; con 2 medicamentos&#44; en un 24&#37; con 3 medicamentos&#44; en un 18&#37; con 4 y en un 16&#37; con 5 o m&#225;s&#46; La combinaci&#243;n de medicamentos sospechosos m&#225;s frecuente fue un diur&#233;tico y un agente de los que act&#250;an sobre el sistema renina-angiotensina&#44; solos o combinados con un tercero&#44; o m&#225;s medicamentos sospechosos &#40;36 casos&#44; 34&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IRA relacionada con medicamentos presentaron con mayor frecuencia 2 o m&#225;s antecedentes patol&#243;gicos&#44; as&#237; como el antecedente de hipertensi&#243;n arterial y de insuficiencia card&#237;aca en comparaci&#243;n con los de causa no medicamentosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En cambio&#44; presentaron con menor frecuencia 3 o m&#225;s factores de riesgo de IRA e hipotensi&#243;n&#44; y la media de creatinina m&#225;xima fue menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n fue menor en los pacientes con IRA relacionada con medicamentos que en los pacientes con IRA relacionada con otras causas &#40;7&#44;7&#37; en comparaci&#243;n con 39&#44;3&#37;&#59; p&#160;&#60;&#160;0&#44;001&#41;&#46; En ambos grupos la causa m&#225;s frecuente de muerte fue una neoplasia&#46; La IRA fue la causa de muerte en 4 pacientes con IRA relacionada con medicamentos y en 7 con IRA relacionada con otras causas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; 10 de cada 1&#46;000 ingresos presentaron un episodio de IRA durante la hospitalizaci&#243;n y en la mitad de estos el episodio se relacion&#243; con medicamentos&#46; Solo un 15&#37; de los casos relacionados con medicamentos ten&#237;a el f&#225;rmaco como &#250;nico factor de riesgo&#59; el resto de los pacientes presentaron adem&#225;s uno o m&#225;s factores de riesgo&#46; Los diur&#233;ticos y los IECA o antagonistas del receptor de angiotensina &#40;ARA&#160;II&#41;&#44; seguidos de los bloqueadores &#946;-adren&#233;rgicos y los de los canales del calcio&#44; inmunosupresores&#44; medios de contraste y AINE fueron los medicamentos m&#225;s frecuentemente implicados&#46; Los pacientes que durante el ingreso presentaron IRA relacionada con medicamentos ten&#237;an con mayor frecuencia 2 o m&#225;s antecedentes patol&#243;gicos&#59; en cambio&#44; presentaron menos factores de riesgo de IRA&#44; una menor creatinina durante el episodio y tuvieron una menor mortalidad&#46; Varios estudios han descrito la frecuencia de IRA intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;15</span></a> y su etiolog&#237;a&#44; incluyendo la causada por medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este estudio se utiliza un algoritmo para establecer la causalidad de los medicamentos en la IRA y se describen en detalle las caracter&#237;sticas de los pacientes con IRA relacionada con medicamentos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de IRA intrahospitalaria descrita en los estudios ha sido variable&#44; de un 0&#44;16&#37; en el estudio de Lia&#241;o et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> a un 22&#44;7&#37; en el de Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La de nuestro estudio fue similar a la descrita por Kohli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; Lauzurica et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;1&#44;6&#37;&#41; y Shusterman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;1&#44;9&#37;&#41;&#46; Estas diferencias se deben a las distintas definiciones de IRA utilizadas y a que los criterios de inclusi&#243;n de los pacientes tambi&#233;n variaron&#46; En el estudio de Barrantes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; con los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n m&#225;s parecidos a los del nuestro&#44; se describi&#243; una incidencia de IRA superior &#40;12&#44;6&#37;&#41; a la de nuestro estudio&#46; Sin embargo&#44; se utiliz&#243; una definici&#243;n de IRA m&#225;s amplia &#40;aumento de creatinina de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o superior durante cualquier per&#237;odo de 48&#160;h&#41; y el c&#225;lculo de la incidencia no fue sobre el total de ingresos sino sobre los pacientes elegibles&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio los pacientes con IRA intrahospitalaria ten&#237;an una edad avanzada&#44; predominaban los hombres sobre las mujeres&#44; m&#225;s del 50&#37; presentaban una media de 2 o m&#225;s antecedentes patol&#243;gicos y casi un 40&#37; ten&#237;an IRC&#46; Estas caracter&#237;sticas son similares a las descritas para la cohorte de pacientes con IRA intrahospitalaria en el estudio de Barrantes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; aunque en este estudio el porcentaje de pacientes con IRC fue todav&#237;a superior &#40;52&#44;1&#37;&#41; y predominaron las mujeres &#40;53&#44;6&#37;&#41;&#46; En los estudios de Kohli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y de Lia&#241;o et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> publicados en a&#241;os anteriores&#44; la edad media de los pacientes fue menor y en el de Kohli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> tambi&#233;n lo fue la frecuencia de IRC&#46; Sin embargo&#44; la poblaci&#243;n que ingresa actualmente en los hospitales es de edad m&#225;s avanzada&#44; presenta mayor comorbilidad y est&#225; expuesta a m&#225;s procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos con un riesgo potencial superior de lesionar el ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi un 80&#37; de los pacientes de nuestro estudio presentaron riesgo de da&#241;o renal o da&#241;o renal durante el episodio de IRA seg&#250;n la clasificaci&#243;n RIFLE&#46; No se puede comparar la gravedad de la IRA con la de otros estudios&#44; dado que no utilizaron la clasificaci&#243;n RIFLE&#59; sin embargo&#44; el porcentaje de pacientes que en nuestro estudio requiri&#243; di&#225;lisis &#40;4&#44;1&#37;&#41; fue menor al descrito en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46; Esto puede explicarse por el hecho de que en nuestro estudio no se incluyeron los episodios de IRA ocurridos en las &#225;reas de cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la estancia media hospitalaria de los pacientes triplic&#243; la estancia media del hospital &#40;8&#44;7 d&#237;as&#41; durante el per&#237;odo de estudio&#46; En distintos estudios la estancia media de los pacientes con IRA ha sido superior a la de los controles sin esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span></a>&#46; La IRA intrahospitalaria tambi&#233;n se asocia a una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span></a>&#44; incluso para los pacientes que la presentan fuera de las unidades de cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La mortalidad descrita para los pacientes con IRA intrahospitalaria var&#237;a de un 10&#44;8&#37; en el estudio de Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> a un 32&#37; en el estudio de Hou et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestro estudio la mortalidad fue superior a la descrita en el de Barrantes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;14&#44;8&#37;&#41; aunque la mayor&#237;a de las muertes se produjeron por una causa distinta a la IRA&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medicamentos son una causa conocida de IRA&#46; Distintos autores han revisado los f&#225;rmacos que la producen con mayor frecuencia&#44; los mecanismos implicados o los factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46; La frecuencia de IRA relacionada con medicamentos descrita en los estudios de Kohli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y Barrantes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;66 y 72&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#41; es similar a la de nuestro estudio&#44; en cambio en el estudio de Nash et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y en el de Jha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se describe una frecuencia menor &#40;16 y 29&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; En todos estos estudios se incluyeron &#250;nicamente episodios de IRA intrahospitalarios y&#44; solo en el de Barrantes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; se excluyeron los episodios de IRA de pacientes ingresados en la UCI&#44; de forma similar al nuestro&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos seguidos de los IECA o ARA&#160;II han sido los medicamentos relacionados con mayor frecuencia con los episodios de IRA&#46; La combinaci&#243;n de diur&#233;ticos con antagonistas del sistema renina-angiotensina&#44; sola o junto con otros f&#225;rmacos&#44; ha sido implicada en casi un 40&#37; en los episodios de IRA por medicamentos en nuestro estudio&#46; Cada uno de estos medicamentos puede afectar la funci&#243;n renal por distintos mecanismos y su combinaci&#243;n incrementa el riesgo de lesi&#243;n renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Por otro lado&#44; los AINE tambi&#233;n son reconocidos nefrot&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En un estudio reciente se ha descrito un aumento del riesgo de lesi&#243;n renal aguda cuando se a&#241;aden al tratamiento con al menos 2 de los siguientes grupos de antihipertensivos&#58; diur&#233;ticos&#44; IECA o ARA II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Los IECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;13</span></a>&#44; diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y los AINE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;13</span></a>&#44; tambi&#233;n se han relacionado con casos de IRA intrahospitalaria en otros estudios&#46; En cambio&#44; los aminogluc&#243;sidos&#44; primera causa de IRA intrahospitalaria relacionada con medicamentos en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#8211;11</span></a>&#44; no lo han sido en el presente estudio&#44; probablemente por el menor uso que se hace de ellos en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Tampoco se describen casos relacionados con antibi&#243;ticos &#946;-lact&#225;micos o quinolonas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;33</span></a> a menudo relacionadas con nefritis intersticiales&#44; pero en el presente estudio no se identificaron casos de nefritis intersticiales&#46; En nuestro estudio&#44; otros antihipertensivos como la amlodipina o el bisoprolol&#44; inmunosupresores como el tacrolimus&#44; y los medios de contraste&#44; tambi&#233;n se han relacionado con frecuencia con episodios de IRA&#46; El tacrolimus&#44; inmunosupresor a menudo utilizado para prevenir el rechazo de trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos y tratar algunas enfermedades sist&#233;micas inmunol&#243;gicas&#44; es un conocido nefrot&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Por otro lado&#44; los medios de contraste contin&#250;an siendo una causa de alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal en el medio hospitalario a pesar de las medidas preventivas recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que durante la hospitalizaci&#243;n presentaron IRA relacionada con medicamentos ten&#237;an con mayor frecuencia antecedentes patol&#243;gicos como la hipertensi&#243;n o la insuficiencia card&#237;aca&#44; y los f&#225;rmacos cardiovasculares fueron los m&#225;s frecuentemente implicados en los episodios de IRA durante la hospitalizaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; estos pacientes son especialmente vulnerables a la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal durante el ingreso&#46; Para prevenir los episodios de IRA de estos pacientes&#44; ser&#237;a necesario prestar especial atenci&#243;n a las dosis de los medicamentos cardiovasculares&#44; especialmente a las de los diur&#233;ticos y otros antihipertensivos&#44; y evitar algunas combinaciones como por ejemplo con los AINE&#46; Adem&#225;s&#44; en la medida de lo posible se deber&#237;an evitar algunos factores de riesgo como la depleci&#243;n de volumen&#44; deshidrataci&#243;n e hipotensi&#243;n durante la hospitalizaci&#243;n&#46; En nuestro estudio&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con un episodio de IRA relacionada con medicamentos presentaban concomitantemente uno o m&#225;s factores de riesgo&#46; En el estudio de Kohli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> tambi&#233;n se observ&#243; 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mediante un programa inform&#225;tico que permiti&#243; una estimaci&#243;n fiable de la incidencia de la IRA intrahospitalaria&#46; Adem&#225;s&#44; se utiliz&#243; un m&#233;todo estandarizado y reproducible para establecer la causalidad de los medicamentos en los episodios de IRA&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en nuestro estudio&#44; la mitad de los episodios de IRA durante la hospitalizaci&#243;n en servicios m&#233;dicos y quir&#250;rgicos se relacionaron con medicamentos&#46; De estos&#44; los m&#225;s frecuentemente implicados fueron f&#225;rmacos utilizados para tratar enfermedades cardiovasculares como diur&#233;ticos o los inhibidores del sistema renina-angiotensina u otros como los inmunosupresores&#44; medios de contraste y AINE&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con episodios de IRA relacionada con medicamentos presentaron m&#225;s antecedentes patol&#243;gicos cardiovasculares&#46; Con el objetivo de evitar los episodios de IRA durante la hospitalizaci&#243;n de estos pacientes&#44; se deber&#237;a ser especialmente cuidadoso en la dosificaci&#243;n de estos medicamentos y evitar ciertas combinaciones de f&#225;rmacos y prestar especial atenci&#243;n a la presencia de factores de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IRA relacionada con medicamentosN&#61;105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IRA no relacionada con medicamentosN&#61;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IRA intrahospitalaria N &#61; 194&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad en a&#241;os&#44; mediana &#91;RI&#93;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72 &#91;18&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73 &#91;22&#44;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72 &#91;20&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#62; 64 a&#241;os&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72 &#40;68&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57 &#40;64&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">129 &#40;66&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">G&#233;nero&#44; hombres n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66 &#40;63&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;57&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">117 &#40;60&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes patol&#243;gicos&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78 &#40;74&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52 &#40;58&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">130 &#40;67&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;26&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;14&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41 &#40;21&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;23&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;13&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;18&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;40&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;30&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69 &#40;35&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37 &#40;35&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;40&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73 &#40;37&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63 &#40;60&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;45&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103 &#40;53&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de ingreso&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53 &#40;50&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;44&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93 &#40;47&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52 &#40;49&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49 &#40;55&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">101 &#40;52&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as desde el ingreso hasta la IRA&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;8 &#40;&#177;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;&#177;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;9 &#40;&#177;11&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Creatinina previa a la IRA&#44; &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;24 &#40;&#177;0&#44;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;29 &#40;&#177;0&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;26 &#40;&#177;0&#44;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Creatinina m&#225;xima durante la IRA&#44; &#40;mg&#47;dl&#41;&#44; media &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;72 &#40;&#177;1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;76 &#40;&#177;2&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;2 &#40;&#177;1&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depleci&#243;n de volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;38&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;47&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82 &#40;42&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26 &#40;24&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;39&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61 &#40;31&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia card&#237;aca descompensada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;19&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;19&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37 &#40;19&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangrado &#40;del sitio quir&#250;rgico o de otro sitio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;15&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;11&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50 &#40;47&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43 &#40;48&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93 &#40;47&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29 &#40;27&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;22&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49 &#40;25&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tres o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26 &#40;29&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IRA relacionada con medicamentos N &#61; 105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IRA no relacionada con medicamentos N &#61; 89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IRA intrahospitalaria N&#160;&#61;&#160;194&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Incremento de creatinina</span> n &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58 &#40;55&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38 &#40;42&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96 &#40;49&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;26&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;36&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60 &#40;30&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 200&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;18&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;21&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38 &#40;19&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n de RIFLE</span> n &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39 &#40;37&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;21&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58 &#40;29&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46 &#40;43&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47 &#40;52&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93 &#40;47&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;19&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;25&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos terap&#233;uticos N&#160;&#61;&#160;305 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subgrupos N&#160;&#61;&#160;305 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos N&#160;&#61;&#160;305 &#40;&#37;&#41;</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="20" align="left" valign="top">Sistema cardiovascular 221 &#40;72&#44;4&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Diur&#233;ticos 102 &#40;33&#44;4&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Furosemida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70 &#40;22&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hidroclorotiazida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espironolactona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Agentes activos sobre el sistema renina angiotensina 53 &#40;17&#44;4&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enalapril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;7&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Losart&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Captopril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Agentes betabloqueantes 22 &#40;7&#44;2&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bisoprolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Labetalol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Atenolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Carvedilol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nadolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Propranolol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Bloqueantes de los canales del calcio 21 &#40;6&#44;9&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amlodipino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nifedipino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diltiazem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nimodipino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Terapia card&#237;aca 15 &#40;4&#44;9&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nitroglicerina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mononitrato de isosorbide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ivabradina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amiodarona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Sistema cardiovascular 221 &#40;72&#44;4&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Antihipertensivos 8 &#40;2&#44;6&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doxazosina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hidralazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="10" align="left" valign="top">Agentes antineopl&#225;sicos e inmunomoduladores 30 &#40;9&#44;8&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Inmunosupresores 23 &#40;7&#44;5&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Micofenolato mofetilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Everolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Agentes antineopl&#225;sicos 7 &#40;2&#44;3&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Citarabina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Carmustina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Melfalan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bortezomib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etop&#243;sido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Varios 18 &#40;5&#44;9&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Contrastes radiol&#243;gicos18 &#40;5&#44;9&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ioversol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iobitridol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iomeprol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iohexol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iopamidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iopromida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Sistema musculoesquel&#233;tico 17 &#40;5&#44;5&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Antiinflamatorios no esteroideos 17 &#40;5&#44;5&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexketoprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Antiinfecciosos de uso sist&#233;mico 10 &#40;3&#44;3&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Antibacterianos 4 &#40;1&#44;3&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trimetoprim-sulfametoxazol 2 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Antimic&#243;ticos 3 &#40;1&#44;0&#41;Antivirales 3 &#40;1&#44;0&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">anfotericina b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aciclovir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ganciclovir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valganciclovir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sangre y &#243;rganos hematopoy&#233;ticos 5 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidores de la agregaci&#243;n de las plaquetas 5 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido acetilsalic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistema genitourinario y hormonas sexuales 3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antagonistas alfa-adren&#233;rgicos 3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tamsulosina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistema nervioso 1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antiepil&#233;pticos 1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pregabalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información de la revista
Vol. 35. Núm. 6.noviembre - diciembre 2015
Páginas 517-602
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Vol. 35. Núm. 6.noviembre - diciembre 2015
Páginas 517-602
Original
Open Access
Insuficiencia renal aguda relacionada con medicamentos en pacientes hospitalizados
Drug-related acute renal failure in hospitalised patients
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Lujan Iavecchiaa, Gloria Cereza Garcíaa, Mònica Sabaté Gallegoa, Xavier Vidal Guitarta, Natalia Ramos Terradesb, Judith de la Torreb, Alfons Segarra Medranob, Antònia Agustí Escasanya,
Autor para correspondencia
a Servicio de Farmacología Clínica, Fundació Institut Català de Farmacologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
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Tabla 1. Características basales
Tabla 2. Gravedad de la insuficiencia renal aguda
Tabla 3. Grupos terapéuticos, subgrupos y medicamentos relacionados con la insuficiencia renal aguda
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Resumen
Antecedentes

La información sobre la incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) intrahospitalaria relacionada con medicamentos y las características de los pacientes es escasa.

Objetivo

Estimar la incidencia de IRA relacionada con medicamentos en pacientes hospitalizados y comparar sus características con las de los pacientes con IRA relacionada con otras causas.

Métodos

Cohorte prospectiva de pacientes con IRA intrahospitalaria (julio de 2010-julio de 2011). Se recogió información sobre características y antecedentes de los pacientes, factores de riesgo y gravedad de la IRA según la clasificación RIFLE, y medicación durante la hospitalización. El análisis de la imputabilidad de los fármacos y la evaluación de la relación causal se realizó siguiendo los métodos y el algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia.

Resultados

Un total de 194 casos presentaron un episodio de IRA intrahospitalaria. La edad mediana de los pacientes fue de 72 años (RI 20); el 60% eran hombres. La incidencia de IRA intrahospitalaria fue de 9,6 por cada 1.000 ingresos. Un 77,8% de los casos presentaron riesgo o daño renal según la clasificación RIFLE. En 105 (54,1%) casos, la IRA se relacionó con medicamentos; principalmente diuréticos, medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, inmunosupresores, bloqueadores β-adrenérgicos, bloqueantes de los canales de calcio, medios de contraste y antiinflamatorios no esteroideos. La morbilidad cardiovascular fue mayor y la frecuencia de factores de riesgo de IRA y la mortalidad menores en los pacientes con IRA relacionada con medicamentos.

Conclusiones

La mitad de los episodios de IRA intrahospitalaria se relacionaron con medicamentos. Los pacientes con IRA relacionada con medicamentos presentaron más antecedentes patológicos cardiovasculares, pero menos factores de riesgo de IRA y una menor mortalidad.

Palabras clave:
Insuficiencia renal aguda
Medicamentos
Fármacos
Abstract
Introduction

The information available on the incidence and the characteristics of patients with acute renal failure (ARF) related to drugs is scarce.

Objectives

To estimate the incidence of drug-related ARF in hospitalised patients and to compare their characteristics with those of patients with ARF due to other causes.

Material and methods

We selected a prospective cohort of patients with ARF during hospital admission (July 2010-July 2011). Information on patients’ demographics, medical antecedents, ARF risk factors, ARF severity according to the RIFLE classification and hospital drug administration was collected. We analysed the relationship of drugs with the ARF episodes using Spanish Pharmacovigilance System methods and algorithm.

Results

A total of 194 cases had an episode of hospital-acquired ARF. The median age of patients was 72 years [IQR 20]; 60% were men. The ARF incidence during hospitalization was 9.6 per 1,000 admissions. According to the RIFLE classification, a risk of kidney damage or kidney injury was present in 77.8% of cases. In 105 (54.1%) cases, ARF was drug-related; the drugs most frequently involved were diuretics, agents acting on the renin-angiotensin system, immunosuppressants, β-blocking agents, calcium channel blockers, contrast media and non-steroid anti-inflammatory drugs. Patients with drug-related ARF had more multi-morbidity, fewer ARF risk factors and lower mortality.

Conclusions

Half of ARF episodes during hospitalisation were drug related. Patients with drug-related ARF had higher cardiovascular morbidity than those with ARF related to other causes, but they had a lower frequency of ARF risk factors and mortality.

Keywords:
Acute renal failure
Medications
Drugs
Texto completo
Introducción

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación frecuente y grave durante la hospitalización. Se ha descrito que puede afectar a entre un 5 y un 7% de los pacientes hospitalizados y que, a pesar del tratamiento, tiene una mortalidad del 20 al 70%1. No obstante, la incidencia depende de la definición que se utilice y de la población estudiada2,3.

Entre los factores de riesgo asociados a IRA durante la hospitalización se han descrito la edad avanzada, el sexo masculino, las infecciones, el antecedente de enfermedad cardiovascular y la insuficiencia renal crónica (IRC)4,5. Además de la mortalidad, la IRA incrementa el riesgo de acidosis metabólica, hiperpotasemia, arritmias cardíacas, sangrado gastrointestinal y también el riesgo de alteraciones neurológicas por el desequilibrio electrolítico4. Dependiendo del estudio y la definición de IRA, entre el 11 y el 40% de los pacientes con IRA durante la hospitalización necesitan diálisis4. Además, a mayor grado de disfunción renal se ha descrito una estancia hospitalaria más prolongada6.

Teniendo en cuenta tanto los episodios adquiridos en la comunidad como los originados en los hospitales, se ha descrito una frecuencia de IRA relacionada con medicamentos de un 18 a un 27% sobre el total de casos de IRA7. Sin embargo, en pacientes mayores de 60 años, los medicamentos han sido causa de IRA intrahospitalaria hasta en un 66% de los casos8. Algunos de los medicamentos implicados con mayor frecuencia en los casos de IRA intrahospitalarios han sido los aminoglucósidos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la piperacilina-tazobactam, anfotericina B, las combinaciones de trimetoprima con sulfonamidas, la ciclosporina y los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)5.

Distintos estudios han descrito la frecuencia de IRA en pacientes hospitalizados en servicios médicos y quirúrgicos5,8–16 y la atribuible a medicamentos5,8–13, pero en ninguno se han comparado las características y la morbimortalidad de los pacientes con IRA relacionada con medicamentos con las de los pacientes con IRA por otras causas.

El objetivo principal del presente estudio fue determinar la incidencia de IRA relacionada con medicamentos en pacientes hospitalizados. Y describir los medicamentos más frecuentemente implicados, los factores de riesgo, la morbimortalidad y comparar estas características con las de los pacientes con IRA no relacionada con medicamentos.

Métodos

Se realizó un estudio observacional prospectivo de pacientes que presentaron IRA durante el ingreso en un hospital terciario de Barcelona, entre el 19 de julio de 2010 y el 31 de julio de 2011. Los pacientes se siguieron hasta el alta hospitalaria.

Criterios de inclusión: pacientes adultos que durante la hospitalización en servicios médicos o servicios quirúrgicos presentaran en 2 analíticas consecutivas un aumento de la concentración de la creatinina sérica0,5mg/dl, si su concentración basal era ≤2,5mg/dl o un aumento >20% de la concentración de creatinina sérica si la concentración basal era >2,5mg/dl1,2. Se incluyó a los pacientes que presentaron un episodio de IRA en ingresos distintos.

Criterios de exclusión: pacientes para los que no se dispuso de al menos una determinación de la concentración de creatinina plasmática durante la hospitalización previa a la detección de la alteración de la función renal, los ingresados por IRA o IRC reagudizada o por trasplante renal, pacientes en diálisis crónica, los que participaban en ensayos clínicos y los que no otorgaron su consentimiento. También se excluyó a los pacientes ingresados en los servicios de traumatología y ginecología u obstetricia y los episodios de IRA de los pacientes ingresados en unidades de críticos (cuidados intensivos, quemados y sangrantes) o en el área de reanimación postintervención quirúrgica.

La concentración de creatinina plasmática basal se definió como la media de los valores de creatinina desde la admisión en el hospital hasta la creatinina previa a cumplir los criterios de inclusión. Los pacientes con IRC previa al ingreso fueron incluidos si la concentración de creatinina plasmática permanecía estable en el momento de la admisión en el hospital. Los pacientes se identificaron mediante un programa informático que, a partir de los datos de laboratorio, generaba un listado diario de los que cumplían los criterios de inclusión. Cada caso fue validado por los nefrólogos.

A partir de la historia clínica informatizada se recogió información sobre las características demográficas de los pacientes (edad y sexo), servicio de ingreso, estancia hospitalaria y los antecedentes patológicos. También se recogió información sobre los factores de riesgo de IRA durante el ingreso (insuficiencia cardíaca descompensada o evidencia clínica de insuficiencia cardíaca, hipotensión o presión arterial menor de 90/60mmHg, hemorragia o alguna causa de depleción de volumen según constase en la historia clínica).

A partir de la hoja de prescripción médica informatizada se recogió información de los fármacos administrados durante la hospitalización (principios activos, dosis y duración del tratamiento). Los medicamentos se clasificaron según el Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC)17.

Además, se recogió información sobre las complicaciones de la IRA durante la hospitalización y el desenlace al alta (recuperación de la función renal completa, parcial, no recuperación y la necesidad de tratamiento renal sustitutivo). La gravedad de la IRA se valoró según la clasificación RIFLE (riesgo, daño, fallo, pérdida prolongada de función renal y fallo final e irreversible de la función renal)3. También se recogió información sobre los diagnósticos al alta que fueron codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª revisión, Modificación clínica (CIE-9-MC)18.

El análisis de la imputabilidad de los fármacos y la evaluación de la relación causal entre los medicamentos y la IRA se realizó siguiendo los métodos y el algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV)19,20. Estos métodos fueron aplicados y consensuados por 2 farmacólogos clínicos conocedores y habituados a su uso. En la evaluación de la relación de causalidad se tuvo en cuenta la secuencia temporal entre el inicio del tratamiento y el inicio de la IRA, el conocimiento previo de la asociación causal entre el medicamento y la IRA, el efecto de la retirada y de la reexposición al medicamento sospechoso y la existencia de otras causas alternativas de IRA. La imputabilidad de los casos se determinó en función del resultado del algoritmo de causalidad y la existencia de factores de riesgo de IRA, categorizándose en improbable, condicional, posible, probable o definida19,20. Para el análisis se consideraron casos de IRA de causa medicamentosa aquellos que presentaron al menos un medicamento con imputabilidad definida, probable o posible. Los casos de IRA en los que todos los medicamentos prescritos durante la hospitalización resultaron con imputabilidad condicional o improbable se consideraron de causa no medicamentosa, y, en estos, la etiología de la IRA se clasificó en prerrenal, renal o posrenal según los criterios que constan en la guía de la Sociedad Española de Nefrología21.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se tuvo en cuenta la incidencia de IRA intrahospitalaria descrita (5-7%)1 y el número de ingresos en el hospital durante un año. Se calculó que para detectar un 20%7 de casos de IRA relacionada con medicamentos durante el ingreso, con un intervalo de confianza (IC) del 95% y una precisión del ±5%, se deberían incluir 232 pacientes con IRA durante la hospitalización.

El estudio se realizó de acuerdo con las directivas nacionales para los estudios postautorización, y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital.

La incidencia (IC del 95%) de IRA en pacientes hospitalizados en los servicios incluidos se estimó a partir de los casos de IRA por cualquier causa y el número total de ingresos en estos servicios durante el periodo de estudio. Para el cálculo de la incidencia total también se tuvo en cuenta a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión pero que no otorgaron el consentimiento. La incidencia (IC del 95%) de IRA relacionada con medicamentos fue estimada usando los casos de IRA relacionada con medicamentos como numerador.

Las variables categóricas se expresaron en frecuencias y proporciones. Las variables numéricas en medias ± desviación estándar (DE) o medianas y rango intercuartílico (RI). La comparación de proporciones se efectuó con la prueba de Chi-cuadrado. La comparación de medias entre 2 grupos se llevó a cabo con la prueba t de Student para grupos independientes o bien con su alternativa no paramétrica (U de Mann-Whitney), de acuerdo con la distribución de cada variable. Se consideró un valor estadísticamente significativo una p < 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico IBM SPSS Statistics version 20 (IBM corp., Nueva York, EE. UU.).

Resultados

De un total de 21.262 ingresos, 194 casos de IRA durante la hospitalización fueron incluidos durante el periodo de estudio (2 pacientes ingresaron en 2 ocasiones y presentaron un episodio de IRA en cada ingreso). Un total de 20.807 ingresos fueron excluidos por no cumplir con los criterios de alteración de creatinina del estudio y 261 fueron excluidos por otras razones (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los ingresos con insuficiencia renal aguda durante la hospitalización.

(0.28MB).

La incidencia de IRA durante la hospitalización fue de 9,6 por 1.000 ingresos (IC 95%: 8,4-11) y la relacionada con medicamentos fue 4,9 por 1.000 ingresos (IC 95%: 4-6). La tasa de incidencia de IRA durante la hospitalización fue de 1,4 por 1.000 camas-día (IC 95%: 1,2-1,6).

La mediana de edad de los pacientes fue de 72 años (RI 20), y un 60% fueron hombres. En la tabla 1 se describen las principales características demográficas y antecedentes patológicos de los pacientes.

Tabla 1.

Características basales

Características  IRA relacionada con medicamentosN=105  IRA no relacionada con medicamentosN=89  IRA intrahospitalaria N = 194 
Edad en años, mediana [RI]  72 [18]  73 [22,5]  0,86  72 [20] 
> 64 años, n (%)  72 (68,6)  57 (64,0)  0,54  129 (66,5) 
Género, hombres n (%)  66 (63,0)  51 (57,3)  0,46  117 (60,0) 
Antecedentes patológicos, n (%)
Hipertensión  78 (74,3)  52 (58,4)  0,02  130 (67,0) 
Insuficiencia cardíaca  28 (26,7)  13 (14,6)  0,05  41 (21,1) 
Cardiopatía isquémica  24 (23,0)  12 (13,5)  0,10  36 (18,6) 
Diabetes mellitus  42 (40,0)  27 (30,3)  0,17  69 (35,6) 
Insuficiencia renal crónica  37 (35,2)  36 (40,4)  0,46  73 (37,6) 
Dos o más  63 (60,0)  40 (45,0)  0,04  103 (53,1) 
Servicio de ingreso, n (%)
Quirúrgico  53 (50,5)  40 (44,9)  0,47  93 (47,9) 
Médico  52 (49,5)  49 (55,1)    101 (52,1) 
Días desde el ingreso hasta la IRA, media (DE)  11,8 (±9,1)  12 (±14)  0,56  11,9 (±11,9) 
Creatinina previa a la IRA, (mg/dl), media (DE)  1,24 (±0,46)  1,29 (±0,69)  0,95  1,26 (±0,58) 
Creatinina máxima durante la IRA, (mg/dl), media (DE)  2,72 (±1,04)  3,76 (±2,11)  <0,001  3,2 (±1,71) 
Factores de riesgo, n (%)
Depleción de volumen  40 (38,1)  42 (47,2)  0,24  82 (42,3) 
Hipotensión  26 (24,8)  35 (39,3)  0,03  61 (31,4) 
Insuficiencia cardíaca descompensada  20 (19,0)  17 (19,1)  1,00  37 (19,1) 
Sangrado (del sitio quirúrgico o de otro sitio)  8 (7,6)  14 (15,7)  0,11  22 (11,3) 
Uno  50 (47,6)  43 (48,3)    93 (47,9) 
Dos  29 (27,6)  20 (22,5)  <0,001  49 (25,3) 
Tres o más  10 (9,5)  26 (29,2)    36 (18,5) 

DE: desviación estándar; IRA: insuficiencia renal aguda; RI: rango intercuartílico.

El valor de p fue determinado usando la prueba Chi-cuadrado o la prueba T o la prueba U de Mann–Whitney.

El ingreso se produjo en servicios de cirugía en un 47,9% de los casos y en servicios médicos en un 52,1%. Los principales diagnósticos que motivaron el ingreso fueron: neoplasia (n = 58; 29,8%), enfermedad infecciosa (n = 18; 9,2%) y trasplante no renal (n = 16; 8,2%). La estancia media hospitalaria fue de 25,6 ± 20,4 días y la media desde el ingreso hasta cumplir los criterios de IRA del estudio fue de 11,9 ± 12 días.

Un 50% de los casos presentaron un aumento de la creatinina basal entre el 50 y el 99%. Un 30% presentaron riesgo de daño renal y un 48% daño renal según la clasificación RIFLE (tabla 2). La complicación más frecuente relacionada con IRA durante la hospitalización fue la hiperpotasemia (25,8% de los casos), seguida de la insuficiencia cardíaca descompensada (12,9%), arritmia (4,1%) y hemorragia digestiva (3,6%).

Tabla 2.

Gravedad de la insuficiencia renal aguda

Gravedad  IRA relacionada con medicamentos N = 105  IRA no relacionada con medicamentos N = 89  IRA intrahospitalaria N = 194 
Incremento de creatinina n (%)
≥ 50%  58 (55,2)  38 (42,7)  0,21  96 (49,5) 
≥ 100%  28 (26,7)  32 (36,0)    60 (30,9) 
≥ 200%  19 (18,1)  19 (21,3)    38 (19,6) 
Clasificación de RIFLE n (%)
Riesgo  39 (37,1)  19 (21,3)  0,05  58 (29,9) 
Lesión  46 (43,8)  47 (52,8)    93 (47,9) 
Fallo  20 (19,0)  23 (25,8)    43 (22,2) 

IRA: insuficiencia renal aguda.

El valor de p fue determinado usando la prueba Chi-cuadrado.

En 95 casos (62,1%) la función renal se recuperó al alta de forma completa, en 39 casos (25,5%) de forma parcial y en 19 (12,4%) no se recuperó. En 8 casos (4,1%) los pacientes requirieron hemodiálisis y en 2 esta continuó al alta. La mortalidad durante la hospitalización en los pacientes con IRA fue del 22,4%. De los pacientes con desenlace mortal, en 11 (5,7%) la muerte se relacionó con la IRA y en el resto con otra causa.

En 89 (45,9%) casos la alteración de la función renal no fue de causa medicamentosa. En 74 (83,1%) de estos, la causa fue prerrenal, en 10 (11,3%) renal y en 5 (5,6%) fue posrenal (fig. 2).

Figura 2.

Clasificación y causa principal de la IRA no relacionada con medicamentos.

(0.49MB).

En 105 (54,1%) casos la alteración de la función renal se relacionó con medicamentos (fig. 1). Las categorías de imputabilidad fueron posible en 22 (21%) casos, probable en 70 (66,6%) y definida en 13 (12,4%). Sin embargo, en un 85% de los casos relacionados con medicamentos, hubo uno o más factores de riesgo (tabla 1).

En los 105 casos con IRA relacionada con medicamentos hubo 305 fármacos implicados. Los subgrupos de medicamentos implicados con mayor frecuencia fueron los diuréticos (33,4%, furosemida con mayor frecuencia), agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (17,3%, enalapril el más frecuente), bloqueadores β-adrenérgicos (7,2%, bisoprolol el más frecuente), inmunosupresores (7,5%, tacrolimus el más frecuente), medios de contrastes iodados (5,9%) y AINE (5,5%) (tabla 3). En un 20,0% de los casos, la IRA se relacionó con un único medicamento sospechoso (diuréticos y contrastes para radioimagen fueron los más frecuentes, seguidos de IECA y AINE), en un 22% con 2 medicamentos, en un 24% con 3 medicamentos, en un 18% con 4 y en un 16% con 5 o más. La combinación de medicamentos sospechosos más frecuente fue un diurético y un agente de los que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, solos o combinados con un tercero, o más medicamentos sospechosos (36 casos, 34,3%).

Tabla 3.

Grupos terapéuticos, subgrupos y medicamentos relacionados con la insuficiencia renal aguda

Grupos terapéuticos N = 305 (%)  Subgrupos N = 305 (%)  Medicamentos N = 305 (%)
Sistema cardiovascular 221 (72,4)Diuréticos 102 (33,4)Furosemida  70 (22,9) 
Hidroclorotiazida  19 (6,2) 
Espironolactona  13 (4,3) 
Agentes activos sobre el sistema renina angiotensina 53 (17,4)Enalapril  23 (7,5) 
Losartán  17 (5,6) 
Captopril  13 (4,3) 
Agentes betabloqueantes 22 (7,2)Bisoprolol  6 (1,9) 
Labetalol  4 (1,3) 
Atenolol  4 (1,3) 
Carvedilol  3 (1,0) 
Nadolol  3 (1,0) 
Propranolol  2 (0,7) 
Bloqueantes de los canales del calcio 21 (6,9)Amlodipino  14 (4,6) 
Nifedipino  5 (1,7) 
Diltiazem  1 (0,3) 
Nimodipino  1 (0,3) 
Terapia cardíaca 15 (4,9)Nitroglicerina  11 (3,6) 
Mononitrato de isosorbide  2 (0,7) 
Ivabradina  1 (0,3) 
Amiodarona  1 (0,3) 
Sistema cardiovascular 221 (72,4)Antihipertensivos 8 (2,6)Doxazosina  7 (2,3) 
Hidralazina  1 (0,3) 
Agentes antineoplásicos e inmunomoduladores 30 (9,8)Inmunosupresores 23 (7,5)Tacrolimus  16 (5,1) 
Micofenolato mofetilo  3 (1,0) 
Ciclosporina  2 (0,7) 
Everolimus  2 (0,7) 
Agentes antineoplásicos 7 (2,3)Citarabina  2 (0,7) 
Carmustina  1 (0,3) 
Rituximab  1 (0,3) 
Melfalan  1 (0,3) 
Bortezomib  1 (0,3) 
Etopósido  1 (0,3) 
Varios 18 (5,9)Contrastes radiológicos18 (5,9)Ioversol  7 (2,3) 
Iobitridol  3 (1,0) 
Iomeprol  2 (0,7) 
Iohexol  1 (0,3) 
Iopamidol  3 (1,0) 
Iopromida  2 (0,7) 
Sistema musculoesquelético 17 (5,5)Antiinflamatorios no esteroideos 17 (5,5)Dexketoprofeno  16 (5,2) 
Ibuprofeno  1 (0,3) 
Antiinfecciosos de uso sistémico 10 (3,3)Antibacterianos 4 (1,3)Vancomicina  2 (0,7) 
Trimetoprim-sulfametoxazol 2 (0,7)   
Antimicóticos 3 (1,0)Antivirales 3 (1,0)anfotericina b  3 (1,0) 
Aciclovir  1 (0,3) 
Ganciclovir  1 (0,3) 
Valganciclovir  1 (0,3) 
Sangre y órganos hematopoyéticos 5 (1,6)  Inhibidores de la agregación de las plaquetas 5 (1,6)  Ácido acetilsalicílico  5 (1,6) 
Sistema genitourinario y hormonas sexuales 3 (1,0)  Antagonistas alfa-adrenérgicos 3 (1,0)  Tamsulosina  3 (1,0) 
Sistema nervioso 1 (0,3)  Antiepilépticos 1 (0,3)  Pregabalina  1 (0,3) 

Los pacientes con IRA relacionada con medicamentos presentaron con mayor frecuencia 2 o más antecedentes patológicos, así como el antecedente de hipertensión arterial y de insuficiencia cardíaca en comparación con los de causa no medicamentosa (tabla 1). En cambio, presentaron con menor frecuencia 3 o más factores de riesgo de IRA e hipotensión, y la media de creatinina máxima fue menor (tabla 1). Además, la mortalidad durante la hospitalización fue menor en los pacientes con IRA relacionada con medicamentos que en los pacientes con IRA relacionada con otras causas (7,7% en comparación con 39,3%; p < 0,001). En ambos grupos la causa más frecuente de muerte fue una neoplasia. La IRA fue la causa de muerte en 4 pacientes con IRA relacionada con medicamentos y en 7 con IRA relacionada con otras causas.

Discusión

En nuestro estudio, 10 de cada 1.000 ingresos presentaron un episodio de IRA durante la hospitalización y en la mitad de estos el episodio se relacionó con medicamentos. Solo un 15% de los casos relacionados con medicamentos tenía el fármaco como único factor de riesgo; el resto de los pacientes presentaron además uno o más factores de riesgo. Los diuréticos y los IECA o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA II), seguidos de los bloqueadores β-adrenérgicos y los de los canales del calcio, inmunosupresores, medios de contraste y AINE fueron los medicamentos más frecuentemente implicados. Los pacientes que durante el ingreso presentaron IRA relacionada con medicamentos tenían con mayor frecuencia 2 o más antecedentes patológicos; en cambio, presentaron menos factores de riesgo de IRA, una menor creatinina durante el episodio y tuvieron una menor mortalidad. Varios estudios han descrito la frecuencia de IRA intrahospitalaria5,8–15 y su etiología, incluyendo la causada por medicamentos5,8–13. Sin embargo, en este estudio se utiliza un algoritmo para establecer la causalidad de los medicamentos en la IRA y se describen en detalle las características de los pacientes con IRA relacionada con medicamentos.

La incidencia de IRA intrahospitalaria descrita en los estudios ha sido variable, de un 0,16% en el estudio de Liaño et al.15 a un 22,7% en el de Wang et al.16. La de nuestro estudio fue similar a la descrita por Kohli et al.8 (1,4%), Lauzurica et al.11 (1,6%) y Shusterman et al.10 (1,9%). Estas diferencias se deben a las distintas definiciones de IRA utilizadas y a que los criterios de inclusión de los pacientes también variaron. En el estudio de Barrantes et al.13, con los criterios de inclusión y exclusión más parecidos a los del nuestro, se describió una incidencia de IRA superior (12,6%) a la de nuestro estudio. Sin embargo, se utilizó una definición de IRA más amplia (aumento de creatinina de 0,3mg/dl o superior durante cualquier período de 48 h) y el cálculo de la incidencia no fue sobre el total de ingresos sino sobre los pacientes elegibles.

En el presente estudio los pacientes con IRA intrahospitalaria tenían una edad avanzada, predominaban los hombres sobre las mujeres, más del 50% presentaban una media de 2 o más antecedentes patológicos y casi un 40% tenían IRC. Estas características son similares a las descritas para la cohorte de pacientes con IRA intrahospitalaria en el estudio de Barrantes et al.13, aunque en este estudio el porcentaje de pacientes con IRC fue todavía superior (52,1%) y predominaron las mujeres (53,6%). En los estudios de Kohli et al.8 y de Liaño et al.15 publicados en años anteriores, la edad media de los pacientes fue menor y en el de Kohli et al.8 también lo fue la frecuencia de IRC. Sin embargo, la población que ingresa actualmente en los hospitales es de edad más avanzada, presenta mayor comorbilidad y está expuesta a más procedimientos diagnósticos y terapéuticos con un riesgo potencial superior de lesionar el riñón22.

Casi un 80% de los pacientes de nuestro estudio presentaron riesgo de daño renal o daño renal durante el episodio de IRA según la clasificación RIFLE. No se puede comparar la gravedad de la IRA con la de otros estudios, dado que no utilizaron la clasificación RIFLE; sin embargo, el porcentaje de pacientes que en nuestro estudio requirió diálisis (4,1%) fue menor al descrito en otros estudios5,8. Esto puede explicarse por el hecho de que en nuestro estudio no se incluyeron los episodios de IRA ocurridos en las áreas de críticos.

Por otro lado, la estancia media hospitalaria de los pacientes triplicó la estancia media del hospital (8,7 días) durante el período de estudio. En distintos estudios la estancia media de los pacientes con IRA ha sido superior a la de los controles sin esta complicación10,13. La IRA intrahospitalaria también se asocia a una mayor mortalidad10,13, incluso para los pacientes que la presentan fuera de las unidades de críticos13. La mortalidad descrita para los pacientes con IRA intrahospitalaria varía de un 10,8% en el estudio de Wang et al.16 a un 32% en el estudio de Hou et al.9. En nuestro estudio la mortalidad fue superior a la descrita en el de Barrantes et al.13 (14,8%) aunque la mayoría de las muertes se produjeron por una causa distinta a la IRA.

Los medicamentos son una causa conocida de IRA. Distintos autores han revisado los fármacos que la producen con mayor frecuencia, los mecanismos implicados o los factores predisponentes23–26. La frecuencia de IRA relacionada con medicamentos descrita en los estudios de Kohli et al.8 y Barrantes et al.13 (66 y 72,3%, respectivamente) es similar a la de nuestro estudio, en cambio en el estudio de Nash et al.5 y en el de Jha et al.12 se describe una frecuencia menor (16 y 29%, respectivamente). En todos estos estudios se incluyeron únicamente episodios de IRA intrahospitalarios y, solo en el de Barrantes et al.13, se excluyeron los episodios de IRA de pacientes ingresados en la UCI, de forma similar al nuestro.

Los diuréticos seguidos de los IECA o ARA II han sido los medicamentos relacionados con mayor frecuencia con los episodios de IRA. La combinación de diuréticos con antagonistas del sistema renina-angiotensina, sola o junto con otros fármacos, ha sido implicada en casi un 40% en los episodios de IRA por medicamentos en nuestro estudio. Cada uno de estos medicamentos puede afectar la función renal por distintos mecanismos y su combinación incrementa el riesgo de lesión renal aguda27,28. Por otro lado, los AINE también son reconocidos nefrotóxicos29. En un estudio reciente se ha descrito un aumento del riesgo de lesión renal aguda cuando se añaden al tratamiento con al menos 2 de los siguientes grupos de antihipertensivos: diuréticos, IECA o ARA II30. Los IECA5,8,13, diuréticos11 y los AINE5,8,13, también se han relacionado con casos de IRA intrahospitalaria en otros estudios. En cambio, los aminoglucósidos, primera causa de IRA intrahospitalaria relacionada con medicamentos en varios estudios5,8–11, no lo han sido en el presente estudio, probablemente por el menor uso que se hace de ellos en la actualidad31,32. Tampoco se describen casos relacionados con antibióticos β-lactámicos o quinolonas,23,33 a menudo relacionadas con nefritis intersticiales, pero en el presente estudio no se identificaron casos de nefritis intersticiales. En nuestro estudio, otros antihipertensivos como la amlodipina o el bisoprolol, inmunosupresores como el tacrolimus, y los medios de contraste, también se han relacionado con frecuencia con episodios de IRA. El tacrolimus, inmunosupresor a menudo utilizado para prevenir el rechazo de trasplantes de órganos sólidos y tratar algunas enfermedades sistémicas inmunológicas, es un conocido nefrotóxico34,35. Por otro lado, los medios de contraste continúan siendo una causa de alteración de la función renal en el medio hospitalario a pesar de las medidas preventivas recomendadas36–38.

Los pacientes que durante la hospitalización presentaron IRA relacionada con medicamentos tenían con mayor frecuencia antecedentes patológicos como la hipertensión o la insuficiencia cardíaca, y los fármacos cardiovasculares fueron los más frecuentemente implicados en los episodios de IRA durante la hospitalización. Por lo tanto, estos pacientes son especialmente vulnerables a la alteración de la función renal durante el ingreso. Para prevenir los episodios de IRA de estos pacientes, sería necesario prestar especial atención a las dosis de los medicamentos cardiovasculares, especialmente a las de los diuréticos y otros antihipertensivos, y evitar algunas combinaciones como por ejemplo con los AINE. Además, en la medida de lo posible se deberían evitar algunos factores de riesgo como la depleción de volumen, deshidratación e hipotensión durante la hospitalización. En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes con un episodio de IRA relacionada con medicamentos presentaban concomitantemente uno o más factores de riesgo. En el estudio de Kohli et al.8 también se observó que la mayoría de los casos relacionados con medicamentos se acompañaban de otros factores de riesgo.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Aunque es un estudio unicéntrico, pensamos que los resultados se pueden extrapolar a otros hospitales de características similares, dado que el nuestro es un hospital terciario y dispone de todas la especialidades médicas y quirúrgicas, y un nivel de complejidad similar al de los hospitales con estas características.

La información de los factores de riesgo de IRA se recogió según constaban en la historia clínica. Debido a esto, podría haberse omitido algún dato, aunque la información clínicamente relevante se registra.

Entre las fortalezas de nuestro estudio destacamos que es prospectivo y que la alteración de la función renal se detectó mediante un programa informático que permitió una estimación fiable de la incidencia de la IRA intrahospitalaria. Además, se utilizó un método estandarizado y reproducible para establecer la causalidad de los medicamentos en los episodios de IRA.

En conclusión, en nuestro estudio, la mitad de los episodios de IRA durante la hospitalización en servicios médicos y quirúrgicos se relacionaron con medicamentos. De estos, los más frecuentemente implicados fueron fármacos utilizados para tratar enfermedades cardiovasculares como diuréticos o los inhibidores del sistema renina-angiotensina u otros como los inmunosupresores, medios de contraste y AINE. Además, los pacientes con episodios de IRA relacionada con medicamentos presentaron más antecedentes patológicos cardiovasculares. Con el objetivo de evitar los episodios de IRA durante la hospitalización de estos pacientes, se debería ser especialmente cuidadoso en la dosificación de estos medicamentos y evitar ciertas combinaciones de fármacos y prestar especial atención a la presencia de factores de riesgo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Agradecimientos

El proyecto fue financiado por el subsidio n.° 374/09/08 obtenido en la convocatoria pública para la concesión de subvenciones para proyectos de investigación en los servicios clínicos y de salud en el año 2008 (Departamento de Salud Catalán y la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Catalunya en DOGC N.° 5464 de septiembre de 2009).

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