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Fue trasladado a nuestro hospital desde urgencias de otro centro por IRA an&#250;rica sin respuesta a dopamina ni furosemida&#46; Hab&#237;a consultado por episodios de sudoraci&#243;n autolimitados&#46; Presentaba mal estado general&#44; agitaci&#243;n&#44; desorientaci&#243;n y taquipnea&#44; tensi&#243;n arterial de 108&#47;62 mmHg&#44; pulso de 91 lat&#47;min y presi&#243;n venosa central&#160; &#40;PVC&#41; de 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En la exploraci&#243;n destacaban estertores crepitantes bibasales y&#160;hepatomegalia dolorosa&#44; sin masa abdominal puls&#225;til ni edemas maleolares&#46; En la anal&#237;tica destacaban&#58; urea 108 mg&#47;dl&#44; creatinina 4&#44;05 mg&#47;dl&#44; pH 7&#44;19&#160;y bicarbonato 10&#44;2 mmol&#47;&#59; hemograma y coagulaci&#243;n normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observaba un patr&#243;n de redistribuci&#243;n vascular con peque&#241;o derrame pleural bilateral&#46; En un&#160;eco-Doppler renal se evidenciaron unos ri&#241;ones de tama&#241;o normal&#44; sin signos de obstrucci&#243;n&#44; una vena renal derecha&#160; dilatada&#44; y un gran AAA&#46; La TAC abdominal con contraste mostr&#243; el AAA&#44; infrarrenal&#44; de 10 cm&#44; con ateromatosis y trombosis&#44; sin hematoma retroperitoneal&#44; as&#237; como paso de contraste a vena cava y vena renal derecha durante la fase arterial y la FAC &#40;figura 1 y figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de IRA e ICC secundarias a FAC se practicaron hemodi&#225;lisis y cirug&#237;a&#44; con control del cuello aneurism&#225;tico que oblig&#243; a la ligadura de la vena renal izquierda&#44; apertura del saco aneurism&#225;tico&#44; con p&#233;rdida de 2 l&#160;de sangre&#44; cierre de la FAC y colocaci&#243;n de<span class="elsevierStyleItalic"> bypass</span> aortoa&#243;rtico&#46; La diuresis posquir&#250;rgica inmediata fue de 70 ml&#47;h&#44; pero el paciente evolucion&#243; a fallo multiorg&#225;nico refractario&#44; y falleci&#243;&#160;3 d&#237;as despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La rotura de un aneurisma de aorta a otras v&#237;sceras es infrecuente&#46; La vena cava inferior es la m&#225;s habitual&#44; seguida de las venas il&#237;acas&#44; la vena renal izquierda o intestino<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2-4</span>&#46; M&#225;s del 80&#37; de los casos de FAC se deben a la rotura de un gran aneurisma de aorta ateroscler&#243;tico &#40;tama&#241;o medio 11 cm&#41;<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#44; siendo otras causas los traumatismos abdominales penetrantes&#44; iatrogenia&#44; principalmente cirug&#237;a discal lumbar o&#160;cateterizaciones y excepcionalmente otras<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 31-76&#37; de las FAC son reconocidas durante el acto quir&#250;rgico al evacuar el co&#225;gulo del saco aneurism&#225;tico&#44; provocando una hemorragia masiva y&#47;o un embolismo pulmonar parad&#243;jico<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5-8</span>&#46; La dificultad para su identificaci&#243;n radica en que el 20-70&#37; de ellas se asocian con rotura retroperitoneal o abdominal y en que los signos cl&#225;sicos &#40;masa puls&#225;til abdominal&#44; dolor o signos de hemorragia&#44; soplo abdominal&#41; est&#225;n ausentes o son f&#225;cilmente malinterpretados&#46; Un trombo aneurism&#225;tico que ocupe la f&#237;stula&#44; la hipotensi&#243;n arterial o la compresi&#243;n de la vena cava inferior pueden enmascarar los signos cl&#237;nicos de la FAC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3-5&#44;7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de una FAC conlleva la derivaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo arterial a&#243;rtico hacia la vena cava&#44; por la que caen las resistencias arteriales&#44; se activan los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y simp&#225;tico&#44; y aparece un estado circulatorio hiperdin&#225;mico en el 30-50&#37; de los casos&#46; Si la FAC es de gran tama&#241;o o el coraz&#243;n es incapaz de incrementar su gasto card&#237;aco aparecer&#225;n la IC y el shock refractario<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;8</span>&#46; Por otra parte&#44; la FAC ocasiona&#160; hipertensi&#243;n venosa regional&#160;por sobrecarga de volumen que se manifiesta como edemas en extremidades o escroto&#44; hematuria&#44; priapismo&#44; rectorragia y dilataci&#243;n de las venas de la pared abdominal&#46; La PVC puede ser baja&#44; normal o elevada&#44;&#160;incluso muy elevada&#44; como la que presentaba nuestro paciente&#44; hecho &#233;ste que deber&#237;a&#160;alertar de la existencia de la FAC<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones renales asociadas con la FAC son la hematuria&#44; macrosc&#243;pica o microsc&#243;pica&#44; debida a congesti&#243;n venosa vesical y&#47;o renal&#44; &#40;sugestiva de FAC en pacientes con AAA&#41;<span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;7&#44;10</span> y la IRA&#44;&#160; presente en el 7-77&#37; de casos&#44; relacionada con cambios funcionales hemodin&#225;micos&#44; hipertensi&#243;n venosa renal y el d&#233;ficit de perfusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span>&#46; Se ha constatado reiteradamente la recuperaci&#243;n inmediata de la diuresis despu&#233;s del cierre quir&#250;rgico de la FAC e incluso la ausencia de lesiones renales en la biopsia renal<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo diagn&#243;stico de elecci&#243;n de la FAC es la TAC&#44; que evidencia el realce temprano de la vena cava&#44; isodenso con el aneurisma e incluso la comunicaci&#243;n arteriovenosa&#46; Otros hallazgos son la presencia de una vena cava inferior dilatada o comprimida por el aneurisma&#44; la opacificaci&#243;n retr&#243;grada de las venas renales durante la fase arterial&#44; el pobre realce renal o su aumento de tama&#241;o&#160;y la congesti&#243;n p&#233;lvica y retroperitoneal<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad asociada con la FAC intervenida es del&#160;16-72&#37;&#44; y se relaciona principalmente con el diagn&#243;stico incorrecto&#44; la hipotensi&#243;n&#44;&#160;el&#160;shock con anuria o la&#160;rotura del aneurisma de aorta<span class="elsevierStyleSup">2-4&#44;7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento espec&#237;fico de la FAC supone su cierre transa&#243;rtico y la colocaci&#243;n de un injerto prot&#233;sico&#44;&#160;tras lo cual mejora el fallo card&#237;aco y renal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;7</span>&#46; Como tratamiento alternativo a la cirug&#237;a se ha propuesto la implantaci&#243;n de endopr&#243;tesis a&#243;rticas en la rotura de los aneurismas a&#243;rticos&#44; con buenos resultados en centros con amplia experiencia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la FAC es una complicaci&#243;n infrecuente de un aneurisma de aorta&#44; que requiere una alta sospecha diagn&#243;stica por su elevada mortalidad&#46; La FAC puede manifestarse con hematuria y&#47;o insuficiencia renal aguda oligoan&#250;rica que requiere di&#225;lisis&#46; La disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n renal y la hipertensi&#243;n venosa son los principales mecanismos fisiopatol&#243;gicos implicados en el fracaso renal de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10634&#95;108&#95;8839&#95;es&#95;10634&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10634_108_8839_es_10634_f1.jpg" alt="TAC con contraste&#46; Aneurisma de aorta abdominal y f&#237;stula aortocava&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; TAC con contraste&#46; Aneurisma de aorta abdominal y f&#237;stula aortocava&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10634&#95;18107&#95;8840&#95;es&#95;10634&#95;16222&#95;8840&#95;es&#95;imagen2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10634_18107_8840_es_10634_16222_8840_es_imagen2.jpg" alt="TAC con contraste&#46; 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Información de la revista
Vol. 31. Núm. 1.enero 2010
Páginas 1-128
Vol. 31. Núm. 1.enero 2010
Páginas 1-128
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Insuficiencia renal aguda como forma de presentación de una fístula aortocava asociada a un aneurisma de aorta abdominal
Acute renal failure as a presentation of an aortocaval fistula associated with abdominal aortic aneurism
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19992
, M.. ARRUCHE HERREROb, V.. RUIZ GARCÍAb, A.I.. CASTILLO ESCUDEROc, C.. GÓMEZ MIRANDAc, N.. RODRÍGUEZ ESPINOSAd, C.. VILLAVICENCIO LUJÁNe, A.. MARTÍNEZ VEAb
b Unidad de Nefrología, Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona,
c Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona,
d Servicio de Cirugía Vascular, Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona,
e Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona,
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La fístula aortocava (FAC) es una complicación infrecuente de los aneurismas de aorta abdominal (AAA), que requiere intervención urgente, pero sólo diagnosticada en la mitad de los casos, lo que eleva su mortalidad posquirúrgica. Son indicativos el soplo continuo abdominal, la existencia de insuficiencia cardíaca (IC) de alto gasto o la hipertensión venosa regional. La insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser la forma de presentación de la FAC, como en el caso que describimos.

 

Paciente de 71 años con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, obesidad troncular y bypass aortocoronario. Fue trasladado a nuestro hospital desde urgencias de otro centro por IRA anúrica sin respuesta a dopamina ni furosemida. Había consultado por episodios de sudoración autolimitados. Presentaba mal estado general, agitación, desorientación y taquipnea, tensión arterial de 108/62 mmHg, pulso de 91 lat/min y presión venosa central  (PVC) de 30 cmH2O. En la exploración destacaban estertores crepitantes bibasales y hepatomegalia dolorosa, sin masa abdominal pulsátil ni edemas maleolares. En la analítica destacaban: urea 108 mg/dl, creatinina 4,05 mg/dl, pH 7,19 y bicarbonato 10,2 mmol/; hemograma y coagulación normales.

 

En la radiografía de tórax se observaba un patrón de redistribución vascular con pequeño derrame pleural bilateral. En un eco-Doppler renal se evidenciaron unos riñones de tamaño normal, sin signos de obstrucción, una vena renal derecha  dilatada, y un gran AAA. La TAC abdominal con contraste mostró el AAA, infrarrenal, de 10 cm, con ateromatosis y trombosis, sin hematoma retroperitoneal, así como paso de contraste a vena cava y vena renal derecha durante la fase arterial y la FAC (figura 1 y figura 2).

 

Con el diagnóstico de IRA e ICC secundarias a FAC se practicaron hemodiálisis y cirugía, con control del cuello aneurismático que obligó a la ligadura de la vena renal izquierda, apertura del saco aneurismático, con pérdida de 2 l de sangre, cierre de la FAC y colocación de bypass aortoaórtico. La diuresis posquirúrgica inmediata fue de 70 ml/h, pero el paciente evolucionó a fallo multiorgánico refractario, y falleció 3 días después de la intervención.

 

La rotura de un aneurisma de aorta a otras vísceras es infrecuente. La vena cava inferior es la más habitual, seguida de las venas ilíacas, la vena renal izquierda o intestino1,2-4. Más del 80% de los casos de FAC se deben a la rotura de un gran aneurisma de aorta aterosclerótico (tamaño medio 11 cm)2-5, siendo otras causas los traumatismos abdominales penetrantes, iatrogenia, principalmente cirugía discal lumbar o cateterizaciones y excepcionalmente otras1,3.

 

El 31-76% de las FAC son reconocidas durante el acto quirúrgico al evacuar el coágulo del saco aneurismático, provocando una hemorragia masiva y/o un embolismo pulmonar paradójico3,5-8. La dificultad para su identificación radica en que el 20-70% de ellas se asocian con rotura retroperitoneal o abdominal y en que los signos clásicos (masa pulsátil abdominal, dolor o signos de hemorragia, soplo abdominal) están ausentes o son fácilmente malinterpretados. Un trombo aneurismático que ocupe la fístula, la hipotensión arterial o la compresión de la vena cava inferior pueden enmascarar los signos clínicos de la FAC1,3-5,7-9.

 

La aparición de una FAC conlleva la derivación del flujo sanguíneo arterial aórtico hacia la vena cava, por la que caen las resistencias arteriales, se activan los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y simpático, y aparece un estado circulatorio hiperdinámico en el 30-50% de los casos. Si la FAC es de gran tamaño o el corazón es incapaz de incrementar su gasto cardíaco aparecerán la IC y el shock refractario1,6,8. Por otra parte, la FAC ocasiona  hipertensión venosa regional por sobrecarga de volumen que se manifiesta como edemas en extremidades o escroto, hematuria, priapismo, rectorragia y dilatación de las venas de la pared abdominal. La PVC puede ser baja, normal o elevada, incluso muy elevada, como la que presentaba nuestro paciente, hecho éste que debería alertar de la existencia de la FAC3,7.

 

Las manifestaciones renales asociadas con la FAC son la hematuria, macroscópica o microscópica, debida a congestión venosa vesical y/o renal, (sugestiva de FAC en pacientes con AAA)3-5,7,10 y la IRA,  presente en el 7-77% de casos, relacionada con cambios funcionales hemodinámicos, hipertensión venosa renal y el déficit de perfusión3,5,6. Se ha constatado reiteradamente la recuperación inmediata de la diuresis después del cierre quirúrgico de la FAC e incluso la ausencia de lesiones renales en la biopsia renal11,12.

 

El método diagnóstico de elección de la FAC es la TAC, que evidencia el realce temprano de la vena cava, isodenso con el aneurisma e incluso la comunicación arteriovenosa. Otros hallazgos son la presencia de una vena cava inferior dilatada o comprimida por el aneurisma, la opacificación retrógrada de las venas renales durante la fase arterial, el pobre realce renal o su aumento de tamaño y la congestión pélvica y retroperitoneal13,14.

 

La mortalidad asociada con la FAC intervenida es del 16-72%, y se relaciona principalmente con el diagnóstico incorrecto, la hipotensión, el shock con anuria o la rotura del aneurisma de aorta2-4,7-9.

 

El tratamiento específico de la FAC supone su cierre transaórtico y la colocación de un injerto protésico, tras lo cual mejora el fallo cardíaco y renal3,5,7. Como tratamiento alternativo a la cirugía se ha propuesto la implantación de endoprótesis aórticas en la rotura de los aneurismas aórticos, con buenos resultados en centros con amplia experiencia15.

 

En resumen, la FAC es una complicación infrecuente de un aneurisma de aorta, que requiere una alta sospecha diagnóstica por su elevada mortalidad. La FAC puede manifestarse con hematuria y/o insuficiencia renal aguda oligoanúrica que requiere diálisis. La disminución de la perfusión renal y la hipertensión venosa son los principales mecanismos fisiopatológicos implicados en el fracaso renal de estos pacientes.

Figura 1. TAC con contraste. Aneurisma de aorta abdominal y fístula aortocava.

Figura 2. TAC con contraste. Aneurisma de aorta abdominal y fístula aortocava.

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