Insuficiencia renal aguda como forma de presentación de una fístula aortocava asociada a un aneurisma de aorta abdominal
Acute renal failure as a presentation of an aortocaval fistula associated with abdominal aortic aneurism
, M.. ARRUCHE HERREROb, V.. RUIZ GARCÍAb, A.I.. CASTILLO ESCUDEROc, C.. GÓMEZ MIRANDAc, N.. RODRÍGUEZ ESPINOSAd, C.. VILLAVICENCIO LUJÁNe, A.. MARTÍNEZ VEAb
b Unidad de Nefrología, Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona,
c Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona,
d Servicio de Cirugía Vascular, Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona,
e Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona,
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Fue trasladado a nuestro hospital desde urgencias de otro centro por IRA anúrica sin respuesta a dopamina ni furosemida. Había consultado por episodios de sudoración autolimitados. Presentaba mal estado general, agitación, desorientación y taquipnea, tensión arterial de 108/62 mmHg, pulso de 91 lat/min y presión venosa central  (PVC) de 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. En la exploración destacaban estertores crepitantes bibasales y hepatomegalia dolorosa, sin masa abdominal pulsátil ni edemas maleolares. En la analítica destacaban: urea 108 mg/dl, creatinina 4,05 mg/dl, pH 7,19 y bicarbonato 10,2 mmol/; hemograma y coagulación normales.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En la radiografía de tórax se observaba un patrón de redistribución vascular con pequeño derrame pleural bilateral. En un eco-Doppler renal se evidenciaron unos riñones de tamaño normal, sin signos de obstrucción, una vena renal derecha  dilatada, y un gran AAA. La TAC abdominal con contraste mostró el AAA, infrarrenal, de 10 cm, con ateromatosis y trombosis, sin hematoma retroperitoneal, así como paso de contraste a vena cava y vena renal derecha durante la fase arterial y la FAC (figura 1 y figura 2).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Con el diagnóstico de IRA e ICC secundarias a FAC se practicaron hemodiálisis y cirugía, con control del cuello aneurismático que obligó a la ligadura de la vena renal izquierda, apertura del saco aneurismático, con pérdida de 2 l de sangre, cierre de la FAC y colocación de<span class="elsevierStyleItalic"> bypass</span> aortoaórtico. La diuresis posquirúrgica inmediata fue de 70 ml/h, pero el paciente evolucionó a fallo multiorgánico refractario, y falleció 3 días después de la intervención.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La rotura de un aneurisma de aorta a otras vísceras es infrecuente. La vena cava inferior es la más habitual, seguida de las venas ilíacas, la vena renal izquierda o intestino<span class="elsevierStyleSup">1,2-4</span>. Más del 80% de los casos de FAC se deben a la rotura de un gran aneurisma de aorta aterosclerótico (tamaño medio 11 cm)<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>, siendo otras causas los traumatismos abdominales penetrantes, iatrogenia, principalmente cirugía discal lumbar o cateterizaciones y excepcionalmente otras<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El 31-76% de las FAC son reconocidas durante el acto quirúrgico al evacuar el coágulo del saco aneurismático, provocando una hemorragia masiva y/o un embolismo pulmonar paradójico<span class="elsevierStyleSup">3,5-8</span>. La dificultad para su identificación radica en que el 20-70% de ellas se asocian con rotura retroperitoneal o abdominal y en que los signos clásicos (masa pulsátil abdominal, dolor o signos de hemorragia, soplo abdominal) están ausentes o son fácilmente malinterpretados. Un trombo aneurismático que ocupe la fístula, la hipotensión arterial o la compresión de la vena cava inferior pueden enmascarar los signos clínicos de la FAC<span class="elsevierStyleSup">1,3-5,7-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La aparición de una FAC conlleva la derivación del flujo sanguíneo arterial aórtico hacia la vena cava, por la que caen las resistencias arteriales, se activan los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y simpático, y aparece un estado circulatorio hiperdinámico en el 30-50% de los casos. Si la FAC es de gran tamaño o el corazón es incapaz de incrementar su gasto cardíaco aparecerán la IC y el shock refractario<span class="elsevierStyleSup">1,6,8</span>. Por otra parte, la FAC ocasiona  hipertensión venosa regional por sobrecarga de volumen que se manifiesta como edemas en extremidades o escroto, hematuria, priapismo, rectorragia y dilatación de las venas de la pared abdominal. La PVC puede ser baja, normal o elevada, incluso muy elevada, como la que presentaba nuestro paciente, hecho éste que debería alertar de la existencia de la FAC<span class="elsevierStyleSup">3,7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones renales asociadas con la FAC son la hematuria, macroscópica o microscópica, debida a congestión venosa vesical y/o renal, (sugestiva de FAC en pacientes con AAA)<span class="elsevierStyleSup">3-5,7,10</span> y la IRA,  presente en el 7-77% de casos, relacionada con cambios funcionales hemodinámicos, hipertensión venosa renal y el déficit de perfusión<span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span>. Se ha constatado reiteradamente la recuperación inmediata de la diuresis después del cierre quirúrgico de la FAC e incluso la ausencia de lesiones renales en la biopsia renal<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El método diagnóstico de elección de la FAC es la TAC, que evidencia el realce temprano de la vena cava, isodenso con el aneurisma e incluso la comunicación arteriovenosa. Otros hallazgos son la presencia de una vena cava inferior dilatada o comprimida por el aneurisma, la opacificación retrógrada de las venas renales durante la fase arterial, el pobre realce renal o su aumento de tamaño y la congestión pélvica y retroperitoneal<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad asociada con la FAC intervenida es del 16-72%, y se relaciona principalmente con el diagnóstico incorrecto, la hipotensión, el shock con anuria o la rotura del aneurisma de aorta<span class="elsevierStyleSup">2-4,7-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento específico de la FAC supone su cierre transaórtico y la colocación de un injerto protésico, tras lo cual mejora el fallo cardíaco y renal<span class="elsevierStyleSup">3,5,7</span>. Como tratamiento alternativo a la cirugía se ha propuesto la implantación de endoprótesis aórticas en la rotura de los aneurismas aórticos, con buenos resultados en centros con amplia experiencia<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la FAC es una complicación infrecuente de un aneurisma de aorta, que requiere una alta sospecha diagnóstica por su elevada mortalidad. La FAC puede manifestarse con hematuria y/o insuficiencia renal aguda oligoanúrica que requiere diálisis. La disminución de la perfusión renal y la hipertensión venosa son los principales mecanismos fisiopatológicos implicados en el fracaso renal de estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10634_108_8839_es_10634_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10634_108_8839_es_10634_f1.jpg" alt="TAC con contraste. Aneurisma de aorta abdominal y fístula aortocava."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. TAC con contraste. Aneurisma de aorta abdominal y fístula aortocava.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10634_18107_8840_es_10634_16222_8840_es_imagen2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10634_18107_8840_es_10634_16222_8840_es_imagen2.jpg" alt="TAC con contraste. Aneurisma de aorta abdominal y fístula aortocava."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. TAC con contraste. 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| 2024 Noviembre | 16 | 6 | 22 |
| 2024 Octubre | 123 | 46 | 169 |
| 2024 Septiembre | 91 | 22 | 113 |
| 2024 Agosto | 94 | 55 | 149 |
| 2024 Julio | 76 | 27 | 103 |
| 2024 Junio | 132 | 57 | 189 |
| 2024 Mayo | 176 | 48 | 224 |
| 2024 Abril | 108 | 36 | 144 |
| 2024 Marzo | 135 | 20 | 155 |
| 2024 Febrero | 185 | 25 | 210 |
| 2024 Enero | 134 | 33 | 167 |
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| 2023 Agosto | 164 | 18 | 182 |
| 2023 Julio | 173 | 34 | 207 |
| 2023 Junio | 160 | 18 | 178 |
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| 2022 Julio | 156 | 48 | 204 |
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| 2022 Marzo | 105 | 39 | 144 |
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| 2022 Enero | 183 | 39 | 222 |
| 2021 Diciembre | 118 | 52 | 170 |
| 2021 Noviembre | 152 | 40 | 192 |
| 2021 Octubre | 183 | 50 | 233 |
| 2021 Septiembre | 166 | 43 | 209 |
| 2021 Agosto | 139 | 40 | 179 |
| 2021 Julio | 111 | 41 | 152 |
| 2021 Junio | 154 | 30 | 184 |
| 2021 Mayo | 128 | 37 | 165 |
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| 2021 Marzo | 210 | 26 | 236 |
| 2021 Febrero | 136 | 21 | 157 |
| 2021 Enero | 143 | 23 | 166 |
| 2020 Diciembre | 136 | 20 | 156 |
| 2020 Noviembre | 125 | 15 | 140 |
| 2020 Octubre | 119 | 24 | 143 |
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| 2020 Agosto | 79 | 10 | 89 |
| 2020 Julio | 132 | 18 | 150 |
| 2020 Junio | 112 | 14 | 126 |
| 2020 Mayo | 113 | 23 | 136 |
| 2020 Abril | 96 | 19 | 115 |
| 2020 Marzo | 78 | 14 | 92 |
| 2020 Febrero | 98 | 22 | 120 |
| 2020 Enero | 103 | 20 | 123 |
| 2019 Diciembre | 115 | 24 | 139 |
| 2019 Noviembre | 100 | 22 | 122 |
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| 2017 Noviembre | 109 | 7 | 116 |
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| 2016 Noviembre | 152 | 19 | 171 |
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| 2016 Septiembre | 312 | 4 | 316 |
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