INTRODUCCIÓN
El inicio no programado (INP) o subóptimo de diálisis, esto es, aquel que se produce de manera urgente en enfermos hospitalizados, sin un acceso definitivo y/o en una técnica no elegida por el paciente, es, por desgracia, muy frecuente, y se produce no sólo en los enfermos enviados a los Servicios de Nefrología de manera tardía, como cabría pensar en un principio, sino también en los referidos de forma más temprana1. Górriz y Marrón encontraron, en distintos trabajos multicéntricos realizados en nuestro medio, que la diálisis se iniciaba de manera subóptima en casi la mitad de los casos, situación que se relaciona con peores resultados en términos de morbimortalidad y coste2,3. La situación sería similar en otros países y vendría motivada por numerosos factores (envío tardío, deterioro rápido de la función renal por diversos motivos, edad avanzada, listas de espera quirúrgica, tratamientos inadecuados, factores socioeconómicos).
Más aún, el INP de diálisis conlleva, con demasiada frecuencia, una falta de oferta educativa al paciente sobre las opciones de tratamiento renal sustitutivo (TRS). En la práctica esto supone que la mayoría de estos enfermos serán incluidos en programas de hemodiálisis (HD) crónica sin que se les haya ofrecido la posibilidad de elegir otra técnica2-4. Este hecho, con evidente impacto en múltiples facetas de la vida del enfermo, e ilegal según la Ley de Autonomía del Paciente5, se relaciona además con peores resultados6. Así, por ejemplo, Davies ha descrito claros beneficios en la supervivencia de los pacientes tras educar en opciones dialíticas a enfermos con INP, con paso a diálisis peritoneal (DP) en los primeros meses de terapia en el 44% de los enfermos que ya habían comenzado HD. Con esta dinámica de trabajo, iniciar TRS mediante DP tuvo un efecto protector sobre la vida del paciente (riesgo relativo 0,63, p < 0,001)7. Este mensaje coincide con el ofrecido por otros autores que también encuentran mejores resultados entendiendo la DP como técnica prioritaria para inicio dialítico8.
El planteamiento actual de lo que podríamos considerar un TRS correcto pasa, inexcusablemente, por englobar distintos conceptos, esto es, educar al paciente sobre su enfermedad y las opciones terapéuticas de las que dispone, ofertarle elegir la técnica más adecuada a sus circunstancias, tanto médicas como personales, y procurar, dentro de nuestras posibilidades, la sostenibilidad económica del sistema9. Este planteamiento global también debe aplicarse, por supuesto, a los muchos pacientes que, todavía hoy en día, tienen un INP de diálisis.
CASO CLÍNICO
Antecedentes: Varón de 46 años de edad, sin alergias ni hábitos tóxicos, mecánico de automóviles. Antecedentes familiares negativos. Refería valores elevados de tensión arterial (TA) años atrás, sin recordar cifras. Desconocía función renal previa. En abril de 2010 comenzó a notar nicturia, poliuria y polidipsia. En julio de 2010 fue remitido al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia, que dispone de atención nefrológica sin DP, por presentar ortopnea y disnea de esfuerzo de dos semanas de evolución.
Exploración física: Buen estado general, TA: 190/115 mmHg, temperatura: 36,5 ºC, eupneico en reposo, no focalidad neurológica. Auscultación cardíaca rítmica a 100 lpm con ritmo de galope. Auscultación respiratoria normal. Abdomen blando inespecífico. No soplos. Pulsos conservados. No edemas. Fondo de ojo con hemorragias en astilla en ojo izquierdo.
Analítica: Hemoglobina: 11,1 g/dl, volumen corpuscular medio: 88 fL, leucocitos: 8600/mm3 con fórmula normal, plaquetas: 115.000/mm3, tiempo parcial de tromboplastina activada: 33 s, índice de Quick: 94%, razón normalizada internacional (INR): 1,06, glucosa: 88 mg/dl, urea: 197 mg/dl, creatinina: 7,15 mg/dl, sodio: 140 mEq/l, potasio: 3,7 mEq/l, ácido úrico: 10,5 mg/dl, albúmina: 4,11 g/dl, calcio: 9,39 mg/dl, fósforo: 6,46 mg/dl, colesterol total: 285 mg/dl, triglicéridos: 216 mg/dl, bicarbonato: 24,9 mEq/l, pruebas hepáticas normales salvo gamma-glutamil transpeptidasa (GGT): 60 U/l, hierro: 53 μg/dl, ferritina: 772 ng/ml, fibrinógeno: 576 mg/dl, lactato-deshidrogenasa (LDH): 763 UI/l, haptoglobina: 38 mg/dl. Proteína C reactiva: 5,3 mg/l. Sedimento: densidad: 1009, 2-3 hem/c. Proteinuria: 2,3 g en orina de 24 h. Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos, C, Ig, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-B2 glicoproteína negativos.
Estudios complementarios: Radiografía de tórax normal. Electrocardiograma: RS 100x’, datos de hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga sistólica. Ecocardiografía: dilatación de cavidades izquierdas, hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo (VI), fracción de eyección (FE) 52%. Ecografía abdominal: colelitiasis. Riñones de tamaño en límite inferior de normalidad, hiperecogénicos, mala diferenciación córtico-medular, quistes corticales simples bilaterales. Resto no destacable. Eco-doppler de arterias renales: índices de resistencia 0,65-0,83, inespecíficos. Tomografía computarizada (TC) sin contraste: nódulo suprarrenal derecho de 1,9 cm y densidad -18 UH. Resto ya descrito. Gammagrafía renal: no asimetrías en captación renal, filtrado glomerular: 7,56 ml/min/1,73 m². Serologías: virus de la hepatitis B y C y virus de la inmunodeficiencia humana negativos.
Estudio hormonal: Cortisol tras dexametasona: suprimido, renina: 6,79 ng/ml/h, aldosterona: 27,1 ng/dl, metanefrinas en orina de 24 h normales, paratohormona intacta (PTHi) 175 pg/ml, 25-Vit D: 16,5 ng/ml, tirotropina: 3,76 μU/ml.
Evolución: Se establecieron los diagnósticos de insuficiencia renal crónica de origen no filiado, hipertensión arterial (HTA) acelerada (sin descartar componente de microangiopatía trombótica secundaria), insuficiencia cardíaca, incidentaloma suprarrenal derecho, colelitiasis e hipercolesterolemia. Se produjo progresivo control de la HTA y se implantó un catéter femoral (posteriormente sustituido por catéter yugular permanente) para inicio dialítico no programado mediante HD (3 sesiones/semana, 4 h/sesión, peso seco: 81 kg).
Tras más de un mes ingresado, en HD y con TA controlada, no se observó mejoría de la función renal. Una angio-TC abdominal no encontró estenosis de arterias renales. La ecocardiografía de control mostró VI ligeramente dilatado, FE normal, sin alteraciones en la contractilidad y disfunción diastólica grado I. Se comentó al paciente la necesidad de realizar una fístula arteriovenosa para HD para retirar el catéter yugular. El enfermo pensó que la fístula en el brazo podía dificultar su ocupación como mecánico de automóviles y no autorizó la cirugía. Ante su negativa, y buscando una salida alternativa, un enfermero de Nefrología le comentó que existía la posibilidad de DP, opción que su nefrólogo le confirmó. El paciente fue dado de alta con TA 130/90 para continuar HD en centro concertado y se remitió a nuestro hospital para valorar DP dos meses después de su consulta inicial.
Evolución en nuestro hospital e inicio de DP: En septiembre de 2010 informamos al paciente sobre técnicas de tratamiento renal sustitutivo y siguió optando por DP. Se implantó un catéter peritoneal autoposicionante sin incidencias 4 días después, que se mantuvo permeable con lavados periódicos. Continuó HD en centro concertado con misma pauta previa y ganancia de peso interdiálisis de 1,6 kg, diuresis residual en torno a 1 l/día, TA: 140/90, hemoglobina: 12,6 g/dl, urea: 126 mg/dl, creatinina: 7,22 mg/dl. Desconocemos dosis dialítica. Recibía eritropoyetina, nifedipina, furosemida, carbonato cálcico, colecalciferol, atorvastatina, ácido acetilsalicílico, omeprazol, ácido fólico y complejo vitamínico B.
En octubre de 2010, y debido a que el paciente vivía lejos, se decidió ingreso para entrenamiento e inicio de DP. Ante HTA razonablemente controlada y ausencia de edemas, se inició diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) incremental con 3 intercambios diarios de Physioneal 35® (Baxter) de 2 l al 1,36% con la intención de expandir su volemia para mejorar su función renal residual (FRR) en lo posible. Con esta pauta ganó 2 kg de peso en una semana, su diuresis subió hasta 1700 ml/día y su FRR alcanzó los 7,73 ml/min/1,73 m². En esta situación fue dado de alta sustituyendo la bolsa nocturna al 1,36% por una al 2,27% a la espera de ver evolución ambulatoria.
Evolución en DP: Tras confirmar estabilidad clínica, se retiró el catéter yugular permanente de manera ambulatoria 3 semanas después de iniciar DPCA. Durante los siguientes dos meses el paciente presentó excelente estado general, sin edemas, con TA 120-130/75-80 tras asociar ramipril, y retomó su actividad laboral completa, que había sido parcial durante el tiempo en HD. La anemia desapareció, lo que permitió suspender la eritropoyetina. El resto del tratamiento no sufrió modificaciones. Los valores de calcio y fósforo permanecieron normales, con PTHi de 157-278 pg/ml. Una prueba de equilibrio peritoneal dos meses después de iniciar DP mostró transporte peritoneal medio-alto (relación dializado/plasma de creatinina en la hora 4 [D/P Cr 4 h]: 0,74; relación de glucosa en el dializado de la hora 4 respecto al de la hora 0 [D4/D0 Gl]: 0,36; ultrafiltración neta –54 ml). Ante el buen control tensional y la ausencia de edemas, la pauta de DPCA se mantuvo sin cambios para intentar mantener la FRR y evitar mayor aporte de glucosa, provocando un balance positivo diario de unos 500 ml que el paciente eliminaba sin problemas gracias a su elevada diuresis residual. En diciembre de 2010 consultó por efluente peritoneal turbio y molestias abdominales leves. La celularidad del líquido mostró 850 leucocitos/mm³ (95% polimorfonucleares). Se inició protocolo ambulatorio de peritonitis con vancomicina y ceftazidima, con rápida resolución del cuadro. Los cultivos del efluente peritoneal y del orificio de salida del catéter resultaron estériles.
En febrero de 2011, en una revisión rutinaria, comprobamos que la diuresis era de 2,9 litros en 24 h. La analítica mostró clara mejoría de FRR hasta 14,71 ml/min/1,73 m², aunque algunos datos parecían supraestimados ((tasa de catabolismo proteico normalizada [PCRn]: 1,40 g/kg/día) y pensamos que era más prudente esperar a la siguiente revisión antes de variar la actitud. En abril de 2011, tras confirmar la mejoría de la FRR, se suspendió la diálisis peritoneal 7 meses después de iniciarla, situación que se mantiene medio año después, al escribir este texto. La tabla 1 muestra la evolución de distintos parámetros a lo largo del tratamiento.
Actualmente (octubre de 2011), el paciente pesa 85,5 kg y presenta excelente estado general, sin edemas, con TA 125/75 mmHg. Su analítica muestra: hemoglobina: 14 g/dl; urea: 94 mg/dl; creatinina: 4,21 mg/dl; calcio, fósforo y PTHi normales; FRR: 18,54 ml/min/1,73 m2 con proteinuria 640 mg/24 h. Dada la estabilidad del caso, y de acuerdo con el enfermo, próximamente retiraremos el catéter peritoneal.
DISCUSIÓN
Este caso ilustra varios de los problemas que encuentran muchos enfermos al afrontar el tratamiento renal sustitutivo. En concreto, nuestro paciente experimentó referencia tardía al nefrólogo (en su caso, achacable a la propia enfermedad y al enfermo) y falta inicial de proceso educativo sobre la enfermedad y posible elección de técnica dialítica, un hecho que se produce con mucha mayor frecuencia en enfermos con inicio dialítico no programado1-4. A este respecto, debe destacarse que la primera persona que habló con el paciente sobre DP fue un enfermero, señalando la importancia de educar al paciente desde un planteamiento multidisciplinar4,6.
En nuestro caso, todas estas limitaciones pudieron revertirse, básicamente, por la negativa del enfermo a que se le realizase una fístula arteriovenosa por motivos laborales. En otros muchos casos, sin embargo, el paciente acepta la fístula desde la ignorancia de sus derechos y con el convencimiento de que es el único camino, ya que no se le han explicado otros4. Esta actitud por parte de los equipos médicos puede tener diversas causas (visión negativa sobre la DP anclada en el pasado, sobrecarga laboral, ausencia de unidad propia de DP, optimización de recursos invertidos en unidades de HD, visión paternalista, etc.). Sea cual sea el motivo, es evidente el impacto que esta forma de actuar tiene sobre múltiples aspectos de la vida del paciente (horarios, capacidad laboral, ingresos económicos, relaciones, viajes, etc.), aspectos sobre los que sólo el propio enfermo tiene derecho a decidir, como así viene recogido en nuestra legislación5.
Más aún, dado que, en nuestro caso, el paciente había padecido una HTA acelerada, cabía la posibilidad de que se produjera una recuperación parcial de la FRR con el tiempo, como así fue. Aunque sólo fuera por este motivo, consideramos que los enfermos con patologías que presentan un posible componente reversible (hipertensión acelerada, necrosis tubular de cualquier origen, etc.) deberían ser tratados de manera prioritaria mediante DP si así lo autoriza el paciente. La DP evita varias situaciones propias de la HD (cambios bruscos de volemia y posible hipotensión marcada durante el tratamiento, entre otros) que pueden empeorar la FRR. Por otro lado, y buscando el control tensional, el peso seco en HD puede establecerse en ocasiones en valores excesivamente bajos y contraproducentes para el mantenimiento de la FRR, perpetuando la necesidad de diálisis con lo que ello conlleva (peor pronóstico, peor calidad de vida, peor tolerancia al tratamiento, mayor coste económico). La mejoría de FRR vista en DP en nuestro caso habría sido mucho menos probable en HD10. Por otro lado, tal vez no esté de más recordar que, de forma global, la DP es mucho más barata que la HD, como técnica y en cuanto a gasto farmacéutico. Así, por ejemplo, la necesidad de eritropoyetina de nuestro paciente desapareció en la DP.
Con la salvedad de haber presentado un episodio de peritonitis estéril con buena evolución, la evolución en DP fue totalmente satisfactoria. Aunque las tasas de peritonitis se han reducido de manera evidente en DP, éste sigue siendo uno de los problemas de la técnica. Del mismo modo, los pacientes en HD pueden presentar patología infecciosa severa (bacteriemias, endocarditis) debido, entre otros, al empleo de catéteres centrales. De hecho, nuestro paciente era portador de uno de estos catéteres.
En resumen, sea o no programado el inicio dialítico, los pacientes tienen derecho a ser educados sobre su enfermedad y posibles tratamientos y, siempre que no esté contraindicado, elegir el que les parezca más adecuado para sus circunstancias. Esta forma de actuar, además de respetar los derechos del paciente, optimiza los resultados clínicos y económicos del tratamiento7-9.
CONCEPTOS CLAVE
1. Los pacientes con inicio dialítico no programado también tienen derecho a ser educados sobre la enfermedad renal y sus posibles tratamientos.
2. El personal sanitario no tiene derecho a decidir sobre aspectos clave de la vida del paciente sin haberle informado y consultado.
3. Abordar la educación de los pacientes desde un planteamiento multidisciplinar mejora los resultados del tratamiento.
4. El uso de la DP como técnica de inicio dialítico prioritario se relaciona con mejores supervivencias y menor coste económico en diversos trabajos.
5. Al mantener la función renal mejor que la HD, la DP debería ser la técnica de inicio dialítico preferente en nefropatías con posibilidad de mejorar con el tiempo.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
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Tabla 1. Evolución de distintos parámetros con el tiempo en diálisis peritoneal continua ambulatoria
