INTRODUCCIÓN

El inicio no programado (NP) puede condicionar la elección de modalidad de diálisis. Un apropiado y obligado protocolo de información a pacientes programados (P) y NP podría favorecer la libre elección. Desde el convencimiento de que una adecuada información a todos los pacientes puede modificar este panorama, hemos puesto en marcha un protocolo de información para la elección de técnicas de diálisis que se aplica a todos los pacientes, inicien diálisis de forma P o NP.1-6

CASO CLÍNICO

Mujer de 59 años con los siguientes antecedentes personales: hipertensión arterial de reciente comienzo, no dislipemias, no diabetes mellitus. Hernia de hiato. Intervenciones quirúrgicas: amigdalitis, histerectomía y doble anexectomía por mioma. Tratamiento habitual: xenical, omeprazol y antiinflamatorios no esteroideos o ácido acetilsalicílico a demanda.

Enfermedad actual

Paciente que presenta un cuadro de 2 meses de evolución consistente en astenia, cefalea y calambres en miembros inferiores. La analítica revela insuficiencia renal no conocida (creatinina de 3,76 mg/dl); ya 5 meses antes la creatinina era de 1,1 mg/dl. Se objetiva además una proteinuria de 2,3 g/24 h y, en el sedimento urinario, abundantes hematíes y 6-7 leucocitos/campo. En la ecografía se descarta patología obstructiva. Se instaura tratamiento con sueroterapia sin mejoría elevándose la creatinina a 4,6 mg/dl, por lo que es remitida a nuestro centro. 

La exploración física al ingreso mostraba una paciente consciente y orientada en las tres esferas, con buen estado general y eupneica en reposo, bien perfundida, ligera deshidratación cutánea y cierta palidez. Sin aumento de presión venosa yugular y carótidas rítmicas y sin soplos. Auscultación cardíaca: rítmica y sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. Abdomen con ruidos hidroaéreos disminuidos, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin masas ni megalias y sin signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas y sin signos de trombosis venosa profunda. Tensión arterial: 150/80 mmHg; frecuencia cardíaca: 72 lpm, afebril.

En la analítica de Urgencias se objetiva hemoglobina (Hb): 10,5 g/dl, creatinina 4,8 mg/dl, calcio iónico: 4,4 mg/dl, sodio: 134 mEq/l, potasio: 4,8 mEq/l y una gasometría venosa con pH 7,31, pCO2: 51 mmHg, PO2: 19 mmHg. Bicarbonato: 25,7. En orina: urea: 514 mg/dl, creatinina: 49 mg/dl, sodio: 15 mmol/l, potasio: 15 mmol/l; sistemático de orina: densidad 1015; pH 6; leucocitos: 100; proteínas: 150; eritrocitos: 250; nitritos, cuerpos cetónicos, glucosa, urobilinógeno y bilirrubina negativos, y sedimento urinario con abundantes hematíes y células epiteliales y 8-10 leucocitos/campo.

La paciente es ingresada con el juicio clínico de insuficiencia renal aguda en probable relación con glomerulonefritis rápidamente progresiva y se inicia el estudio analítico, que muestra, además de los datos iniciales: Hb: 10,7 gr/dl, leucocitos: 7,2 miles/mm3 con con fórmula leucocitaria: 87% segmentados, 7,2% linfocitos, 5,4% monocitos y 0,1% eosinófilos, plaquetas: 118.000/mm3. Bioquímica: glucosa: 106 mg/dl, creatinina: 3,4 mg/dl, urea 93 mg/dl. En el estudio inmunológico: inmunofijación en suero: patrón policlonal de Ig en espectro electroforético (EEF), anticuerpos antinucleares: negativo, anticuerpos anticitoplasma de los neutrofilos con patrón perinuclear (pANCA +), antimieloperoxidaxa (antiMPO): 106 U/ml, anticuerpos antimembrana basal glomerular (antiGMB): negativo.

Microbiología: antigenemia para citomegalovirus (CMV) y reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa para CMV: negativo. Serología para virus de la hepatitis B, C y virus de la inmunodeficiencia humana: negativo.

Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.

Ecografía renal (18/7/2009): ambos riñones son de tamaño y morfología normal, con la cortical conservada y contorno uniforme.

Biopsia renal diagnóstica: glomerulonefritis extracapilar asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) con semilunas epiteliales en más del 50% de los glomérulos y depósito lineal capilar de IgG. Marcada afectación túbulo-intersticial.

Evolución

Durante su estancia en planta de Nefrología, la paciente se mantuvo estable clínicamente, pero sufrió empeoramiento rápidamente progresivo de la función renal, por lo que requirió terapia renal sustitutiva con hemodiálisis (HD) mediante catéter de Shaldon femoral. Ante la alta sospecha de vasculitis, se inicia tratamiento con 3 bolos de esteroides de 1 g y posteriormente esteroides a dosis de 1 mg/kg y ciclofosfamida por vía oral, confirmándose posteriormente la positividad de los ANCA MPO. Se realiza biopsia renal que confirma el diagnóstico y, ante los hallazgos de depósitos lineales en la misma, a pesar de títulos de antimembrana basal en sangre negativos, se decide iniciar sesiones de plasmaféresis con un total de 8 sin clara mejoría de la función renal.

Dado que la función renal no se recuperó a lo largo del ingreso, se canaliza catéter Permcath® permanente ante la necesidad de diálisis. Se explicaron a la paciente las distintas alternativas y decidió diálisis peritoneal (DP), quedando pendiente al alta de colocación de catéter de DP de forma ambulante.

Se solicitó valoración por psiquiatría, puesto que la paciente se mostró levemente ansiosa y con labilidad afectiva, descartándose patología psiquiátrica, por lo que se instauró tratamiento sintomático a demanda. Al alta, la paciente se encuentra asintomática, con buen estado general y sin complicaciones añadidas.

Transferencia a diálisis peritoneal y evolución posterior

Tras el inicio de la HD y las sesiones de plasmaféresis, la paciente fue informada sobre las técnicas disponibles de depuración extrarrenal, eligiendo DP. Se colocó catéter de DP al mes del ingreso en nuestro Servicio sin incidencias. Tras 3 semanas de cicatrización comenzó DP en su modalidad manual (DPCA) con 3 intercambios al día de 2000 cc (2 de Physioneal® 1,36% y 1 de icodextrina). Mantenía un aclaramiento de creatinina (CCr) de 8 ml/min como función renal residual. Tras el inicio de DP continua ambulatoria (DPCA), se retiró el catéter Permcath®.

A los tres meses asistimos a una recuperación parcial de la función renal con Cr = 2,5 mg/dl y CCr = 28 ml/min, por lo que se suspendió la DPCA. 

Dos meses después, y ante la persistencia de la mejoría y la estabilidad de la función renal, comprobamos que los ANCA eran negativos y los reactantes de fase aguda se habían normalizado. En ese momento se retiró el catéter peritoneal y la paciente fue transferida a consultas externas de Nefrología para control y seguimiento.

DISCUSIÓN

Para evaluar la eficacia del protocolo de información, hemos recogido de forma prospectiva las características de todos los pacientes que iniciaron tratamiento con diálisis crónica durante 24 meses en el Hospital de la Princesa. Se consideraron P si iniciaban diálisis con un acceso vascular o catéter peritoneal maduro. Se recogieron los datos demográficos, enfermedad de base, modalidad de diálisis inicial, tipo de acceso inicial y la elección de modalidad de diálisis final. Todos los pacientes P y NP recibieron información sobre las técnicas de diálisis durante al menos una hora por la enfermera de la Unidad de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA). Durante este período iniciaron diálisis 58 pacientes (32 hombres y 26 mujeres), con una edad media 68,5 años. De ellos, 40 (69%) lo hicieron de forma NP y 18 (31%), P. La técnica de diálisis inicial fue en los P: HD 6 y DP 12, y en los NP: HD 6 con Permcath® y 30 con catéter temporal, PD 4 con DP intermitente. La elección final de técnica de diálisis fue: HD en 34 (59%) (28 NP y 6 P) y DP en 24 (41%) (12 NP y 12 P). El resultado final fue que el 70% de los NP y el 33% de P elegían HD, mientras que elegían DP el 30% de NP y el 67% de P. No había diferencias entre P y NP en relación con el sexo. Tenían mayor edad los NP (71,2 vs. 62,4 años) y los que elegían HD (73,7 vs. 61,2 años).

Estos datos confirman que la modalidad de diálisis de los pacientes NP no determina necesariamente la elección final de técnica. Los pacientes NP eligen menos técnicas domiciliarias; sin embargo, una información adecuada a todos los pacientes favorece la libre elección7. La existencia de protocolos de información sobre las técnicas de diálisis aplicados a todos los pacientes, y no sólo a los pacientes P, facilita la libre elección y permite que los resultados finales en cuanto a la elección final de técnicas domiciliarias no sea muy diferente entre P y NP (figura 1). 

En conclusión, el inicio agudo no programado de diálisis en una técnica no determina la elección final. Los pacientes no programados eligen menos técnicas domiciliarias; sin embargo, una información adecuada a todos los pacientes favorece la libre elección.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

CONCEPTOS CLAVE

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Figura 1. Algoritmo de diálisis no programada