INTRODUCCIÓN

Tras los diversos avatares que la elaboración del informe de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) ha venido padeciendo a lo largo de su historia1, el presente informe es el resultado del esfuerzo colectivo de las distintas instituciones: S.E.N., registros autonómicos de enfermos renales, sociedades regionales de nefrología, coordinaciones autonómicas de trasplante y Organización Nacional de Trasplantes (ONT) por unificar criterios, sumar esfuerzos y conseguir una información a nivel nacional que pudiera considerarse representativa de la situación del tratamiento de la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en España, mediante la creación de un registro nacional de enfermos renales.

El proceso de formación de este registro se inicia cuando la S.E.N., a través de su Junta Directiva, planteó, en la reunión de la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de 4 de mayo de 2005, que la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) comenzase a coordinar la información generada por los registros autonómicos de enfermos renales, apoyando su creación en las Comunidades Autónomas que aún no disponían de ellos.

Se mantuvieron reuniones entre la ONT, la S.E.N., los registros autonómicos ya funcionantes y representantes de las Comunidades Autónomas todavía sin registro, a lo largo del año 2006, creándose el Registro Español de Enfermos Renales que se constituyó con un Comité de Registro y un Comité Científico formados por la ONT, los representantes de los registros autonómicos de enfermos renales y la S.E.N., por medio del coordinador del registro de diálisis y trasplantes, aprovechando toda la labor desarrollada en los años previos por el Grupo de Registros de Enfermos Renales (GRER)2, donde ya participaba la S.E.N. y algunos registros autonómicos, integrando a sus componentes en la nueva estructura, y heredando la metodología y series de datos. La secretaría técnica del registro quedaba a cargo de la ONT, que sería la entidad titular del fichero de datos automatizado del registro nacional y, por lo tanto, responsable de su custodia. La base de datos del registro nacional se constituía como integración de los datos referidos por los registros.

El Registro Español de Enfermos Renales se constituía, de este modo, en referente para la información agregada de la actividad del tratamiento de la ERCT en España, tanto para los profesionales como para las distintas administraciones e instituciones nacionales e internacionales. A lo largo de los últimos 3 años, el Registro Español de Enfermos Renales ha presentado los informes preliminares de la actividad de diálisis y trasplante en España, durante los años 2006 y 2007, en los Congresos de la S.E.N. de 2007 (Cádiz) y 2008 (San Sebastián), y ha sido el referente de la información a nivel nacional para el registro europeo de la ERA-EDTA3,4 y para el registro norteamericano de la USRDS5,6.

Aunque con cierto retraso, y todavía con ciertas dificultades metodológicas debido al proceso de maduración de algunos registros autonómicos, el presente informe ofrece información sobre el 96,1% de la población española, gracias a los datos aportados por 16 de las 17 Comunidades Autónomas y las 2 Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla, a través de los registros autonómicos de enfermos renales y de la información facilitada por las sociedades regionales de nefrología y las coordinaciones de trasplante en las Comunidades Autónomas en las cuales sus registros no se encuentran todavía desarrollados, además de los datos de los registros de donación y trasplante de la ONT.

FUENTES DE DATOS Y COBERTURA POBLACIONAL

La población total cubierta por el presente informe es de 42.975.607 de habitantes, el 96,1% de los 44.708.964 habitantes que reflejaba el padrón municipal continuo a 1 de enero de 20067.

La información fue facilitada por los registros autonómicos de enfermos renales de Andalucía (recoge también el registro de la Ciudad Autónoma de Ceuta), Asturias, Aragón, Canarias, Cantabria, Castilla y León, Castilla-La Mancha, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia y País Vasco, cuya población supone 35.354.291 personas, el 79,1% de la población nacional y el 82,3% de la población cubierta por el informe. La Coordinación Autonómica de Trasplantes de Navarra fue la fuente para los datos de dicha Comunidad y la Sociedad Riojana de Nefrología para La Rioja. Los datos de Baleares fueron aportados por la Coordinación Autonómica de Trasplantes y únicamente recogen la información de 4 centros correspondiente a una población de 638.011 habitantes, el 63,7% de la población total de la Comunidad. La Sociedad Madrileña de Nefrología facilitó los datos de Madrid que fueron aportados por los servicios de nefrología y centros y unidades de diálisis, y cuya recogida realizó la empresa COHS, facilitando datos globales, no desagregados por sexo o edad, ni por enfermedad renal primaria (ERP). De igual manera, INGESA aportó los datos de la unidad de nefrología de Melilla como datos globales no desagregables por sexo, edad ni por ERP (figura 1).

El número, tipo y centro de realización de los trasplantes efectuados en el año 2006 se obtuvieron del registro de la ONT, que cubre el 100% de la población española.

METODOLOGÍA

La metodología de recogida de datos fue la que se venía empleando en anteriores informes1,8, utilizando formularios en hoja de cálculo Excel, específicos para cada Comunidad Autónoma, para datos agregados.

Las definiciones utilizadas han sido las consensuadas por el Grupo de Registros de Enfermos Renales (GRER) y que se recogen en el documento de Unificación de Criterios9.

El formulario recoge como datos globales la incidencia por modalidad de tratamiento: hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) y trasplante (TX) anticipado; trasplantes totales y trasplantes de donante vivo efectuados en 2006; prevalencia a 31 de diciembre de 2006 por modalidad de tratamiento en dicha fecha: HD en centro, HD domiciliaria, DPCA, DP con cicladora y TX funcionante; pacientes prevalentes en diálisis con marcadores víricos positivos para VIH (VIH+), antígeno de la hepatitis B (VHB+) y anticuerpos frente a hepatitis C (VHC+); pacientes que reinician hemodiálisis o diálisis peritoneal tras pérdida del injerto durante el año y, asimismo, el número total de fallecidos en el año 2006 cuyo último tratamiento fue HD, DP o TX.

Además, se recoge el número de pacientes incidentes en 2006, agrupados por intervalos de edad y sexo, por intervalos de edad y enfermedad renal primaria (ERP) y por intervalos de edad y modalidad inicial de tratamiento. Y, respecto a la prevalencia a 31 de diciembre, el número de pacientes por grupos de edad y sexo; sexo, grupos de edad y ERP, y grupos de edad y modalidad de tratamiento.

Las cifras de mortalidad se desglosan en las distintas modalidades de tratamiento en el momento del fallecimiento: HD, DP y TX, por grupos de edad y causa de fallecimiento.

El formulario tiene varios procedimientos de chequeo de los datos introducidos que permite detectar incongruencias y omisiones parciales, contrastando los datos globales con los agrupados.

Una vez recibidos los formularios se integraron los datos y para su validación se compararon con datos de años anteriores y fuentes alternativas; en el caso de los trasplantes se compararon las cifras referidas con los registros de la ONT, utilizándose este último como fuente cuando se detectaron discrepancias.

Finalmente el desglose de las distintas formas de trasplante renal se obtuvo de los registros de la ONT10.

INCIDENCIA

Durante el año 2006, iniciaron tratamiento renal sustitutivo en España, en las Comunidades Autónomas que remitieron información, 5.611 pacientes, esto es, 130,6 pacientes por millón de población (pmp), o 148,6 pmp, si tenemos en cuenta sólo la población mayor de 14 años. La incidencia global se encuentra estabilizada (figura 2), respecto a los últimos años1,8,11-13, y existe una gran variabilidad entre Comunidades Autónomas, oscilando entre 103,3 pmp en Aragón y 187,9 en Canarias (tabla 1).

El 85,5% de los pacientes que iniciaron tratamiento en 2006 lo hicieron en HD, el 13,2% iniciaron tratamiento con DP y tan sólo un 1,37% recibieron un TX como primer tratamiento.

El número de hombres que inician tratamiento es 1,74 veces el de las mujeres y, como es lógico, la mayor incidencia se observa en los grupos de mayor edad, siendo de 403 pmp en el grupo de 65 a 74 años y de 413 pmp en los mayores de 75 años.

De los 4.701 pacientes referidos por los registros, agrupados por enfermedad renal primaria (ERP), 1.102 tenían diabetes mellitus como ERP, lo que supone un 23,4%, siendo la causa definida más frecuente de ERP en los grupos de edad de 45 a 64 y de 65 a 74 años, y constituye la causa de ERP en el 46,7% de los pacientes de Canarias (87,7 pmp) y de Ceuta (92,3 pmp). Por otra parte, como en anteriores informes, continúa existiendo un porcentaje muy elevado de ERP no filiada (20,5%). En el grupo de mayores de 75 años, la ERP se clasificó con mayor frecuencia como Vasculares (26,7%), seguida de No filiada (25,5%) (figura 3), y el 43,8% de los casos de ERP clasificados como Vasculares correspondían a pacientes mayores de 75 años (figura 4).

PREVALENCIA

A 31 de diciembre de 2006, de acuerdo con la información remitida por las fuentes referidas, 43.099 pacientes recibían tratamiento por ERCT en el área total de cobertura del informe, lo que supone una prevalencia por vez primera de cuatro cifras, 1.003 pacientes pmp, si bien pueden existir sesgos al sobrevalorarse la cifra de pacientes trasplantados en alguna Comunidad Autónoma, mientras que en otras no han sido referidos. Había 1,58 hombres por cada mujer en tratamiento, con amplias variaciones entre Comunidades Autónomas. La modalidad de tratamiento era, para el global: HD, 45,7%, DP, 5,4% y TX funcionante, 48,9%. Existían variaciones entre comunidades Autónomas en las distintas modalidades de tratamiento, fundamentalmente en el porcentaje de pacientes en DP y trasplantados (tabla 2).

La mayor prevalencia se encuentra en el grupo de pacientes con edades comprendidas entre 65 y 74 años (figura 5), con cifras crecientes respecto a informes anteriores1. Las prevalencias en las distintas modalidades de tratamiento varían también en los distintos grupos de edad, reflejando una mayor prevalencia de trasplante en los pacientes jóvenes y un aumento de HD a medida que aumenta la edad, con un 68% de los pacientes entre 15 y 45 años con TX funcionante y tan sólo 6% en los mayores de 75 años, mientras que se encuentran en tratamiento con DP tan sólo un 5%, dato uniforme en todos los grupos de edad (figura 6).

El mayor porcentaje de los prevalentes totales estaban clasificados respecto a ERP como de causa no filiada, un 21,3%, representando las glomerulonefritis el 20,9% y la diabetes mellitus el 13,9% (figura 7).

De los pacientes en tratamiento con HD o DP en sus diversas variedades, el 1,61% tenían serología positiva para el antígeno de superficie de la hepatitis B, 8,54% eran VHC+ y el 0,91% VIH+.

TRASPLANTE RENAL

Durante el año 2006 se realizaron en España 2.157 trasplantes renales, de los cuales 57 se realizaron en pacientes infantiles y 102 fueron de donante vivo (tabla 3), manteniéndose el ascenso en estos últimos, que se inició al principio de la década (figura 8).

Por otra parte, 533 pacientes reiniciaron diálisis por pérdida del injerto renal durante el año 2006, 476 HD y 57 DP.

MORTALIDAD

La mortalidad global en el año 2006 fue del 8,83%. Por última modalidad de tratamiento registrada, la mortalidad en HD fue del 15,52%, en DP del 9,83% y en TX del 1,73%. Las diferencias en mortalidad se mantienen entre las distintas modalidades en todos los grupos de edad, salvo en los mayores de 75 años en que se igualan HD y DP (figura 9). Hay que tener en cuenta que se registra la mortalidad en la última modalidad de tratamiento que recibían los pacientes.

Las causas de muerte más frecuentes en todas las modalidades y grupos de edad son las enfermedades cardiovasculares que representan globalmente un 37% de mortalidad, seguidas de las infecciosas 17% y de las neoplasias; estas últimas son la segunda causa de fallecimiento, con un 18%, en los pacientes trasplantados (figura 10 y figura 11).

COMPARACIÓN CON REGISTROS INTERNACIONALES

Cuando comparamos los datos globales de España con los recogidos en el registro europeo de la ERA-EDTA3, en cuanto a la incidencia, España se sitúa en el año 2006 en unas cifras medias en relación con los países de nuestro entorno en la Unión Europea, por debajo de Alemania (213 pmp), Grecia, Bélgica, Austria, Italia y Francia, y por encima de los Países Nórdicos y el Reino Unido (figura 12).

En cuanto a prevalencia, España se situó en la zona media alta en el año 2006, por debajo de Alemania (1.114,2 pmp), Bélgica (1.073 pmp) e Italia (1.011 pmp) y por encima del Reino Unido, Países Nórdicos, Austria, Francia y Grecia (figura 13). En cuanto a las causas de ERP en prevalentes la distribución es similar a la de los países de nuestro entorno, con un porcentaje de diabetes mellitus de un 14%, en el rango medio bajo (figura 14).

En el año 2006, España mantiene la primera posición mundial en número de trasplantes renales realizados pmp con donante fallecido (46 pmp), y la cuarta en número total de trasplantes renales (48,3 pmp), detrás de Chipre (65,7 pmp), con una población de 700.000 habitantes, Estados Unidos (56,8 pmp) y Austria (52,6 pmp) (figura 15)14.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En 2006, el registro ha conseguido una cobertura del 96,1% de la población española a 1 de enero de 2006, y sólo faltan datos de una Comunidad Autónoma.

La incidencia, con 131 pacientes pmp, mantiene las cifras referidas en los últimos años, en torno a 126-1321,7,9, con una amplia variabilidad entre Comunidades Autónomas, desde 103 a 187 pmp, esta última en Canarias, donde el número de pacientes con diabetes mellitus es muy superior al del resto de comunidades, y no difieren significativamente de los datos de anteriores años1; las cifras correspondientes a Ceuta y Melilla presentan artefactos por el hecho de que en ambas ciudades reciben tratamiento pacientes de la vecina Marruecos, por lo cual la población referida no puede calcularse de manera adecuada. La clasificación de ERP como no filiada sigue siendo muy elevada en los pacientes que inician tratamiento (20,5%), mientras que la HTA, al contrario de lo que ocurre en los informes de otros registros internacionales3,5, no aparece como una causa de ERP individualizada frecuente, siendo verosímil que la mayoría de las consideradas causas vasculares en nuestros registros correspondan a algún tipo de nefroangiosclerosis secundaria a HTA.

La prevalencia sobrepasa por vez primera los 1.000 pacientes pmp, aunque puede existir una sobrestimación de ésta, ya que la información facilitada por algunas Comunidades Autónomas, al no provenir de registros establecidos, no cuenta con mecanismos de validación. En este sentido, la prevalencia total de la Comunidad Autónoma de Madrid (1.258,5 pmp), muy superior al resto de Comunidades Autónomas (tabla 2), se debe seguramente a la sobrestimación en el número de pacientes prevalentes con TX funcionante (770,8 pmp), que debe recoger a la mayoría de los pacientes que han sido sometidos a trasplante en hospitales de Madrid, y que siguen siendo revisados en algún momento del año en los mismos, aunque pertenezcan a otras Comunidades Autónomas en cuyos registros también son considerados. Corrigiendo la cifra de TX funcionante de la Comunidad Autónoma de Madrid, aproximando a valores de otras Comunidades Autónomas con similar población y estructura, la prevalencia debería aproximarse a 969 pmp. Otros sesgos en la prevalencia, en sentido contrario, y cuyo impacto en la cifra nacional es difícil de definir, se aprecian en los datos de las Islas Baleares, en los cuales faltan los referidos al centro con mayor número de paciente y el único con actividad de trasplante renal en la Comunidad Autónoma y, por otra parte, Navarra tampoco ha referido el número de prevalentes con TX funcionante.

A pesar de los posibles sesgos en las tasas de prevalencia, es evidente que los pacientes con TX funcionante suponen una cifra alrededor del 50% del total de pacientes en tratamiento por ERCT, reflejo de la actividad de trasplante renal que se realiza en España, que de forma mantenida ocupa la primera posición mundial pmp en trasplante renal de donante cadáver y se encuentra entre los cuatro primeros países en cifras en trasplante renal totales.

La población de pacientes con ERCT continúa envejeciendo, a pesar de lo cual la mortalidad se sigue manteniendo en cifras globales inferiores al 10%, verosímilmente por la influencia del trasplante. La primera causa de fallecimiento son las enfermedades cardiovasculares, para todas las edades y modalidades de tratamiento, seguidas de las enfermedades infecciosas, excepto en los pacientes sometidos a trasplante, en quienes el segundo lugar lo ocupan las neoplasias.

El aumento de la cobertura, la organización de nuevos registros autonómicos y la cooperación de los mismos en el registro nacional permite que podamos contar con una más amplia información, que irá siendo de mayor calidad en la medida en que los nuevos registros vayan madurando; de esta forma, podremos ofrecer información relevante y útil para la toma de decisiones tanto de las administraciones sanitarias como de la comunidad nefrológica en general.

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

Figura 13.

Figura 14.

Figura 15.