Existe una alta prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en los pacientes en hemodiálisis, que varía entre un 56% y un 90% dependiendo de las series1–5. La HTA es un importante factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, siendo los eventos cardiovasculares la principal causa de muerte en la población de diálisis6,7.

La patogenia de la HTA en hemodiálisis es multifactorial, pero se relaciona fundamentalmente con la expansión del volumen extracelular (VEC)8–10. También influyen otros factores como la activación del sistema renina-angiotensina, del sistema simpático o la menor síntesis de óxido nítrico11.

El control del volumen mediante ultrafiltración y ajuste correcto de peso seco, la restricción de sal de la dieta y la reducción de concentración de sodio en el baño de diálisis son el primer paso para el control de la tensión arterial (TA) en estos pacientes. Aun así, y pesar del tratamiento farmacológico, en muchos casos la HTA en hemodiálisis es refractaria.

No existe unanimidad sobre la concentración de calcio en el líquido de diálisis. El empleo de concentración de calcio de 2,5mEq/l produce un menor balance de calcio que con 3mEq/l, pudiendo inducir un incremento de PTH, junto con otros efectos tal como un descenso de la TA12,13.

Los niveles elevados de calcio se han asociado con la HTA, aunque los mecanismos por los cuales las variaciones de calcio iónico influyen en la TA sistémica independientemente de los cambios de volumen del líquido extracelular y los electrólitos son poco conocidos. Se han postulado diferentes mecanismos de actuación, entre los que destacan el aumento de la vasoconstricción y de la contractilidad miocárdica14–17.

El objetivo de nuestro estudio es analizar el efecto que los cambios de la concentración de calcio del líquido de diálisis ejercen sobre la TA en los pacientes normovolémicos de hemodiálisis, con un seguimiento de 12 meses.

De los 75 pacientes prevalentes de la Unidad de Hemodiálisis cumplieron criterios para iniciar el estudio 24, lo que supone un 32% de HTA en nuestra Unidad de Hemodiálisis.

Las características basales de los 24 pacientes hipertensos y de los 51 pacientes no hipertensos de la unidad de hemodiálisis se describen en la tabla 1.

A lo largo de los 12 meses de seguimiento, del total de los 24 pacientes hipertensos, 23 fueron estudiados a los 6 meses y 18 terminaron el seguimiento completo al año. Las causas de exclusión fueron 3 trasplantes, un exitus por accidente cerebrovascular y a 2 pacientes se les modificó el líquido de diálisis a calcio de 3mEq/l por decisión de su médico responsable al presentar hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario severo.

En el grupo de HTA, la media inicial de TA sistólica prediálisis fue 162,0±14,9mmHg y la media de TA diastólica 76,7±14,7mmHg. La TA sistólica y diastólica disminuyeron de forma significativa a los 12 meses de seguimiento. Esto se acompaña de una estabilidad del peso seco y de una reducción no estadísticamente significativa del número de fármacos antihipertensivos (tabla 2).

Analizando los datos obtenidos por bioimpedancia, todos los pacientes hipertensos estaban normovolémicos con una media de la relación OH/VEC prediálisis basal de 4,3±3,7%. A lo largo del estudio no hay cambios significativos en el estado de hidratación ni en la ganancia de peso interdiálisis en los pacientes hipertensos (tabla 3). Se compararon los datos basales de los pacientes hipertensos con los obtenidos en los 51 pacientes no hipertensos y no se encontraron diferencias significativas en cuanto al estado de hidratación ni la ganancia de peso interdiálisis (tabla 4).

La tabla 5 muestra los datos analíticos del metabolismo fosfocálcico de los pacientes hipertensos y su tratamiento durante los 6 meses. No existen cambios significativos en los niveles plasmáticos de calcio y fósforo a lo largo del estudio. Los niveles de PTH aumentan a lo largo de los 6 meses con diálisis con calcio de 2,5mEq/l, aunque no de forma estadísticamente significativa. Basalmente 4 pacientes (16,7%) estaban en tratamiento con calcitriol y el mismo porcentaje recibían cinacalcet; 13 pacientes (54,2%) precisaban quelantes cálcicos y 10 (41,7%) quelantes no cálcicos. No hubo diferencias significativas en la ingesta de calcio, ni en las dosis de calcitriol y cinacalcet a lo largo del estudio.

No se encontró una mayor inestabilidad hemodinámica intradiálisis con hemodiálisis con calcio de 2,5mEq/l, ni en porcentaje de hipotensiones (p=1) ni en número (p=0,7). Siete pacientes (29,2%) presentaron al menos un episodio de hipotensión arterial sintomática intradiálisis a lo largo de un mes cuando se dializaban con Ca 3mEeq/l, en número de 1 (12,5%), 2 (12,5%) y 3 o más (4,2%). El mismo porcentaje también tuvieron al menos una hipotensión arterial intradiálisis mientras se dializaban con Ca 2,5mEq/l, en número de 1 (16,7%), 2 (8,3%) y 3 o más (4,2%).

De los 18 pacientes que finalizan el estudio, 10 consiguen los objetivos de TA prediálisis inferior a 140/90mmHg, aunque la mayoría de ellos sigue precisando algún fármaco antihipertensivo.

En nuestro estudio, la disminución de concentración de calcio en pacientes de hemodiálisis es capaz de reducir las cifras de TA en los pacientes con HTA no volumen-dependiente sin cambios en la estabilidad hemodinámica intradiálisis, aunque con una tendencia no significativa al aumento de los niveles de PTH.

La HTA es un problema frecuente y relevante en los pacientes en hemodiálisis. Implica un mayor riesgo cardiovascular y es de difícil manejo6,7. En estos pacientes, la HTA es fundamentalmente volumen-dependiente, de ahí que el primer paso a realizar sea el ajuste correcto del peso seco8–10. Para ello además de la clínica, contamos actualmente con una ayuda fundamental como es la bioimpedancia, que permite la determinación cuantitativa del estado de hidratación20,21.

Es de destacar que la prevalencia inicial de HTA en nuestra Unidad de Hemodiálisis (32%) es muy baja respecto a otras series, en donde se observa una prevalencia de HTA entre 56-90%1–5. Probablemente esto sea debido a un esfuerzo de años y una convicción de la importancia del control del VEC en nuestros pacientes, con restricción de sal en la dieta, con optimización de ultrafiltración, determinando de forma adecuada el peso seco e individualizando la técnica de hemodiálisis.

La conductividad basal por defecto de nuestra unidad es de 13,8mS/cm. La disminución o la individualización de sodio en el líquido de diálisis reduce la sed, la ganancia de peso interdiálisis y la TA22.

A pesar de los consejos dietéticos, el adecuado control del peso seco, de mantener a los pacientes normovolémicos y de individualizar la conductividad del líquido de diálisis, hay un porcentaje de pacientes que continúan hipertensos. En esta situación, nos planteamos analizar el efecto de la reducción de la concentración de calcio del líquido de diálisis sobre la TA, con el fin de aportar otra herramienta en el tratamiento de la HTA en diálisis. Con los datos obtenidos con la realización de una bioimpedancia al inicio del estudio, demostramos que todos los pacientes que incluimos en nuestro estudio estaban en situación de normohidratación. El umbral de corte para la definición de OH lo establecen Wabel et al. en un 15% en relación con el VEC, que representa un exceso aproximado de VEC de 2,5l18. En base a esta división de los pacientes entre normohidratados y sobrehidratados, se realiza un estudio de supervivencia con 269 pacientes prevalentes en hemodiálisis y tras un período de seguimiento de 3,5 años se objetiva que el estado de hidratación es un predictor independiente de mortalidad en los pacientes en hemodiálisis19.

A los 12 meses de disminuir la concentración de calcio del líquido de diálisis a 2,5mEq/l, manteniendo el resto de variables constantes, se objetiva una reducción significativa de la TA sistólica prediálisis en 20,1mmHg de media, que ya era evidente al tercer mes de estudio. Sin embargo la reducción de la TA diastólica prediálisis es más paulatina y solo es significativa a partir del sexto mes del estudio, con una disminución de 11,7mmHg de media a los 12 meses. Estas reducciones de la TA no son consecuencia de un mejor control del estado de hidratación de los pacientes, ya que a lo largo del estudio no se modifica de forma significativa ni el porcentaje de exceso de VEC (OH/VEC), ni el peso seco, ni la ganancia de peso interdiálisis. Además de un mejor control tensional, se observa una tendencia a la reducción del número de fármacos antihipertensivos, aunque no es estadísticamente significativa.

En cuanto a los efectos negativos de la hemodiálisis con calcio bajo, se ha objetivado que el balance negativo de calcio durante la diálisis estimula la secreción de PTH23,24. Es importante un estricto control del metabolismo fosfocálcico para evitar una peor evolución del hiperparatiroidismo secundario en estos pacientes. En nuestro estudio, los niveles plasmáticos de fósforo no se modificaron, sin embargo los niveles plasmáticos de calcio disminuyeron discretamente y las cifras de PTH aumentaron, aunque no de forma estadísticamente significativa. No se modificaron significativamente las necesidades de calcio ni de quelantes de fósforo, aunque sí existe una tendencia a aumentar las dosis de carbonato cálcico. Se objetivó que aumentó el número de pacientes que precisaban calcitriol y cinacalcet para el control del hiperparatiroidismo secundario, de tal manera que inicialmente un 16% de los pacientes estaban en tratamiento con calcitriol y un 16% con cinacalcet, y a los 12 meses eran un 33% respectivamente. Si los pacientes se dializan con calcio de 2,5mEq/l, es importante mantener un estricto control de los niveles plasmáticos de calcio, fósforo y PTH, para ajustar correctamente el tratamiento, de forma que evitemos aumentos innecesarios de PTH. La consecuencia puede ser un aumento de las necesidades de calcio y vitamina D. Entre nuestros pacientes se produce un ligero aumento de la PTH, que, quizá, se podría haber evitado con dosis mayores de suplementos cálcicos o de calcitriol. Otras limitaciones del estudio son que no hemos constatado la pérdida de calcio por transporte convectivo, un número reducido de pacientes y un período corto de seguimiento.

Los efectos de la hemodiálisis con calcio bajo en cuanto a la disminución de contractilidad miocárdica17,25 supone una contraindicación para los pacientes con enfermedad cardiaca severa y puede condicionar peor tolerancia por hipotensión arterial intradiálisis. En nuestro estudio, donde los pacientes no presentaban enfermedad cardiaca severa, no se objetivó mayor inestabilidad hemodinámica cuando los pacientes se dializaron con calcio de 2,5mEq/l respecto a su situación basal (Ca 3mEq/l). La hipotensión arterial intradiálisis se asocia a un aumento de la morbimortalidad.

En resumen, la hemodiálisis con calcio en el líquido de 2,5mEeq/l es una alternativa terapéutica eficaz y segura para el control de HTA no volumen-dependiente en pacientes en hemodiálisis. Sus limitaciones son una estimulación de la secreción de PTH y una disminución de la contractilidad cardiaca, con riesgo de una negativa evolución del hiperparatiroidismo secundario, un aumento de las necesidades de calcio o vitamina D, y mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica intradiálisis. Se precisa un estricto control del metabolismo fosfocálcico, y el hiperparatiroidismo secundario severo, la enfermedad cardiaca severa y las arritmias pueden suponer una contraindicación para este tratamiento.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.