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y un importante crecimiento en el segmento de edad entre 65 y 75 a&#241;os &#40;30&#37; de casos incidentes en TRS&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esta situaci&#243;n sigue estando lejana de los datos de Estados Unidos donde ronda el 45&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; cuando nos referimos a la incidencia de la enfermedad en los pacientes que son atendidos en las consultas de Nefrolog&#237;a con el diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica los datos son escasos a pesar de su evidente inter&#233;s&#46; La incidencia descrita de enfermedad renal en los pacientes tipo I parece similar a otros pa&#237;ses europeos&#44; pero estos representan solo una muy peque&#241;a parte de los enfermos de diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Desde la publicaci&#243;n de nuestros datos en 1996 donde se documentaba por primera vez el incremento de incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en Espa&#241;a en una consulta de Nefrolog&#237;a no se han publicado nuevos datos a este respecto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Hemos revisado la incidencia anual del diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica en nuestra consulta en el periodo trascurrido desde 1991 hasta el a&#241;o 2006&#46; Tambi&#233;n se ha calculado la supervivencia antes de entrar en hemodi&#225;lisis en este periodo puesto que no existen datos a este respecto en nuestro pa&#237;s desde que se generaliz&#243; el tratamiento con bloqueantes del eje renina-angiotensina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISE&#209;O Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Se ha revisado retrospectivamente la base de datos de la Consulta de Nefrolog&#237;a del Hospital Infanta Cristina donde se consignan los diagn&#243;sticos finales de todos los pacientes vistos desde Octubre de 1990&#46; El periodo de b&#250;squeda estuvo comprendido entre 1 de Enero de 1991 y 31 de Diciembre de 2006&#46; Se ha investigado la presencia de pacientes diab&#233;ticos que hubieran solicitado consulta durante ese tiempo&#46; El diagnostico se hizo en la mayor parte de los casos por criterios cl&#237;nicos &#40;proteinuria superior a 500 mg&#47;d&#237;a o microalbuminuria mayor de 300 mg&#47;d&#237;a asociada a retinopat&#237;a diab&#233;tica documentada mediante estudio con fondo de ojo&#41;&#46; En aquellos casos en los que no exist&#237;a retinopat&#237;a diab&#233;tica y la proteinuria era superior a 1 g&#47;d&#237;a se realiz&#243; biopsia renal para el diagn&#243;stico siempre que el paciente otorg&#243; su consentimiento para ello&#46; La insuficiencia renal en ausencia de proteinuria o macroalbuminura no se consider&#243; como criterio diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las cifras del INE la poblaci&#243;n de Badajoz era 676&#46;936 habitantes en 1990 y 672&#46;029 habitantes en 2008&#46; La poblaci&#243;n ha mostrado oscilaciones en este tiempo con un m&#237;nimo de 650&#46;938 habitantes&#44; por ello se han calculado las tasas de incidencia por mill&#243;n de poblaci&#243;n para un Area de Salud atendida de aproximadamente 660&#46;000 habitantes entre 1991 y 2001 &#40;correspondiente a la totalidad de la provincia de Badajoz&#41;&#46; En 2002 comenz&#243; a funcionar la Unidad de Nefrolog&#237;a del Hospital Comarcal de Zafra que atiende un &#225;rea de salud de aproximadamente 135&#46;000 habitantes&#44; por lo cual las tasas de incidencia se han calculado para una poblaci&#243;n atendida de 525&#46;000 habitantes entre 2002 y 2006&#46; Los escasos pacientes procedentes del &#225;rea de Zafra a partir de esa fecha no han sido incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha calculado la supervivencia de los enfermos seg&#250;n el m&#233;todo de Kaplan-Meier utilizando como variable de censura la insuficencia renal terminal &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 15 ml&#47;min&#44; estadio V de las gu&#237;as KDOQI&#41; o el inicio del tratamiento renal sustitutivo&#46; Para los c&#225;lculos estad&#237;sticos se ha utilizado el programa inform&#225;tico SPSS versi&#243;n 13&#46;0&#46; Los resultados se han expresado como media &#40;SE&#41; o mediana &#40;SE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante ese tiempo fueron atendidos en consulta por cualquier causa un total de 4875 pacientes&#46; De ellos 1140 padec&#237;an diabetes mellitus y 478 fueron diagnosticados de nefropat&#237;a diab&#233;tica seg&#250;n los criterios descritos en el apartado anterior&#46; La incidencia media de nefropat&#237;a diab&#233;tica a lo largo de todo el periodo considerado ha sido 49&#46;7 pmp con una edad media de 61&#44;2&#177;14&#44;2 a&#241;os&#44; siendo el 50&#44;4&#37; de los pacientes mujeres y el 49&#44;6&#37; varones&#46; En 21 casos el diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica se realiz&#243; mediante biopsia renal por ausencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; En el resto de los pacientes diab&#233;ticos estudiados el diagn&#243;stico mas frecuente fue nefroangiosclerosis &#40;129&#41;&#44; glomerulonefritis primaria o secundaria &#40;n&#61;103&#44; de ellos 76 casos fueron confirmados mediante biopsia renal&#41;&#44; y nefropatia intersticial o pielonefritis cr&#243;nica &#40;n &#61; 80&#41;&#46; Se aprecia una tendencia progresiva desde 33&#46;3 pmp en 1991 hasta 76&#46;2 pmp en 2007&#46; Las tasas medias fueron 38&#46;5 pmp en el periodo 1991-1995&#59; 42&#46;1 pmp entre 1996 y 2000&#59; y 65&#46;1 en el periodo 2001-2006 &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han producido variaciones significativas en la edad media de los incidentes a lo largo del periodo estudiado &#40;ver figura 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; las tasas ajustadas por edad muestran un crecimiento de la incidencia por encima de los 70 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el c&#225;lculo de la supervivencia se han usado los datos correspondientes a los enfermos que comenzaron a ser vistos en consulta entre el 1 de Enero de 1990 y el 31 de Diciembre de 2001&#46; En total eran 225 pacientes&#44; de los cuales 103 &#40;45&#44;7&#37;&#41; han iniciado tratamiento renal sustitutivo durante estos a&#241;os&#46; La media de supervivencia estimada fue 83&#44;4 &#40;6&#44;25&#41; meses y la mediana de supervivencia 49&#44;0 &#40;11&#44;5&#41; meses&#46; La curva de supervivencia ha sido reflejada en la figura 3&#46; La supervivencia estimada fue el 87&#44;5&#37; al a&#241;o y el 48&#37; a los 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Los varones &#40;n &#61; 106&#41; ten&#237;an una mediana de supervivencia de 84&#44;0 &#40;24&#44;9&#41; meses&#44; mientras que esta para las mujeres &#40;n &#61; 119&#41; esta era 42&#44;0 &#40;8&#44;5&#41; meses&#46; La misma diferencia se detectaba en la media&#58; varones 95&#44;2 &#40;9&#44;4&#41;&#59; mujeres&#44; 65&#44;6 &#40;5&#44;9&#41; meses&#46; Las curvas de supervivencia han sido reflejadas en l figura 4&#46; Las diferencias no llegan a alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica exigida &#40;p &#61; 0&#46;0598&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la nefropat&#237;a diab&#233;tica es ya la causa principal de entrada en TRS en Espa&#241;a nuestros datos sugieren que la incidencia va a ser a&#250;n mayor en los pr&#243;ximos a&#241;os aproxim&#225;ndonos a los datos de pa&#237;ses como Estados Unidos&#46; Refuerza esta idea la mala evoluci&#243;n de los pacientes a pesar de que todos han recibido tratamiento con f&#225;rmacos bloqueantes del eje renina-angiotensina seg&#250;n las recomendaciones al uso &#40;en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; antagonistas de los receptores de la angiotensina&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pr&#225;cticamente no hay datos publicados en Espa&#241;a sobre la incidencia de nefopat&#237;a diab&#233;tica antes de la llegada a TRS salvo los extra&#237;dos de nuestra propia consulta a principios de los a&#241;os 90<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es dif&#237;cil recortar el &#225;rea de recogida de datos en la mayor parte de los servicios de Nefrolog&#237;a salvo cuando son uniprovinciales&#44; como era el caso del nuestro&#44; y cuando la regi&#243;n recibe un flujo de inmigraci&#243;n escaso y&#44; por tanto&#44; de enfermos trasladados de otras partes de Espa&#241;a o del resto del mundo&#46; Aunque el Area de Salud atendida desde Badajoz se haya partido es f&#225;cil discriminar a trav&#233;s de los registros habituales cuando un enfermo procede de la otra zona&#46; Adem&#225;s&#44; la estructura cerrada del sistema sanitario dificulta enormemente su vinculaci&#243;n con nosotros&#46; M&#225;s o menos lo mismo sucede con la otra provincia que compone nuestra regi&#243;n que por la misma raz&#243;n raramente comparte enfermos con nosotros&#46; Por tanto&#44; podemos afirmar con suficiente seguridad que las tasas de enfermedad renal diab&#233;tica observadas corresponden a la realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de la nuestra&#44; las regiones que reciben importante inmigraci&#243;n de origen hispanoamericano o de raza negra pueden tener a&#250;n mayores tasas incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica puesto que estas poblaciones son mas proclives a la aparici&#243;n de esta enfermedad renal seg&#250;n las estad&#237;sticas epidemiol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por el lado contrario&#44; la tasa de entrada por diabetes mellitus en TRS ha sido tradicionalmente m&#225;s alta en Extremadura que la media espa&#241;ola sin llegar a alcanzar las elevadas incidencias descritas en las Islas Canarias&#44; a pesar de la ausencia de poblaci&#243;n extranjera inmigrante<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Por tanto&#44; la aplicaci&#243;n de estos datos al resto del territorio nacional puede ser razonable aunque no podamos afirmar totalmente su exactitud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico ideal de nefropat&#237;a diab&#233;tica ser&#237;a la biopsia renal en todos los casos&#44; pero esto implica un riesgo inevitable en la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica y supone una carga de trabajo importante&#46; Puesto que la asociaci&#243;n de proteinuria y lesiones retinianas de origen diab&#233;tico ha demostrado una gran especificidad en el diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n renal de origen diab&#233;tico se acepta habitualmente este criterio como suficiente para establecer el diagn&#243;stico de certeza&#46; La ausencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleBold"> </span>en pacientes diab&#233;ticos tipo I con anormalidades urinarias debe hacer pensar en otra enfermedad renal ya que existe una elevada concordancia &#40;90&#37;&#41; entre oftalmopat&#237;a y enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Para diab&#233;ticos tipo II la asociaci&#243;n no es tan estrecha &#40;60&#37; aproximadamente&#41; por lo que la ausencia de retinopat&#237;a no excluir&#237;a la probabilidad que la nefropat&#237;a fuera diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Generalmente se reserva la biopsia&#44; como ha sucedido en nuestro estudio&#44; a aquellos pacientes protein&#250;ricos que no presentan retinopat&#237;a&#46; Nuestros datos avalan esta visi&#243;n puesto que de los 124 pacientes diab&#233;ticos en los que se realiz&#243; biopsia renal menos de un 17&#37; presentaron finalmente lesiones de glomeruloesclerosis diab&#233;tica en la muestra de biopsia renal &#40;le&#237;do al reves&#44; el 83&#37; ten&#237;an efectivamente otra clase de lesi&#243;n en el ri&#241;&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; es posible que se haya producido el error contrario&#59; es decir&#44; que se hayan contabilizado como nefropat&#237;as diab&#233;ticas proteinurias de otro origen que presentaban simult&#225;neamente lesiones de retinopat&#237;a causada por la diabetes mellitus&#46; Sin embargo&#44; el estudio aut&#243;psico en pacientes diab&#233;ticos demuestra una &#237;nfima frecuencia de enfermedad renal no diab&#233;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Por el contrario&#44; un estudio retrospectivo en 109 diab&#233;ticos efectuado para determinar factores que identifican enfermedad renal no diab&#233;tica demostr&#243; que un 12&#37; de los diab&#233;ticos tipo I y un 28&#37; de los diab&#233;ticos tipo II presentaban otra enfermedad renal asociada o no a una nefropat&#237;a diab&#233;tica en la biopsia&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes remitidos por microalbuminuria o proteinuria &#60;500 mg no se han incluido en el diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica en base a dos razones&#46; La primera es que la determinaci&#243;n de microalbuminuria pr&#225;cticamente no estaba disponible en Atenci&#243;n Primaria entre 1990 y 2000&#46; Incluir estos pacientes hubiera provocado un sesgo&#44; ya que hubiera significado un incremento a&#250;n mayor de las tasas de nefropat&#237;a diab&#233;tica simplemente por la mejor&#237;a de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; La segunda es que la microalbuminuria no es un criterio de remisi&#243;n a la consulta de Nefrolog&#237;a salvo en caso de ausencia de respuesta al tratamiento&#46; Por tanto&#44; la mayor parte de los enfermos microalbumin&#250;ricos no son remitidos &#40;si fuera as&#237;&#44; estos enfermos ser&#237;an m&#225;s numerosos que los que presentan proteinuria abierta e&#47;o insuficiencia renal&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que la tasa real de incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica ser&#225; superior a la se&#241;alada en este estudio&#44; ya que el criterio de inclusi&#243;n primario era haber sido atendidos en la consulta de Nefrolog&#237;a&#44; y seguro que algunos pacientes no habr&#225;n sido remitidos &#40;al menos en sus fases m&#225;s tempranas&#41; o no habr&#225;n querido acudir por razones diversas&#44; como pueden ser la edad o la lejan&#237;a al punto de atenci&#243;n&#46; Los criterios de remisi&#243;n por proteinuria abierta o insuficiencia renal no han variado en este tiempo&#46; No ocurre lo mismo con la microalbuminuria&#44; raz&#243;n por la cual no se ha incluido en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones del aumento observado en la incidencia de la enfermedad no est&#225;n claras&#46; Parece que la edad ha podido influir en el resultado&#46; Por un lado&#44; los censos poblacionales muestran que la poblaci&#243;n ha envejecido&#46; Por otro&#44; es posible que los criterios de derivaci&#243;n se hayan modificado&#44; ampli&#225;ndose los l&#237;mites de edad a lo largo del tiempo&#46; Al hilo de las implicaciones de dieta en la patogenia de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; debe recordarse que la composici&#243;n de la dieta espa&#241;ola ha variado a lo largo de los a&#241;os&#44; aumentando la proporci&#243;n de prote&#237;nas y l&#237;pidos consumidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> De hecho&#44; la mejora de las condiciones econ&#243;micas desde los a&#241;os 50 en otros pa&#237;ses se correlaciona con un incremento progresivo de la prevalencia de diabetes mellitus&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Lo mismo puede decirse de nuestra naci&#243;n&#58; las encuestas realizadas en Espa&#241;a desde los a&#241;os 50 tambi&#233;n parecen sugerir un incremento progresivo de la prevalencia de esta enfermedad&#44; alcanzando tasas similares a las centroeuropeas&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> La prevalencia de microalbuminuria&#44; el ominoso primer signo de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; no es diferente de los pa&#237;ses de nuestro entorno&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> De la misma manera&#44; la prevalencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico tampoco parece cambiar respecto al resto de pa&#237;ses desarrollados&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> S&#237; que parece detectarse un retraso en la equiparaci&#243;n de nuestros patrones epidemiol&#243;gicos respecto a otras naciones con mayor desarrollo previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; debemos decir que la incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en la consulta de Nefrolog&#237;a sigue mostrando una incidencia creciente con el tiempo&#46; A pesar de los avances terap&#233;uticos&#44; el pron&#243;stico de la enfermedad sigue siendo desfavorable en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p>"
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Vol. 29. Núm. 3.junio 2009
También incluye anexos, los Resúmenes de la XVII Reunión de la Sociedad Extremeña de Nefrología, 27 y 28 marzo 2009, Olivenza (Badajoz).
Páginas 0-284
Vol. 29. Núm. 3.junio 2009
También incluye anexos, los Resúmenes de la XVII Reunión de la Sociedad Extremeña de Nefrología, 27 y 28 marzo 2009, Olivenza (Badajoz).
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INCIDENCIA CRECIENTE DE NEFROPATIA DIABÉTICA EN LA PROVINCIA DE BADAJOZ DURANTE EL PERIODO 1991-2006.
Growing incidence of diabetic nephropathy in the region of Badajoz during the period 1991-2006
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Nicolás Roberto Roblesa, Enrique Fernández-Carboneroa, Emilio Sánchez Casadoa, Juan José Cubertoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Badajoz, España,
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Objetivo: la nefropatía diabética es la causa más común de entrada en tratamiento renal sustitutivo en España, con una incidencia que parece estable desde 1997. Los datos sobre incidencia de nefropatía diabética en consulta son escasos al no existir registros similares a los usados en el tratamiento renal sustitutivo. Diseño y métodos: se ha revisado retrospectivamente la base de datos de la consulta de Nefrología de nuestro hospital entre enero de 1991 y diciembre de 2006. El diagnóstico se hizo en la mayor parte de los casos por criterios clínicos (proteinuria asociada a retinopatía diabética). En 21 casos se realizó biopsia renal por incumplimiento de estos criterios. Resultados: durante ese tiempo, 478 (49,7 pmp) pacientes fueron diagnosticados de nefropatía diabética (edad media 61,2 años, 50,4% mujeres). Se aprecia una tendencia progresiva de crecimiento desde 33,3 pmp en 1991 hasta 76,2 pmp en 2006. No se han producido variaciones significativas en la edad media de los incidentes. Ciento seis pacientes (22,1%) han iniciado tratamiento renal sustitutivo. En el resto de los casos, el diagnóstico más frecuente fue nefroangiosclerosis (129) y glomerulonefritis (n = 103). La supervivencia estimada antes de llegar a tratamiento renal sustitutivo fue del 87,5% al año y del 48% a los cinco años de seguimiento. Conclusiones: la incidencia de nefropatía diabética parece tender a crecer significativamente en los últimos años, sobre todo en el grupo de edad mayor de 70 años. A pesar del perfeccionamiento de los tratamientos, el pronóstico sigue siendo desfavorable. La mayor permisividad en la edad para la derivación puede haber influido en estos resultados.

Palabras clave:
Incidencia
Palabras clave:
Nefropatía diabética
Palabras clave:
Diabetes mellitus

Objective: Diabetic nephropathy is the most common cause for starting renal repacement therapy in Spain with a steady incidence since 1997. Data on incidence of diabetic nephropathy previously to dialysis are scanty because they are not registries similar to those used for renal replacement therapy. Design and methods: It have been retrospectively studied the records of our hospital Nephrology outward from January, 1991 to December, 2006. Diagnosis was commonly made using clinical criteria (proteinuria plus diabetic retinopathy). There were 21 cases which did not meet theses criteria and so renal biopsy was performed. Results: During this time 478 (49.7 pmp) patients were diagnosed of diabetic nephropathy (mean age 61.2 years, 50.4% women). Incidence increased from 33.3 pmp (1991) to 76.2 pmp (2006). There were not significant changes in the age of patients along the time. Other common diagnosis in diabetic patients were nefroangiosclerosis (129) and glomerulonefritis (n = 103). Survival until renal replacement therapy was 87.5% at one year and 48% at five years of follow up. Conclusions: Incidence of diabetic nephropathy seems to have increase last years specially in the patients aged 70 or older. In spite of therapeutic improvements the prognosis is still unfavourable. Less rectricted age criteria for submitting patients may have influenced these results.

Keywords:
Diabetic nephropathy
Keywords:
Diabetes mellitus
Keywords:
Incidence
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INTRODUCCIÓN

La incidencia de nefropatía diabética, medida por el porcentaje de pacientes con este diagnostico correspondiente a la tasa total de pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo (TRS), mostró un importante incremento en España a finales de los años 90. Si en 1990 la enfermedad renal diabética representaba una causa menor de entrada en TRS comparada con las glomerulonefritis idiopáticas1, en 1999 era la causa más frecuente de entrada en diálisis en nuestra nación (21% de todos los pacientes) según los datos publicados por el Comité de Registro de la Sociedad Española en colaboración con los diversos Registros Regionales2. Los datos comunicados de años posteriores no parecen indicar grandes modificaciones en esta situación aunque haya un ligero crecimiento de la tasa global (24%) y un importante crecimiento en el segmento de edad entre 65 y 75 años (30% de casos incidentes en TRS)3. Esta situación sigue estando lejana de los datos de Estados Unidos donde ronda el 45%4.

No obstante, cuando nos referimos a la incidencia de la enfermedad en los pacientes que son atendidos en las consultas de Nefrología con el diagnóstico de nefropatía diabética los datos son escasos a pesar de su evidente interés. La incidencia descrita de enfermedad renal en los pacientes tipo I parece similar a otros países europeos, pero estos representan solo una muy pequeña parte de los enfermos de diabetes mellitus5. Desde la publicación de nuestros datos en 1996 donde se documentaba por primera vez el incremento de incidencia de nefropatía diabética en España en una consulta de Nefrología no se han publicado nuevos datos a este respecto6. Hemos revisado la incidencia anual del diagnóstico de nefropatía diabética en nuestra consulta en el periodo trascurrido desde 1991 hasta el año 2006. También se ha calculado la supervivencia antes de entrar en hemodiálisis en este periodo puesto que no existen datos a este respecto en nuestro país desde que se generalizó el tratamiento con bloqueantes del eje renina-angiotensina.

DISEÑO Y METODOS

Se ha revisado retrospectivamente la base de datos de la Consulta de Nefrología del Hospital Infanta Cristina donde se consignan los diagnósticos finales de todos los pacientes vistos desde Octubre de 1990. El periodo de búsqueda estuvo comprendido entre 1 de Enero de 1991 y 31 de Diciembre de 2006. Se ha investigado la presencia de pacientes diabéticos que hubieran solicitado consulta durante ese tiempo. El diagnostico se hizo en la mayor parte de los casos por criterios clínicos (proteinuria superior a 500 mg/día o microalbuminuria mayor de 300 mg/día asociada a retinopatía diabética documentada mediante estudio con fondo de ojo). En aquellos casos en los que no existía retinopatía diabética y la proteinuria era superior a 1 g/día se realizó biopsia renal para el diagnóstico siempre que el paciente otorgó su consentimiento para ello. La insuficiencia renal en ausencia de proteinuria o macroalbuminura no se consideró como criterio diagnóstico.

Según las cifras del INE la población de Badajoz era 676.936 habitantes en 1990 y 672.029 habitantes en 2008. La población ha mostrado oscilaciones en este tiempo con un mínimo de 650.938 habitantes, por ello se han calculado las tasas de incidencia por millón de población para un Area de Salud atendida de aproximadamente 660.000 habitantes entre 1991 y 2001 (correspondiente a la totalidad de la provincia de Badajoz). En 2002 comenzó a funcionar la Unidad de Nefrología del Hospital Comarcal de Zafra que atiende un área de salud de aproximadamente 135.000 habitantes, por lo cual las tasas de incidencia se han calculado para una población atendida de 525.000 habitantes entre 2002 y 2006. Los escasos pacientes procedentes del área de Zafra a partir de esa fecha no han sido incluidos en el estudio.

Se ha calculado la supervivencia de los enfermos según el método de Kaplan-Meier utilizando como variable de censura la insuficencia renal terminal (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min, estadio V de las guías KDOQI) o el inicio del tratamiento renal sustitutivo. Para los cálculos estadísticos se ha utilizado el programa informático SPSS versión 13.0. Los resultados se han expresado como media (SE) o mediana (SE).

RESULTADOS

Durante ese tiempo fueron atendidos en consulta por cualquier causa un total de 4875 pacientes. De ellos 1140 padecían diabetes mellitus y 478 fueron diagnosticados de nefropatía diabética según los criterios descritos en el apartado anterior. La incidencia media de nefropatía diabética a lo largo de todo el periodo considerado ha sido 49.7 pmp con una edad media de 61,2±14,2 años, siendo el 50,4% de los pacientes mujeres y el 49,6% varones. En 21 casos el diagnóstico de nefropatía diabética se realizó mediante biopsia renal por ausencia de retinopatía diabética. En el resto de los pacientes diabéticos estudiados el diagnóstico mas frecuente fue nefroangiosclerosis (129), glomerulonefritis primaria o secundaria (n=103, de ellos 76 casos fueron confirmados mediante biopsia renal), y nefropatia intersticial o pielonefritis crónica (n = 80). Se aprecia una tendencia progresiva desde 33.3 pmp en 1991 hasta 76.2 pmp en 2007. Las tasas medias fueron 38.5 pmp en el periodo 1991-1995; 42.1 pmp entre 1996 y 2000; y 65.1 en el periodo 2001-2006 (figura 1).

No se han producido variaciones significativas en la edad media de los incidentes a lo largo del periodo estudiado (ver figura 2). Sin embargo, las tasas ajustadas por edad muestran un crecimiento de la incidencia por encima de los 70 años (tabla 1).

Para el cálculo de la supervivencia se han usado los datos correspondientes a los enfermos que comenzaron a ser vistos en consulta entre el 1 de Enero de 1990 y el 31 de Diciembre de 2001. En total eran 225 pacientes, de los cuales 103 (45,7%) han iniciado tratamiento renal sustitutivo durante estos años. La media de supervivencia estimada fue 83,4 (6,25) meses y la mediana de supervivencia 49,0 (11,5) meses. La curva de supervivencia ha sido reflejada en la figura 3. La supervivencia estimada fue el 87,5% al año y el 48% a los 5 años de seguimiento. Los varones (n = 106) tenían una mediana de supervivencia de 84,0 (24,9) meses, mientras que esta para las mujeres (n = 119) esta era 42,0 (8,5) meses. La misma diferencia se detectaba en la media: varones 95,2 (9,4); mujeres, 65,6 (5,9) meses. Las curvas de supervivencia han sido reflejadas en l figura 4. Las diferencias no llegan a alcanzar la significación estadística exigida (p = 0.0598).

DISCUSIÓN

Aunque la nefropatía diabética es ya la causa principal de entrada en TRS en España nuestros datos sugieren que la incidencia va a ser aún mayor en los próximos años aproximándonos a los datos de países como Estados Unidos. Refuerza esta idea la mala evolución de los pacientes a pesar de que todos han recibido tratamiento con fármacos bloqueantes del eje renina-angiotensina según las recomendaciones al uso (en los últimos años, antagonistas de los receptores de la angiotensina)7.

Prácticamente no hay datos publicados en España sobre la incidencia de nefopatía diabética antes de la llegada a TRS salvo los extraídos de nuestra propia consulta a principios de los años 906. Es difícil recortar el área de recogida de datos en la mayor parte de los servicios de Nefrología salvo cuando son uniprovinciales, como era el caso del nuestro, y cuando la región recibe un flujo de inmigración escaso y, por tanto, de enfermos trasladados de otras partes de España o del resto del mundo. Aunque el Area de Salud atendida desde Badajoz se haya partido es fácil discriminar a través de los registros habituales cuando un enfermo procede de la otra zona. Además, la estructura cerrada del sistema sanitario dificulta enormemente su vinculación con nosotros. Más o menos lo mismo sucede con la otra provincia que compone nuestra región que por la misma razón raramente comparte enfermos con nosotros. Por tanto, podemos afirmar con suficiente seguridad que las tasas de enfermedad renal diabética observadas corresponden a la realidad.

A diferencia de la nuestra, las regiones que reciben importante inmigración de origen hispanoamericano o de raza negra pueden tener aún mayores tasas incidencia de nefropatía diabética puesto que estas poblaciones son mas proclives a la aparición de esta enfermedad renal según las estadísticas epidemiológicas4. Por el lado contrario, la tasa de entrada por diabetes mellitus en TRS ha sido tradicionalmente más alta en Extremadura que la media española sin llegar a alcanzar las elevadas incidencias descritas en las Islas Canarias, a pesar de la ausencia de población extranjera inmigrante1,2. Por tanto, la aplicación de estos datos al resto del territorio nacional puede ser razonable aunque no podamos afirmar totalmente su exactitud.

El diagnóstico ideal de nefropatía diabética sería la biopsia renal en todos los casos, pero esto implica un riesgo inevitable en la realización de la técnica y supone una carga de trabajo importante. Puesto que la asociación de proteinuria y lesiones retinianas de origen diabético ha demostrado una gran especificidad en el diagnóstico de la afectación renal de origen diabético se acepta habitualmente este criterio como suficiente para establecer el diagnóstico de certeza. La ausencia de retinopatía diabética en pacientes diabéticos tipo I con anormalidades urinarias debe hacer pensar en otra enfermedad renal ya que existe una elevada concordancia (90%) entre oftalmopatía y enfermedad renal8. Para diabéticos tipo II la asociación no es tan estrecha (60% aproximadamente) por lo que la ausencia de retinopatía no excluiría la probabilidad que la nefropatía fuera diabética9. Generalmente se reserva la biopsia, como ha sucedido en nuestro estudio, a aquellos pacientes proteinúricos que no presentan retinopatía. Nuestros datos avalan esta visión puesto que de los 124 pacientes diabéticos en los que se realizó biopsia renal menos de un 17% presentaron finalmente lesiones de glomeruloesclerosis diabética en la muestra de biopsia renal (leído al reves, el 83% tenían efectivamente otra clase de lesión en el riñón).

No obstante, es posible que se haya producido el error contrario; es decir, que se hayan contabilizado como nefropatías diabéticas proteinurias de otro origen que presentaban simultáneamente lesiones de retinopatía causada por la diabetes mellitus. Sin embargo, el estudio autópsico en pacientes diabéticos demuestra una ínfima frecuencia de enfermedad renal no diabética.10 Por el contrario, un estudio retrospectivo en 109 diabéticos efectuado para determinar factores que identifican enfermedad renal no diabética demostró que un 12% de los diabéticos tipo I y un 28% de los diabéticos tipo II presentaban otra enfermedad renal asociada o no a una nefropatía diabética en la biopsia.11

Los pacientes remitidos por microalbuminuria o proteinuria <500 mg no se han incluido en el diagnóstico de nefropatía diabética en base a dos razones. La primera es que la determinación de microalbuminuria prácticamente no estaba disponible en Atención Primaria entre 1990 y 2000. Incluir estos pacientes hubiera provocado un sesgo, ya que hubiera significado un incremento aún mayor de las tasas de nefropatía diabética simplemente por la mejoría de las técnicas diagnósticas. La segunda es que la microalbuminuria no es un criterio de remisión a la consulta de Nefrología salvo en caso de ausencia de respuesta al tratamiento. Por tanto, la mayor parte de los enfermos microalbuminúricos no son remitidos (si fuera así, estos enfermos serían más numerosos que los que presentan proteinuria abierta e/o insuficiencia renal).12,13

Es evidente que la tasa real de incidencia de nefropatía diabética será superior a la señalada en este estudio, ya que el criterio de inclusión primario era haber sido atendidos en la consulta de Nefrología, y seguro que algunos pacientes no habrán sido remitidos (al menos en sus fases más tempranas) o no habrán querido acudir por razones diversas, como pueden ser la edad o la lejanía al punto de atención. Los criterios de remisión por proteinuria abierta o insuficiencia renal no han variado en este tiempo. No ocurre lo mismo con la microalbuminuria, razón por la cual no se ha incluido en el estudio.

Las razones del aumento observado en la incidencia de la enfermedad no están claras. Parece que la edad ha podido influir en el resultado. Por un lado, los censos poblacionales muestran que la población ha envejecido. Por otro, es posible que los criterios de derivación se hayan modificado, ampliándose los límites de edad a lo largo del tiempo. Al hilo de las implicaciones de dieta en la patogenia de la nefropatía diabética, debe recordarse que la composición de la dieta española ha variado a lo largo de los años, aumentando la proporción de proteínas y lípidos consumidos.14 De hecho, la mejora de las condiciones económicas desde los años 50 en otros países se correlaciona con un incremento progresivo de la prevalencia de diabetes mellitus.15 Lo mismo puede decirse de nuestra nación: las encuestas realizadas en España desde los años 50 también parecen sugerir un incremento progresivo de la prevalencia de esta enfermedad, alcanzando tasas similares a las centroeuropeas.16,17 La prevalencia de microalbuminuria, el ominoso primer signo de la nefropatía diabética, no es diferente de los países de nuestro entorno.18 De la misma manera, la prevalencia de síndrome metabólico tampoco parece cambiar respecto al resto de países desarrollados.19 Sí que parece detectarse un retraso en la equiparación de nuestros patrones epidemiológicos respecto a otras naciones con mayor desarrollo previo.

Como conclusión, debemos decir que la incidencia de nefropatía diabética en la consulta de Nefrología sigue mostrando una incidencia creciente con el tiempo. A pesar de los avances terapéuticos, el pronóstico de la enfermedad sigue siendo desfavorable en la mayoría de los pacientes.

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