INTRODUCCIÓN

La incidencia de nefropatía diabética, medida por el porcentaje de pacientes con este diagnostico correspondiente a la tasa total de pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo (TRS), mostró un importante incremento en España a finales de los años 90. Si en 1990 la enfermedad renal diabética representaba una causa menor de entrada en TRS comparada con las glomerulonefritis idiopáticas1, en 1999 era la causa más frecuente de entrada en diálisis en nuestra nación (21% de todos los pacientes) según los datos publicados por el Comité de Registro de la Sociedad Española en colaboración con los diversos Registros Regionales2. Los datos comunicados de años posteriores no parecen indicar grandes modificaciones en esta situación aunque haya un ligero crecimiento de la tasa global (24%) y un importante crecimiento en el segmento de edad entre 65 y 75 años (30% de casos incidentes en TRS)3. Esta situación sigue estando lejana de los datos de Estados Unidos donde ronda el 45%4.

No obstante, cuando nos referimos a la incidencia de la enfermedad en los pacientes que son atendidos en las consultas de Nefrología con el diagnóstico de nefropatía diabética los datos son escasos a pesar de su evidente interés. La incidencia descrita de enfermedad renal en los pacientes tipo I parece similar a otros países europeos, pero estos representan solo una muy pequeña parte de los enfermos de diabetes mellitus5. Desde la publicación de nuestros datos en 1996 donde se documentaba por primera vez el incremento de incidencia de nefropatía diabética en España en una consulta de Nefrología no se han publicado nuevos datos a este respecto6. Hemos revisado la incidencia anual del diagnóstico de nefropatía diabética en nuestra consulta en el periodo trascurrido desde 1991 hasta el año 2006. También se ha calculado la supervivencia antes de entrar en hemodiálisis en este periodo puesto que no existen datos a este respecto en nuestro país desde que se generalizó el tratamiento con bloqueantes del eje renina-angiotensina.

DISEÑO Y METODOS

Se ha revisado retrospectivamente la base de datos de la Consulta de Nefrología del Hospital Infanta Cristina donde se consignan los diagnósticos finales de todos los pacientes vistos desde Octubre de 1990. El periodo de búsqueda estuvo comprendido entre 1 de Enero de 1991 y 31 de Diciembre de 2006. Se ha investigado la presencia de pacientes diabéticos que hubieran solicitado consulta durante ese tiempo. El diagnostico se hizo en la mayor parte de los casos por criterios clínicos (proteinuria superior a 500 mg/día o microalbuminuria mayor de 300 mg/día asociada a retinopatía diabética documentada mediante estudio con fondo de ojo). En aquellos casos en los que no existía retinopatía diabética y la proteinuria era superior a 1 g/día se realizó biopsia renal para el diagnóstico siempre que el paciente otorgó su consentimiento para ello. La insuficiencia renal en ausencia de proteinuria o macroalbuminura no se consideró como criterio diagnóstico.

Según las cifras del INE la población de Badajoz era 676.936 habitantes en 1990 y 672.029 habitantes en 2008. La población ha mostrado oscilaciones en este tiempo con un mínimo de 650.938 habitantes, por ello se han calculado las tasas de incidencia por millón de población para un Area de Salud atendida de aproximadamente 660.000 habitantes entre 1991 y 2001 (correspondiente a la totalidad de la provincia de Badajoz). En 2002 comenzó a funcionar la Unidad de Nefrología del Hospital Comarcal de Zafra que atiende un área de salud de aproximadamente 135.000 habitantes, por lo cual las tasas de incidencia se han calculado para una población atendida de 525.000 habitantes entre 2002 y 2006. Los escasos pacientes procedentes del área de Zafra a partir de esa fecha no han sido incluidos en el estudio.

Se ha calculado la supervivencia de los enfermos según el método de Kaplan-Meier utilizando como variable de censura la insuficencia renal terminal (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min, estadio V de las guías KDOQI) o el inicio del tratamiento renal sustitutivo. Para los cálculos estadísticos se ha utilizado el programa informático SPSS versión 13.0. Los resultados se han expresado como media (SE) o mediana (SE).

RESULTADOS

Durante ese tiempo fueron atendidos en consulta por cualquier causa un total de 4875 pacientes. De ellos 1140 padecían diabetes mellitus y 478 fueron diagnosticados de nefropatía diabética según los criterios descritos en el apartado anterior. La incidencia media de nefropatía diabética a lo largo de todo el periodo considerado ha sido 49.7 pmp con una edad media de 61,2±14,2 años, siendo el 50,4% de los pacientes mujeres y el 49,6% varones. En 21 casos el diagnóstico de nefropatía diabética se realizó mediante biopsia renal por ausencia de retinopatía diabética. En el resto de los pacientes diabéticos estudiados el diagnóstico mas frecuente fue nefroangiosclerosis (129), glomerulonefritis primaria o secundaria (n=103, de ellos 76 casos fueron confirmados mediante biopsia renal), y nefropatia intersticial o pielonefritis crónica (n = 80). Se aprecia una tendencia progresiva desde 33.3 pmp en 1991 hasta 76.2 pmp en 2007. Las tasas medias fueron 38.5 pmp en el periodo 1991-1995; 42.1 pmp entre 1996 y 2000; y 65.1 en el periodo 2001-2006 (figura 1).

No se han producido variaciones significativas en la edad media de los incidentes a lo largo del periodo estudiado (ver figura 2). Sin embargo, las tasas ajustadas por edad muestran un crecimiento de la incidencia por encima de los 70 años (tabla 1).

Para el cálculo de la supervivencia se han usado los datos correspondientes a los enfermos que comenzaron a ser vistos en consulta entre el 1 de Enero de 1990 y el 31 de Diciembre de 2001. En total eran 225 pacientes, de los cuales 103 (45,7%) han iniciado tratamiento renal sustitutivo durante estos años. La media de supervivencia estimada fue 83,4 (6,25) meses y la mediana de supervivencia 49,0 (11,5) meses. La curva de supervivencia ha sido reflejada en la figura 3. La supervivencia estimada fue el 87,5% al año y el 48% a los 5 años de seguimiento. Los varones (n = 106) tenían una mediana de supervivencia de 84,0 (24,9) meses, mientras que esta para las mujeres (n = 119) esta era 42,0 (8,5) meses. La misma diferencia se detectaba en la media: varones 95,2 (9,4); mujeres, 65,6 (5,9) meses. Las curvas de supervivencia han sido reflejadas en l figura 4. Las diferencias no llegan a alcanzar la significación estadística exigida (p = 0.0598).

DISCUSIÓN

Aunque la nefropatía diabética es ya la causa principal de entrada en TRS en España nuestros datos sugieren que la incidencia va a ser aún mayor en los próximos años aproximándonos a los datos de países como Estados Unidos. Refuerza esta idea la mala evolución de los pacientes a pesar de que todos han recibido tratamiento con fármacos bloqueantes del eje renina-angiotensina según las recomendaciones al uso (en los últimos años, antagonistas de los receptores de la angiotensina)7.

Prácticamente no hay datos publicados en España sobre la incidencia de nefopatía diabética antes de la llegada a TRS salvo los extraídos de nuestra propia consulta a principios de los años 906. Es difícil recortar el área de recogida de datos en la mayor parte de los servicios de Nefrología salvo cuando son uniprovinciales, como era el caso del nuestro, y cuando la región recibe un flujo de inmigración escaso y, por tanto, de enfermos trasladados de otras partes de España o del resto del mundo. Aunque el Area de Salud atendida desde Badajoz se haya partido es fácil discriminar a través de los registros habituales cuando un enfermo procede de la otra zona. Además, la estructura cerrada del sistema sanitario dificulta enormemente su vinculación con nosotros. Más o menos lo mismo sucede con la otra provincia que compone nuestra región que por la misma razón raramente comparte enfermos con nosotros. Por tanto, podemos afirmar con suficiente seguridad que las tasas de enfermedad renal diabética observadas corresponden a la realidad.

A diferencia de la nuestra, las regiones que reciben importante inmigración de origen hispanoamericano o de raza negra pueden tener aún mayores tasas incidencia de nefropatía diabética puesto que estas poblaciones son mas proclives a la aparición de esta enfermedad renal según las estadísticas epidemiológicas4. Por el lado contrario, la tasa de entrada por diabetes mellitus en TRS ha sido tradicionalmente más alta en Extremadura que la media española sin llegar a alcanzar las elevadas incidencias descritas en las Islas Canarias, a pesar de la ausencia de población extranjera inmigrante1,2. Por tanto, la aplicación de estos datos al resto del territorio nacional puede ser razonable aunque no podamos afirmar totalmente su exactitud.

El diagnóstico ideal de nefropatía diabética sería la biopsia renal en todos los casos, pero esto implica un riesgo inevitable en la realización de la técnica y supone una carga de trabajo importante. Puesto que la asociación de proteinuria y lesiones retinianas de origen diabético ha demostrado una gran especificidad en el diagnóstico de la afectación renal de origen diabético se acepta habitualmente este criterio como suficiente para establecer el diagnóstico de certeza. La ausencia de retinopatía diabética en pacientes diabéticos tipo I con anormalidades urinarias debe hacer pensar en otra enfermedad renal ya que existe una elevada concordancia (90%) entre oftalmopatía y enfermedad renal8. Para diabéticos tipo II la asociación no es tan estrecha (60% aproximadamente) por lo que la ausencia de retinopatía no excluiría la probabilidad que la nefropatía fuera diabética9. Generalmente se reserva la biopsia, como ha sucedido en nuestro estudio, a aquellos pacientes proteinúricos que no presentan retinopatía. Nuestros datos avalan esta visión puesto que de los 124 pacientes diabéticos en los que se realizó biopsia renal menos de un 17% presentaron finalmente lesiones de glomeruloesclerosis diabética en la muestra de biopsia renal (leído al reves, el 83% tenían efectivamente otra clase de lesión en el riñón).

No obstante, es posible que se haya producido el error contrario; es decir, que se hayan contabilizado como nefropatías diabéticas proteinurias de otro origen que presentaban simultáneamente lesiones de retinopatía causada por la diabetes mellitus. Sin embargo, el estudio autópsico en pacientes diabéticos demuestra una ínfima frecuencia de enfermedad renal no diabética.10 Por el contrario, un estudio retrospectivo en 109 diabéticos efectuado para determinar factores que identifican enfermedad renal no diabética demostró que un 12% de los diabéticos tipo I y un 28% de los diabéticos tipo II presentaban otra enfermedad renal asociada o no a una nefropatía diabética en la biopsia.11

Los pacientes remitidos por microalbuminuria o proteinuria <500 mg no se han incluido en el diagnóstico de nefropatía diabética en base a dos razones. La primera es que la determinación de microalbuminuria prácticamente no estaba disponible en Atención Primaria entre 1990 y 2000. Incluir estos pacientes hubiera provocado un sesgo, ya que hubiera significado un incremento aún mayor de las tasas de nefropatía diabética simplemente por la mejoría de las técnicas diagnósticas. La segunda es que la microalbuminuria no es un criterio de remisión a la consulta de Nefrología salvo en caso de ausencia de respuesta al tratamiento. Por tanto, la mayor parte de los enfermos microalbuminúricos no son remitidos (si fuera así, estos enfermos serían más numerosos que los que presentan proteinuria abierta e/o insuficiencia renal).12,13

Es evidente que la tasa real de incidencia de nefropatía diabética será superior a la señalada en este estudio, ya que el criterio de inclusión primario era haber sido atendidos en la consulta de Nefrología, y seguro que algunos pacientes no habrán sido remitidos (al menos en sus fases más tempranas) o no habrán querido acudir por razones diversas, como pueden ser la edad o la lejanía al punto de atención. Los criterios de remisión por proteinuria abierta o insuficiencia renal no han variado en este tiempo. No ocurre lo mismo con la microalbuminuria, razón por la cual no se ha incluido en el estudio.

Las razones del aumento observado en la incidencia de la enfermedad no están claras. Parece que la edad ha podido influir en el resultado. Por un lado, los censos poblacionales muestran que la población ha envejecido. Por otro, es posible que los criterios de derivación se hayan modificado, ampliándose los límites de edad a lo largo del tiempo. Al hilo de las implicaciones de dieta en la patogenia de la nefropatía diabética, debe recordarse que la composición de la dieta española ha variado a lo largo de los años, aumentando la proporción de proteínas y lípidos consumidos.14 De hecho, la mejora de las condiciones económicas desde los años 50 en otros países se correlaciona con un incremento progresivo de la prevalencia de diabetes mellitus.15 Lo mismo puede decirse de nuestra nación: las encuestas realizadas en España desde los años 50 también parecen sugerir un incremento progresivo de la prevalencia de esta enfermedad, alcanzando tasas similares a las centroeuropeas.16,17 La prevalencia de microalbuminuria, el ominoso primer signo de la nefropatía diabética, no es diferente de los países de nuestro entorno.18 De la misma manera, la prevalencia de síndrome metabólico tampoco parece cambiar respecto al resto de países desarrollados.19 Sí que parece detectarse un retraso en la equiparación de nuestros patrones epidemiológicos respecto a otras naciones con mayor desarrollo previo.

Como conclusión, debemos decir que la incidencia de nefropatía diabética en la consulta de Nefrología sigue mostrando una incidencia creciente con el tiempo. A pesar de los avances terapéuticos, el pronóstico de la enfermedad sigue siendo desfavorable en la mayoría de los pacientes.