Introducción

Actualmente, el dolor supone uno de los mayores problemas de salud pública de nuestra sociedad, generando una gran preocupación tanto a los usuarios del sistema sanitario como a los profesionales, constituyendo el mayor motivo de consultas médicas y un elevado gasto sanitario y social1. Se manifiesta como una experiencia emocional desagradable, una actividad perceptiva resultante de un proceso complejo en el cual se integran la aferencia sensorial con variables psicológicas, sociales y culturales, elaborado por la persona, que lo hace único y personal como vivencia. A menudo, no existe correlación entre el estímulo o el daño producido en un tejido y el grado de sufrimiento que expresa quien lo padece, lo que demuestra la naturaleza multidimensional del dolor2 y la necesidad de tener todos estos factores en cuenta en el estudio y valoración del dolor.

En el campo de la hemodiálisis y el trasplante renal, se han publicado en los últimos años numerosos estudios sobre calidad de vida en estos pacientes, en donde el dolor supone un factor altamente prevalente, siendo evidente su impacto negativo sobre la calidad de vida de las personas que lo padecen3,4. Sin embargo, es muy escasa la literatura referente a las características del dolor en pacientes de hemodiálisis. Un estudio canadiense5 muestra cómo un 50% de los pacientes sometidos a hemodiálisis refieren tener dolor, observando una escasa aplicación de los tratamientos analgésicos para el control del mismo. La mayor accesibilidad a la terapia hemodialítica, el envejecimiento de la población hemodializada y el mayor tiempo de permanencia en diálisis han contribuido a la presencia habitual del dolor en estos pacientes, en especial del dolor crónico. Es un hecho asumido que el dolor forma parte de la vida de los pacientes sometidos a hemodiálisis. Síntomas como cefaleas, calambres musculares y otros menos específicos constituyen una cotidianidad en una unidad de hemodiálisis. Las fístulas arterio-venosas pueden provocar dolor de origen isquémico o neuropático y las complicaciones derivadas de los catéteres venosos pueden representar también un foco doloroso. Además, existen complicaciones crónicas relacionadas con la hemodiálisis como patologías isquémicas, neuropatías, osteodistrofia renal y otras, que pueden ser otro foco de dolor crónico en estos pacientes. No existen estudios que analicen por separado el dolor que experimentan los pacientes durante la sesión y el dolor crónico que padecen fuera de la misma. La valoración del dolor en el paciente de diálisis ofrece aún bastantes dudas debido a que no existen instrumentos diseñados específicamente para detectar las necesidades de estos pacientes. En estudios realizados en los últimos años5,6 se han utilizado escalas y cuestionarios validados para otras disciplinas, fundamentalmente para los cuidados paliativos del paciente con cáncer terminal.

El objetivo de este trabajo es describir el dolor que experimentan los pacientes dentro de la sesión de hemodiálisis (dolor intradiálisis) y fuera de la sesión (dolor crónico) para evaluar si existen diferencias entre ellos. Se analizan la prevalencia, severidad, etiología, localización y manejo del dolor, así como su influencia en la vida de los pacientes, mediante diversos cuestionarios y escalas validadas y ampliamente utilizadas en la valoración del dolor de origen oncológico.

Material y Métodos

Se trata de un estudio descriptivo y transversal, en el que se incluyeron todos los pacientes sometidos a hemodiálisis durante más de un mes en nuestra unidad (n=38). Fueron excluidos aquellos pacientes que decidieron voluntariamente no tomar parte en el estudio (n=4) y aquellos que, por su estado mental o intelectual, no estaban en condiciones de responder correctamente a los cuestionarios que se les iban a presentar (n=2). Asimismo también se excluyeron aquellos pacientes de los que no se disponía de la totalidad de las valoraciones, por fallecimiento de los mismos, desplazamiento a otra comunidad o trasplante, durante el periodo de la duración del estudio (n=5).

Se analizaron finalmente 27 pacientes, 13 hombres y 14 mujeres, con una edad media de 66 ± 13.6 años (m ± de) y con un tiempo en hemodiálisis de 66.4 ± 61.3 meses. A todos ellos se les aplicaron las escalas de valoración del dolor, en una primera fase durante la sesión de diálisis y posteriormente fuera de la sesión, para lo cual se abordaron fuera del ambiente de la sala de diálisis, en régimen de consultas externas.

Previamente a la utilización de las diferentes escalas se le preguntaba al paciente si tenía o no dolor. En caso negativo se explicaba al paciente que el valor de la Escala Visual Analógica (EVA) seria de 0 y su significado (ausencia de dolor). En caso afirmativo se buscaba concordancia con el resto de instrumentos, de manera que el paciente tenía que saber localizar, describir y calificar el dolor que había referido. A los pacientes que referían dolor se les administraron las escalas que se describen en este estudio.

En primer lugar se administró la EVA, para la valoración de la intensidad del dolor actual, cuyos límites oscilan desde “sin dolor” a “dolor insoportable”. El paciente colocaba por sí mismo la escala en el lugar que creía representar el dolor que experimentaba, y esto se correspondía en el dorso con un valor numérico, de 0 (no dolor) a 10 (máximo dolor). Se realizaron tres evaluaciones de la EVA a cada paciente, todas ellas en la última hora de hemodiálisis, en la primera, segunda y tercera sesiones semanales y en 3 semanas consecutivas, calculándose la media de los valores obtenidos. Todas las valoraciones de la EVA fueron realizadas por el mismo entrevistador. Para la valoración del dolor fuera de la sesión se utilizó la EVA incluida dentro del cuestionario McGill. La EVA se ha validado para el dolor crónico y el dolor experimental7,8.

En segundo lugar se construyó el Indice de Manejo del Dolor (PMI, de Pain Management Index) según se describe en la literatura9; para ello, se asignaron valores según el nivel de analgesia que el paciente recibía: 0 indica la ausencia de analgesia prescrita; 1, analgésico no opioide; 2, opioide débil y 3 para opioides potentes. La ausencia de dolor puntuaba como 0, el dolor leve como 1, el dolor moderado como 2 y el dolor severo como 3. El índice PMI se construye restando el nivel de dolor al nivel de analgesia prescrita, adquiriendo valores entre –3 y +3. Puntuaciones negativas en el PMI indican tratamiento inadecuado y puntuaciones de 0 y positivas se consideran una aproximación a un tratamiento aceptable. El PMI es una escala que ha sido validada para la valoración del dolor oncológico9.

Posteriormente se les aplicó un cuestionario de valoración del dolor validado, el McGill Pain Questionnaire (MPQ)10, en el que se evalúan aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor, como su localización, cualidad, propiedades temporales e intensidad. El paciente debía escoger de entre una amplia lista de palabras que definen distintos tipos de dolor, aquellas que definen la experiencia subjetiva de dolor que presenta. Estas palabras están agrupadas en varias categorías, que a su vez forman cuatro grandes grupos: sensorial, emocional, valorativo y miscelánea. En la versión original el número de palabras es de 78, aunque en las distintas validaciones el cuestionario puede tener variaciones. La versión en español consta de 66 palabras11. De este cuestionario se obtienen 3 índices:

- Número de palabras elegidas (NPE): suma el número de características del dolor seleccionadas por cada paciente.

- Índice de valoración del dolor (PRI): puntuación obtenida asignando valores de forma correlativa a cada posible respuesta (que están ordenadas por intensidad creciente), y sumando los puntos de las palabras elegidas por el paciente.

- Escala cualitativa de intensidad del dolor (PPI), en la que el paciente debe calificar el dolor en una escala entre “leve” (1 punto) a “insoportable” (5 puntos).

Debido a su complejidad, el MPQ fue administrado por un entrevistador que leía al paciente las instrucciones del cuestionario y aclaraba las dudas en aquellos términos que resultasen difíciles de entender. Todos los cuestionarios fueron administrados por el mismo entrevistador y se completaron durante el curso de la sesión de hemodiálisis y fuera de la misma. Cuanta mayor fuese la puntuación del cuestionario significaba una mayor intensidad del dolor y una mayor percepción subjetiva de la nocividad del dolor.

Una cuarta escala utilizada fue el Brief Pain Inventory (BPI), herramienta aplicable únicamente para la evaluación del dolor crónico fuera de la sesión, en el que se exploraron las principales dimensiones del dolor como su intensidad, localización, interacción con las actividades de la vida diaria, distrés psicológico, impacto en el aislamiento social y vías de relación. Esta escala ha sido validada en pacientes con neoplasias y otras enfermedades12, y publicada su validación española13. La utilización de esta escala se ha recomendado por parte de la sociedad europea de cuidados paliativos14, figura en las guías clínicas para el alivio del dolor canceroso de la OMS15 y se ha validado para el dolor no canceroso16 y establecido su uso global para la valoración del dolor17. Cuanto mayor sea la puntuación obtenida en esta escala significa un mayor grado de dolor y una mayor influencia del dolor en la vida del paciente.

Todas estas escalas se han utilizado previamente para la valoración del dolor en los pacientes en hemodiálisis5.

Además de las encuestas, se recogieron determinados aspectos del dolor relacionados exclusivamente con la hemodiálisis, tales como la temporalidad del dolor durante la sesión y la cantidad de sesiones en las que se produce. El cumplimiento terapéutico se valoró únicamente mediante entrevista con el paciente, considerándose incumplidor el paciente que no refería seguir el tratamiento analgésico prescrito.

Análisis estadístico.

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa Graphpad Prism versión 2. Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. Las variables demográficas y otros factores como el tiempo en diálisis, la etiología del dolor, la enfermedad renal primaria y las diferentes comorbilidades se han hipotetizado como potenciales factores influyentes en las diferentes escalas de medición del dolor. Para la comparación de los grupos independientes se ha aplicado el test de la t de Student o de la U de Mann-Whitney según correspondiese. Para el análisis de correlaciones se ha calculado el coeficiente de correlación de Spearman. Se han considerado estadísticamente significativos los valores de p < 0.05, por ambos extremos.

Resultados

Perfil de los pacientes y prevalencia del dolor.

Las características de los pacientes se reflejan en la tabla I. El perfil más frecuente de paciente era el mayor de 65 años, casado, con diabetes e hipertensión arterial. La media de tres determinaciones de la EVA durante las sesiones de diálisis fue de 0 únicamente en 2 casos (7.4%)(pacientes que no referían nada de dolor), mientras que era superior a 0 en el resto (92.5% de pacientes con dolor intradiálisis). La prevalencia del dolor fuera de la sesión fue significativamente inferior (77.7%, p<0.05). Los días con dolor a la semana fueron 4.75 ± 2.5, presentándose el dolor mayoritariamente durante el día (43.7%) o de día y de noche (34.3%). El número de sesiones semanales con dolor fue de 1.78 ± 1.2. La duración del dolor fue inferior a una hora en el 55% de casos, y únicamente en el 15% persistía durante toda la sesión.

Causas y localización del dolor.

Las causas del dolor aparecen en la tabla II. Durante la sesión, el dolor isquémico, el relacionado con el procedimiento y el dolor músculo-esquelético fueron los más prevalentes (aproximadamente un 30% cada uno de ellos). En el dolor relacionado con el procedimiento se incluían los calambres, cefaleas y el dolor relativo al acceso vascular. En cambio, fuera de la sesión el dolor predominante era el de tipo músculo-esquelético. En algunos pacientes se identificaron varios focos de dolor: en 3 pacientes (11.1%) durante la sesión y en 13 pacientes (48.1%) fuera de la sesión. En la tabla III figura la distribución de las localizaciones del dolor. Los miembros inferiores fueron la parte en la que con más frecuencia se localizaba el dolor, particularmente frecuente en el dolor crónico.

Severidad y manejo del dolor.

Las puntuaciones de las diferentes escalas aplicadas se exponen en las tablas IV y V. La intensidad del dolor intradiálisis fue ligeramente superior a la del dolor crónico, aunque sin significación estadística. Un porcentaje elevado de pacientes (74%) reconocía recibir analgesia, experimentando notable mejoría con la misma en el 53.1% de casos. De entre las actividades de la vida diaria, la menos interferida por el dolor fue la relación social con la gente (p<0.05), en comparación con la actividad general y el desplazamiento/caminar.

La medicación recibida figura en la tabla VI. El porcentaje de pacientes que recibía analgesia para el dolor crónico era mucho más elevado (74% frente al 11%). No se registró la administración de placebo en ningún caso. El paracetamol intravenoso mejoró el dolor en el 63.1% de casos. Para el dolor crónico, la mayoría de pacientes que recibían analgesia estaban tratados con paracetamol, algunos de ellos además recibían opiáceos menores (tramadol o codeína), y en un pequeño porcentaje, opiáceos mayores (buprenorfina). El uso de medicación coadyuvante (sertralina o gabapentina) se registró en la mitad de los pacientes.

Relaciones entre las distintas variables.

Dolor intradiálisis. No encontramos correlación entre las diferentes comorbilidades analizadas, edad, sexo, tiempo de permanencia en hemodiálisis, variables analíticas y ninguna de las escalas utilizadas para la medición del dolor durante la sesión.

Dolor crónico. No encontramos correlación entre las características clínicas de los pacientes y las diferentes escalas del dolor, excepto para el tiempo de permanencia en diálisis, que se correlacionaba con el nivel de la EVA (r=0.36, p<0.05), el PRI-total (r=0.38, p<0.05, figura 1) y el número de palabras escogidas del MPQ (r=0.39, p<0.05). Asimismo, los niveles plasmáticos de PTHi se relacionaron con la puntuación de la EVA (r=0.44, p<0.05, figura 2), el PRI-total (r=0.32, p=0.05), y la interferencia con el desplazamiento/caminar del BPI (r=0.35, p<0.05).

Discusión

Nuestro estudio muestra una elevada prevalencia del dolor en los pacientes sometidos a hemodiálisis, especialmente durante las sesiones (92.5%), pero también fuera de ellas (77.7%). Estos datos sustentan los hallazgos de estudios anteriores5,6,18,19 que nos muestran una imagen del dolor como un síntoma común y generalizado en las salas de diálisis con el que pacientes y profesionales convivimos día a día, aunque no se había descrito antes un porcentaje de casos tan elevado como el que encontramos, particularmente durante la sesión de diálisis. En otros estudios sobre dolor en hemodiálisis se describen prevalencias entre el 37%20 y el 50%5,21, similares al dolor crónico descrito en la población general, que oscila entre el 29.6% y el 50%, según los diferentes estudios22,23,24,25, aunque la variabilidad descrita de la prevalencia del dolor en diálisis es muy amplia (entre el 8% y 82%)18. Las diferentes características de las poblaciones seleccionadas en los distintos estudios (edad, comorbilidad, situación geográfica), además de la diferente metodología utilizada, podrían contribuir a explicar dicha variabilidad.

En relación a la causalidad, se halló un alto porcentaje de dolor músculo-esquelético, siendo éste el origen más común en el dolor crónico, de manera similar al descrito en otras series de pacientes5,26, o incluso en la población general27. En cambio, durante la sesión se hacían también patentes el dolor isquémico y el relacionado con el procedimiento. La intención de este estudio era ser muy sensible al dolor derivado de la propia diálisis y estos hallazgos pueden ser los que mejor reflejen la influencia del momento elegido para la recogida de la información. En un estudio anterior5 se describe una menor proporción de pacientes con dicho tipo de dolor, posiblemente debido a la distinta metodología utilizada en dicho estudio, como fue la autocumplimentación de los cuestionarios en su domicilio, en lugar de durante la sesión y con ayuda del entrevistador, como en nuestro caso. A este respecto, el ambiente de recogida de la información podría ser un factor influyente en la respuesta del paciente, lo que justificaría futuras investigaciones destinadas a homogeneizar la metodología de la valoración del dolor en los pacientes en diálisis.

Otra de las características evaluadas fue la intensidad el dolor, que fue similar tanto dentro como fuera de la sesión de diálisis, mostrándose de un grado ligero a moderado en la gran mayoría de pacientes. A diferencia de otro estudio5 en el cual hasta un 55% de los casos de dolor se describen como severos (EVA > 7,5), en nuestro caso únicamente un 7.8% de pacientes se mostraron con dolor severo durante la sesión, y ninguno caso fuera de la misma, porcentajes que se asemejan más a los del dolor severo descrito en la población general, que varían entre el 1% y 14%27,28. Esta diferencia podría ser en parte atribuible al diferente método aplicado para la obtención de los datos, al diferente manejo de los pacientes, ya que en nuestro caso hemos encontrado un uso de fármacos superior al de los estudios mencionados, o a otros factores. Se encontró una relación estadísticamente significativa entre el tiempo de permanencia en HD y la intensidad del dolor crónico, así como con sus características cualitativas, independientemente de la edad y el sexo de los pacientes. Aunque no en todos los estudios consultados se hace referencia a dichas relaciones, existen datos en la literatura que apuntan en este sentido5. Sería lógico pensar que un mayor tiempo de permanencia en hemodiálisis pudiera favorecer la aparición de ciertas patologías como la osteodistrofia renal o la amiloidosis de diálisis, que podrían contribuir a la presencia de dolor. Los niveles de PTHi se relacionaron con los valores de la EVA y las puntuaciones del MPQ, así como con una mayor interferencia del dolor en la variable desplazamiento/caminar del BPI. No hemos encontrado otras referencias en la literatura que hayan descrito estas relaciones. Parece razonable pensar que un mayor grado de hiperparatiroidismo se acompañe de una mayor intensidad y mayor valoración cualitativa del dolor, y dificulte a los pacientes su deambulación. Convendría, en futuras investigaciones, confirmar estos hallazgos.

Otro índice evaluado fue el Pain Management Index, ya utilizado previamente en pacientes en hemodiálisis5 y con resultados similares a los nuestros; este índice mostró una puntuación media y un porcentaje de valores positivos significativamente superior, en la evaluación del dolor crónico, evidenciando el mejor tratamiento del mismo con respecto al dolor intradiálisis. Este dato está en consonancia con el elevado cumplimiento terapéutico descrito. Se ha descrito que un programa de ejercicio físico basado en el yoga es capaz de mejorar el dolor, la fatiga y los trastornos del sueño en pacientes en hemodiálisis29. Sería conveniente realizar más estudios para valorar el papel específico que otras medidas no farmacológicas tendrían en el tratamiento del dolor crónico. Por otra parte, nuestros hallazgos indican un claro infratratamiento del dolor durante la sesión, en contraposición a los datos obtenidos en grupos de pacientes en tratamiento de dolor oncológico metastático9. La medicación administrada fue altamente eficaz (63,1% refirieron mejora). El contraste de estos datos con el PMI hace suponer que muy pocos episodios de dolor producidos en nuestros pacientes fueron realmente detectados y tratados en ese momento. El personal sanitario debe adoptar una posición activa en la detección del dolor, por lo que se hace necesario utilizar instrumentos de valoración que ayuden a detectar el dolor sin esperar las quejas del paciente, si se pretende conseguir una planificación individualizada de las medidas terapéuticas necesarias para aliviarlo.

Los valores obtenidos con el McGill Pain Questionaire, no diferían de los publicados en otros trabajos, ni permitieron establecer diferencias entre el dolor intrasesión y el dolor crónico, en ninguna de las dimensiones cualitativas que se analizan en dicho cuestionario. Por ello creemos que la aplicación de esta escala valorativa del dolor no parece ser de utilidad en este tipo de pacientes, dentro del contexto de la metodología utilizada en el presente estudio. No obstante, podría tener su papel en la valoración del efecto de una intervención terapéutica específica para el dolor en diálisis.

Nuestros hallazgos son coincidentes con otro estudio5 en el que no se encuentra correlación entre los resultados de los diferentes índices de valoración del dolor con factores como la edad o el sexo, y diferentes variables analíticas. A la hora de individualizar el tratamiento podría ser de utilidad el correlacionar la intensidad del dolor con la etiología del mismo, de tal forma que se pueda orientar mejor la estrategia antiálgica a aplicar. Sin embargo, en nuestro caso no pudimos establecer ninguna correlación entre estos factores, quizá por el escaso número de pacientes de la muestra o la coexistencia de varios focos de dolor en algunos casos, pero sería de gran interés poder profundizar en este tema, utilizando una muestra más amplia de pacientes.

Hay que mencionar algunas limitaciones en este estudio. Por un lado, hemos de entender siempre el dolor como un síntoma multidimensional en el que la dimensión psicológica juega un papel relevante. La relación entre depresión y dolor ha sido ampliamente documentada en pacientes con neoplasias metastásicas9, y también en pacientes en hemodiálisis19, pero hemos de considerar que su análisis queda, a nivel metodológico, fuera de nuestro alcance. Son necesarios otros estudios que aporten luz a este tema en los pacientes de diálisis y averiguar el posible papel que podrían ejercer las terapias neuro-psicológicas en el tratamiento del dolor crónico de dichos pacientes, puesto que la valoración y el tratamiento del mismo implicaría una valoración multidimensional juntamente al resto de síntomas que padecen los pacientes en hemodiálisis30,31,32.

Por otro lado, hemos de recalcar que los instrumentos de valoración utilizados en el presente estudio no han sido diseñados específicamente para las necesidades valorativas del paciente en hemodiálisis, por lo que sería necesaria su validación en poblaciones más amplias de este tipo de pacientes, e incluir también a pacientes en otras modalidades de tratamiento renal sustitutivo como la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Por último, los resultados de este estudio no se pueden generalizar a toda la población de pacientes sometidos a diálisis, dado que la muestra del presente estudio es limitada, con un escaso número de pacientes y pertenecientes a un solo centro, además de la ausencia de individuos controles. Ha de tenerse en cuenta que no hay literatura suficiente sobre el tema y se hacen necesarios nuevos estudios en los que se valore el uso de fármacos y otras medidas de control del dolor.

En conclusión, a pesar de los avances tecnológicos de las últimas décadas en el campo de la hemodiálisis, el dolor sigue formando parte de la vida de los pacientes que la reciben. Encontramos una muy alta prevalencia de dolor, especialmente durante las sesiones de hemodiálisis, y el manejo del mismo resulta ser insuficiente. En nuestra experiencia, este síntoma es de intensidad leve a moderada, cotidiano, preferentemente diurno y de duración prolongada, que limita ciertas actividades de la vida diaria, principalmente el desplazamiento/caminar y la actividad general. Existen diferencias notables entre el dolor intradiálisis y el dolor crónico fuera de la sesión, siendo este último menos prevalente e intenso, mejor tratado, mayoritariamente de origen músculo-esquelético y relacionado con el tiempo en diálisis y con el hiperparatiroidismo. Las escalas utilizadas han mostrado ser de utilidad, aunque con limitaciones, para la valoración del dolor en esta población de pacientes. A pesar de esto, queda todavía un largo camino por recorrer, por lo cual sería necesario incorporar medidas de detección y seguimiento del dolor en nuestra práctica cotidiana, y profundizar en el abordaje de este síntoma, para conseguir un control óptimo del dolor en los pacientes de diálisis.