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y un importante crecimiento en el segmento de edad entre 65 y 75 a&#241;os &#40;30&#37; de casos incidentes en TRS&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esta situaci&#243;n sigue estando lejana de los datos de Estados Unidos donde ronda el 45&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; cuando nos referimos a la incidencia de la enfermedad en los pacientes que son atendidos en las consultas de Nefrolog&#237;a con el diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica los datos son escasos a pesar de su evidente inter&#233;s&#46; La incidencia descrita de enfermedad renal en los pacientes tipo I parece similar a otros pa&#237;ses europeos&#44; pero estos representan solo una muy peque&#241;a parte de los enfermos de diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Desde la publicaci&#243;n de nuestros datos en 1996 donde se documentaba por primera vez el incremento de incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en Espa&#241;a en una consulta de Nefrolog&#237;a no se han publicado nuevos datos a este respecto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Hemos revisado la incidencia anual del diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica en nuestra consulta en el periodo trascurrido desde 1991 hasta el a&#241;o 2006&#46; Tambi&#233;n se ha calculado la supervivencia antes de entrar en hemodi&#225;lisis en este periodo puesto que no existen datos a este respecto en nuestro pa&#237;s desde que se generaliz&#243; el tratamiento con bloqueantes del eje renina-angiotensina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISE&#209;O Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Se ha revisado retrospectivamente la base de datos de la Consulta de Nefrolog&#237;a del Hospital Infanta Cristina donde se consignan los diagn&#243;sticos finales de todos los pacientes vistos desde Octubre de 1990&#46; El periodo de b&#250;squeda estuvo comprendido entre 1 de Enero de 1991 y 31 de Diciembre de 2006&#46; Se ha investigado la presencia de pacientes diab&#233;ticos que hubieran solicitado consulta durante ese tiempo&#46; El diagnostico se hizo en la mayor parte de los casos por criterios cl&#237;nicos &#40;proteinuria superior a 500 mg&#47;d&#237;a o microalbuminuria mayor de 300 mg&#47;d&#237;a asociada a retinopat&#237;a diab&#233;tica documentada mediante estudio con fondo de ojo&#41;&#46; En aquellos casos en los que no exist&#237;a retinopat&#237;a diab&#233;tica y la proteinuria era superior a 1 g&#47;d&#237;a se realiz&#243; biopsia renal para el diagn&#243;stico siempre que el paciente otorg&#243; su consentimiento para ello&#46; La insuficiencia renal en ausencia de proteinuria o macroalbuminura no se consider&#243; como criterio diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las cifras del INE la poblaci&#243;n de Badajoz era 676&#46;936 habitantes en 1990 y 672&#46;029 habitantes en 2008&#46; La poblaci&#243;n ha mostrado oscilaciones en este tiempo con un m&#237;nimo de 650&#46;938 habitantes&#44; por ello se han calculado las tasas de incidencia por mill&#243;n de poblaci&#243;n para un Area de Salud atendida de aproximadamente 660&#46;000 habitantes entre 1991 y 2001 &#40;correspondiente a la totalidad de la provincia de Badajoz&#41;&#46; En 2002 comenz&#243; a funcionar la Unidad de Nefrolog&#237;a del Hospital Comarcal de Zafra que atiende un &#225;rea de salud de aproximadamente 135&#46;000 habitantes&#44; por lo cual las tasas de incidencia se han calculado para una poblaci&#243;n atendida de 525&#46;000 habitantes entre 2002 y 2006&#46; Los escasos pacientes procedentes del &#225;rea de Zafra a partir de esa fecha no han sido incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha calculado la supervivencia de los enfermos seg&#250;n el m&#233;todo de Kaplan-Meier utilizando como variable de censura la insuficencia renal terminal &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 15 ml&#47;min&#44; estadio V de las gu&#237;as KDOQI&#41; o el inicio del tratamiento renal sustitutivo&#46; Para los c&#225;lculos estad&#237;sticos se ha utilizado el programa inform&#225;tico SPSS versi&#243;n 13&#46;0&#46; Los resultados se han expresado como media &#40;SE&#41; o mediana &#40;SE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante ese tiempo fueron atendidos en consulta por cualquier causa un total de 4875 pacientes&#46; De ellos 1140 padec&#237;an diabetes mellitus y 478 fueron diagnosticados de nefropat&#237;a diab&#233;tica seg&#250;n los criterios descritos en el apartado anterior&#46; La incidencia media de nefropat&#237;a diab&#233;tica a lo largo de todo el periodo considerado ha sido 49&#46;7 pmp con una edad media de 61&#44;2&#177;14&#44;2 a&#241;os&#44; siendo el 50&#44;4&#37; de los pacientes mujeres y el 49&#44;6&#37; varones&#46; En 21 casos el diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica se realiz&#243; mediante biopsia renal por ausencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; En el resto de los pacientes diab&#233;ticos estudiados el diagn&#243;stico mas frecuente fue nefroangiosclerosis &#40;129&#41;&#44; glomerulonefritis primaria o secundaria &#40;n&#61;103&#44; de ellos 76 casos fueron confirmados mediante biopsia renal&#41;&#44; y nefropatia intersticial o pielonefritis cr&#243;nica &#40;n &#61; 80&#41;&#46; Se aprecia una tendencia progresiva desde 33&#46;3 pmp en 1991 hasta 76&#46;2 pmp en 2007&#46; Las tasas medias fueron 38&#46;5 pmp en el periodo 1991-1995&#59; 42&#46;1 pmp entre 1996 y 2000&#59; y 65&#46;1 en el periodo 2001-2006 &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han producido variaciones significativas en la edad media de los incidentes a lo largo del periodo estudiado &#40;ver figura 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; las tasas ajustadas por edad muestran un crecimiento de la incidencia por encima de los 70 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el c&#225;lculo de la supervivencia se han usado los datos correspondientes a los enfermos que comenzaron a ser vistos en consulta entre el 1 de Enero de 1990 y el 31 de Diciembre de 2001&#46; En total eran 225 pacientes&#44; de los cuales 103 &#40;45&#44;7&#37;&#41; han iniciado tratamiento renal sustitutivo durante estos a&#241;os&#46; La media de supervivencia estimada fue 83&#44;4 &#40;6&#44;25&#41; meses y la mediana de supervivencia 49&#44;0 &#40;11&#44;5&#41; meses&#46; La curva de supervivencia ha sido reflejada en la figura 3&#46; La supervivencia estimada fue el 87&#44;5&#37; al a&#241;o y el 48&#37; a los 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Los varones &#40;n &#61; 106&#41; ten&#237;an una mediana de supervivencia de 84&#44;0 &#40;24&#44;9&#41; meses&#44; mientras que esta para las mujeres &#40;n &#61; 119&#41; esta era 42&#44;0 &#40;8&#44;5&#41; meses&#46; La misma diferencia se detectaba en la media&#58; varones 95&#44;2 &#40;9&#44;4&#41;&#59; mujeres&#44; 65&#44;6 &#40;5&#44;9&#41; meses&#46; Las curvas de supervivencia han sido reflejadas en l figura 4&#46; Las diferencias no llegan a alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica exigida &#40;p &#61; 0&#46;0598&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la nefropat&#237;a diab&#233;tica es ya la causa principal de entrada en TRS en Espa&#241;a nuestros datos sugieren que la incidencia va a ser a&#250;n mayor en los pr&#243;ximos a&#241;os aproxim&#225;ndonos a los datos de pa&#237;ses como Estados Unidos&#46; Refuerza esta idea la mala evoluci&#243;n de los pacientes a pesar de que todos han recibido tratamiento con f&#225;rmacos bloqueantes del eje renina-angiotensina seg&#250;n las recomendaciones al uso &#40;en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; antagonistas de los receptores de la angiotensina&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pr&#225;cticamente no hay datos publicados en Espa&#241;a sobre la incidencia de nefopat&#237;a diab&#233;tica antes de la llegada a TRS salvo los extra&#237;dos de nuestra propia consulta a principios de los a&#241;os 90<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es dif&#237;cil recortar el &#225;rea de recogida de datos en la mayor parte de los servicios de Nefrolog&#237;a salvo cuando son uniprovinciales&#44; como era el caso del nuestro&#44; y cuando la regi&#243;n recibe un flujo de inmigraci&#243;n escaso y&#44; por tanto&#44; de enfermos trasladados de otras partes de Espa&#241;a o del resto del mundo&#46; Aunque el Area de Salud atendida desde Badajoz se haya partido es f&#225;cil discriminar a trav&#233;s de los registros habituales cuando un enfermo procede de la otra zona&#46; Adem&#225;s&#44; la estructura cerrada del sistema sanitario dificulta enormemente su vinculaci&#243;n con nosotros&#46; M&#225;s o menos lo mismo sucede con la otra provincia que compone nuestra regi&#243;n que por la misma raz&#243;n raramente comparte enfermos con nosotros&#46; Por tanto&#44; podemos afirmar con suficiente seguridad que las tasas de enfermedad renal diab&#233;tica observadas corresponden a la realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de la nuestra&#44; las regiones que reciben importante inmigraci&#243;n de origen hispanoamericano o de raza negra pueden tener a&#250;n mayores tasas incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica puesto que estas poblaciones son mas proclives a la aparici&#243;n de esta enfermedad renal seg&#250;n las estad&#237;sticas epidemiol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por el lado contrario&#44; la tasa de entrada por diabetes mellitus en TRS ha sido tradicionalmente m&#225;s alta en Extremadura que la media espa&#241;ola sin llegar a alcanzar las elevadas incidencias descritas en las Islas Canarias&#44; a pesar de la ausencia de poblaci&#243;n extranjera inmigrante<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Por tanto&#44; la aplicaci&#243;n de estos datos al resto del territorio nacional puede ser razonable aunque no podamos afirmar totalmente su exactitud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico ideal de nefropat&#237;a diab&#233;tica ser&#237;a la biopsia renal en todos los casos&#44; pero esto implica un riesgo inevitable en la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica y supone una carga de trabajo importante&#46; Puesto que la asociaci&#243;n de proteinuria y lesiones retinianas de origen diab&#233;tico ha demostrado una gran especificidad en el diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n renal de origen diab&#233;tico se acepta habitualmente este criterio como suficiente para establecer el diagn&#243;stico de certeza&#46; La ausencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleBold"> </span>en pacientes diab&#233;ticos tipo I con anormalidades urinarias debe hacer pensar en otra enfermedad renal ya que existe una elevada concordancia &#40;90&#37;&#41; entre oftalmopat&#237;a y enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Para diab&#233;ticos tipo II la asociaci&#243;n no es tan estrecha &#40;60&#37; aproximadamente&#41; por lo que la ausencia de retinopat&#237;a no excluir&#237;a la probabilidad que la nefropat&#237;a fuera diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Generalmente se reserva la biopsia&#44; como ha sucedido en nuestro estudio&#44; a aquellos pacientes protein&#250;ricos que no presentan retinopat&#237;a&#46; Nuestros datos avalan esta visi&#243;n puesto que de los 124 pacientes diab&#233;ticos en los que se realiz&#243; biopsia renal menos de un 17&#37; presentaron finalmente lesiones de glomeruloesclerosis diab&#233;tica en la muestra de biopsia renal &#40;le&#237;do al reves&#44; el 83&#37; ten&#237;an efectivamente otra clase de lesi&#243;n en el ri&#241;&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; es posible que se haya producido el error contrario&#59; es decir&#44; que se hayan contabilizado como nefropat&#237;as diab&#233;ticas proteinurias de otro origen que presentaban simult&#225;neamente lesiones de retinopat&#237;a causada por la diabetes mellitus&#46; Sin embargo&#44; el estudio aut&#243;psico en pacientes diab&#233;ticos demuestra una &#237;nfima frecuencia de enfermedad renal no diab&#233;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Por el contrario&#44; un estudio retrospectivo en 109 diab&#233;ticos efectuado para determinar factores que identifican enfermedad renal no diab&#233;tica demostr&#243; que un 12&#37; de los diab&#233;ticos tipo I y un 28&#37; de los diab&#233;ticos tipo II presentaban otra enfermedad renal asociada o no a una nefropat&#237;a diab&#233;tica en la biopsia&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes remitidos por microalbuminuria o proteinuria &#60;500 mg no se han incluido en el diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica en base a dos razones&#46; La primera es que la determinaci&#243;n de microalbuminuria pr&#225;cticamente no estaba disponible en Atenci&#243;n Primaria entre 1990 y 2000&#46; Incluir estos pacientes hubiera provocado un sesgo&#44; ya que hubiera significado un incremento a&#250;n mayor de las tasas de nefropat&#237;a diab&#233;tica simplemente por la mejor&#237;a de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; La segunda es que la microalbuminuria no es un criterio de remisi&#243;n a la consulta de Nefrolog&#237;a salvo en caso de ausencia de respuesta al tratamiento&#46; Por tanto&#44; la mayor parte de los enfermos microalbumin&#250;ricos no son remitidos &#40;si fuera as&#237;&#44; estos enfermos ser&#237;an m&#225;s numerosos que los que presentan proteinuria abierta e&#47;o insuficiencia renal&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que la tasa real de incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica ser&#225; superior a la se&#241;alada en este estudio&#44; ya que el criterio de inclusi&#243;n primario era haber sido atendidos en la consulta de Nefrolog&#237;a&#44; y seguro que algunos pacientes no habr&#225;n sido remitidos &#40;al menos en sus fases m&#225;s tempranas&#41; o no habr&#225;n querido acudir por razones diversas&#44; como pueden ser la edad o la lejan&#237;a al punto de atenci&#243;n&#46; Los criterios de remisi&#243;n por proteinuria abierta o insuficiencia renal no han variado en este tiempo&#46; No ocurre lo mismo con la microalbuminuria&#44; raz&#243;n por la cual no se ha incluido en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones del aumento observado en la incidencia de la enfermedad no est&#225;n claras&#46; Parece que la edad ha podido influir en el resultado&#46; Por un lado&#44; los censos poblacionales muestran que la poblaci&#243;n ha envejecido&#46; Por otro&#44; es posible que los criterios de derivaci&#243;n se hayan modificado&#44; ampli&#225;ndose los l&#237;mites de edad a lo largo del tiempo&#46; Al hilo de las implicaciones de dieta en la patogenia de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; debe recordarse que la composici&#243;n de la dieta espa&#241;ola ha variado a lo largo de los a&#241;os&#44; aumentando la proporci&#243;n de prote&#237;nas y l&#237;pidos consumidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> De hecho&#44; la mejora de las condiciones econ&#243;micas desde los a&#241;os 50 en otros pa&#237;ses se correlaciona con un incremento progresivo de la prevalencia de diabetes mellitus&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Lo mismo puede decirse de nuestra naci&#243;n&#58; las encuestas realizadas en Espa&#241;a desde los a&#241;os 50 tambi&#233;n parecen sugerir un incremento progresivo de la prevalencia de esta enfermedad&#44; alcanzando tasas similares a las centroeuropeas&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> La prevalencia de microalbuminuria&#44; el ominoso primer signo de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; no es diferente de los pa&#237;ses de nuestro entorno&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> De la misma manera&#44; la prevalencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico tampoco parece cambiar respecto al resto de pa&#237;ses desarrollados&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> S&#237; que parece detectarse un retraso en la equiparaci&#243;n de nuestros patrones epidemiol&#243;gicos respecto a otras naciones con mayor desarrollo previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; debemos decir que la incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en la consulta de Nefrolog&#237;a sigue mostrando una incidencia creciente con el tiempo&#46; A pesar de los avances terap&#233;uticos&#44; el pron&#243;stico de la enfermedad sigue siendo desfavorable en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p>"
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INCIDENCIA CRECIENTE DE NEFROPATIA DIABÉTICA EN LA PROVINCIA DE BADAJOZ DURANTE EL PERIODO 1991-2006.
Growing incidence of diabetic nephropathy in the region of Badajoz during the period 1991-2006
Nicolás Roberto Roblesa, Enrique Fernández-Carboneroa, Emilio Sánchez Casadoa, Juan José Cubertoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Badajoz, España,
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y un importante crecimiento en el segmento de edad entre 65 y 75 a&#241;os &#40;30&#37; de casos incidentes en TRS&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esta situaci&#243;n sigue estando lejana de los datos de Estados Unidos donde ronda el 45&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; cuando nos referimos a la incidencia de la enfermedad en los pacientes que son atendidos en las consultas de Nefrolog&#237;a con el diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica los datos son escasos a pesar de su evidente inter&#233;s&#46; La incidencia descrita de enfermedad renal en los pacientes tipo I parece similar a otros pa&#237;ses europeos&#44; pero estos representan solo una muy peque&#241;a parte de los enfermos de diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Desde la publicaci&#243;n de nuestros datos en 1996 donde se documentaba por primera vez el incremento de incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en Espa&#241;a en una consulta de Nefrolog&#237;a no se han publicado nuevos datos a este respecto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Hemos revisado la incidencia anual del diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica en nuestra consulta en el periodo trascurrido desde 1991 hasta el a&#241;o 2006&#46; Tambi&#233;n se ha calculado la supervivencia antes de entrar en hemodi&#225;lisis en este periodo puesto que no existen datos a este respecto en nuestro pa&#237;s desde que se generaliz&#243; el tratamiento con bloqueantes del eje renina-angiotensina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISE&#209;O Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Se ha revisado retrospectivamente la base de datos de la Consulta de Nefrolog&#237;a del Hospital Infanta Cristina donde se consignan los diagn&#243;sticos finales de todos los pacientes vistos desde Octubre de 1990&#46; El periodo de b&#250;squeda estuvo comprendido entre 1 de Enero de 1991 y 31 de Diciembre de 2006&#46; Se ha investigado la presencia de pacientes diab&#233;ticos que hubieran solicitado consulta durante ese tiempo&#46; El diagnostico se hizo en la mayor parte de los casos por criterios cl&#237;nicos &#40;proteinuria superior a 500 mg&#47;d&#237;a o microalbuminuria mayor de 300 mg&#47;d&#237;a asociada a retinopat&#237;a diab&#233;tica documentada mediante estudio con fondo de ojo&#41;&#46; En aquellos casos en los que no exist&#237;a retinopat&#237;a diab&#233;tica y la proteinuria era superior a 1 g&#47;d&#237;a se realiz&#243; biopsia renal para el diagn&#243;stico siempre que el paciente otorg&#243; su consentimiento para ello&#46; La insuficiencia renal en ausencia de proteinuria o macroalbuminura no se consider&#243; como criterio diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las cifras del INE la poblaci&#243;n de Badajoz era 676&#46;936 habitantes en 1990 y 672&#46;029 habitantes en 2008&#46; La poblaci&#243;n ha mostrado oscilaciones en este tiempo con un m&#237;nimo de 650&#46;938 habitantes&#44; por ello se han calculado las tasas de incidencia por mill&#243;n de poblaci&#243;n para un Area de Salud atendida de aproximadamente 660&#46;000 habitantes entre 1991 y 2001 &#40;correspondiente a la totalidad de la provincia de Badajoz&#41;&#46; En 2002 comenz&#243; a funcionar la Unidad de Nefrolog&#237;a del Hospital Comarcal de Zafra que atiende un &#225;rea de salud de aproximadamente 135&#46;000 habitantes&#44; por lo cual las tasas de incidencia se han calculado para una poblaci&#243;n atendida de 525&#46;000 habitantes entre 2002 y 2006&#46; Los escasos pacientes procedentes del &#225;rea de Zafra a partir de esa fecha no han sido incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha calculado la supervivencia de los enfermos seg&#250;n el m&#233;todo de Kaplan-Meier utilizando como variable de censura la insuficencia renal terminal &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 15 ml&#47;min&#44; estadio V de las gu&#237;as KDOQI&#41; o el inicio del tratamiento renal sustitutivo&#46; Para los c&#225;lculos estad&#237;sticos se ha utilizado el programa inform&#225;tico SPSS versi&#243;n 13&#46;0&#46; Los resultados se han expresado como media &#40;SE&#41; o mediana &#40;SE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante ese tiempo fueron atendidos en consulta por cualquier causa un total de 4875 pacientes&#46; De ellos 1140 padec&#237;an diabetes mellitus y 478 fueron diagnosticados de nefropat&#237;a diab&#233;tica seg&#250;n los criterios descritos en el apartado anterior&#46; La incidencia media de nefropat&#237;a diab&#233;tica a lo largo de todo el periodo considerado ha sido 49&#46;7 pmp con una edad media de 61&#44;2&#177;14&#44;2 a&#241;os&#44; siendo el 50&#44;4&#37; de los pacientes mujeres y el 49&#44;6&#37; varones&#46; En 21 casos el diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica se realiz&#243; mediante biopsia renal por ausencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; En el resto de los pacientes diab&#233;ticos estudiados el diagn&#243;stico mas frecuente fue nefroangiosclerosis &#40;129&#41;&#44; glomerulonefritis primaria o secundaria &#40;n&#61;103&#44; de ellos 76 casos fueron confirmados mediante biopsia renal&#41;&#44; y nefropatia intersticial o pielonefritis cr&#243;nica &#40;n &#61; 80&#41;&#46; Se aprecia una tendencia progresiva desde 33&#46;3 pmp en 1991 hasta 76&#46;2 pmp en 2007&#46; Las tasas medias fueron 38&#46;5 pmp en el periodo 1991-1995&#59; 42&#46;1 pmp entre 1996 y 2000&#59; y 65&#46;1 en el periodo 2001-2006 &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han producido variaciones significativas en la edad media de los incidentes a lo largo del periodo estudiado &#40;ver figura 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; las tasas ajustadas por edad muestran un crecimiento de la incidencia por encima de los 70 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el c&#225;lculo de la supervivencia se han usado los datos correspondientes a los enfermos que comenzaron a ser vistos en consulta entre el 1 de Enero de 1990 y el 31 de Diciembre de 2001&#46; En total eran 225 pacientes&#44; de los cuales 103 &#40;45&#44;7&#37;&#41; han iniciado tratamiento renal sustitutivo durante estos a&#241;os&#46; La media de supervivencia estimada fue 83&#44;4 &#40;6&#44;25&#41; meses y la mediana de supervivencia 49&#44;0 &#40;11&#44;5&#41; meses&#46; La curva de supervivencia ha sido reflejada en la figura 3&#46; La supervivencia estimada fue el 87&#44;5&#37; al a&#241;o y el 48&#37; a los 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Los varones &#40;n &#61; 106&#41; ten&#237;an una mediana de supervivencia de 84&#44;0 &#40;24&#44;9&#41; meses&#44; mientras que esta para las mujeres &#40;n &#61; 119&#41; esta era 42&#44;0 &#40;8&#44;5&#41; meses&#46; La misma diferencia se detectaba en la media&#58; varones 95&#44;2 &#40;9&#44;4&#41;&#59; mujeres&#44; 65&#44;6 &#40;5&#44;9&#41; meses&#46; Las curvas de supervivencia han sido reflejadas en l figura 4&#46; Las diferencias no llegan a alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica exigida &#40;p &#61; 0&#46;0598&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la nefropat&#237;a diab&#233;tica es ya la causa principal de entrada en TRS en Espa&#241;a nuestros datos sugieren que la incidencia va a ser a&#250;n mayor en los pr&#243;ximos a&#241;os aproxim&#225;ndonos a los datos de pa&#237;ses como Estados Unidos&#46; Refuerza esta idea la mala evoluci&#243;n de los pacientes a pesar de que todos han recibido tratamiento con f&#225;rmacos bloqueantes del eje renina-angiotensina seg&#250;n las recomendaciones al uso &#40;en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; antagonistas de los receptores de la angiotensina&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pr&#225;cticamente no hay datos publicados en Espa&#241;a sobre la incidencia de nefopat&#237;a diab&#233;tica antes de la llegada a TRS salvo los extra&#237;dos de nuestra propia consulta a principios de los a&#241;os 90<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es dif&#237;cil recortar el &#225;rea de recogida de datos en la mayor parte de los servicios de Nefrolog&#237;a salvo cuando son uniprovinciales&#44; como era el caso del nuestro&#44; y cuando la regi&#243;n recibe un flujo de inmigraci&#243;n escaso y&#44; por tanto&#44; de enfermos trasladados de otras partes de Espa&#241;a o del resto del mundo&#46; Aunque el Area de Salud atendida desde Badajoz se haya partido es f&#225;cil discriminar a trav&#233;s de los registros habituales cuando un enfermo procede de la otra zona&#46; Adem&#225;s&#44; la estructura cerrada del sistema sanitario dificulta enormemente su vinculaci&#243;n con nosotros&#46; M&#225;s o menos lo mismo sucede con la otra provincia que compone nuestra regi&#243;n que por la misma raz&#243;n raramente comparte enfermos con nosotros&#46; Por tanto&#44; podemos afirmar con suficiente seguridad que las tasas de enfermedad renal diab&#233;tica observadas corresponden a la realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de la nuestra&#44; las regiones que reciben importante inmigraci&#243;n de origen hispanoamericano o de raza negra pueden tener a&#250;n mayores tasas incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica puesto que estas poblaciones son mas proclives a la aparici&#243;n de esta enfermedad renal seg&#250;n las estad&#237;sticas epidemiol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por el lado contrario&#44; la tasa de entrada por diabetes mellitus en TRS ha sido tradicionalmente m&#225;s alta en Extremadura que la media espa&#241;ola sin llegar a alcanzar las elevadas incidencias descritas en las Islas Canarias&#44; a pesar de la ausencia de poblaci&#243;n extranjera inmigrante<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Por tanto&#44; la aplicaci&#243;n de estos datos al resto del territorio nacional puede ser razonable aunque no podamos afirmar totalmente su exactitud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico ideal de nefropat&#237;a diab&#233;tica ser&#237;a la biopsia renal en todos los casos&#44; pero esto implica un riesgo inevitable en la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica y supone una carga de trabajo importante&#46; Puesto que la asociaci&#243;n de proteinuria y lesiones retinianas de origen diab&#233;tico ha demostrado una gran especificidad en el diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n renal de origen diab&#233;tico se acepta habitualmente este criterio como suficiente para establecer el diagn&#243;stico de certeza&#46; La ausencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleBold"> </span>en pacientes diab&#233;ticos tipo I con anormalidades urinarias debe hacer pensar en otra enfermedad renal ya que existe una elevada concordancia &#40;90&#37;&#41; entre oftalmopat&#237;a y enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Para diab&#233;ticos tipo II la asociaci&#243;n no es tan estrecha &#40;60&#37; aproximadamente&#41; por lo que la ausencia de retinopat&#237;a no excluir&#237;a la probabilidad que la nefropat&#237;a fuera diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Generalmente se reserva la biopsia&#44; como ha sucedido en nuestro estudio&#44; a aquellos pacientes protein&#250;ricos que no presentan retinopat&#237;a&#46; Nuestros datos avalan esta visi&#243;n puesto que de los 124 pacientes diab&#233;ticos en los que se realiz&#243; biopsia renal menos de un 17&#37; presentaron finalmente lesiones de glomeruloesclerosis diab&#233;tica en la muestra de biopsia renal &#40;le&#237;do al reves&#44; el 83&#37; ten&#237;an efectivamente otra clase de lesi&#243;n en el ri&#241;&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; es posible que se haya producido el error contrario&#59; es decir&#44; que se hayan contabilizado como nefropat&#237;as diab&#233;ticas proteinurias de otro origen que presentaban simult&#225;neamente lesiones de retinopat&#237;a causada por la diabetes mellitus&#46; Sin embargo&#44; el estudio aut&#243;psico en pacientes diab&#233;ticos demuestra una &#237;nfima frecuencia de enfermedad renal no diab&#233;tica&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Por el contrario&#44; un estudio retrospectivo en 109 diab&#233;ticos efectuado para determinar factores que identifican enfermedad renal no diab&#233;tica demostr&#243; que un 12&#37; de los diab&#233;ticos tipo I y un 28&#37; de los diab&#233;ticos tipo II presentaban otra enfermedad renal asociada o no a una nefropat&#237;a diab&#233;tica en la biopsia&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes remitidos por microalbuminuria o proteinuria &#60;500 mg no se han incluido en el diagn&#243;stico de nefropat&#237;a diab&#233;tica en base a dos razones&#46; La primera es que la determinaci&#243;n de microalbuminuria pr&#225;cticamente no estaba disponible en Atenci&#243;n Primaria entre 1990 y 2000&#46; Incluir estos pacientes hubiera provocado un sesgo&#44; ya que hubiera significado un incremento a&#250;n mayor de las tasas de nefropat&#237;a diab&#233;tica simplemente por la mejor&#237;a de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#46; La segunda es que la microalbuminuria no es un criterio de remisi&#243;n a la consulta de Nefrolog&#237;a salvo en caso de ausencia de respuesta al tratamiento&#46; Por tanto&#44; la mayor parte de los enfermos microalbumin&#250;ricos no son remitidos &#40;si fuera as&#237;&#44; estos enfermos ser&#237;an m&#225;s numerosos que los que presentan proteinuria abierta e&#47;o insuficiencia renal&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que la tasa real de incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica ser&#225; superior a la se&#241;alada en este estudio&#44; ya que el criterio de inclusi&#243;n primario era haber sido atendidos en la consulta de Nefrolog&#237;a&#44; y seguro que algunos pacientes no habr&#225;n sido remitidos &#40;al menos en sus fases m&#225;s tempranas&#41; o no habr&#225;n querido acudir por razones diversas&#44; como pueden ser la edad o la lejan&#237;a al punto de atenci&#243;n&#46; Los criterios de remisi&#243;n por proteinuria abierta o insuficiencia renal no han variado en este tiempo&#46; No ocurre lo mismo con la microalbuminuria&#44; raz&#243;n por la cual no se ha incluido en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones del aumento observado en la incidencia de la enfermedad no est&#225;n claras&#46; Parece que la edad ha podido influir en el resultado&#46; Por un lado&#44; los censos poblacionales muestran que la poblaci&#243;n ha envejecido&#46; Por otro&#44; es posible que los criterios de derivaci&#243;n se hayan modificado&#44; ampli&#225;ndose los l&#237;mites de edad a lo largo del tiempo&#46; Al hilo de las implicaciones de dieta en la patogenia de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; debe recordarse que la composici&#243;n de la dieta espa&#241;ola ha variado a lo largo de los a&#241;os&#44; aumentando la proporci&#243;n de prote&#237;nas y l&#237;pidos consumidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> De hecho&#44; la mejora de las condiciones econ&#243;micas desde los a&#241;os 50 en otros pa&#237;ses se correlaciona con un incremento progresivo de la prevalencia de diabetes mellitus&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> Lo mismo puede decirse de nuestra naci&#243;n&#58; las encuestas realizadas en Espa&#241;a desde los a&#241;os 50 tambi&#233;n parecen sugerir un incremento progresivo de la prevalencia de esta enfermedad&#44; alcanzando tasas similares a las centroeuropeas&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> La prevalencia de microalbuminuria&#44; el ominoso primer signo de la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; no es diferente de los pa&#237;ses de nuestro entorno&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> De la misma manera&#44; la prevalencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico tampoco parece cambiar respecto al resto de pa&#237;ses desarrollados&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> S&#237; que parece detectarse un retraso en la equiparaci&#243;n de nuestros patrones epidemiol&#243;gicos respecto a otras naciones con mayor desarrollo previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; debemos decir que la incidencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica en la consulta de Nefrolog&#237;a sigue mostrando una incidencia creciente con el tiempo&#46; A pesar de los avances terap&#233;uticos&#44; el pron&#243;stico de la enfermedad sigue siendo desfavorable en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 9 10 19
2024 Octubre 80 41 121
2024 Septiembre 69 31 100
2024 Agosto 59 59 118
2024 Julio 71 33 104
2024 Junio 76 42 118
2024 Mayo 106 41 147
2024 Abril 86 31 117
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